Отогенен разлят гноен менингит

Отогенният дифузен гноен менингит (лептоменингит) е възпаление на пиалната и арахноидалната мембрани на мозъка с образуване на гноен ексудат и повишено вътречерепно налягане.

Въз основа на преобладаващата локализация на процеса, отогенният гноен менингит се класифицира като базален, т.е. характеризира се с увреждане на мембраните на основата на черепа и мозъка с участието на коренчетата на черепните нерви.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза на отогенен дифузен гноен менингит

При лептоменингит възпалителният процес се разпространява в мозъчната тъкан и се развива енцефалит. При децата мозъчната тъкан страда в по-голяма степен, отколкото при възрастните, така че те по-често се диагностицират с дифузен гноен менингоенцефалит.

Симптоми на отогенен дифузен гноен менингит

Симптомите на менингит и общата клинична картина на типична форма на менингит се състоят от общи церебрални и менингеални синдроми. От своя страна, менингеалният синдром се състои от симптоми на дразнене на менингите и характерни възпалителни промени в цереброспиналната течност.

Отогенният менингит се характеризира със следните симптоми на менингит: остро начало, повишена температура (до 39-40°C), която е с ремитентен или хектичен характер, тахикардия и нарастваща загуба на тегло на пациента. Общото състояние на пациента е тежко. Наблюдават се психомоторна възбуда или замъглено съзнание, делириум. Пациентът лежи по гръб или настрани с отметната назад глава. Позицията на легнал настрани с отметната назад глава и свити крака се нарича поза на „спусък на пистолет“ или „пойнтеркуче“. Екстензията на главата и флексията на крайниците се причиняват от дразнене на мозъчните обвивки.

Пациентът е обезпокоен от силно главоболие, гадене и повръщане. Тези симптоми са свързани със симптоми на централен генезис и са свързани с повишено вътречерепно налягане. Главоболието се усилва при излагане на светлина, звук или докосване на пациента.

Класификация на отогенния дифузен гноен менингит

За практически цели гнойният менингит може да се раздели на остър, хроничен и рецидивиращ. Всеки от тези видове е свързан със специфичен вид микроорганизъм и има свои собствени клинични прояви.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диагноза на отогенен дифузен гноен менингит

Диагнозата се потвърждава от наличието на менингеални симптоми (скован врат, симптом на Керниг, горен и долен симптом на Брудзински), причинени от дразнене на задните коренчета на гръбначния мозък.

При менингит, ригидността на тилната мускулатура може да се прояви или като леко затруднение при накланяне на главата към гърдите, или като пълна липса на флексия на врата и опистотонус.

Симптомът на Керниг е невъзможността за пасивно разгъване на крака, предварително сгънат под прав ъгъл в тазобедрените и колянните стави.

Горният симптом на Брудзински се проявява с неволно огъване на краката и издърпването им към стомаха при изследване на ригидността на тилната мускулатура.

Долният симптом на Брудзински се състои в неволно сгъване на крака в тазобедрената и колянната става с пасивно сгъване на другия крак в същите стави.

Развитието на енцефалит се диагностицира, когато се появят рефлекси, които показват увреждане на пирамидалния тракт (рефлекси на Бабински, Росолимо, Жуковски, Гордън, Опенхайм).

В тежки случаи на заболяването могат да бъдат засегнати черепномозъчни нерви и във връзка с това да се появят фокални неврологични симптоми. Най-често страда функцията на абдуцентния нерв (настъпва парализа на окомоторните мускули). 1/3 от пациентите имат промени в очно дъно.

Атипичните форми на менингит се характеризират с липса или слаба изразеност на менингеалните симптоми. Симптомите на менингит при възрастни са нетипични на фона на тежко състояние и висока плеоцитоза на цереброспиналната течност. Тази форма на процеса („менингит без менингит“) е типична за отслабени, изтощени пациенти и показва неблагоприятна прогноза.

[ 9 ]

Лабораторни изследвания

В кръвта - изразена неутрофилна левкоцитоза, достигаща 10-15x10 ⁹ /l. изместване на формулата наляво, рязко повишаване на СУЕ.

Основата на диагнозата е изследването на цереброспиналната течност. Важна информация може да се получи дори при външната ѝ осмиагра. Наличието дори на лека мътност показва плеоцитоза - повишено съдържание на клетъчни елементи (повече от 1000x10 ⁶ /l) в цереброспиналната течност (нормата е 3-6 клетки/μl). Височината на плеоцитозата се използва за преценка на клиничната форма на менингит. При серозен менингит цереброспиналната течност съдържа до 200-300 клетки/μl, при серозно-гноен менингит броят им достига 400-600 клетки/μl, като с увеличаване на броя на левкоцитите над 600x10 ⁶ /l, менингитът се счита за гноен. Важно е и изследването на левкоцитната формула на цереброспиналната течност. Преобладаването на неутрофилни левкоцити във формулата показва прогресията на процеса, докато увеличаването на съдържанието на лимфоцити и еозинофили е надежден признак за стабилизиране на процеса и преобладаване на механизмите за саниране.

При менингит се наблюдава повишаване на налягането на цереброспиналната течност (нормално е 150-200 mm H2O) и тя изтича от иглата със скорост 60 капки в минута. Съдържанието на протеин в нея се увеличава (нормално 150-450 mg/l), количеството захар и хлориди намалява (нормалната захар е 2,5-4,2 mmol, а хлоридите 118-132 mmol/l), глобулиновите реакции на Панди и Ноне-Ейлт стават положителни. При засяване на цереброспинална течност се установява растеж на микроорганизми.

Инструментални изследвания

Най-информативните методи за диагностициране на субдурални абсцеси са церебрална ангиография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.

При церебрална ангиография основните признаци на субдурален абсцес са наличието на аваскуларна зона, изместване на предната мозъчна артерия в противоположната страна и изместване на ангиографската Силвиева точка; тежестта на дислокационните промени в съдовете зависи от обема и локализацията на субдуралния абсцес.

Субдуралните абсцеси при КТ и ЯМР се характеризират с наличието на огнища с изпъкнало-вдлъбната (полумесец) форма, с неравна вътрешна повърхност, повтаряща контурите на мозъчния релеф, изместване на мозъка от вътрешния слой на твърдата мозъчна обвивка. При КТ плътността на субдуралния абсцес е в рамките на +65... +75 HU.

Диференциална диагностика

Отогенният менингит, за разлика от епидемичния цереброспинален менингит, се развива бавно. Менингеалните симптоми се появяват и засилват постепенно, общото състояние може да не съответства на тежестта на патологичния процес. Определянето на естеството и състава на цереброспиналната течност е един от основните методи за ранна диагностика, оценка на тежестта на заболяването и неговата динамика.

При деца, излагането на менингите на токсини може да доведе до серозен менингит при липса на бактерии в цереброспиналната течност.

Повишеното налягане на цереброспиналната течност е съпроводено с умерена плеоцитоза и липсваща или слабо положителна протеинова реакция.

При остър гноен отит на средното ухо при деца понякога се срещат фулминантни форми на менингит. Диференциалната диагноза се провежда с епидемичен цереброспинален, серозен вирусен и туберкулозен менингит. Епидемичният цереброспинален менингит се характеризира с бързо начало и откриване на менингококи в цереброспиналната течност. При диагностициране на цереброспинален и вирусен менингит се оценява епидемичната ситуация, наличието на катарални явления в горните дихателни пътища, като се взема предвид и нормалната отоскопска картина. Туберкулозният серозен менингит е по-често срещан при деца, характеризира се с мудно протичане и се комбинира с туберкулозни лезии на други органи. Характерният му признак е утаяването на деликатен фибринов филм след утаяване на цереброспиналната течност в продължение на 24-48 часа. При туберкулозен и серозен вирусен менингит се наблюдава умерена (предимно лимфоцитна) плеоцитоза. При туберкулозен менингит броят на клетките е до 500-2000 клетки/μl, което е малко повече, отколкото при вирусен (до 200-300 клетки/μl). Туберкулозният менингит обикновено е съпроводен с намаляване на захарта в цереброспиналната течност, а при вирусен менингит съдържанието на захар често е нормално.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]