Невропатия на срединния нерв на ръката.

Едно от най-често диагностицираните заболявания на периферните нерви е невропатията на средния нерв, един от трите основни моторно-сензорни нерва на ръцете, осигуряващ движение и усещане от рамото до върховете на пръстите.

Без да се вземат предвид патогенетичните фактори, мнозина продължават да го наричат неврит, а МКБ-10, въз основа на анатомичните и топографските особености на заболяването, го класифицира като мононевропатии на горните крайници с код G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Точната статистика за тази патология е неизвестна. Повечето епидемиологични проучвания се фокусират върху синдрома на карпалния тунел, който е най-често срещаният синдром на периферна компресия на медианния нерв с честота на заболяването 3,4% от всички невропатии: 5,8% при жените и 0,6% при мъжете.

Европейските невролози отбелязват, че този синдром се диагностицира при 14-26% от пациентите с диабет; около 2% от случаите са регистрирани по време на бременност, при почти 10% от професионалните шофьори, при една четвърт от бояджиите, при 65% от хората, които постоянно работят с вибриращи инструменти, и при 72% от работниците, занимаващи се с ръчна обработка на риба или птици.

Но синдромът на пронатор терес се среща при почти две трети от доячките.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини невропатия на срединния нерв

В повечето случаи причините за невропатия на медианния нерв са компресия на някоя част от нервния ствол, което в неврологията се определя като компресионна невропатия на медианния нерв, неврокомпресия или тунелен синдром. Компресията може да бъде следствие от травми: фрактури в областта на главата на раменната кост или ключицата, луксации и силни удари в раменната, предмишничната, лакътната или китковидната става. Ако кръвоносните съдове и капилярите на ендоневриума, съседни на нерва, са подложени на компресия, тогава се диагностицира компресионно-исхемична невропатия на медианния нерв.

В неврологията се разграничават и други видове невропатия на медиалния нерв, по-специално дегенеративно-дистрофична, свързана с артроза, деформираща остеоартроза или остеит на раменните, лакътните или китковите стави.

При наличие на хронични инфекциозни възпаления на ставите на горните крайници - артрит, остеоартрит на китката, ревматоиден или подагрозен артрит, ставен ревматизъм - може да възникне и невропатия на средния нерв. Тук, като спусък за патологията, следва да включим и възпалителни процеси, локализирани в синовиалната торбичка на ставите, в сухожилията и връзките (със стенозиращ тендовагинит или теносиновит).

Освен това, увреждането на средния нерв може да бъде причинено от неоплазми на костите на рамото и предмишницата (остеоми, костни екзостози или остеохондроми); тумори на нервния ствол и/или неговите клонове (под формата на неврином, шваном или неврофибром), както и анатомични аномалии.

По този начин, ако човек има рядко анатомично образувание в долната трета на раменната кост (приблизително 5-7 см над средния епикондил) - спинозният супракондиларен израстък (апофиза), то заедно с лигамента на Струтер и раменната кост той може да образува допълнителен отвор. Той може да бъде толкова тесен, че преминаващият през него медианен нерв и брахиална артерия могат да бъдат компресирани, което води до компресионно-исхемична невропатия на медианния нерв, която в този случай се нарича синдром на супракондиларната апофиза или синдром на супракондиларния израстък.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Рискови фактори

Експертите считат следните абсолютни рискови фактори за развитие на невропатия на този нерв: постоянно напрежение на китката или лакътните стави, продължителни действия със свита или изправена китка, които са типични за някои професии. Отбелязват се също значението на наследствеността и анамнезата за захарен диабет, тежък хипотиреоидизъм - микседем, амилоидоза, миелом, васкулит, както и дефицит на витамини от група В.

Според резултатите от някои чуждестранни проучвания, факторите, свързани с този вид периферна мононевропатия, включват бременност, повишен индекс на телесна маса (затлъстяване), а при мъжете - разширени вени в рамото и предмишницата.

Рискът от развитие на неврит на средния нерв съществува при противотуморна химиотерапия, продължителна употреба на сулфонамиди, инсулин, диметилбигуанид (антидиабетно средство), лекарства с гликолил урея и производни на барбитурова киселина, тиреоидния хормон тироксин и др.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенеза

Дългият клон на брахиалния плексус, който излиза от брахиалния ганглий (plexus brachials) в подмишницата, образува средния нерв (nervus medianus), който протича успоредно на раменната кост надолу: през лакътната става по лакътната и радиалната кост на предмишницата, през карпалния канал на китковата става в ръката и пръстите.

Невропатията се развива в случаи на компресия на средния ствол на надключичната част на брахиалния плексус, неговия външен сноп (в областта, където горният нервен крак излиза от брахиалния ганглий) или на мястото, където вътрешният нервен крак се отделя от вътрешния вторичен сноп. А нейната патогенеза се състои в блокиране на проводимостта на нервните импулси и нарушаване на инервацията на мускулите, което води до ограничено движение (пареза) на радиалния флексор на китката (musculus flexor carpi radialis) и кръглия пронатор (musculus pronator teres) в областта на предмишницата - мускулът, който осигурява завъртания и ротационни движения. Колкото по-силен и по-дълъг е натискът върху средния нерв, толкова по-изразена е нервната дисфункция.

Изследването на патофизиологията на хроничните компресионни невропатии показва не само сегментна, но често и обширна демиелинизация на аксоните на медианния нерв в зоната на компресия, изразен оток на околните тъкани, увеличаване на плътността на фибробластите в тъканите на защитните обвивки на нерва (периневриум, епиневриум), съдова хипертрофия в ендоневриума и увеличаване на обема на ендоневриалната течност, което увеличава компресията.

Установено е също така повишаване на експресията на гладкомускулен релаксант простагландин Е2 (PgE2); съдов ендотелен растежен фактор (VEGF) в синовиалните тъкани; матриксна металопротеиназа II (MMP II) в малките артерии; и трансформиращ растежен фактор (TGF-β) във фибробластите на синовиалните мембрани на ставните кухини и връзките.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Симптоми невропатия на срединния нерв

Основните диагностични дефиниции за компресионни мононевропатии са: синдром на супракондиларната апофиза, синдром на пронатор терес и синдром на карпалния тунел или синдром на карпалния тунел.

В първия случай – при синдром на супракондиларната апофиза (който вече беше обсъден по-горе) – компресията на медианния нерв се проявява със симптоми от двигателен и сензорен характер: болка в долната трета на рамото (от вътрешната страна), изтръпване и мравучкане (парестезия), намалена чувствителност (хипестезия) и отслабване на мускулите на ръката и пръстите (пареза). Честотата на този синдром е 0,7-2,5% (според други данни – 0,5-1%).

Във втория случай симптомите на невропатия на средния нерв се появяват след компресията му при преминаване през структурите на мускулите на предмишницата (пронатор терес и флексор дигиторум). Първите признаци на синдрома на пронатор терес включват болка в предмишницата (разпространяваща се към рамото) и ръката; след това се наблюдават хипестезия и парестезия на дланта и задната част на крайните фаланги на първия, втория, третия и половината от четвъртия пръст; ограничена ротация и ротационни движения (пронация) на мускулите на предмишницата и ръката, флексия на ръката и пръстите. В напреднали случаи мускулът тенар (повдигащ палеца), инервиран от средния нерв, частично атрофира.

При синдрома на карпалния тунел, стволът на средния нерв е компресиран в тесен костно-фиброзен тунел на китката (карпален канал), през който нервът се простира в ръката заедно с няколко сухожилия. Тази патология се характеризира със същата парестезия (която не отшумява дори през нощта); болка (дори непоносима - каузалгична) в предмишницата, ръката, първите три пръста и отчасти показалеца; намалена мускулна моторика на ръката и пръстите.

Меките тъкани в областта на прищипания нерв на първия етап подуват, а кожата се зачервява и става гореща на допир. След това кожата на ръцете и пръстите побледнява или придобива синкав оттенък, става суха, а роговият слой на епитела започва да се лющи. Постепенно се наблюдава загуба на тактилна чувствителност с развитието на астереогнозия.

В този случай симптомите, които проявяват невропатия на десния медианен нерв, са идентични с признаците, които се появяват, когато компресията е локализирана на лявата ръка, т.е. има невропатия на левия медианен нерв. За повече подробности вижте - Симптоми на увреждане на медианния нерв и неговите клонове

Усложнения и последствия

Най-неприятните последици и усложнения от невропатичните синдроми на медиалния нерв на горните крайници са атрофия и парализа на периферните мускули поради нарушаване на тяхната инервация.

В този случай, двигателните ограничения се отнасят до ротационните движения на ръката и нейното сгъване (включително на малкия пръст, безименния и средния пръст) и стискането в юмрук. Също така, поради атрофия на мускулите на палеца и малкия пръст, конфигурацията на ръката се променя, което възпрепятства фината моторика.

Атрофичните процеси имат особено негативен ефект върху състоянието на мускулите, ако компресията или възпалението на nervus medianus е довело до обширна демиелинизация на неговите аксони - с невъзможност за възстановяване на проводимостта на нервните импулси. Тогава започва фиброзна дегенерация на мускулните влакна, която става необратима след 10-12 месеца.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диагностика невропатия на срединния нерв

Диагнозата на невропатията на средния нерв започва със снемане на медицинската история на пациента, изследване на крайника и оценка на степента на увреждане на нервите въз основа на наличието на сухожилни рефлекси, които се проверяват с помощта на специални механични тестове (флексия-екстензия на ставите на ръката и пръстите).

За да се определи причината за заболяването, може да са необходими кръвни изследвания: общи и биохимични, нива на глюкоза, тиреоидни хормони, съдържание на CRP, автоантитела (IgM, IgG, IgA) и др.

Инструменталната диагностика с помощта на електромиография (ЕМГ) и електроневрография (ЕНГ) позволява да се оцени електрическата активност на мускулите на рамото, предмишницата и ръката и степента на проводимост на нервните импулси от средния нерв и неговите клонове. Използват се също рентгенография и миелография с контрастно вещество, ултразвук на съдове, ултразвук, компютърна томография или магнитно-резонансна томография на костите, ставите и мускулите на горните крайници.

[ 31 ], [ 32 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика има за цел да разграничи мононевропатията на медианния нерв от невропатия на улнарния или радиалния нерв, лезия (плексит) на брахиалния плексус, радикуларни дисфункции при радикулопатия, скаленусен синдром, възпаление на лигамента (теносиновит) на палеца, стенозиращ тендовагинит на флексорните мускули на пръстите, полиневрит при системен лупус еритематозус, синдром на Рейно, чувствителна джаксонова епилепсия и други патологии, чиято клинична картина има сходни симптоми.

Лечение невропатия на срединния нерв

Комплексното лечение на невропатията на медианния нерв трябва да започне с минимизиране на компресията и облекчаване на болката, за което на ръката се придава физиологично положение и се фиксира с шина или ортеза. Силната болка се облекчава чрез периневрална или параневрална новокаинова блокада. Докато крайникът е обездвижен, на пациента се дава болничен за невропатия на медианния нерв.

Трябва да се има предвид, че лечението на получената невропатия не отменя лечението на заболяванията, които са я причинили.

За намаляване на болката могат да се предписват лекарства под формата на таблетки: Габапентин (други търговски наименования - Габагама, Габалепт, Габантин, Ламитрил, Неуронтин); Максиган или Дексалгин (Дексалин) и др.

За облекчаване на възпалението и отока се използват параневрални инжекции с кортикостероиди (хидрокортизон).

Ипидакрин (Амиридин, Невромидин) се използва за стимулиране на проводимостта на нервните импулси. Приема се перорално по 10-20 mg два пъти дневно (в продължение на един месец); прилага се парентерално (подкожно или мускулно - 1 ml 0,5-1,5% разтвор веднъж дневно). Лекарството е противопоказано при епилепсия, сърдечна аритмия, бронхиална астма, обостряне на стомашна язва, бременност и кърмене; не се използва при деца. Страничните ефекти включват главоболие, алергични кожни реакции, хиперхидроза, гадене, учестен пулс, поява на бронхиален спазъм и конвулсии.

Пентоксифилин (Вазонит, Трентал) подобрява кръвообращението в малките съдове и кръвоснабдяването на тъканите. Стандартната доза е 2-4 таблетки до три пъти дневно. Възможните странични ефекти включват замаяност, главоболие, гадене, диария, учестен пулс, понижено кръвно налягане. Противопоказанията включват кървене и кръвоизливи в ретината, чернодробна и/или бъбречна недостатъчност, стомашно-чревни язви, бременност.

За да се увеличи съдържанието на високоенергийни съединения (макроеги) в мускулните тъкани, се използват препарати от алфа-липоева киселина - Алфа-липон (Espa-lipon): първо, интравенозно капково приложение - 0,6-0,9 g на ден, след две до три седмици се приемат таблетки - 0,2 g три пъти дневно. Страничните ефекти могат да включват поява на уртикария, замаяност, повишено изпотяване, болка в коремната кухина и чревна дисфункция.

При невропатия, свързана с диабет, се предписва карбамазепин (Carbalex, Finlepsin). И всички пациенти трябва да приемат витамини C, B1, B6, B12.

Физиотерапевтичното лечение на невропатии е много ефективно, следователно задължително се предписват сеанси с физиотерапевтични процедури с помощта на ултрафонофореза (с новокаин и GCS) и електрофореза (с Дибазол или Просерин); UHF, импулсен променлив ток (дарсонвализация) и нискочестотно магнитно поле (магнитотерапия); конвенционален терапевтичен масаж и точки (рефлексотерапия); електрическа стимулация на мускули с нарушена инервация; балнео- и пелоидотерапия.

След облекчаване на острия болков синдром, приблизително една седмица след обездвижване на ръката, на всички пациенти се предписва лечебна терапия за невропатия на средния нерв – за укрепване на мускулите на рамото, предмишницата, ръката и пръстите и увеличаване на обхвата на тяхната флексия и пронация.

Народни средства

Сред препоръчаните средства за народно лечение на тази патология се предлагат болкоуспокояващи компреси със синя глина, терпентин, смес от камфоров спирт със сол и спиртна тинктура от невен. Ефективността на такова лечение, както и на билколечение (прием на отвари от корени на оман или репей), не е оценена. Но е известно със сигурност, че е полезно да се приема масло от вечерна иглика, тъй като то съдържа много мастна алфа-липоева киселина.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Хирургично лечение

Ако всички опити за лечение на компресионно-исхемична невропатия на медианния нерв с консервативни методи са неуспешни и моторно-сензорните нарушения не отшумят след един до един и половина месеца, се извършва хирургично лечение.

Освен това, ако невропатията възникне след нараняване поради пресичането на nervus medianus, операцията за възстановяване на неговата цялост, тоест зашиване или пластична хирургия, се извършва по-рано - за да се избегне трайно ограничаване на обхвата на движение на ръката (контрактури).

При синдрома на карпалния тунел се извършва хирургична декомпресия на медианния нерв (прерязване на карпалния лигамент) или неговото освобождаване (невролиза) с отстраняване на компресивната фиброзна тъкан. Интервенцията може да се извърши чрез отворен достъп или ендоскопски.

Противопоказания за операция при синдром на карпалния тунел са напреднала възраст, продължителност на симптомите повече от 10 месеца, постоянна парестезия и стенозиращ тендовагинит на флексорния мускул.

Но синдромът на супракондиларния процес подлежи само на хирургично лечение: с цел декомпресия се извършва операция за отстраняване на този костен растеж.

Предотвратяване

Няма специално разработен метод за предотвратяване на невропатии.

Периферните нервни заболявания, включително невропатията на медианния нерв, в много случаи са неизбежни. Какво е възможно? Опитайте се да не наранявате крайниците си, лекувайте възпаленията на ставите своевременно, приемайте витамини от група В и избягвайте да натрупвате излишни килограми…

И ако работата ви е свързана с продължително натоварване на лакътните или китковидните стави, е необходимо да правите кратки почивки и да изпълнявате прости, но ефективни упражнения за ставите на ръцете: те са описани подробно (с илюстрации) в материала - Синдром на карпалния тунел

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Прогноза

Вероятността за пълно възстановяване и възстановяване на движението и чувствителността на горните крайници, т.е. прогнозата за невропатия на средния нерв, зависи от много фактори, предимно от причината за дисфункцията на нерва и степента на увреждане на неговия ствол и обвивки.

[ 40 ], [ 41 ]