Симптоми на увреждане на срединния нерв и неговите разклонения

Средният нерв (n. medianus) се образува от влакната на гръбначномозъчните нерви CV - CVIII и TI, като два коренчета излизат от медиалния и латералния вторичен сноп на брахиалния плексус. Тези два коренчета обхващат отпред аксиларната артерия, съединяват се в общ ствол, който се намира отдолу в sulcus bicipitalis medialis заедно с брахиалната артерия. При лакътното сгъване нервът преминава под мускулите - кръглия пронатор и повърхностния флексор на пръстите. На предмишницата нервът преминава между повърхностните и дълбоките флексори на пръстите, след това в едноименния жлеб (sulcus medianus). Проксимално на киткова става, средният нерв лежи повърхностно между сухожилията на m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, след което преминава през карпалния тунел върху палмарната повърхност на ръката и се разклонява на крайни клонове. На рамото средният нерв не отделя клони, но на предмишницата клони се простират от него до всички мускули на предната флексорна група на ръката и пръстите, с изключение на улнарния флексор на ръката и дълбокия флексор на пръстите.

Този нерв захранва следните мускули на предмишницата: pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus и quadratus.

Телесният пронатор пронира предмишницата и улеснява нейното сгъване (инервира се от сегмент CVI - CVII).

Радиалният флексор на китката (инервиран от сегмент CVI - CVII) флексира и абдуцира китката.

Тест за определяне на силата на радиалния флексор: китката се помолява да се огъне и отведе; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира напрегнатото сухожилие в областта на китката.

Мускулът palmaris longus (инервиран от сегмент CVII-CVIII) напряга палмарната апоневроза и огъва китката.

Повърхностният флексор на пръстите (инервиран от CVIII - TI сегмента) флексира средната фаланга на II - V пръстите.

Тест за определяне на силата на повърхностния флексор: от изследваното лице се иска да огъне средните фаланги на II - V пръстите с фиксирани основни; изпитващият се съпротивлява на това движение.

В горната трета на предмишницата от средния нерв се отделя клон - n. interosseus antebrachii volaris (междукостен нерв на предмишницата от палмарната страна), който захранва три мускула. Дългият флексор на палеца (инервиран от сегмент CVI - CVIII) - флексира дисталната фаланга на първия пръст.

Тестове за определяне на силата на дългия флексор на дигиторума:

1. От изследваното лице се иска да огъне нокътната фаланга на първия пръст; изследващият фиксира проксималната фаланга на първия пръст и предотвратява това движение;
2. От изследваното лице се иска да стисне ръката си в юмрук и здраво да притисне нокътната фаланга на първия пръст към средната фаланга на третия пръст; изпитващият се опитва да изправи нокътната фаланга на първия пръст.

Дълбокият флексор на пръстите се инервира от CVII-TI сегмента; клоните на медианния нерв захранват флексора на II и III пръст (захранването на IV и V пръст е от n. ulnaris).

Тестовете за определяне на силата му варират. Леката пареза може да се открие чрез следния тест: от изследваното лице се иска да огъне нокътната фаланга на втория пръст; изследващият фиксира проксималната и средната фаланга в разгънато състояние и оказва съпротива на това движение.

За да се определи парезата на дълбокия флексор на пръстите, се използва друг тест, включващ мускула, който аддуцира палеца: от изследваното лице се иска плътно да притисне нокътната фаланга на показалеца към нокътната фаланга на палеца; изследващият се опитва да раздели пръстите.

Провеждането на тестове за определяне на действието на мускула, който аддуцира палеца на ръката, е възможно без активното участие на изпитващия: в хоризонтално положение на ръката с опора - ръката и предмишницата на изследваното лице се поставят с дланта надолу и се притискат към масата, от него се иска да прави драскащи движения с II и III пръсти и без опора - от него се иска да сгъне пръстите в юмрук. В случай на парализа на този мускул, сгъването се извършва без участието на II - III пръсти.

Мускулът quadratus teres (инервиран от сегмент CVI - CVIII) пронира предмишницата. Тест за определяне на силата на този мускул и мускула pronator teres: от изследваното лице се иска да пронира предварително изпъната предмишница от супинирано положение; изследващият се съпротивлява на това движение.

Над киткова става, средният нерв отделя тънък кожен клон (ramus palmaris), който снабдява малка област от кожата в областта на извисяването на палеца и дланта. Средният нерв излиза на палмарната повърхност през canalis carpi ulnaris и се разделя на три клона (nn. digitales palmares communis), които преминават по първото, второто и третото междукарпално пространство под палмарната апоневроза към пръстите.

Първият общ палмарен нерв изпраща клонове към следните мускули. Късият мускул, който отвежда палеца (инервиран от сегмента CVI-CVII), отвежда първия пръст.

Тест за определяне на силата му: молят ви да отместите показалеца си; проверяващият се съпротивлява на това движение в областта на основата на показалеца.

Противоположният дигиторумен мускул се инервира от сегмент CVI - CVII.

Тестове за определяне на неговата здравина:

1. те предлагат да се противопоставят първият и петият пръст; изпитващият се съпротивлява на това движение;
2. Те ви молят да стиснете лента от дебела хартия между първия и петия си пръст; изпитващият проверява силата на стискането.

Късият мускул flexor pollicis brevis (инервиран от CII-TI сегмента, повърхностна глава - n. medianus, дълбока глава - n. ulnaris) флексира проксималната фаланга на първия пръст.

Тест за определяне на силата му: молят ви да огънете проксималната фаланга на първия пръст; изследващият се съпротивлява на това движение.

Функциите на лумбалните мускули (трети и четвърти) се изследват заедно с други мускули, инервирани от клоновете на лакътния нерв.

Общите палмарни нерви (3), от своя страна, се разделят на седем собствени палмарни нерва на пръстите, които отиват от двете страни на първия до третия пръст и от радиалната страна на четвъртия пръст на ръката. Тези нерви снабдяват кожата на външната част на дланта, палмарната повърхност на пръстите (I-III и половината на IV), както и кожата на фалангите на втория до третия пръст от задната страна.

Трябва да се отбележи, че образуването и структурата на медианния нерв варират значително. При някои индивиди този нерв се образува високо - в подмишницата, при други се образува ниско - на нивото на долната трета на рамото. Зоните на неговото разклоняване, особено на мускулните клонове, също са непостоянни. Понякога те се разклоняват от главния ствол в проксималната или средната част на карпалния тунел и пробиват флексорния ретинакулум на пръстите. На мястото на перфорация на връзката мускулният клон на медианния нерв лежи в отвор - т.нар. тенарен тунел. Мускулният клон може да се разклони от главния ствол на медианния нерв в карпалния тунел от улнарната му страна, след което се огъва около ствола на нерва отпред под флексорния ретинакулум и, пробивайки го, отива към тенарните мускули. В карпалния тунел медианният нерв се намира под флексорния ретинакулум между синовиалните обвивки на сухожилието на големия флексор на пръстите и обвивките на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите.

Външни топографски ориентири на медианния нерв в областта на ръката могат да бъдат кожните гънки на дланта, туберкулът на трапецовидната кост и сухожилието на дългия палмарис мускул. На входа на карпалния тунел на нивото на дисталната кожна гънка на дланта от вътрешния ръб на граховидната кост до лакътния ръб на медианния нерв - средно 15 мм, а между вътрешния ръб на трапеца и радиалния ръб на нерва - 5 мм. В областта на ръката проекцията на медианния нерв съответства на проксималния край на линията на кожната гънка, ограничаваща изпъкналостта на палеца. Лакътният ръб на медианния нерв винаги съответства на точката на максимална кривина на тази линия.

Тези анатомични детайли трябва да се вземат предвид както при диагностицирането, така и при лечението на пациенти със синдром на карпалния тунел.

Нека разгледаме областите, където медианният нерв може да бъде компресиран. В рамото медианният нерв може да бъде компресиран в „супракондиларния пръстен“ или „брахиалния канал“. Този канал съществува само когато раменната кост има допълнителен израстък, т. нар. супракондиларна апофиза, който се намира на 6 см над медиалния епикондил, по средата между него и предния ръб на раменната кост. Фиброзна връв се простира от медиалния епикондил на раменната кост до супракондиларната апофиза. В резултат на това се образува остеолигаментен канал, през който преминават медианният нерв и брахиалната или улнарната артерия. Съществуването на супракондиларната апофиза променя пътя на медианния нерв. Нервът се измества навън, достигайки вътрешния жлеб на бицепса, и се разтяга.

Медианният нерв може да бъде компресиран и в предмишницата, където преминава през два фибромускулни тунела (мускулния бутониер на кръглия пронатор и аркадата на повърхностния флексор на пръстите). Двата горни снопа на кръглия пронатор (супракондиларният - отвътре и венечният - отвън) образуват пръстен, преминавайки през който медианният нерв се отделя от латерално разположената от него брахиална артерия. Малко по-ниско нервът, придружен от улнарната артерия и вените, преминава през аркадата на повърхностния флексор на пръстите. Аркадата е разположена в най-изпъкналата част на косата линия на радиума, по вътрешния склон на венечния израстък. Анатомичната основа за дразнене на нерва е хипертрофията на кръглия пронатор или понякога необичайно дебел апоневротичен ръб на повърхностния флексор на пръстите.

Следващото ниво на възможна компресия на медианния нерв е китката. Тук се намира карпалният тунел, чието дъно и странични стени са образувани от карпалните кости, а покривът е образуван от напречната карпална връзка. През тунела преминават флексорните сухожилия на пръстите, а медианният нерв преминава между тях и напречната карпална връзка. Удебеляването на флексорните сухожилия на пръстите или напречната карпална връзка може да доведе до компресия на медианния нерв и съдовете, които го захранват.

Увреждането на медианния нерв се развива: при някои заболявания с пролиферация на съединителната тъкан (ендокринни заболявания и нарушения - токсикоза по време на бременност, яйчникова недостатъчност, захарен диабет, акромегалия, микседем и др.); дифузни заболявания на съединителната тъкан (ревматоиден полиартрит, системна склеродермия, полимиозит); заболявания, свързани с метаболитни нарушения - подагра; с локални лезии на стените и съдържанието на карпалния канал (краткосрочни екстремни натоварвания или по-малко интензивни дългосрочни натоварвания при гимнастички, доячки, перални, плетачи, машинописки и др.). Освен това, медианният нерв може да бъде увреден от травми, рани, артроза на ставите на китката и пръстите, възпалителни процеси на съдържанието на карпалния канал (тендинит, ухапвания от насекоми). Възможно е увреждане на медианния нерв при псевдотуморна хиперплазия и тумори на карпалния тунел (липоматозна хиперплазия на медианния нерв в областта на канала, неврофиброматоза, екстраневрални ангиоми, миеломна болест) и при аномалии в структурата на скелета, мускулите и кръвоносните съдове в областта на карпалния тунел.

Нека представим синдроми на увреждане на медианния нерв на различни нива. Синдромът на супракондиларната улнарна бразда е тунелен синдром, характеризиращ се с болка, парестезия и хипестезия в зоната на инервация на медианния нерв, слабост на флексорите на китката и пръстите, противопоставяне и абдукция на палеца. Болезнените усещания провокират екстензия на предмишницата и пронация в комбинация с форсирано сгъване на пръстите. Супракондиларната апофиза се среща в популацията при приблизително 3% от хората. Синдромът на супракондиларната апофиза е рядък.

Синдромът на пронатор терес представлява компресия на медианния нерв, докато той преминава през пръстена на пронатор терес и аркадата на повърхностния флексор на пръстите. Клиничната картина включва парестезия и болка в пръстите и ръката. Болката често се разпространява към предмишницата, по-рядко към предмишницата и рамото. Хипоестезия се открива не само в дигиталната зона на инервация на медианния нерв, но и във вътрешната половина на палмарната повърхност на ръката. Често се открива пареза на флексорите на пръстите, както и на противоположния мускул и късия абдуктор на първия пръст. Диагнозата се подпомага от откриването на локална болка при натиск в областта на пронатор терес и появата на парестезия в пръстите, както и от тестовете с елевация и турникет.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]