Класификация на рака на гърдата

Разнообразието от морфологични характеристики, варианти на клинични прояви и реакции към терапевтични ефекти дава всички основания да се определи ракът на гърдата като хетерогенно заболяване. Следователно днес не съществува една класификация на рака на гърдата, а няколко. И всяка от тях се основава на свои собствени принципи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

TNM класификация на рака на гърдата

Стадиите на рака на гърдата се определят от TNM класификацията на злокачествените тумори, приета от СЗО за всички злокачествени неоплазми. За онкологичната мамология, въз основа на препоръките на водещи специалисти, тя е адаптирана с въвеждане на детайли.

TNM класификацията на рака на гърдата измерва анатомичния клас на тумора въз основа на неговия размер, разпространение в лимфните възли в подмишниците, шията и гърдите, както и наличието на метастази. Тази международна класификация на рака на гърдата е приета от Международната асоциация за рак на гърдата и Европейското дружество по медицинска онкология (EUSOMA).

Според TNM класификацията, ракът на гърдата има следните стадии:

• T0 – не са открити признаци на рак на гърдата (не са доказани).
• Обозначението Tis (тумор in situ) се отнася до карциноми и се дешифрира по следния начин: анормални клетки се откриват in situ (няма инвазия), локализацията е ограничена до каналчета (DCIS) или лобули (LCIS) на млечната жлеза. Съществува и Tis Paget, т.е. болест на Paget, засягаща тъканите на зърното и ареолата на гърдата.
• T1 – диаметърът на тумора в най-широката му точка е 20 mm или по-малко:
  • T1a – диаметър на тумора > 1 mm, но < 5 mm;
  • T1b – диаметърът на тумора е по-голям от 5 mm, но по-малък от 10 mm;
  • T1c – диаметър на тумора >10 mm, но ≤20 mm.
• T2 – диаметър на тумора > 20 mm, но < 50 mm.
• T3 – диаметърът на тумора надвишава 50 mm.
• T4 – туморът е с всякакъв размер и се е разпространил: в гръдния кош (T4a), в кожата (T4b), в гръдния кош и кожата (T4c), възпалителен рак на гърдата (T4d).

Индикатори за лимфни възли:

• NX – лимфните възли не могат да бъдат оценени.
• N0 – ракът не е открит в лимфните възли.
• N0 (+) – в аксиларните лимфни възли се откриват малки участъци от „изолирани“ туморни клетки (по-малки от 0,2 мм).
• N1mic – области от туморни клетки в аксиларните лимфни възли, по-големи от 0,2 mm, но по-малки от 2 mm (могат да бъдат видими само под микроскоп и често се наричат микрометастази).
• N1 – ракът се е разпространил в 1-2-3 аксиларни лимфни възли (или същия брой интраторакални лимфни възли), максимален размер 2 мм.
• N2 – ракът се е разпространил в 4-9 лимфни възли: само в аксиларните (N2a), само във вътрешните млечни жлези (N2b).
• N3 – ракът се е разпространил в 10 или повече лимфни възли: в лимфните възли под мишницата, под ключицата или над ключицата (N3a); във вътрешните млечни или аксиларни възли (N3b); засегнати са надключичните лимфни възли (N3c).

Индикатори за отдалечени метастази:

• M0 – няма метастази;
• M0 (+) – няма клинични или радиологични признаци на отдалечени метастази, но се откриват туморни клетки в кръвта или костния мозък, или в други лимфни възли;
• M1 – откриват се метастази в други органи.

[ 6 ], [ 7 ]

Хистологична класификация на рака на гърдата

Съвременната хистопатологична класификация на рака на гърдата се основава на морфологичните характеристики на неоплазмите, които се изучават по време на хистологично изследване на проби от туморна тъкан – биопсии.

В настоящата версия, одобрена от СЗО през 2003 г. и приета в световен мащаб, тази класификация включва около две дузини основни вида тумори и почти толкова по-малко значими (редки) подтипове.

Разграничават се следните основни хистотипове на рак на гърдата:

• неинвазивен (неинфилтриращ) рак: интрадуктален (дуктален) карцином; лобуларен карцином (LCIS);
• инвазивен (инфилтриращ) рак: дуктален (интрадуктален) или лобуларен рак.

Според статистиката на Европейското дружество по медицинска онкология (ESMO), тези видове представляват 80% от клиничните случаи на злокачествени тумори на гърдата. В други случаи се диагностицират по-рядко срещани видове рак на гърдата, по-специално: медуларен (рак на меките тъкани); тубуларен (раковите клетки образуват тръбни структури); муцинозен или колоиден (със слуз); метапластичен (плоскоклетъчен, жлезисто-плоскоклетъчен, аденоидно-кистичен, микоепидермоиден); папиларен, микропапиларен); болест на Пейджет (тумор на зърното и ареолата) и др.

Въз основа на стандартния протокол за хистологично изследване се определя нивото на диференциация (разграничение) на нормалните и туморните клетки и по този начин хистологичната класификация на рака на гърдата ни позволява да установим степента на злокачественост на тумора (това не е същото като стадиите на рака). Този параметър е много важен, тъй като нивото на хистопатологична диференциация на неопластичната тъкан дава представа за потенциала за нейния инвазивен растеж.

В зависимост от броя на отклоненията в клетъчната структура се разграничават степени (Grade):

• GX – нивото на тъканна дискриминация не може да бъде оценено;
• G1 – туморът е силно диференциран (нисък клас), т.е. туморните клетки и организацията на туморната тъкан са близки до нормалните;
• G2 – умерено диференцирана (средна степен);
• G3 – ниско диференциран (висок клас);
• G4 – недиференциран (висок клас).

Степени G3 и G4 показват значително преобладаване на атипични клетки; такива тумори растат бързо и скоростта им на разпространение е по-висока от тази на тумори с диференциация на ниво G1 и G2.

Основните недостатъци на тази класификация, според експертите, са ограничената способност за по-точно отразяване на хетерогенността на рака на гърдата, тъй като едната група включва тумори с напълно различни биологични и клинични профили. В резултат на това хистологичната класификация на рака на гърдата има минимална прогностична стойност.

Имунохистохимична класификация на рака на гърдата

Благодарение на използването на нови молекулярни туморни маркери – експресията на туморно-клетъчните рецептори за естроген (ER) и прогестерон (PgR) и статуса на HER2 (трансмембранен протеинов рецептор на епидермалния растежен фактор EGFR, стимулиращ клетъчния растеж) – се появи нова международна класификация на рака на гърдата, която има доказана прогностична стойност и позволява по-точно определяне на терапевтичните методи.

Въз основа на състоянието на естрогенните и прогестероновите рецептори, чието активиране води до промени в клетките и растеж на тумора, имунохистохимичната класификация на рака на гърдата разграничава хормонално-позитивни тумори (ER+, PgR+) и хормонално-негативни (ER-, PgR-). Също така, статусът на EGFR рецепторите може да бъде положителен (HER2+) или отрицателен (HER2-), което съществено влияе върху тактиката на лечение.

Хормонално-позитивният рак на гърдата реагира на хормонална терапия с лекарства, които понижават нивата на естроген или блокират неговите рецептори. Тези тумори са склонни да растат по-бавно от хормонално-негативните.

Мамолозите отбелязват, че пациентите с този вид неоплазма (която често се появява след менопаузата и засяга тъканите, покриващи каналите) имат по-добра прогноза в краткосрочен план, но ракът с ER+ и PgR+ понякога може да рецидивира след много години.

Хормонално-негативните тумори се диагностицират много по-често при жени, които все още не са преминали през менопауза; тези неоплазми не се лекуват с хормонални лекарства и растат по-бързо от хормонално-позитивните видове рак.

Освен това, имунохистохимичната класификация на рака на гърдата разграничава тройно положителен рак (ER+, PgR+ и HER2+), който може да се лекува с хормонални средства и лекарства с моноклонални антитела, предназначени да потиснат експресията на HER2 рецепторите (Herceptin или Trastuzumab).

Тройно негативният рак (ER-, PgR-, HER2-), който е класифициран като молекулярен базален подтип, е типичен за млади жени с мутантния BRCA1 ген; основното лекарствено лечение е цитостатиците (химиотерапия).

В онкологията е обичайно решението за предписване на лечение да се взема въз основа на всички възможни характеристики на заболяването, които всяка класификация на рака на гърдата предоставя на лекаря.