Изследване на чувствителността

Най-често срещаната жалба, свързана с нарушение в сетивната сфера, е болката. Ако пациентът има синдром на болката, е необходимо да се изяснят следните аспекти:

• характер на болката (остра, зачервена, изгаряне, шиене, стрелба и т.н.);
• локализиране и облъчване на болката;
• (постоянни, пароксизмални периоди на интензификация / намаляване на болката) и продължителността им;
• тежестта на болката (пациентът се предлага да оцени болката на 11-точкова скала, според която 0 точки отговаря на липсата на болка, 10 - до максимално възможното);
• фактори, допринасящи за облекчаване / усилване на болката (движение, определена поза, почивка, стрес, приемане на аналгетици и т.н.);
• свързани симптоми (зрително увреждане, мускулни спазми, гадене или повръщане и т.н.);
• настъпването на болка (дата, обстоятелства, придружаващи появата на болка, възможна причина и т.н.).

Оценката на чувствителността се основава изцяло на самооценката на пациента за неговите субективни усещания, поради което при извършването на неврологичен преглед чувствителността се изследва на последно място. Оплакванията и промените в неврологичния статус, разкрити в предишните етапи на проучването, до голяма степен определят характеристиките на проучванията за чувствителност при всеки отделен пациент. Например, ако пациентът не се оплакват, и не неврологични дефицити преди не се открива, че е възможно да се ограничи чувствителността на скрининг тест, който включва изследване на чувствителност за болка в лицето, крайниците и тялото, вибрации и дълбоко чувствителност на крайниците. Напротив, ако се установят неврологични разстройства и вече има предположения за тяхната причина, чувствителността се изследва, като се вземе предвид формираната хипотеза. Тълкуването на резултатите от проучването за чувствителност може да бъде доста трудно. В много случаи (умора, тревожност, депресия, намаляване на когнитивните функции), самооценката на чувствителните разстройства не отразява реалното състояние на чувствителна инвазия на тъканите и органите. Така че, притеснен пациент с аналитичен ум в състояние да определят внимание на най-малките усещания, които имат клинично значение, като пациенти с понижено ниво на съзнание понякога отричат-чудовищни нарушения.

Разграничаване прости и сложни видове обща соматосензорен чувствителност. Обикновено видове за своите общата чувствителност "рецептор" аксесоари разделят върху повърхност (възприятие сигнали от exteroceptors кожата анализатор) и дълбоки (възприятие сигнали от proprioceptors мотор анализатор). От друга страна, прост повърхност (кожата или exteroceptive) чувствителността включва болка, температура (Kholodov и топлина) и тактилна (докосване, чувство леко докосване), и обикновено дълбоко чувствителност - сетивата мускулните-връзка (по смисъла на пасивно движение, чувство на позиция), кинестезия кожата гънки, чувство на налягането (високо докосване), теглото и вибрациите.

Резултатите от изследването на прости чувствителности отразяват главно състоянието на рецепторния апарат, частта на проводника и първичните сензорни ("проекционни") кортически полета на съответните анализатори.

Към сложните типове чувствителност се включва чувство за локализация, дискриминация, двуизмерно и триизмерно пространствено усещане. Понякога комплексните сетива включват чувството за маса. Комплексните видове чувствителност се основават на анализа и синтеза на импулси с различни модалности. Тяхното изследване отразява състоянието на не само проводими части на анализаторите и на първични сензорни области на кората на главния мозък, но и на второстепенни и третостепенни корови рецепторни полета (т.е. Зони на кората, които се интегрират информация от различни сетива).

Изследване на повърхностната чувствителност

• Чувствителността към болката се изследва, като се използва специална безопасна игла, залепена в пластмасова обвивка и за всеки нов пациент трябва да се използва нова игла. Натискането на иглата трябва да е достатъчно силно, за да причини болезнено усещане, но не и травматично. Неприемливо е пациентът да бъде намушкан "в кръвта" или да остане драскотина след тестването. В отговор на болката пациентът трябва да докладва чувствата си ("силно" или "глупаво"), а не просто да посочва факта на докосване. Наблюдава следния тест последователност: проверка болка чувствителност в симетрични точки на лявата и дясната страни на тялото, които се движат от дисталния крайник проксималната към или от областта на дерматом към друга. Ако се установи повишение на прага на чувствителност към болка, те се преместват от зоната на намалено възприемане на болката до безопасна зона, като се започне от центъра до краищата, за да се определят границите на зоната на смущение. Поражението на багажника на периферния нерв предизвиква нарушение на чувствителността в зоната на автономна инервация и увреждане на гръбначния мозък в зоната на съответния дерматом. При полиневропатични разстройства с чувствителност към болка се заемат територията на "ръкавици" и "чорапи". Също така отбелязваме наличието на хипералгезия.
• Докосната чувствителност се изследва с леко докосване на парче памучна вата или четка с мека коса. Първоначално те показват пациентските докосвания, приложението им в челото и обясняват, че той трябва да докладва всяко докосване, което чувства с думата "да" или "усещане". След това от пациента се иска да затвори очи и да се съсредоточи върху анализа на получените усещания. Наличието на хиперкератоза в областта на ходилата или дланите увеличава прага на тактилна чувствителност в тези области, което не може да се счита за неврологичен дефицит.
• Температурната чувствителност (усещане за топлина, студ) обикновено се изследва само при пациенти с gipalgesia. Използвайте епруветки с гореща (32-40 ° C) и студена (не над 25 ° C) вода или други студени и топли предмети (например метален чук и пръст на лекар). Първо, те определят способността на пациента да прави разлика между студено и горещо, като прилага топли и студени предмети последователно в регион с предполагаема запазена чувствителност. Обикновено разликата от 2 ° C вече е забележима за обекта. След това приложете студен (или топъл) обект последователно на симетричните части на тялото, започвайки от задната част на крака, движейки се нагоре и сравнявайки интензивността на възприемане на температурния стимул вдясно и наляво. Проучванията за студена и топлинна чувствителност се извършват отделно, тъй като те могат да бъдат нарушени в различна степен. Ако е необходимо, изследвайте и температурната чувствителност в различни дерматоми или в зони на автономна инервация на засегнатите нерви, намирайки границите на променената чувствителност. Ясното определение на територията на нарушената чувствителност, съвпадаща с определена инервация, позволява субективното чувство на пациента да се трансформира в обективен неврологичен знак.

Изследване на дълбока чувствителност

• Усещането за вибрации възниква, когато дълбоките рецептори се стимулират от вибрации с определена честота и амплитуда. За изследване се използва нискочестотна (64-128 Hz) тунинг вилка. Препоръчително е да проверявате независимо вилката за настройка на здрави хора. Обикновено усещането за вибрация на глезените продължава от 9 (тунинг вилка 48 Hz) до 21 секунди (тунинг вилка 64 Hz). Вибрационната чувствителност се изследва на пръстите и пръстите на краката, на глезените, пателата, костите на таза, радиалните и ушна кости, ключицата, черепа. Към изследваната област прикрепете крака на вибриращата вилка за настройка и помолете пациента да го информира, когато престане да възприема трептенията. Сравнете прага на чувствителността на вибрациите към десния и левия крайник. Ако вибрационната чувствителност на стъпалото е счупена, проверете го в областта на глезена, коляното, тазобедрената става, за да определите границите на нарушението. По същия начин се изследва вибрационната чувствителност на пръстите. Вибрационната чувствителност намалява при периферни полиневропатии и заболявания на гръбначния мозък, включващи нейните задни копчета. Същевременно вибрационната чувствителност може да намалява само в отдалечените части на краката и да остане непокътната в ръцете. Умерено увеличение на прага на чувствителност към вибрации при възрастни хора се наблюдава дори при липса на някаква неврологична патология.
• Мускулно-ставно чувство. Пациентът първо е показал какви пасивни движения ще се правят с пръстите му и как да ги наречем. След това от пациента се иска да затвори очи, да вземе нокътя фаланга на пръста зад страничните повърхности и плавно да премести пръста нагоре, после надолу; Пациентът трябва да съобщава в каква посока (нагоре или надолу) пръста му се движи. Обикновено човек е много чувствителен към дори много тънки пасивни движения в ставите и е в състояние да отличи движението под ъгъл от 1-2 °. Ако усещането за мускулна артикулация в пациента е нарушено в дисталните части на крайниците, проверете усещането за пасивни движения в ставите, разположени по-близо.
• Усещането за позицията се изследва, като се дава на крайниците определена позиция. Пациентът трябва със затворени очи да определи тази позиция. Ако усещането за движение в ставата се възприема предимно рецептори, разположени в сухожилията и ставите, а след това за определяне на статично положение на тялото в пространството, са отговорни рецептори, разположени в мускулите, аференти на мускулните вретена на там.

Оценка на резултатите от изследванията

Въз основа на оплаквания, анамнестични данни и резултатите от изследването на чувствителността на повърхността, може да се образува представа за заболяванията, присъстващи на пациента.

• Намаление / липса на чувствителност се нарича "хипестезия" и "анестезия" (за болка чувствителност - "hypalgesia" и "аналгезия"; за температурата - "termogipesteziya" и "termoanesteziya" дълбоко - "bathyanesthesia").
• Увеличаването на чувствителността към обикновени неспонтанни стимули се нарича хиперестезия, повишена чувствителност към болка - хипералгезия.

Горепосочените нарушения се определят като количествени нарушения; към качествените нарушения на чувствителността включват следното.

• Полиестезия (един изстрел се възприема като множествен).
• Альохирия (пациентът определя дразненето не на мястото, където е приложено, а на противоположната половина на тялото).
• Синестезия (усещане за възприятие и на мястото на прилагане на стимула и на друго място, където не се прилага).
• Парестезия (спонтанна или причинена от необичайни усещания).
• Невралгия (изключително тежка остра болка, разпространяваща се върху една или повече нерви).
• Каузалгия (усещане за силна пареща болка).
• Дисестезия (извратен възприемане на аксесоара рецептор). Изпълнения дизестезия: температура - появата на горещи вълни в отговор на инжектирането; алодиния - появата на болка в отговор на стимул, който обикновено не се придружава от (понякога алодиния нарича реакция на болка при натискане на четка, като болката на температурните ефекти и налягане означават съответно термините "хипералгезия за студено и топло" и "хипералгезия в налягане ").
• Хиперпатия (вид мъчителна болка в отговор на многократните болезнени и не-болезнените стимули в комбинация с увеличаване на прага на един проблем стимул и точна локализация на възпаление).

Проучването на прости типове обща чувствителност също дава възможност да се определи типа разпределение на разстройствата на чувствителността.

• Поражението на нервните стволове води до периферно невронно разпространение на разстройства на чувствителността. Тя се характеризира с нарушения на всички видове чувствителност в областта на инервация на периферните нерви (с лезии плексус - в сплит инервация зона, с индивидуален увреждане на нерв - в областта на инервация на нерв, с полиневропатия - дистален краища). Чувствителните нарушения обикновено се комбинират с пареза или парализа на мускулите, инервирани от съответните нерви.
• Поражението на задните корени на гръбначните нерви е придружено от появата на периферен корен от чувствителни разстройства. Нарушава всички видове чувствителност в дерматомите, съответстващи на засегнатите корени. Въпреки това, тъй като съседните корените на кожни инервация площ частично се припокриват един друг, при изключване на гръбначния стълб не показват загуба на чувствителност (съответната дерматом област продължава да бъде доставен съседни корени). Очевидно в зоната на един дерматом чувствителността се нарушава само когато са засегнати три съседни корени. Намаляването на чувствителността при този тип разстройство е съпроводено от силна болка и парестезия в съответните дерматоми.
• Поражението на задната рог на гръбначния мозък може да причини гръбначния тип сегментна сензорни нарушения: ипсилатералния нарушение на болка и температура чувствителност в един или повече дарматоми на безопасност в тези сегменти тактилна чувствителност. Това дисоциират анестезия може да се случи, когато интрамедуларни тумори mieloishemii, hemorrhachis, но е най-често в сирингомиелия, проявява образуването на кухини в сивото вещество на гръбначния мозък. Както е типично локализация syringomyelic кухини в шийката на матката и гръдни региони на гръбначния мозък, сензорни нарушения област изглежда "polukurtki" и разпространението на кухината на другата половина на гръбначния мозък или оригиналната централно пространство местоположение - вид "якета". С участието на гръбначния ядрото на троичния нерв пътеки попада болка и температура чувствителност на лицето във външните зони Zeldera; средните и вътрешните зони се включват по-късно.
• Типът на гръбначния проводник на разпределението на чувствителните заболявания възниква, когато пътищата в гръбначния мозък на гръбначния мозък са повредени. Когато страничният кабел се повлияе от участието на страничния спиноталамичен тракт, има нарушение на температурата и чувствителността на болката от противоположната страна към един или три дерматома под нивото на фокуса. Когато задният кабел е повреден, настрани на фокуса се нарушава дълбоката чувствителност (вибрационна чувствителност и мускулно-ставно чувство); докато чувствителността на болката и температурата остава непокътната. Това нарушение се комбинира с ипсилатерална и чувствителна атаксия.
• Синдромът на Braun-Secar се появява, когато се засяга половината от напречното сечение на гръбначния мозък. От страната на лезията долу огнището настъпва спастична парализа (пробие пирамидална тракт) и нарушение на дълбоко чувствителност (изключване регулируема мозък) и от другата страна от нивото разположени в множество сегменти под нивото на увреждане, - нарушение на болка и чувствителност температура тип проводимост (Off spinotalamicheskogo тракт в страничния шнур).
• Централният тип разпространение на чувствителни заболявания възниква, когато мозъчните структури са повредени. Нейните прояви се различават в зависимост кое ниво и как това се отразява на структурата, но в никакъв случай с едностранно локализация камера над нивото на чувствителност на продълговатия мозък на багажника се разбиват на противоположната страна на огнището.
• Поражението латерална мозък (дорзолатералното медуларен синдром Валенберг-Zaharchenko) причинява загуба на болка и температура чувствителност на едноименния странични повърхности (участие на ядро на гръбначния път троичния нерв), намаляване на болката и температура чувствителност на противоположната огнище половина на тялото и крайниците (увреждане spinothalamic тракт) и намаляване на чувствителността към дълбоката част на огнището на крайниците (участие на ядра на тънки и заострени греди). Чувствителен разстройство комбинира с церебрална атаксия на страната на огнището (долната част на крака на малкия мозък); световъртеж, нистагъм, когато се гледа от страната на лезията, гадене и повръщане (вестибуларни ядра и техните връзки); симптом Bernard-Horner при огнище страна (поражение низходящ пътища от хипоталамуса на tsiliospinalnomu център в страничните роговете С ₈ T ₂ ); дизартрия, дисфагия, дисфония, мускулна парализа ипсилатералния мекото небце, фаринкса и гласните връзки (поражение двуядрен IX-X черепни нерви).
• Поражението на таламуса (обикновено на съдовата природа) води до загуба на всякакъв вид чувствителност от противоположната страна на тялото. Като правило, чувствителността постепенно се подобрява, но на една и съща страна на изгарянето на тялото се случи във времето ( "таламус") болка, които са провокирани от всякакви стимули, особено студено и емоционален стрес. Тези болки са болезнени дифузни и могат да бъдат отбелязани на фона на увеличаване на прага на чувствителност към болка. Едновременно с това се открива чувствителна хемиаксия в контралатералните огнища на крайниците и хемианопия. Често формира "таламуса ръка" (рамо притисната до тялото, предмишницата и китката се огъна, наклонено китката, проксималната фаланга се свиха, а другата разгъната).
• В лезии заден крак вътрешната капсула в задната трета от другата страна на тялото възниква hemianesthesia нарушение на всички видове чувствителност (защити thalamocortical влакна) и gemiataksiya чувствителност, често се комбинира с контралатерален хемианопсия огнище (включващи оптични лъчи). Когато патологичния процес включва цялата задна крак вътрешната капсула hemianesthesia хемианопсия и комбиниран с централна огнище контралатерален хемиплегия.
• Загубата на първичния сензорен кортекс (постцентрален гирус) причинява известно намаляване на болката, температурата и тактилната чувствителност на противоположната страна на тялото. Цялата половина на тялото не страда, а само площта, съответстваща на проекцията на патологичния фокус. В допълнение, може да има парестезия (усещане за изтръпване, студени тръпки и изтръпване) в засегнатия крайник.

Комплексните типове чувствителност отразяват аналитичната и синтетична работа на париеталния мозък на мозъка, който обединява елементарните сетивни модалности. Поради това е препоръчително да се изследват сложни типове чувствителност само при запазване на прости видове с обща чувствителност. По този начин, при пациент с периферна невропатия или увреждане на гръбначния мозък, няма смисъл да се тестват кортикологичните сензорни функции.

• Дискриминационното усещане е способността да се прави разлика между двата стимула, които се прилагат едновременно в тясно разположени области на повърхността на тялото. За проучването използвайте двойка компаси или две хартиени скоби. Едно или две раздразнения се прилагат върху изследваната област, като пациентът иска да съобщи колко раздразнения (един или два) чувства. Дискриминационно праг чувствителност (т.е. Минималното разстояние между местата на прилагане на стимулиране, при която се възприема като двойно) до голяма степен варира в различните части на тялото: най-чувствителните върховете на пръстите (4 тМ), най - задната област (7 mm).
• Усещането за локализация се проверява чрез прилагане на тактилна стимулация към различни части на тялото. Пациентът трябва да определи мястото на допир.
• Стереогнизирането е способността да разпознавате познат обект, когато се чувствате със затворени очи. От пациента се иска да затвори очи, да му даде познат предмет (монета, ключ, кибрит) в ръката си и да предложи да се определи какво е то. Обикновено човек разпознава предмети и дори е в състояние да определи стойността на различните монети. Унищожаването на долната част на пареалния лоб на някое полукълбо причинява астерогноза. При леви странични лезии, астерогнозата се проявява в дясната ръка, като дясната страна на лезията отбелязва двустранното намаляване на тактилната гнозис. Пациентът запазва способността си да усеща предмет в ръката си, но не може да го разпознае чрез допир със затворени очи. Освен това може да има дефект в дискриминационната чувствителност и чувствата на локализация.
• Двуизмерно усещане за пространство (гръвестина). Пациентът се предлага да затвори очи и да определи буквата или фигурата, която лекарят рисува на дланта си с тъп обект. Сравнете възприятието от дясната и от лявата страна.
• Усещането за маса (барестезия). Пациентът сравнява масата на два подобни предмета, поставени върху дланта на протегнатите му ръце. В типичните случаи обектът, който пациентът държи в ранената ръка, изглежда по-лесен, независимо от масата му.
• Изпитване на синхронен двустранно стимулиране използва при пациенти с увреждания на париеталния лоб, за идентифициране едностранно пространствен NY neglekt (без феномена на половината пространството) от противоположната страна фокуса на лезията. Докоснете до едната страна на тялото на обекта (лицето или ръката), след това едновременно до симетрични зони от двете страни. Помолете го да каже коя страна на тялото (отдясно, отляво и от двете) е докосната. Ако той правилно разпознава всяка страна поотделно, но когато стимулира и двете части на тялото наведнъж, предположенията се докосват само от едната страна, диагностицирайки полусферичното игнориране.

[1], [2], [3], [4],