Проучване на чувствителността

Най-честото оплакване, свързано със сензорни нарушения, е болка. Ако пациентът има синдром на болка, трябва да се изяснят следните аспекти:

• характер на болката (остра, тъпа, пареща, пронизваща, стрелкаща и др.);
• локализация и облъчване на болката;
• времеви характеристики (постоянна, пароксизмална, периоди на засилена/намалена болка) и тяхната продължителност;
• тежест на болката (пациентът се моли да оцени болката по 11-степенна скала, където 0 точки съответства на липсата на болка, 10 - максимално възможната);
• фактори, които допринасят за отслабване/усилване на болката (движение, определена поза, почивка, стрес, прием на аналгетици и др.);
• съпътстващи симптоми (зрителни нарушения, мускулни спазми, гадене или повръщане и др.);
• начало на болката (дата, обстоятелства около началото на болката, възможна причина и др.).

Оценката на чувствителността се основава изцяло на самооценката на пациента за субективните му усещания, така че чувствителността се изследва последна по време на неврологичен преглед. Оплакванията и промените в неврологичния статус, установени на предишни етапи на прегледа, до голяма степен определят спецификата на изследването за чувствителност за всеки отделен пациент. По този начин, ако пациентът няма оплаквания и не са открити неврологични нарушения преди това, може да се използва скринингово тестване за чувствителност, което включва изследване на чувствителността към болка по лицето, крайниците и торса, вибрации и дълбока чувствителност по крайниците. Напротив, ако са открити неврологични нарушения и вече има предположения за тяхната причина, тогава чувствителността се изследва, като се вземе предвид формираната хипотеза. Може да бъде доста трудно да се интерпретират резултатите от изследването за чувствителност. В много случаи (умора, тревожност, депресия, намалени когнитивни функции) самооценката на сензорните нарушения не отразява реалното състояние на чувствителната инервация на тъканите и органите. По този начин, тревожен пациент с аналитично мислене е способен да фокусира вниманието си върху най-незначителните усещания, които нямат клинично значение, докато пациентите с намалено ниво на будност понякога отричат най-сериозните нарушения.

Съществуват прости и сложни видове обща соматосензорна чувствителност. Простите видове обща чувствителност се разделят по своята „рецепторна принадлежност“ на повърхностни (възприемане на сигнали от екстероцепторите на кожния анализатор) и дълбоки (възприемане на сигнали от проприоцепторите на двигателния анализатор). От своя страна, простата повърхностна (кожна или екстероцептивна) чувствителност включва болка, температура (студ и топлина) и тактилна (допир, усещане за леко докосване), а простата дълбока чувствителност - мускулно-ставно усещане (усещане за пасивно движение, усещане за позиция), кинестезия на кожните гънки, усещане за натиск (силно докосване), маса и вибрация.

Резултатите от изследването на прости видове чувствителност отразяват, на първо място, състоянието на рецепторния апарат, проводимата част и първичните сензорни („проекционни“) полета на кората на съответните анализатори.

Сложните видове чувствителност включват чувството за локализация, дискриминация, двуизмерно и триизмерно пространствено чувство. Понякога чувството за маса също се счита за сложни видове чувствителност. Сложните видове чувствителност се основават на анализа и синтеза на импулси с различна модалност. Тяхното изучаване отразява състоянието не само на проводимите отдели на анализаторите и първичните сензорни полета на кората, но и на вторичните и третичните кортикални рецепторни полета (т.е. области на кората, които интегрират информация от различни сетивни органи).

Проучване на повърхностната чувствителност

• Чувствителността към болка се тества с помощта на специална безопасна игла, запоена в пластмасов корпус, като за всеки нов пациент трябва да се използва нова игла. Натискът на иглата трябва да е достатъчно силен, за да причини болка, но не и травматичен. Недопустимо е да се убожда пациентът „до кръв“ или да се оставят драскотини след тестване. В отговор на убождането пациентът трябва да съобщи за усещането си („остро“ или „тъпо“), а не просто да заяви факта на докосване. Трябва да се спазва определена последователност на тестване: чувствителността към болка се тества в симетрични точки от дясната и лявата страна на тялото, като се движи от дисталните части на крайниците към проксималните или от областта на един дерматом към друг. Ако се установи повишаване на прага на болката, се движи в посока от областта на намаленото възприятие за болка към запазената област, започвайки от центъра към краищата, за да се определят границите на нарушената област. Увреждането на ствола на периферен нерв причинява нарушение на чувствителността в зоната на неговата автономна инервация, а увреждането на гръбначномозъчния корен причинява нарушение на чувствителността в зоната на съответния дерматом. При полиневропатията, нарушенията на чувствителността към болка заемат територията на „ръкавици“ и „чорапи“. Отбелязваме и наличието на хипералгезия.
• Тактилната чувствителност се изследва с помощта на леки докосвания с парче памук или четка с мек косъм. Първо на пациента се показват докосвания, като се прилагат в областта на челото, и се обяснява, че трябва да съобщава за всяко докосване, което усеща, с думата „да“ или „Усещам“. След това пациентът се моли да затвори очи и да се концентрира върху анализа на усещанията, които получава. Наличието на хиперкератоза в областта на стъпалата или дланите повишава прага на тактилната чувствителност в тези области, което не може да се счита за неврологичен дефицит.
• Термична чувствителност (усещане за топлина, студ) обикновено се изследва само при пациенти с хипалгезия. Използват се епруветки с гореща (32-40°C) и студена (не по-висока от 25°C) вода или други студени и топли предмети (например метален чук и лекарски пръст). Първо се определя способността на пациента да различава студено от горещо чрез последователно прилагане на топли и студени предмети върху зоната с предполагаемо запазена чувствителност. Обикновено разлика от 2°C вече е забележима за пациента. След това студен (или топъл) предмет се прилага последователно върху симетрични области на тялото, като се започва от задната част на стъпалото, движи се нагоре и се сравнява интензитетът на възприемане на температурния стимул отдясно и отляво. Изследванията на чувствителността към студ и топлина се провеждат отделно, тъй като те могат да бъдат нарушени в различна степен. При необходимост температурната чувствителност се изследва и в различни дерматоми или в зоните на автономна инервация на засегнатите нерви, като се откриват границите на променената чувствителност. Ясното дефиниране на територията на нарушена чувствителност, съвпадаща с определена инервация, позволява субективното усещане на пациента да се трансформира в обективен неврологичен признак.

Изследване на дълбоката чувствителност

• Усещането за вибрация възниква, когато дълбоките рецептори се стимулират от трептения с определена честота и амплитуда. За изследването се използва нискочестотен (64-128 Hz) камертон. Препоръчително е използваният камертон да се тества самостоятелно върху здрави хора. Обикновено усещането за вибрация върху глезените трае от 9 (камертон 48 Hz) до 21 s (камертон 64 Hz). Чувствителността към вибрации се изследва на пръстите на ръцете и краката, глезените, пателата, тазовите кости, лъчевата и лакътната кост, ключицата и черепа. Кракът на вибриращ камертон се прилага върху изследваната област и пациентът се моли да съобщи кога спира да възприема вибрации. Прагът на чувствителност към вибрации се сравнява на десния и левия крайник. Ако чувствителността към вибрации на стъпалото е нарушена, тя се проверява в областта на глезена, коляното и тазобедрената става, за да се определят границите на нарушението. Чувствителността към вибрации в пръстите на ръцете се изследва по подобен начин. Чувствителността към вибрации е намалена при периферни полиневропатии и заболявания на гръбначния мозък, засягащи задните му връзки. В този случай, вибрационната чувствителност може да бъде намалена само в дисталните части на краката и да остане непокътната в ръцете. Умерено повишаване на прага на вибрационна чувствителност при възрастни хора се наблюдава дори при липса на каквато и да е неврологична патология.
• Мускулно-ставно чувство. Първо на пациента се показва какви пасивни движения ще се извършват с пръстите му и как да се нарекат. След това пациентът се моли да затвори очи, нокътната фаланга на пръста се хваща за страничните повърхности и пръстът се движи плавно нагоре, след това надолу; пациентът трябва да съобщи в каква посока (нагоре или надолу) се движи пръстът му. Обикновено човек е много чувствителен дори към много фини пасивни движения в ставите и е способен да различи движение под ъгъл 1-2°. Ако мускулно-ставното чувство на пациента е нарушено в дисталните части на крайниците, се проверява усещането за пасивни движения в ставите, разположени по-проксимално.
• Чувството за позиция се изследва чрез поставяне на крайника в определено положение. Пациентът трябва да определи това положение със затворени очи. Ако усещането за движение в става се възприема предимно от рецептори, локализирани в сухожилията и ставите, то рецепторите, разположени в мускулите, т.е. аферентните влакна на мускулното вретено, са отговорни за определянето на статичното положение на част от тялото в пространството.

Оценка на резултатите от изследванията

Въз основа на оплаквания, анамнестични данни и резултатите от изследването на повърхностните видове чувствителност е възможно да се формира представа за нарушенията, налични при пациента.

• Намалената/липса на чувствителност се обозначава с термините „хипестезия“ и „анестезия“ (за чувствителност към болка - „хипалгезия“ и „аналгезия“; за температурна чувствителност - „термохипестезия“ и „термоанестезия“; за дълбока чувствителност - „батианестезия“).
• Повишената чувствителност към нормални неболезнени стимули се нарича хиперестезия, повишената чувствителност към болка се нарича хипералгезия.

Гореспоменатите разстройства се обозначават като количествени разстройства; следващите са класифицирани като качествени разстройства на чувствителността.

• Полиестезия (една инжекция се възприема като множествена).
• Алохеирия (пациентът идентифицира дразнене не на мястото, където е приложено, а на противоположната половина на тялото).
• Синестезия (усещането за възприятие както на мястото на прилагане на стимула, така и на друго място, където той не е бил приложен).
• Парестезия (спонтанни или предизвикани необичайни усещания).
• Невралгия (изключително силна, остра болка, която се разпространява по хода на един или повече нерви).
• Каузалгия (чувство на силна пареща болка).
• Дизестезия (изкривено възприятие за рецепторна принадлежност). Варианти на дизестезия: температурна - поява на усещане за топлина в отговор на убождане; алодиния - поява на болка в отговор на дразнене, което обикновено не е съпроводено с тях (понякога алодиния се нарича само болезнена реакция на докосване с четка, докато болезнените усещания в отговор на температурни ефекти и натиск се обозначават съответно с термините „хипералгезия към студ и топлина“ и „хипералгезия към натиск“).
• Хиперпатия (появата на мъчителна болка в отговор на повтарящи се болезнени и неболезнени стимули в комбинация с повишаване на прага на възприемане на единичен стимул и затруднено ясно локализиране на дразненето).

Изучаването на прости видове обща чувствителност ни позволява да определим и вида на разпределение на нарушенията на чувствителността.

• Увреждането на нервните стволове води до периферен неврален тип разпределение на нарушенията на чувствителността. Характеризира се с нарушение на всички видове чувствителност в зоната на инервация на периферните нерви (при увреждане на плексуса - в зоната на инервация на плексуса; при увреждане на отделен нерв - в зоната на инервация на този нерв; при полиневропатия - в дисталните части на крайниците). Сензорните нарушения обикновено се комбинират с пареза или парализа на мускулите, инервирани от съответните нерви.
• Увреждането на задните коренчета на гръбначномозъчните нерви е съпроводено с развитието на периферен радикуларен тип сензорно нарушение. Всички видове чувствителност в дерматомите, съответстващи на засегнатите коренчета, са нарушени. Тъй като обаче зоните на кожна инервация на съседните коренчета частично се припокриват, не се установява загуба на чувствителност при изключване на едно коренче (областта на съответния дерматом продължава да се снабдява от съседни коренчета). Чувствителността е ясно нарушена в областта на един дерматом само когато са засегнати три съседни коренчета. Намаляването на чувствителността при този тип нарушение е съпроводено със силна болка и парестезия в съответните дерматоми.
• Лезиите на задните рогове на гръбначния мозък могат да причинят спинален сегментален тип сензорно увреждане: ипсилатерално увреждане на чувствителността към болка и температура в един или повече дерматоми, докато тактилната чувствителност в тези сегменти е запазена. Такава дисоциирана анестезия може да възникне при интрамедуларни тумори, миелоисхемия, хематомиелия, но е най-типична за сирингомиелия, която се проявява в образуването на кухини в сивото вещество на гръбначния мозък. Тъй като локализацията на сирингомиеличните кухини е типична в шийните и горните гръдни области на гръбначния мозък, зоната на сензорно увреждане има вид на "полуобвивка", а когато кухината се разпространява в другата половина на гръбначния мозък или с първоначалното централно разположение на кухината - появата на "обвивка". Когато в процеса е въвлечено ядрото на гръбначния тракт на тригеминалния нерв, чувствителността към болка и температура по лицето във външните зони на Зелдер изчезва; средната и вътрешната зона се включват по-късно.
• Спинално-проводният тип разпределение на сензорните нарушения възниква, когато са засегнати проводните пътища във фуникулите на гръбначния мозък. При засягане на латералния фуникулус със засягане на латералния спиноталамичен тракт се наблюдава нарушение на температурната и болковата чувствителност от страната, противоположна на лезията, един до три дерматома под нивото на лезията. При засягане на задния фуникулус се наблюдава нарушение на дълбоката чувствителност (вибрационна чувствителност и мускулно-ставно усещане) от страната на лезията; въпреки това, болковата и температурната чувствителност остават непокътнати. Това нарушение се комбинира с ипсилатерална сензорна атаксия.
• Синдромът на Браун-Секар възниква, когато е увредена едната половина от напречния разрез на гръбначния мозък. От страната на лезията под нивото на лезията се наблюдават спастична парализа (прекъсване на пирамидалния тракт) и нарушение на дълбоката чувствителност (изключване на задния фуникулус), а от противоположната страна от ниво, разположено няколко сегмента под нивото на лезията, се наблюдава нарушение на болковата и температурна чувствителност от проводящ тип (изключване на спиноталамичния тракт в латералния фуникулус).
• Централният тип разпространение на сензорните нарушения възниква, когато структурите на мозъка са увредени. Проявите му варират в зависимост от нивото и кои структури са засегнати, но във всеки случай, при едностранна локализация на лезията над нивото на продълговатия мозък, чувствителността на ствола е нарушена от страната, противоположна на лезията.
• Увреждането на страничните отдели на продълговатия мозък (дорзолатерален синдром на Валенберг-Захарченко) причинява загуба на чувствителност към болка и температура от същата страна на лицето (засягане на ядрото на гръбначномозъчния тракт на тригеминалния нерв), намалена чувствителност към болка и температура от половината на тялото и крайниците, противоположни на лезията (увреждане на спиноталамичния тракт) и намалена дълбока чувствителност от страната на лезията в крайниците (засягане на ядрата на тънкия и клиновидния фасцикули). Сензорните нарушения се комбинират с церебеларна атаксия от страната на лезията (долен церебеларни педункул); замаяност, нистагъм при поглед към лезията, гадене и повръщане (вестибуларни ядра и техните връзки); симптом на Бернард-Хорнер от страната на лезията (увреждане на низходящите пътища от хипоталамуса до цилиоспиналния център в страничните рога на C8 _- T2 ₎; дизартрия, дисфагия, дисфония, ипсилатерална парализа на мускулите на мекото небце, фаринкса и гласните струни (лезия на двойното ядро на IX-X двойки черепномозъчни нерви).
• Увреждането на таламуса (обикновено със съдов произход) води до загуба на всички видове чувствителност от страната на тялото, противоположна на лезията. Като правило, чувствителността постепенно се подобрява, но от същата страна на тялото евентуално се появяват парещи („таламични“) болки, които се провокират от всякакви стимули, особено студ и емоционален стрес. Тези болки са с болезнен, дифузен характер и могат да се наблюдават на фона на повишаване на прага на болкова чувствителност. Едновременно с това се установява сензорна хемиатаксия в крайниците, контралатерални на лезията, и хемианопсия. Често се образува „таламична ръка“ (рамото е притиснато към тялото, предмишницата и ръката са свити, ръката е пронирана, проксималните фаланги на пръстите са свити, останалите са екстензирани).
• При засягане на задния край на вътрешната капсула в задната му трета от противоположната страна на тялото, настъпва хемианестезия с нарушаване на всички видове чувствителност (лезия на таламокортикалните влакна) и сензорна хемиатаксия, често комбинирана с контралатерална хемианопсия (засягане на зрителното лъчение). Когато патологичният процес обхваща целия заден край на вътрешната капсула, хемианестезията и хемианопсия се комбинират с контралатерална централна хемиплегия.
• Увреждането на първичната сензорна кора (постцентрален гирус) причинява известно намаляване на болката, температурата и тактилната чувствителност от противоположната страна на тялото. Засегната е не цялата половина на тялото, а само областта, съответстваща на проекцията на патологичния фокус. Освен това може да се появи парестезия (мравучкане, пълзене и изтръпване) в засегнатия крайник.

Сложните видове чувствителност отразяват аналитичната и синтетична работа на париеталния лоб на мозъка, интегрирайки елементарни сензорни модалности. Следователно е препоръчително да се изучават сложни видове чувствителност само ако са запазени прости видове обща чувствителност. По този начин, при пациент с периферна невропатия или увреждане на гръбначния мозък, няма особен смисъл да се тестват кортикалните сензорни функции.

• Дискриминативното чувство е способността да се прави разлика между два стимула, които се прилагат едновременно към близко разположени области на телесната повърхност. За изследването се използва пергел или две кламери. Върху изследваната област се прилагат един или два стимула, като пациентът се моли да съобщи колко стимула (един или два) усеща. Прагът на дискриминативната чувствителност (т.е. минималното разстояние между местата, където се прилага стимулът, при което той се възприема като двоен) варира значително в различните области на тялото: върховете на пръстите са най-чувствителни (4 мм), областта на гърба е най-слабо чувствителна (7 мм).
• Чувството за локализация се тества чрез прилагане на тактилна стимулация към различни части на тялото. Пациентът трябва да определи мястото на допира.
• Стереогнозата е способността да се разпознава познат предмет чрез докосване със затворени очи. Пациентът се моли да затвори очи, дава му се познат предмет (монета, ключ, кибритена кутийка) и се иска да определи какво е това. Обикновено човек разпознава предмети и дори е в състояние да определи стойността на различни монети. Разрушаването на долния париетален лоб на всяко полукълбо причинява астереогноза. При лявостранно увреждане астереогнозата се наблюдава в дясната ръка, а при дясностранно увреждане се наблюдава двустранно намаляване на тактилната гноза. Пациентът запазва способността си да усеща предмет в ръката си, но не е в състояние да го разпознае чрез допир със затворени очи. Освен това може да се наблюдава дефект в дискриминационната чувствителност и чувството за локализация.
• Двуизмерно пространствено усещане (графестезия). Пациентът се моли да затвори очи и да разпознае буква или цифра, която лекарят рисува върху дланта му с тъп предмет. Сравняваме възприятието от дясната и лявата страна.
• Чувство за тежест (барестезия). Пациентът сравнява теглото на два предмета с подобен размер, поставени в дланите на протегнатите му ръце. Обикновено предметът, държан в засегнатата ръка, се усеща по-лек, независимо от теглото му.
• Тестът за синхронна билатерална стимулация се използва при пациенти с лезии на париеталния лоб за откриване на едностранно пространствено пренебрегване (феноменът на игнориране на едната половина от пространството) от страната, противоположна на лезията. Субектът се докосва или от едната страна на тялото (лице или ръка), или едновременно върху симетрични области от двете страни. От субекта се иска да съобщи коя страна на тялото (дясна, лява, и двете) се докосва. Ако субектът правилно разпознае всяка страна поотделно, но когато и двете половини на тялото се стимулират едновременно, той познае докосването само от едната страна, се диагностицира хемипространствено пренебрегване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]