Инструментална и лабораторна диагностика на рак на ректума

Основната цел на първичната диагностика е да се потвърди туморният характер на процеса, точно да се определи локалното разпространение в таза и наличието на отдалечени метастази, а след това всичко това да се координира с плана за лечение (неоадювантна терапия, вид операция, обхват на резекция, наблюдение). За ректума е особено важно висококачественото локално стадиране: оценка на Т-категорията, засягане на мезоректалната фасция (CRM/mrMRF), екстрамурална съдова инвазия (mrEMVI) и нивото на тумора спрямо сфинктерния комплекс. Тези параметри предварително предсказват риска от локален рецидив и определят дали пациентът се нуждае от предоперативна химиолъчева терапия. [1]

Алгоритъмът обикновено започва с клинична оценка и ендоскопия с биопсия за морфологично потвърждение. Получават се и изходните нива на туморния маркер карциноембрионен антиген (CEA); те не поставят диагноза, но помагат за по-нататъшно наблюдение и стратификация на риска от метастази, особено в черния дроб. След потвърждаване на диагнозата се извършва компютърна томография (КТ) на гръдния кош и корема за откриване на отдалечени лезии; локалното стадиране се извършва с ЯМР на таза, използвайки специализиран протокол. [2]

Позитронно-емисионната томография с компютърна томография (PET/CT) не е задължителна начална точка за всеки случай. Тя се използва избирателно: при неясни находки при стандартни образни изследвания, при съмнение за рецидив или за разрешаване на спорни въпроси относно резектабилността. При началното стадиране на локализиран рак на ректума, приносът на PET/CT е ограничен и трябва да се прецени спрямо клиничната полза за отделния пациент. [3]

Ключът към качеството е стандартизиран доклад от ЯМР на таза и съгласувани протоколи за избор на лечение. Настоящите европейски насоки подчертават, че ЯМР е задължителна част от предоперативната оценка, а последващите стъпки (ендоскопски ултразвук, „татуиране“ на тумора, допълнителни срези) са съобразени с клиничните нужди – от избор за локално отстраняване на ранни Т1 тумори до планиране на тотална мезоректумектомия. [4]

Таблица 1. Основен диагностичен път при съмнение за рак на ректума

Етап	Какво правим?	За какво
Колоноскопия с биопсия	Морфология + изследване на цялото дебело черво	Потвърдете диагнозата, изключете синхронни огнища
CEA (база)	Кръв	Прогностичен/мониторингов маркер
КТ на гръдния кош и корема	С контраст	Търсене на отдалечени метастази
ЯМР на таза (ректален протокол)	Високо поле, тънки сечения, шофиране в нетрезво състояние	Локално стадиране (T, CRM, mrEMVI, възли)
Селективно: ERUS/PET-CT	Според показанията	Изясняване на T1/T2 и противоречиви открития [5]

Лабораторни маркери и молекулярни тестове: какво е наистина необходимо

СЕА е единственият лабораторен маркер, систематично препоръчван за всички пациенти при поставяне на диагнозата. Той не е подходящ за скрининг, но е полезен като изходен показател преди лечението и с течение на времето: комбинирането на СЕА с компютърна томография (КТ) увеличава шанса за откриване на лечими метастази по-рано, отколкото с всеки от методите самостоятелно. Повишеният предоперативен СЕА корелира с риска от чернодробни лезии; при нисък изходен СЕА, някои биологични мониторинги губят своята информативна стойност. [6]

Тестването за поправка на несъответствия/микросателитна нестабилност (MMR/MSI) е задължително за всички пациенти с колоректален рак – то е важно както за скрининг за синдром на Линч в семействата, така и за избор на терапия (чувствителност към инхибитори на контролни точки). Правото на имунотерапия се основава на потвърден dMMR/MSI-H статус, както е посочено в специализираните патологични насоки. [7]

В метастатична обстановка панелът се разширява, за да включва RAS/NRAS, BRAF V600E, HER2 (за див тип RAS/BRAF) и редки мишени (NTRK). Тези резултати насочват избора на таргетна терапия и секвенирането на линиите. Дори ако първичната лезия в ректума е локализирана, наличието на синхронни метастази изисква ранно молекулярно профилиране. Европейските насоки за mCRC ясно постановяват това. [8]

Обещаващ подход е течната биопсия (ctDNA) за оценка на минималната остатъчна болест и риска от рецидив след лечение. Последните публикации показват, че ctDNA подобрява точността на стратификацията и потенциално помага за индивидуализиране на адювантната терапия, въпреки че все още не е налична широко разпространена стандартизация. Този тест се въвежда рутинно за всеки пациент, като се вземат предвид местните протоколи и наличността. [9]

Таблица 2. Лабораторни и молекулярни тестове за RPC

Ситуация	Задължителни тестове	Според показанията
До всички с инсталиран RPK	CEA (база)	Общи клинични тестове за лечение
До всички (на всеки етап)	MMR/MSI	-
Метастатичен ход	RAS/NRAS, BRAF, (с RAS/BRAF WT) HER2	NTRK, ctDNA (MRD/стратегии) [10]

Ендоскопия и биопсия: потвърждаване на диагнозата и „малките неща“, които правят цялата разлика

Пълна колоноскопия с множество биопсии е стандартът за потвърждаване на диагнозата; тя е необходима, дори ако туморът се визуализира чрез ректоскопия, тъй като синхронни полипи и тумори се откриват при значителна част от пациентите. Предвид техническите ограничения е приемлив „двуетапен“ подход (диагностична ректоскопия → пълна колоноскопия преди лечението). Биопсичният материал трябва да е достатъчен за последваща имунохистохимия и молекулярно профилиране. [11]

При ранни, екзофитни, ниско разположени лезии възниква въпросът за локално изрязване: тук точността на клиничната и ендоскопската оценка и предоперативното T1/T2 стадиране са важни. Ендоскопският ултразвук (ERUS) помага за по-точна оценка на дълбочината на инвазията на стената, когато ЯМР оставя съмнения (напр. потенциално резектабилен T1). ERUS обаче зависи от оператора и не замества ЯМР за оценка на CRM/mrEMVI и тазови лимфни възли. [12]

Ректално „татуиране“ (маркиране с мастило) се извършва, когато е показано, за да помогне на хирурга и рентгенолога да локализират точно лезията, особено при малки тумори или след индукционна терапия. Тази проста стъпка намалява риска от грешка на нивото на резекция и улеснява кръстосаното съпоставяне на находките между екипите. [13]

Докладът на ендоскописта трябва да включва точното разстояние от аналния ръб, обиколката на лезията, мобилността на тумора, фото/видео записи и наличието на синхронни лезии и усложнения (кървене, стеноза). Такъв контролен списък спестява време по време на консултацията и намалява броя на „проверките“. [14]

Таблица 3. Ендоскопия срещу ERUS: кой и кога

Клиничен въпрос	Ендоскопия	ЕРУЗИ
Потвърдете диагнозата и вземете биопсия	Да, стандартно	Не
Разграничаване на T1 от T2 за селекция за локално изрязване	Можеш ли да ми подскажеш?	Допълнителна полезна информация
Оценка на CRM/mrEMVI, планиране на неоадювантно лечение	Не	Не, необходим е ЯМР.
Стадиране на тазовите лимфни възли	Ограничено	Ограничено; не е заместител на ЯМР [15]

ЯМР и ERUS на таза за локално стадиране: „златният стандарт“ и неговите нюанси

Магнитно-резонансната томография на таза съгласно протокола за рак на ректума е крайъгълният камък на локалното стадиране. Настоящите насоки считат ЯМР за задължителен: той най-добре предсказва състоянието на циркумферентния ръб на резекция (CRM/mrMRF), оценява екстрамуралната дълбочина на инвазията и идентифицира mrEMVI - фактори, които радикално влияят на плана (NAT+TME, хирургия, щадяща сфинктера, подход към ниски тумори). Дифузионно-претеглената образна диагностика (DWI) подобрява оценката на отговора на лечението и е полезна в проблемни случаи. [16]

ERUS остава полезен за ранни тумори (съмнение за T1) и когато се обмисля локално изрязване. Въпреки това, за оценка на мезоректалната фасция и лимфните възли, ERUS е по-лош от ЯМР и не може да го замести. В ежедневната практика много центрове използват комбинацията от „ЯМР за всички“ + „ERUS селективно за ранни тумори и когато Т категорията е под въпрос.“ [17]

Качеството на ЯМР доклада определя качеството на лечението. Докладът трябва да включва точното разстояние до CRM (в mm), наличието/липсата на mrEMVI, нивото на тумора (горна/средна/долна ампула), разстоянието до горния ръб на вътрешния сфинктер/леватори, нодалния статус с описание на критериите за подозрение и измерване на екстрамуралната инвазия на T3. Това е „езикът“ на онкологичния екип. [18]

Важно е да се знае за типичните капани: реактивен десмопластичен отговор може да имитира инвазия на Т3; ректалната хиподистензия нарушава визуализацията; и артефакти са възможни след биопсия. Ето защо стандартизираният протокол и опитен рентгенолог са от решаващо значение. [19]

Таблица 4. Контролен списък с ключови точки за доклад от ЯМР на таза

Параграф	Защо е важно?
CRM (минимално разстояние в мм)	Предсказващ фактор за R1/локална рецидивност
mrEMVI	Висок риск от метастази, засяга NAT
Дълбочина на екстрамуралната инвазия (T3a-d)	Определя риска и обхвата на терапията
Ниво на тумора/връзка със сфинктера	Планиране, щадящо сфинктера
Възли: критерии за подозрение	Тактики на лъчетерапия/системна терапия [20]

КТ, ПЕТ/КТ и „далечните райони“: Как да търсим метастази и кога да разширим търсенето

Компютърната томография на гръдния кош и корема с контраст е стандартът за първоначално търсене на отдалечени метастази (бели дробове, черен дроб, перитонеум). Това е бърз, достъпен и възпроизводим метод, който трябва да се извърши при всички пациенти по време на първоначалното стадиране. При съмнителни чернодробни лезии се използва ЯМР на черния дроб с контраст, а при плевропулмонални лезии се използва изясняваща тънкосрезова компютърна томография. [21]

ПЕТ/КТ се използва селективно за първично локализирани тумори: ако КТ/ЯМР са под въпрос или ако клиничните и образните находки са противоречиви. При рецидивиращи случаи и при планиране на „конверсионни“ подходи, ролята на ПЕТ/КТ е по-голяма. Насоките подчертават, че доказателствата за рутинната полза от ПЕТ/КТ при първично стадиране са ограничени; решението трябва да бъде целенасочено. [22]

Оценката на тазовите лимфни възли извън мезоректума изисква внимателно обмисляне: компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) се основават на размера/морфологията; чувствителността е ограничена. Граничните лимфни възли се интерпретират в контекста на цялостната картина (mrEMVI, Т-категория, CRM). Често окончателната проверка на състоянието на лимфните възли е възможна само след операция и патология. [23]

В специални сценарии (подозиране за олигометастатично чернодробно/белодробно заболяване), качеството на стадиране влияе пряко върху шансовете за лечебно лечение. В този случай са полезни комбинации от техники (КТ + ЯМР на черния дроб; КТ + ПЕТ/КТ) и повторен преглед на образната диагностика по време на консултация. CEA маркерът помага за избора на „палпируеми“ области за повторно изобразяване. [24]

Таблица 5. Кога PET/CT наистина помага

Ситуация	Пример за клиничен въпрос
Неясна лезия на КТ/ЯМР	„Това метастаза ли е или не?“
Несъответствие между маркери и изображения	Висок CEA, но КТ е „чист“
Подозиран рецидив	Нарастващи CEA/локални симптоми след TME
Планиране на аблация/резекция на метастази	Търсене на допълнителни огнища преди операция [25]

След неоадювантна терапия: как да се оцени отговорът и да се избегнат грешки

Повторният тазов ЯМР след неоадювантна терапия е стандартът за оценка на отговора при пациенти, които първоначално са се нуждаели от CRT. ЯМР се използва за оценка на регресията на първичния тумор, CRM статуса, лимфния статус и mrEMVI. Използват се скали за отговор (напр. mrTRG), а DWI повишава увереността при разграничаване на фиброзата от остатъчния тумор. Решението за вида на операцията (включително операция „наблюдение и изчакване“ в избрани случаи с пълен клиничен отговор) се взема само по време на консултацията. [26]

Ендоскопията с обстойна оценка на областта на белега и целенасочени биопсии допълва ЯМР. Отрицателната биопсия не е равнозначна на излекуване – чувствителността е ограничена; важна е комбинация от показатели (ендоскопия, ЯМР, дигитален преглед и понякога ендоскопски ултразвук). При съмнение се предпочита онкологично безопасна резекция. [27]

Компютърната томография (КТ) на гръдния кош и корема се повтаря по време на фазата на „рестагиране“, както е показано: за първоначално открити метастази, за растеж на CEA или преди голяма операция. PET/CT остава „таргетиран“ инструмент, когато е необходимо дебридиране на диагностичен лимфен възел. [28]

Подходите „наблюдение и изчакване“ се разширяват, но изискват стриктно наблюдение (чести ЯМР, ендоскопии, КАЕ, КТ). Тази стратегия е безопасна само в центрове с добре установено наблюдение и готовност за спасителна хирургия при първите признаци на регресия на отговора. [29]

Таблица 6. Какво се изисква в отчета за „рестагиране“ след NAT

Компонент	Докладът от ЯМР/ендоскопията трябва да включва
Остатъчен тумор/фиброза	Характеристики на mrTRG/DWI, описание на белега
CRM и състояние на възела	В мм, промяна от началото
mrEMVI	Изчезнал/продължава
Връзка с ендоскопията	Фотодокументация, биопсии, клинична оценка [30]

Скрининг, червени флагове и често срещани диагностични грешки

Въпреки че темата на този раздел не е скрининг, важно е да се разбере разликата: тестовете за фекална инокулация (FIT/FOBT) са инструменти за скрининг, базирани на популацията, и не заместват колоноскопията при симптоматични пациенти. В случаи на ректално кървене, промени в изпражненията, анемия или загуба на тегло се препоръчва ендоскопия и пълно определяне на стадия, вместо „повторен FIT“. Това спестява време и намалява риска от късна диагноза. (Насоките за скрининг подчертават това; тук ние наблягаме на диагнозата симптоматични пациенти.) [31]

Често срещани грешки включват: неизвършване на ЯМР на таза преди терапията; опит за заместване на ЯМР само с ендоскопски ултразвук; непълна колоноскопия (неизследван проксимален дебело черво); недостатъчен биопсичен материал за молекулярно изследване; липса на основна КАЕ; третиране на ПЕТ/КТ като „задължително“ за всички. Всяка от тези грешки нарушава планирането и може да доведе до неоптимално лечение. [32]

Комуникацията между специалистите е не по-малко важна от самите прегледи. Стандартизираните формуляри за насочване („въпроси към рентгенолога“, „контролен списък за ендоскописта“) спестяват седмици. Пациентът е от полза, когато изображенията се преглеждат по време на онкологична консултация с участието на хирург, лъчеонколог, специалист по химиотерапия, рентгенолог, патолог и ендоскопист. [33]

Накрая, запомнете контекста: ракът на ректума често се диагностицира при хора в трудоспособна възраст; бързият, но информиран процес на скрининг намалява тревожността и ускорява започването на подходящо лечение без ненужни процедури. Стандартизацията не е бюрокрация, а инструмент за осигуряване на качество. [34]

Таблица 7. „Червени флагове“ - кога да пропуснете скрининга и да отидете на диагностика

Знак	Действие
Ректално кървене + промяна в изпражненията	Незабавна ендоскопия + стадиране
Желязодефицитна анемия	Търсене на източник: колоноскопия/гастроскопия
Загуба на тегло, нощна болка, ниска температура	Пълна диагностика по маршрута
Плътно образувание в таза	ЯМР на таза съгласно протокола + компютърна томография за метастази [35]