Хронична лимфоцитна левкемия (хронична лимфоцитна левкемия)

Като най-честият тип левкемия на Запад, хроничната лимфоцитна левкемия се проявява чрез зрели анормални неопластични лимфоцити с необичайно дълъг живот. В костния мозък, далака и лимфните възли има инфилтрация на левкемия.

Симптомите на заболяването може да отсъстват или включват лимфаденопатия, спленомегалия, хепатомегалия и неспецифични симптоми, дължащи се на анемия (умора, неразположение). Диагнозата се основава на изследването на петна от периферна кръв и костно-мозъчен аспират. Лечението не започва, докато симптомите на заболяването не се развият, а целта му е да удължи живота и да намали симптомите на заболяването. Терапията включва хлорамбуцил или флударабин, преднизолон, циклофосфамид и / или доксорубицин. Моноклоналните антитела като алемтузумаб и ритуксимаб се използват все по-често. Палиативната лъчетерапия се използва при пациенти, при които лимфаденопатията или спленомегалията нарушават функцията на други органи.

Честотата на хроничната лимфоцитна левкемия се увеличава с възрастта; 75% от всички случаи са диагностицирани при пациенти на възраст над 60 години. Тази болест се проявява два пъти по-често при мъжете. Въпреки че причината за болестта е неизвестна, в някои случаи има фамилна анамнеза за заболяването. Хроничната лимфоцитна левкемия е рядко срещана в Япония и Китай и честотата на заболеваемостта в САЩ не се увеличава, което предполага генетичен фактор. Хроничната лимфоцитна левкемия е широко разпространена сред евреите от Източна Европа.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патофизиология на хроничната лимфоцитна левкемия

Приблизително 98% от злокачествена трансформация настъпва CD4 ⁺ В клетки с първоначалното натрупването на лимфоцити в костния мозък и последваща пролиферация на лимфните възли, други лимфоидни тъкани, в крайна сметка води до венец продукт nomegalii и хепатомегалия. С напредването на анормален хематопоезис заболяване води до анемия, неутропения, тромбоцитопения и намаляването на синтез имуноглобулин. Много пациенти развиват хипогамаглобулинемия и нарушение на производството на антитела, което може да се дължи на повишаване на активността на Т-супресорите. Пациенти с повишена чувствителност на автоимунни заболявания, като автоимунна хемолитична анемия (обикновено Coombs-положителен) или тромбоцитопения, и леко повишен риск от развитие на други видове рак.

В 2-3% от случаите развиват Т-клетъчен тип клонална експанзия, и дори в тази група са няколко подтипове (например, големи гранулирани лимфоцити с цитопении). В допълнение, хронична лимфоцитна левкемия и други хронични включва leukemoid патология: пролимфоцитна левкемия, левкемична фаза кожен Т-клетъчен лимфом (синдром на Sezary), косматоклетъчна левкемия, и лимфоидна левкемия (левкемични промени в напреднал злокачествен лимфом). Диференциацията на тези подтипове, типични за хронична limfoleikoza обикновено не представлява никаква трудност.

Симптоми на хронична лимфоцитна левкемия

Началото на заболяването обикновено е асимптоматично; хроничната лимфоцитна левкемия често се диагностицира случайно при извършване на рутинен кръвен тест или при изследване на асимптомна лимфаденопатия. Специфичните симптоми обикновено отсъстват, пациентите се оплакват от слабост, липса на апетит, отслабване, диспнея при упражнения, чувство за запълване на стомаха (с увеличен далак). Обикновено се наблюдават генерализирана лимфаденопатия, лека или умерена хепатомегалия и спленомегалия. С прогресирането на заболяването се появява бледност поради развитието на анемия. Инфилтрацията на кожата, макулопапуларната или дифузна природа се проявява обикновено с Т-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия. Хипогамаглобулинемията и гранулоцитопения в по-късните етапи на хронична limfoleikoza може да предразположи към развитието на бактериални, вирусни и гъбични инфекции, особено от пневмония. Херпес зостер често се развива , разпространението на което обикновено е дерматомично.

Клинично поставяне на хронична лимфоцитна левкемия

Класификация и етап

Описание

Rai

Етап 0	Абсолютна лимфоцитоза в кръвта> 10 000 / μL и 30% в костния мозък (необходими за I-IV етапи)
Етап I	Плюс разширени лимфни възли
II етап	Плюс хепатомегалия или спленомегалия
III етап	Плюс анемия с хемоглобин <110 g / l
IV етап	Плюс тромбоцитопения с брой тромбоцити <100 000 / μL

Бине

Етап А	Абсолютна лимфоцитоза в кръвта> 10 000 / μL и 30% в костния мозък; хемоглобин 100 g / l, тромбоцити> 100 000 / μL, <2 засегнати засегнати области
Етап Б	Що се отнася до етап А, но 3-5 засегнати лезии
Стъпка С	Що се отнася до етап А или В, но тромбоцитите <100 000 / μL

Засегнатите области: цервикален, аксиларен, ингвинален, черен дроб, далак, лимфни възли.

Диагностика на хронична лимфоцитна левкемия

Хроничната лимфна левкемия се потвърждава при изследването на петна от периферна кръв и костен мозък; Критериите за диагностика са дългосрочна абсолютна лимфоцитоза на периферната кръв (> 5000 / μL) и увеличение на броя на лимфоцитите в костния мозък (> 30%). Диференциалната диагноза се прави чрез имунофенотипизиране. Други диагностични признаци са хипогамаглобулинемия (<15% от случаите), има по-малко повишаване на нивото на лактат дехидрогеназата. В 10% от случаите се отбелязва умерена анемия (обикновено имунохемолитична) и / или тромбоцитопения. В 2-4% от случаите на повърхността на левкемия клетки могат да присъстват моноклонален имуноглобулинов серум.

Клиничното поставяне се използва за прогнозиране и лечение. Най-често срещаните системи за поставяне са системите Rai и Binet, основно базирани на хематологични промени и обем на лезията.

[6], [7], [8]

Лечение на хронична лимфоцитна левкемия

Специфичната терапия включва химиотерапия, глюкокортикоиди, моноклонални антитела и лъчетерапия. Тези средства могат да облекчат симптомите на заболяването, но не е доказано увеличаването на степента на преживяемост при пациентите с тяхната употреба. Прекомерното лечение е по-опасно от недостатъчното лечение.

Химиотерапия

Химиотерапия се прилага в отговор на развитието на симптомите на заболяването, включително и общи симптоми (висока температура, нощно изпотяване, силна отпадналост, загуба на тегло), значително хепатомегалия, спленомегалия и / или лимфни възли; лимфоцитоза над 100 000 / mkl; инфекция, придружена от анемия, неутропения и / или тромбоцитопения. Алкилиращи средства, особено хлорамбуцил като монотерапия или в комбинация с глюкокортикоиди за дълго време в основата на лечението на В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия, флударабин, но е по-ефективно лекарство. Периодите на ремисия с употребата му са по-дълги, отколкото при лечението с други лекарства, въпреки че не е открито повишаване на времето на преживяване при пациентите. При космат-клетъчна левкемия е доказана високата ефикасност на интерферон а, деоксикомоформин и 2-хлородеоксиаденозин. Пациентите с пролимфоцитна левкемия и лимфоматозна левкемия обикновено се нуждаят от комбинирани схеми на химиотерапия и те често имат само частичен отговор на терапията.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Глюкокортикоидная терапия

Имуно-хемолитичната анемия и тромбоцитопенията са индикации за терапията с глюкокортикоиди. Употребата на преднизолон 1 mg / kg перорално веднъж дневно при пациенти с напреднала хронична лимфоцитна левкемия понякога води до удивително бързо подобрение, въпреки че продължителността на ефекта често е малка. Метаболните усложнения и увеличаването на честотата и тежестта на инфекциите изискват предпазни мерки при продължителна употреба на преднизолон. Употребата на преднизолон с флударабин повишава риска от инфекции, причинени от Pneumocystis jiroveci (преди това P. Carinii) и Listeria.

Лечение с моноклонални антитела

Rituximab е първото моноклонално антитяло, успешно използвано за лечение на лимфоидни злокачествени заболявания. Делът на частичния отговор при стандартни дози при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия е 10-15%. При нелекувани преди това пациенти степента на отговор е била 75% при пълна ремисия при 20% от пациентите. Коефициентът на отговор за алемтузумаб при лекувани преди това пациенти, рефрактерни на флударабин, е 75%, а при нелекувани преди това пациенти 75-80%. Проблеми, свързани с имуносупресията, са по-чести при употребата на алемтузумаб в сравнение с ритуксимаб. Rituximab се използва в комбинация с флударабин или флударабин и циклофосфамид; тези комбинации значително повишават честотата на постигане на пълни ремисии както при постъпили, така и при нелекувани пациенти. Понастоящем алемтузумаб в комбинация с ритуксимаб и химиотерапия се използва за лечение на минимално остатъчно заболяване, което води до ефективно отстраняване на инфилтрацията на костния мозък от левкемични клетки. Когато се използва алемтузумаб, възниква реактивиране на цитомегаловирус и други опортюнистични инфекции.

Радиационна терапия

За краткосрочно облекчаване на симптомите на заболяването, лимфаденопатията, черния дроб и далака могат да бъдат засегнати от локалната лъчетерапия. Понякога е ефективно да се провежда цялостно облъчване на тялото в малки дози.

Прогноза за хронична лимфоцитна левкемия

Средната продължителност на живота на пациентите с В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия или нейните усложнения е приблизително 7-10 години. Преживяемостта без лечение при пациенти със стадий 0 и II по време на диагнозата е от 5 до 20 години. Пациентите с фаза III или IV умират в рамките на 3-4 години от времето на поставяне на диагнозата. Прогресията с развитието на дефицит на костен мозък обикновено е придружена с кратка продължителност на живота. При пациенти с хронична лимфоцитна левкемия има голяма вероятност за развитие на вторични ракови заболявания, особено рак на кожата.

Въпреки прогресията на хроничната лимфоцитна левкемия, при някои пациенти клиничната симптоматика отсъства от няколко години; лечението не е показано, докато заболяването не прогресира или не се развият симптомите. Лечението като правило е недостижимо и лечението осигурява облекчаване на симптомите и удължаване на живота на пациента. Подкрепящата терапия включва трансфузия на еритроцитна маса или употреба на еритропоетин при анемия; трансфузия на тромбоцити с кървене, дължащо се на тромбоцитопения; антимикробни средства за бактериални, гъбични или вирусни инфекции. Тъй като неутропенията и агамаглобулинемията намаляват защитата на тялото срещу бактерии, антибиотичната терапия трябва да бъде бактерицидна. При пациенти с хипогамаглобулинемия и рецидивиращи или огнеупорен инфекция или профилактично при разработването на повече от две тежки инфекции в рамките на 6 месеца, трябва да се обсъди необходимостта от терапевтични имуноглобулин инфузии.