Хронична акустична травма: причини, симптоми, диагноза, лечение

Причини за хронична акустична травма. Причината за хронична акустична травма е интензивен и продължителен шум през цялото работно време - неразделен фактор на технологичния процес в индустрии като металургията и тежкото машиностроене, текстилната промишленост, корабостроенето, работата с вибрационни инсталации, автомобилостроенето, авиацията и др. Хроничната акустична травма е причина за професионална загуба на слуха.

Патогенеза на хроничната акустична травма. В патогенезата на професионалната загуба на слуха се разглеждат няколко хипотези (теории): механична, адаптивно-трофична, неврогенна, съдова и някои други, по-малко значими. Механичната теория обяснява деструктивните промени в SpO, които настъпват под въздействието на шума, чрез физическо разрушаване на изключително крехките структури на този орган. Както показват проучванията, такъв механизъм е възможен при изключително интензивни звуци от нискочестотния спектър, но теорията не обяснява появата на структурни промени в SpO и загуба на слуха при продължително излагане на относително слаби звуци, които не са способни да причинят механично увреждане на SpO. Адаптивно-трофичната теория отдава основна роля на явленията умора, изтощение и дегенерация на структурите на SpO, които настъпват под влияние на метаболитни нарушения във външния слухов канал и локално нарушаване на адаптивно-трофичните процеси. Неврогенната теория обяснява промените в SpO като вторично явление, възникващо под влияние на първични патологични огнища на възбуждане в слуховите и вегетативните подкоркови центрове. Съдовата теория отдава голямо значение на вторичните метаболитни нарушения във вътрешното ухо, възникващи под влияние на акустичен стрес, чието следствие е генерализирана дисфункция в организма, наречена шумова болест.

Патогенезата се определя от два основни фактора: характеристики на шума (честотен спектър и интензитет) и податливост или обратното свойство - индивидуалната устойчивост на слуховия орган към вредното въздействие на шума.

Професионално вредни шумове са тези, чиято интензивност надвишава прага на увреждане от 90-100 dB; така, доскоро, т.е. през втората половина на 20-ти век, в текстилното производство интензивността на шума е била 110-115 dB, а на изпитателните стендове за реактивни турбини - 135-145 dB. При висока чувствителност на слуховия орган към шум, може да настъпи загуба на слухова чувствителност при продължително излагане на последния с интензивност 50-60 dB.

Честотният спектър на шума също играе важна роля в развитието на професионална загуба на слуха, като най-вредно въздействие имат неговите високочестотни компоненти. Ниските честоти нямат изразен увреждащ ефект върху рецепторния апарат на SpO, но при значителна интензивност, особено в частта от спектъра, приближаваща се до инфразвука, и самият инфразвук, могат да окажат механично разрушителен ефект върху структурите на средното и вътрешното ухо (тъпанче, верига от слухови костички, мембранни образувания на кохлеята на вестибуларния апарат). Трябва да се отбележи, че маскиращият ефект на ниските звуци спрямо високите, състоящ се в „абсорбирането“ на последните от вълна, протичаща по базиларната мембрана, играе своеобразна защитна механична и физиологична роля спрямо рецепторите на SpO, балансирайки процесите на тяхното активиране и потискане.

Излагането на шум определя „натрупването“ на вредния ефект от шумовото излагане и всъщност е фактор за продължителността на трудовия стаж на даден индивид в дадено производство. По време на излагане на шум, слуховият орган претърпява три етапа на развитие на професионална загуба на слуха:

1. етап на адаптация, по време на който се наблюдава известно намаляване на слуховата чувствителност (с 10-15 dB); спирането на шума на този етап води до възстановяване на слуха до нормално (началното) ниво в рамките на 10-15 минути;
2. при по-продължително излагане на шум настъпва етап на умора (загуба на слуха с 20-30 dB, поява на високочестотен субективен шум в ушите; възстановяване на слуха настъпва след няколко часа в тиха среда); на този етап върху тоналната аудиограма за първи път се появява т.нар. вълна на Кархарт;
3. етапът на органични промени в SpO, при който загубата на слуха става значителна и необратима.

Сред другите фактори, влияещи върху развитието на професионална загуба на слуха, трябва да се отбележи следното:

1. от два шума, които са идентични по интензитет и честотен спектър, прекъснатият шум има по-вредно въздействие, а непрекъснатият шум има по-малко вредно въздействие;
2. затворените пространства на помещения с добре резониращи стени и тавани, плътни по структура и следователно добре отразяващи (и не абсорбиращи) звуци, лошата вентилация, замърсяването на помещението с газ и прах и др., както и комбинацията от шум и вибрации утежняват ефекта на шума върху органа на слуха;
3. възраст; най-вредните ефекти от шума са преживени от хора над 40-годишна възраст;
4. наличието на заболявания на горните дихателни пътища, слуховата тръба и средното ухо засилва и ускорява развитието на професионална загуба на слуха;
5. организация на работния процес (използване на лични и общи предпазни средства; прилагане на превантивни рехабилитационни мерки и др.).

Патологична анатомия. Експерименти с животни показват, че шумът има разрушителен ефект върху структурите на SpO. Първи страдат външните космени клетки и външните фалангеални клетки, след което вътрешните космени клетки се включват в дегенеративния процес. Дългосрочното и интензивно облъчване на животните със звук води до пълна смърт на SpO, ганглиозните клетки на нервния спирален ганглий и нервните влакна. Увреждането на космените клетки на SpO започва в първата извивка на кохлеята в зоната на възприеманата звукова честота от 4000 Hz. Г. Г. Кобрак (1963) обяснява това явление с факта, че увреждането на космените клетки на SpO в първата извивка на кохлеята под въздействието на интензивен шум възниква поради факта, че физиологичната звукова проводимост през слуховите костички се замества от директното въздушно въздействие на звука върху мембраната на кръглия прозорец, разположен в непосредствена близост до базиларната зона с максимална честота на отговор от 4000 Hz.

Симптомите на професионална загуба на слуха се състоят от специфични и неспецифични симптоми.

Специфичните симптоми се отнасят до слуховата функция, чието увреждане прогресира в зависимост от трудовия стаж и има типичен перцептивен характер. Пациентите се оплакват от субективен високочестотен шум в ушите, загуба на слуха в началото на заболяването за високи звуци, след това загуба на слуха за средни и ниски честоти, влошаване на разбираемостта на речта и шумоизолацията. Неспецифичните симптоми се характеризират с обща умора, повишен стрес при решаване на производствени проблеми, сънливост по време на работно време и нарушение на съня през нощта, намален апетит, повишена раздразнителност, засилване на признаците на вегетативно-съдова дистония. Еволюцията на заболяването преминава през четири етапа.

1. Първоначалният период, или периодът на първичните симптоми, настъпва от първите дни на излагане на шумна среда (шум в ушите, лека болка в ушите, а до края на работния ден - интелектуална и физическа умора). Постепенно, след няколко седмици, слуховият орган се адаптира към шума, но се наблюдава повишаване на прага на чувствителност към звук от 4000 Hz със загуба на слуха при тази честота до 30-35 dB, понякога и повече (т.нар. зъб на Кархарт, който може да се появи дори след един ден работа в условия на интензивен индустриален шум). След няколко часа почивка прагът на звуково възприятие се връща към нормалното. С течение на времето настъпват необратими промени в съответните власинкови клетки и зъбът на Кархарт, достигайки ниво от 40 dB по отношение на загуба на слуха, става постоянен. Както показват изследванията на В. В. Митрофанов (2002), най-ранният (предклиничен) признак на професионална загуба на слуха, когато няма ясни промени в стандартната прагова аудиограма, е повишаване на праговете при честоти 16, 18 и 20 kHz, т.е. при изследване на слуха в разширен честотен диапазон. Този период, в зависимост от индивидуалната чувствителност на работника и характеристиките на индустриалния шум, може да продължи от няколко месеца до 5 години.
2. Периодът на първата клинична пауза се характеризира с известна стабилизация на патологичния процес, докато промените в слуховата функция, възникнали в предходния период, остават практически непроменени, болката и признаците на умора преминават, а общото състояние се подобрява. Този „ярък“ интервал вероятно възниква под влияние на мобилизирането на адаптивни и приспособителни процеси, които играят защитна роля за определено време. Въпреки това, „натрупването“ на вредния ефект на шума продължава, което се отразява в тоналната аудиограма, като постепенно придобива V-образен вид поради загуба на слуха при честоти, съседни на дясното и лявото на тона 4000 Hz, тонове, обхващащи 1-1 1/2 октави. Възприятието на говоримия език при липса на индустриален шум не страда, прошепнатата реч се възприема на разстояние 3-3,5 м. Този период може да продължи от 3 до 8 години.
3. Периодът на нарастващи клинични признаци се характеризира с прогресивно увреждане на слуха, постоянен шум в ушите, разширяване на честотния диапазон с повишен праг на чувствителност както към ниски (до 2000 Hz), така и към високи (8000 Hz) тонове. Възприятието на говоримия език намалява до 7-10 м, на прошепнатата реч - до 2-2,5 м. През този период неспецифичните симптоми на „шумова“ болест се развиват допълнително. През този период постигнатото ниво на загуба на слуха може да се поддържа без по-нататъшни промени към по-лошо, дори ако излагането на шум продължава. В този случай говорят за периода на втората клинична пауза. Този период може да продължи от 5 до 12 години.
4. Терминалният период започва след 15-20 години работа в условия на индустриален шум при хора с повишена чувствителност към него. По това време се развиват отчетливи неспецифични признаци на „шумова болест“, редица хора развиват заболявания на вътрешните органи, що се отнася до слуха, влошаването му прогресира. Шепнещата реч или не се възприема, или се възприема на нивото на ушната мида, разговорната реч - на разстояние 0,5-1,5 м, силната реч - на разстояние 3-5 м. Разбираемостта на речта и шумоустойчивостта на слуховия орган се влошават рязко. Прагът на възприемане на чисти тонове се увеличава значително както поради рязко намаляване на чувствителността към тонове над 4000 Hz, така и поради намаляване на чувствителността към нискочестотната част на спектъра на чуваемите честоти. При високи честоти на тоналната прагова аудиограма се образуват прекъсвания („люкове“). Прогресията на загубата на слуха в този период може да достигне загуба на слуха до 90-1000 dB. Шумът в ушите става непоносим, а вестибуларните нарушения често се проявяват под формата на замаяност и количествени промени в параметрите на провокативния нистагъм.

Развитието на професионалната загуба на слуха зависи от много фактори: методи за превенция и лечение, параметри на шума, трудов стаж и индивидуална толерантност към шумовия фактор. В някои случаи, при благоприятни обстоятелства, прогресията на загубата на слуха може да спре във всеки от горните периоди, но в повечето случаи, при продължаващо излагане на шум, загубата на слуха прогресира до III и IV степен.

Лечението на професионалната загуба на слуха е сложно, многостранно и включва употребата на медикаменти, индивидуална и колективна превенция, както и мерки за рехабилитация на загубата на слуха. Лечението и другите мерки за предотвратяване на развитието на професионална загуба на слуха са най-ефективни, ако се провеждат през първия и втория период на заболяването, като ефективността на превенцията на професионалната загуба на слуха се увеличава през първия период, а обратното развитие на загубата на слуха е възможно през втория период, при условие че шумът е изключен от условията на труд. В третия период е възможно само спиране на по-нататъшното влошаване на слуха, докато в четвъртия период лечението е напълно неефективно.

Медикаментозното лечение на пациенти, страдащи от професионална загуба на слуха, включва употребата на ноотропни лекарства (пирацетам, ноотропил), съединения на γ-аминомаслена киселина (аминалон, гамалон, GABA) в комбинация с АТФ, витамини от група В, лекарства, които подобряват микроциркулацията (бенциклан, венциклан, трентал, кавинтон, ксантинол никотинат), антихипоксанти (аевит, витаминни и микроелементни комплекси). Медикаментозното лечение трябва да се провежда едновременно с HBO. Рехабилитационните мерки включват спа лечение, превантивни курсове на лекарствено лечение в здравни центрове. Важни са средствата за колективна (инженерна) и индивидуална (използване на защитни тапи за уши) превенция, елиминиране на тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]