Хроничен гастрит

Хроничният гастрит е група хронични заболявания, които морфологично се характеризират с възпалителни и дистрофични процеси, нарушена физиологична регенерация и в резултат на това атрофия на жлезистия епител (с прогресиращ ход), чревна метаплазия и нарушения на секреторната, двигателната и ендокринната функция на стомаха.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиология

Заболяването е широко разпространено, среща се при повече от половината от възрастното население, но само 10-15% от хората с хроничен гастрит се консултират с лекар. Хроничният гастрит представлява 85% от всички стомашни заболявания.

Разпространението на хроничен гастрит се оценява на приблизително 50-80% от цялото възрастно население; с възрастта честотата на хроничен гастрит се увеличава. По-голямата част от случаите на хроничен гастрит (85-90%) са свързани с инфекция с Helicobacter pylori, чиято етиологична роля е доказана.

Хроничният автоимунен гастрит, характеризиращ се с образуване на антитела към париеталните клетки и вътрешния фактор на Касъл, се наблюдава 3 пъти по-често при жените. Такива пациенти имат значително повишен риск от пернициозна анемия.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Причини хроничен гастрит

Инфекцията с Helicobacter pylori е най-честата причина за хроничен гастрит. Според изследвания, Helicobacter pylori е причина за гастрит в 95% от случаите.

През 1983 г. Б. Маршал и Д. Уорън изолират микроорганизъм, наречен Helicobacter pylori, от биопсия на стомашната лигавица на пациент с антрален гастрит. Helicobacter pylori са микроаерофилни, неотрицателни бактерии с извита S-образна или леко спирална форма. Дебелината на бактериите е 0,5-1,0 μm, дължината е 2,5-3,5 μm. Бактериалната клетка е покрита с гладка мембрана, единият от полюсите има от 2 до 6 мономерни флагели. В момента са известни 9 вида Helicobacter. Установено е, че Helicobacter произвежда редица ензими: уреаза, алкална фосфатаза, глюкозофосфатаза, протеаза, муциназа, фосфолипаза, супероксид дисмутаза, както и хемолизин, вакуолиращ цитотоксин, протеин, който инхибира секрецията на солна киселина, и адхезинови протеини.

Поради своята структура и производството на гореспоменатите вещества, Helicobacter pylori са способни да преодоляват защитните бариери в стомашната кухина, да се прикрепят към клетките на стомашния епител, да колонизират стомашната лигавица, да я увреждат и да причиняват развитие на хроничен гастрит.

Естественото местообитание на Helicobacter е стомашната слуз, освен това те често се намират дълбоко в стомашните ямки, концентрирайки се в междуклетъчните връзки. Helicobacter също така прилепва към клетките на стомашната лигавица.

Благодарение на флагелите, бактериите се движат с движение, подобно на тирбушон, и влизат в контакт със стомашния епител.

Най-благоприятните условия за съществуването на Helicobacter са температура от 37-42°C и pH на стомашното съдържимо от 4-6, но бактериите могат да оцелеят и в среда с pH 2.

Две обстоятелства допринасят за намаляване на колонизацията на Helicobacter: широко разпространена атрофия на стомашните жлези с чревна метаплазия на стомашния епител и хипохлорхидрия.

В момента ролята на Helicobacter в развитието на хроничен гастрит се счита за доказана, хроничният гастрит, причинен от Helicobacter, се нарича Helicobacter или е свързан с Helicobacter инфекция. Той представлява около 80% от всички видове хроничен гастрит.

Според научни изследвания, H. pylori причинява антрален гастрит в 95% от случаите и пангастрит в 56%.

Установена е почти 100% връзка между инфекцията с Helicobacter, хроничния гастрит и пептичните язви.

Helicobacter инфекцията е много разпространена сред населението. По-често се открива в по-напредналата възрастова група, като на 60-годишна възраст повече от половината от населението на развитите страни може да бъде заразено. В развиващите се страни инфекцията е разпространена в много по-голяма степен, а възрастта, на която започва заразяването, е много по-млада.

Според откривателя на Helicobacter pylori, Маршал (1994), в развитите страни H. pylori се среща при 20% от хората над 40-годишна възраст и при 50% от хората над 60-годишна възраст.

Вече е установено, че източникът на инфекцията е човек - пациент или носител на бактерии (Mitchell, 1989). Helicobacter може да се открие в слюнката, изпражненията и зъбната плака. Helicobacter инфекцията се предава орално и фекално-орален път. Орално-орална инфекция е възможна и по време на стомашно сондиране и фиброгастроскопия, ако се използват несъвършени методи за дезинфекция по време на стерилизация на ендоскопи и сонди. При неблагоприятни условия Helicobacter придобива кокоидна форма, е в латентно състояние и губи способността си да се размножава в резултат на намалена ензимна активност. Когато обаче Helicobacter попаднат в благоприятни условия, те отново се активират.

Хроничният хеликобактерен гастрит първоначално се локализира в антралната област, след което с напредването на заболяването тялото на стомаха или целият стомах (пангастрит) се включва в патологичния процес.

[ 13 ], [ 14 ]

Автоимунен фактор

В приблизително 15-18% от случаите хроничният гастрит се причинява от развитието на автоимунни процеси - образуването на автоантитела към париеталните (лигавични) клетки на стомашната лигавица, които произвеждат солна киселина и гастромукопротеин на Castle.

Автоимунният гастрит е локализиран във фундуса на стомаха и тялото му; париеталните клетки са концентрирани в тези области.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дуоденогастрален рефлукс

Честа причина за хроничен гастрит е дуоденогастралният рефлукс. Той се причинява от недостатъчност на затварящата функция на пилора, хронична дуоденостаза и свързана с нея хипертония в дванадесетопръстника.

При дуоденогастрален рефлукс, дуоденален и панкреатичен сок, смесен с жлъчка, се изхвърля в стомаха, което води до разрушаване на лигавичната бариера (предимно в антралната част на стомаха) и образуване на рефлуксен гастрит. Често такъв гастрит се развива в резултат на стомашна резекция и реконструктивни операции на стомаха.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лечение с гастротропни лекарства

В някои случаи хроничният гастрит се развива на фона на лечение (особено при продължително перорално приложение) с лекарства, които имат увреждащ ефект върху стомашната лигавица и разрушават защитната лигавична бариера. Тези лекарства включват салицилати (предимно ацетилсалицилова киселина); НСПВС (индометацин, бутадиен и др.); калиев хлорид; резерпин и лекарства, които го съдържат; противотуберкулозни лекарства и др.

Хранителна алергия

Хранителната алергия често е свързана с гастроинтестинална патология, по-специално с хроничен гастрит. Пациентите с хранителни алергии често имат възпалителни промени в стомашната лигавица, увеличение на броя на плазмените клетки, синтезиращи имуноглобулини E, G, M. В биопсии на стомашната лигавица се откриват еозинофилна инфилтрация и мастоцити.

Хроничният гастрит може да се развие при хранителни алергии към млечни продукти, риба, яйца, шоколад и др. Ролята на хранителните алергии в развитието на хроничен гастрит се доказва от изчезването на клиничната и хистологичната картина на заболяването на фона на елиминирането на алергенния продукт.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Хранителен фактор

През последните години, след като беше установена водещата роля на Helicobacter pylori в развитието на хроничен гастрит, на храносмилателния фактор не се отдава толкова съществено значение, както преди. Клиничните наблюдения обаче показват, че следните фактори могат да имат известно значение в развитието на хроничен гастрит:

• нарушение на ритъма на хранене (нередовно, прибързано хранене с недостатъчно дъвчене на храната);
• консумация на нискокачествена храна;
• злоупотреба с много пикантни храни (черен пипер, горчица, оцет, аджика и др.), особено от хора, за които подобна диета не е привична. Установено е, че екстрактивните вещества значително увеличават производството на стомашен сок и солна киселина, а при продължителна, многогодишна употреба изчерпват функционалните възможности на стомашните жлези. Маринатите, пушените храни, силно пържените ястия, при честа консумация, могат да причинят хроничен гастрит. Експерименти върху кучета показват, че систематичното им хранене с червен смлян пипер първоначално причинява гастрит с повишена, а след това намалена стомашна секреция;
• Злоупотребата с много гореща или много студена храна също допринася за развитието на хроничен гастрит.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Злоупотреба с алкохол

Алкохолът, когато се консумира често и продължително време, причинява развитието на повърхностен гастрит първоначално, а по-късно - атрофичен гастрит. Вероятността от развитие на хроничен гастрит е особено висока при консумация на силни напитки и заместители на алкохола.

[ 35 ], [ 36 ]

Пушене

Дългосрочното пушене в продължение на много години допринася за развитието на хроничен гастрит (т.нар. гастрит на пушача). Никотинът и другите компоненти на тютюневия дим нарушават регенерацията на стомашния епител, първоначално увеличават, а след това намаляват секреторната функция на стомаха и увреждат защитната лигавична бариера.

Въздействието на професионалните рискове

Промишлените фактори могат да причинят развитието на професионален токсичен гастрит. Това може да се случи при поглъщане на вредни компоненти, съдържащи се във въздуха: въглища, метал, памук и други видове прах, киселинни пари, основи и други токсични и дразнещи за стомашната лигавица вещества.

Въздействие на ендогенни фактори

Ендогенните фактори, които причиняват хроничен гастрит, включват:

• хронични инфекции (устна кухина, назофаринкс, неспецифични възпалителни заболявания на дихателната система, туберкулоза и др.);
• заболявания на ендокринната система;
• метаболитни нарушения (затлъстяване, подагра);
• недостиг на желязо в организма;
• заболявания, водещи до тъканна хипоксия (белодробна и сърдечна недостатъчност с различен произход);
• автоинтоксикация при хронична бъбречна недостатъчност (освобождаване на токсични продукти от азотния метаболизъм от стомашната лигавица).

Сред ендогенните фактори, хроничните възпалителни заболявания на коремните органи са от най-голямо значение поради значителното им разпространение (хроничен холецистит, панкреатит, хепатит, ентерит, колит). Тези заболявания са съпроводени с неврорефлекторни нарушения на моторно-евакуационната функция на стомаха, рефлукс на дуоденалното съдържимо с жлъчни киселини и панкреатични ензими, които увреждат стомашната лигавица; рефлекторни нарушения на кръвообращението в стомашната лигавица; директен преход на възпалителния процес към стомаха; интоксикация и алергични ефекти върху стомашната лигавица.

Ендокринните заболявания също са актуална причина за хроничен гастрит.

При хронична надбъбречна недостатъчност стомашната секреция намалява и се наблюдава атрофия на стомашната лигавица; при дифузна токсична гуша първоначално стомашната секреция се увеличава, а след това се развива хроничен гастрит с намалена секреторна функция; захарният диабет често е съпроводен с атрофия на стомашната лигавица; при хипотиреоидизъм се развива хроничен гастрит с намалена секреторна функция; при болестта на Иценко-Кушинг и хиперпаратиреоидизъм - с повишена секреторна функция.

Вероятно, при ендокринни заболявания се развиват изразени дистрофични промени в лигавицата, нарушения на нейната секреторна функция и по-късно възпаление.

Сред всички гореспоменати причини за хроничен гастрит, най-значимите и достоверни са Helicobacter инфекцията и автоимунните фактори; съответно се разграничават Helicobacter и автоимунен гастрит.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Патогенеза

Патогенеза на хеликобактер гастрит

Helicobacter pylori навлиза в лумена на стомаха със замърсена храна, с погълната слюнка или от повърхността на недостатъчно дезинфекциран гастроскоп или стомашна сонда.

Уреята присъства в стомаха, тя прониква от кръвния поток чрез изпотяване през капилярната стена. Под въздействието на ензима уреаза, Helicobacter pylori образува амоняк от урея. Амонякът неутрализира солната киселина на стомашния сок и създава локална алкална среда около Helicobacter pylori, която е много благоприятна за съществуването му.

Освен това, под влияние на ензима муциназа, секретиран от Helicobacter, протеинът муцин, съдържащ се в стомашната слуз, се разрушава. В резултат на това около Helicobacter се образува зона на локално намаляване на вискозитета на стомашната слуз.

Поради амонячната среда и локалната зона на слуз с намален вискозитет, както и спираловидната форма и висока мобилност, Helicobacter от лумена на стомаха лесно прониква през защитния слой на слузта и се прикрепя към покривно-ямковия епител на антралната част на стомаха. Някои Helicobacter проникват през lamina propria през интерепителни пространства.

След това Helicobacter pylori преминава през защитния слой на слузта и достига до лигавицата, покрита с епителни клетки, произвеждащи слуз, както и ендокринни клетки, които произвеждат гастрин и соматостатин.

Само на повърхността на слузообразуващите клетки на цилиндричния епител има рецептори за адхезини на Helicobacter.

Съществуват 5 класа адхезини на Helicobacter (Logan, 1996):

• Клас 1 - Фимбриален хемаглутинин; Хемаглутинин, специфичен за сиалова киселина (20 kDa);
• Клас 2 - Нефимбриални хемаглутинини: специфични за сиалова киселина (60 kDa), неидентифицирани повърхностни хемаглутинини;
• Клас 3 - Липидосвързващи ганглиотетраозилцерамиди;
• Клас 4 - Свързващи вещества, съдържащи сулфамуцин (сулфатид, хепаран сулфат);
• Клас 5 - Адхезини, взаимодействащи с антигени на еритроцити от кръвна група O(I) (Lewis).

Адхезините на Helicobacter се свързват с рецепторите на стомашния епител. Самата тази връзка и разположението на Helicobacter върху повърхността на стомашната лигавица имат увреждащ ефект върху епителните клетки, в тях настъпват дистрофични промени и функционалната им активност намалява. Helicobacter се размножава интензивно, напълно заселва (колонизира) лигавицата на антралната част на стомаха и причинява нейното възпаление и увреждане поради следните основни механизми:

• Хеликобактериите секретират ензими фосфолипаза, протеаза и муциназа, които разрушават защитната лигавична бариера на стомаха;
• Хеликобактериите, с помощта на ензима уреаза, разграждат уреята до амоняк и CO2, което води до рязко алкализиране на мембраните на клетките на стомашния епител, което нарушава хомеостазата на клетките, причинява тяхната дистрофия и смърт и улеснява проникването на Helicobacter в лигавицата;
• Амонякът, образуван под влиянието на Helicobacter pylori, има двоен ефект върху ендокринните клетки на стомашната лигавица: секрецията на гастрин се засилва, а соматостатинът се потиска, което води до повишена секреция на солна киселина и, естествено, до повишена киселинност на стомашния сок. Последното обстоятелство трябва да се счита за агресивен фактор в началния стадий на Helicobacter pylori инфекцията;
• Helicobacter индуцира производството и освобождаването на възпалителни медиатори. Макрофагите и левкоцитите са първите, които реагират на проникването на Helicobacter в стомашната лигавица. Тези клетки се втурват в стомашната лигавица и фагоцитират Helicobacter и, следователно, техните антигени. След това се активират Т-хелперните лимфоцити (под влияние на интерлевкин-1, секретиран от макрофагите), които осигуряват бластната трансформация на B-лимфоцитите в плазмени клетки. Последните произвеждат антитела към Helicobacter. Macchia et al. (1997) установяват, че Helicobacter произвежда топлинни шокови протеини, които инициират образуването на антитела. По време на процеса на фагоцитоза на Helicobacter и образуването на антитела към тях се освобождават различни цитокини, които участват в развитието на възпалителния процес в стомашната лигавица. Получените антитела към Helicobacter навлизат не само в кръвта, но и в субмукозния слой на стомаха, където се свързват с Helicobacter и неутрализират техните токсини и допринасят за тяхната смърт. В стомашната лигавица се увеличава производството на предимно IgA антитела, които имат способността да предотвратяват адхезията на Helicobacter, като блокират рецепторите, с които те се фиксират към епителните клетки. По този начин, именно IgA антителата играят защитна роля при Helicobacter инфекцията. При хроничен Helicobacter гастрит обаче защитната функция на анти-Helicobacter антителата от клас IgA е очевидно недостатъчна. Наред с IgA се образуват IgG и IgM антитела, които активират комплемента и инициират развитието на неутрофилна реакция;
• В отговор на взаимодействието на Helicobacter със стомашния епител, последният произвежда голямо количество интерлевкин-1 и интерлевкин-8. Този процес се стимулира от ендотоксина на Helicobacter. Интерлевкините-1 и 8 причиняват хемотаксис на неутрофилите и стимулират образуването на свободни радикали от тях, причинявайки увреждане на стомашния епител. Цитокините също така причиняват дегранулация на мастоцитите, освобождаването на хистамин от тях, което рязко увеличава съдовата пропускливост и насърчава навлизането на неутрофили, лимфоцити и макрофаги в мястото на възпалението;
• Пълноценните S-образни форми на Helicobacter произвеждат цитотоксини - вакуолиращ и CaGA токсин („асоцииран“ протеин), под въздействието на които стомашната лигавица претърпява изразени структурни промени. Степента на увреждане на стомашната лигавица може да бъде доста значителна - до образуване на ерозия или дори язви. Това се улеснява от стимулирането на вакуолиращия токсин и CaGA токсина на производството на интерлевкин-8 - интензивен медиатор на възпалителни реакции. В самата язва няма Helicobacter, тъй като тя няма адхезивни и епителни клетки. Ако Helicobacter не произвежда вакуолиращ цитотоксин, тогава не се появяват ерозия и язва и процесът на увреждане на стомашната лигавица спира на стадия на хроничен гастрит.

По този начин, Helicobacter инфекцията има не само локален патогенен ефект върху стомашната лигавица (имуновъзпалителен процес с миграция и инфилтрация на имунокомпетентни клетки в огнището на възпалението, тяхното активиране, синтез на възпалителни медиатори и разрушаване), но също така причинява системен специфичен хуморален и клетъчен имунен отговор с развитието на антитяло-зависими и клетъчно-медиирани механизми на хроничен гастрит. Хроничният Helicobacter гастрит първоначално се локализира в антралния отдел (ранен стадий). При продължителна инфекция и с напредване на заболяването, възпалителният процес от антралния отдел се разпространява към тялото на стомаха, атрофичните промени в стомашната лигавица започват ясно да преобладават и се развива дифузен атрофичен пангастрит (късен стадий на заболяването).

На този етап Helicobacter pylori вече не се открива. Това вероятно се дължи на факта, че с атрофията на стомашната лигавица се развива жлезиста атрофия и трансформация на стомашния епител в чревен епител (метаплазия), в който липсват рецептори за адхезините на Helicobacter pylori.

Дългосрочната инфекция на стомашната лигавица с Helicobacter pylori причинява трайно увреждане на стомашния епител. В отговор на този дългосрочен увреждащ фактор, пролиферацията на клетките на стомашния епител рязко се увеличава, което също става постоянно. Интензивно пролифериращият епител претърпява пълно съзряване, като процесите на пролиферация преобладават над процесите на съзряване (диференциация) на клетките.

Пролиферацията се засилва от отслабване на функцията на халоните (тези вътреклетъчни хормони инхибират клетъчното делене), както и от увреждане на междуклетъчните контакти от Helicobacter. Отслабването на междуклетъчните контакти е добре позната причина за стимулиране на клетъчното делене.

Когато Helicobacter gastritis е локализиран в антралния отдел (антрален гастрит), секреторната функция на стомаха е повишена или нормална. Увеличаването на киселинно- и пепсиносекретиращата функция на стомаха е свързано със запазването на основните жлези (в тялото и фундуса на стомаха), както и с изключване на механизма за регулиране на киселинно-образуващата функция от засегнатия антрален отдел. Обикновено, когато концентрацията на водородни йони достигне pH < 2 в антралния отдел, започва инхибиране на секрецията на гастрин, което съответно намалява секреторната активност на основните жлези на стомаха. При антрален гастрит този регулаторен процес е нарушен, което води до продължителна хиперфункция на основните жлези на стомаха и хиперпродукция на солна киселина и пепсин.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Патогенеза на автоимунния гастрит

Автоимунният гастрит се наблюдава много по-рядко от Helicobacter. Този вариант на гастрит се характеризира с комбинация с B12-фолатнодефицитна анемия, по-рядко срещана е комбинацията с болестта на Адисон (хронична първична недостатъчност на надбъбречната кора), хипопаратиреоидизъм, автоимунен тиреоидит. При автоимунния гастрит още от самото начало се наблюдава увреждане на основните жлези на стомаха, разположени в тялото и фундуса на стомаха. Най-характерната черта на автоимунния гастрит е бързото развитие на дифузна атрофия на стомашната лигавица, която се причинява от производството на автоантитела към париеталните клетки и вътрешния фактор - гастромукопротеин.

Антителата се свързват с микроворси на вътреклетъчната тубулна система от париетални клетки.

При хроничен автоимунен гастрит има няколко вида автоантитела срещу париеталните клетки:

• „класически“ автоантитела срещу микрозомни антигени на париеталните клетки;
• цитотоксични антитела (специфични за автоимунен гастрит, Ayer, 1990);
• антитела към гастрин-свързващи протеини, блокират рецепторите към гастрин;
• антитела срещу H+-K+-ATPase, която осигурява функцията на протонната помпа по време на секрецията на солна киселина.

Тези антитела се откриват при 30% от пациентите с автоимунен гастрит, те блокират функцията на протонната помпа и са отговорни за развитието на хипо- и ахилия.

Антителата срещу вътрешния фактор (гастромукопротеин) са два вида:

• блокиране на свързването на витамин B12 с вътрешния фактор;
• образувайки комплекс с витамин B12.

Циркулиращите антитела увреждат фундалните жлези. Механизмът на това увреждащо действие варира.

Установено е, че автоантителата могат да имат специфичен цитотоксичен ефект върху париеталните клетки с помощта на комплемента, а някои антитела на париеталните клетки имат способността да се свързват с комплемента. По този начин те участват в разрушаването на стомашната лигавица. Освен това се появява антитяло-зависим и клетъчно-медииран цитотоксичен ефект.

Локалните хуморални и клетъчни имунни механизми играят основна роля в увреждането на стомашния епител при хроничен автоимунен гастрит. Установени са особености на клетъчната инфилтрация на лигавицата при автоимунен гастрит. Установено е шесткратно увеличение на съдържанието на В-лимфоцити и Т-хелперни лимфоцити във фундуса на стомаха. В същото време броят на IgA плазмените клетки рязко намалява, а броят на IgG плазмените клетки се увеличава. Локалното преобладаване на IgG понастоящем се разглежда като нарушение на локалния хуморален имунитет, оказващо увреждащ ефект върху стомашната лигавица.

Причините за автоантителата и развитието на хроничен автоимунен гастрит са неизвестни. Повечето изследователи смятат, че за развитието на автоимунни процеси в стомашната лигавица е необходима наследствена предразположеност. При такива условия всяко, дори незначително, увреждащо въздействие върху стомашната лигавица води до превръщането на засегнатите париетални клетки в автоантигени, към които се образуват антитела. При достатъчно високо ниво на тези антитела (индивидуално за всеки пациент), те взаимодействат с париеталните клетки, последвано от увреждане и атрофия на стомашната лигавица.

Автоимунният гастрит се локализира предимно и предимно в областта на фундуса и тялото на стомаха; в тези области се развива атрофия на лигавицата с прогресивна загуба на специализирани жлези и заместването им с псевдопилорни жлези и чревен епител (чревна метаплазия на лигавицата).

Антралният отдел запазва структурата си и в него се открива само повърхностен гастрит, който може да претърпи обратно развитие. Въпреки това, при 36% от пациентите с B12-дефицитна анемия, наред с атрофичен фундален гастрит, може да се наблюдава не само повърхностен, но и атрофичен пилоричен гастрит.

Може би това е особеност на протичането на хроничния автоимунен гастрит. Възможно е автоимунните механизми да участват в увреждането на антралната част на стомаха при хроничен автоимунен гастрит, но антитела срещу пилорните жлези все още не са идентифицирани.

При хроничен автоимунен гастрит, инфекцията с Helicobacter pylori е много рядка, дори по-рядка, отколкото при здрави хора. Това се дължи на следните обстоятелства:

• при автоимунен гастрит се наблюдава чревна метаплазия на стомашния епител; Helicobacter не се развива в области с такава метаплазия;
• При автоимунен гастрит се развива резистентност на антралната лигавица към Helicobacter.

Характерна особеност на пилорните жлези при пациенти с автоимунен гастрит е хиперплазията на гастрин-продуциращите клетки (вторична) и, естествено, хипергастринемията.

Автоимунният гастрит в тялото и фундуса на стомаха се характеризира с ускорена прогресия, особено при хора над 50-годишна възраст, както и в стадия на тежко увреждане на лигавицата. В антралния отдел се наблюдава стабилизиране или дори обратно развитие на хроничния възпалителен процес.

Патогенеза на хроничен гастрит, причинен от НСПВС

Хроничният гастрит, причинен от прием на нестероидни противовъзпалителни лекарства, често се развива при хора с определени рискови фактори. Те включват напреднала възраст и анамнеза за храносмилателни заболявания като хроничен хепатит, хроничен некалкулозен и калкулозен холецистит и панкреатит.

Механизмът на развитие на хроничен гастрит под влияние на НСПВС е, че те блокират ензима циклооксигеназа-1, който участва в производството на защитни простагландини от арахидонова киселина, стабилизирайки клетъчната мембрана и имайки цитопротективен ефект в стомаха и бъбреците. При лечение с НСПВС се нарушава активността на ензима циклооксигеназа-1, което нарушава синтеза на защитни простагландини и създава всички необходими условия за развитие на хроничен гастрит.

Патогенеза на хроничен рефлуксен гастрит

Хроничният рефлуксен гастрит възниква в резултат на дуоденогастрален рефлукс и се наблюдава при пациенти, претърпели стомашна резекция (гастрит на резецирания стомашен пън), както и при пациенти, страдащи от хронична дуоденална обструкция с развитие на хипертония и стаза в дванадесетопръстника.

При тези условия значително количество жлъчка попада в стомаха. Жлъчните киселини имат увреждащ ефект върху стомашната лигавица. Това се улеснява и от алкалната реакция на стомашното съдържимо, която обикновено се наблюдава в стомашния пън след резекция.

Инфекцията с Helicobacter pylori не е типична за хроничен рефлуксен гастрит. Това се дължи на наличието на жлъчка в стомашното съдържимо, както и на намаляване на количеството слуз, произвеждано от лигавицата, което е необходимо за функционирането на Helicobacter pylori.

Чести патогенетични фактори на хроничен гастрит

Общи за различните етиологични варианти на хроничен гастрит са нарушенията в синтеза на простагландини в стомашната лигавица и функцията на стомашно-чревната ендокринна система.

Нарушения в синтеза на защитни медиатори

Стомашната лигавица синтезира така наречените защитни медиатори - простагландини и растежни фактори (епидермален растежен фактор и трансформиращ растежен фактор-α).

Установено е, че лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника е способна да се възстанови много бързо след увреждане (в рамките на 15-30 минути), поради факта, че клетките се придвижват от криптите на стомашните жлези по базалната мембрана и по този начин дефектът в увредената област на епитела се затваря. Основните, допълнителните и париеталните (теменни) клетки произвеждат простагландини Е2, които защитават лигавицата на стомаха, като намаляват активността на париеталните клетки и следователно намаляват производството на солна киселина, стимулират секрецията на слуз и бикарбонати, увеличават кръвния поток в лигавицата, намаляват обратната дифузия на H+ йони и ускоряват обновяването на клетките.

При хроничен гастрит функционирането на тези защитни механизми намалява, което естествено допринася за прогресията на заболяването.

Дисфункция на ендокринната система на стомашно-чревния тракт

Лигавицата на стомаха и червата съдържа ендокринни клетки, които произвеждат хормони и хормоноподобни вещества, които имат изразен ефект върху функцията на стомаха и червата.

Стомашно-чревните хормони влияят на някои звена на имунната система. По този начин, невротензинът стимулира освобождаването на хистамин от мастоцитите, хемотаксиса и фагоцитозата. VIP стимулира активността на аденилат циклазата в Т-лимфоцитите и потиска митогенния отговор, миграцията на лимфоцитите, Т-клетъчната връзка на имунитета и лимфобластната трансформация. Бомбезинът активира миграцията на лимфоцитите. α-ендорфинът стимулира естествената убийцна активност на лимфоцитите.

Състоянието на стомашно-чревната система е изследвано главно при автоимунен гастрит. Установена е хиперплазия на пилорните G-клетки, която корелира с високи нива на гастрин в кръвта, но не и в стомашната лигавица.

G-клетъчната хиперплазия е свързана с липсата на обратен инхибиторен ефект на солната киселина (ахилия се наблюдава при атрофичен автоимунен гастрит). Броят на пилорните D-клетки намалява, което е съпроводено с намаляване на производството на соматостатин и солна киселина.

Поради многостранното влияние на стомашно-чревната ендокринна система върху функционалното състояние на стомаха и имунната система, трябва да се има предвид, че тя играе основна роля в патогенезата на хроничния гастрит.

Патоморфология на хроничен гастрит

Най-характерната проява на хроничния гастрит е инфилтрацията на съответния слой на стомашната лигавица от мононуклеарни клетки - лимфоцити и плазматични клетки, както и от неутрофилни левкоцити и еозинофили.

Колкото по-висока е активността на възпалението на стомашната лигавица, толкова по-изразена е клетъчната инфилтрация.

Следващата характерна черта на хроничния гастрит е атрофията, прогресивно намаляване и изчезване на основните (пепсин-образуващи) и париеталните (киселинно-образуващи) клетки. Тези високоспециализирани клетки се заменят от клетки, които произвеждат големи количества слуз (чревна метаплазия). Едновременно с това се нарушава процесът на регенерация на стомашната лигавица, особено диференциацията и узряването на специализирани стомашни клетки (основни и париетални). Колонизацията на Helicobacter не се случва в области на чревна метаплазия.

Симптоми хроничен гастрит

Хроничният гастрит, причинен от инфекция с H. pylori, е асимптоматичен. Диспептичният синдром, свързан с хроничен Helicobacter гастрит, трябва да се разглежда като проява на функционална диспепсия.

Хроничният автоимунен гастрит се наблюдава предимно в средна и напреднала възраст. Често се комбинира с пернициозна анемия, тиреоидит, тиреотоксикоза, първичен хипопаратиреоидизъм. Анамнезата и симптомите, установени при прегледа, се дължат главно на тези заболявания.

Обикновено автоимунният гастрит се характеризира с чувство на тежест в епигастралната област след хранене, чувство за преяждане и пълен стомах. Пациентите се притесняват от оригване с храна и въздух, както и неприятен вкус в устата. Апетитът е намален. Възможни са газове и нестабилни изпражнения.

Симптоми на хроничен хеликобактер гастрит

Симптомите на хроничен Helicobacter гастрит зависят от стадия на заболяването. За ранния стадий на заболяването (по-често наблюдаван при хора, предимно млади), е характерна локализацията в антралната част на стомаха, като се развива неатрофичен антрален гастрит без секреторна недостатъчност.

Характеризира се с язвени симптоми:

• периодична болка в епигастриума 1,5-2 часа след хранене;
• често гладни болки (рано сутрин, на гладно);
• киселини; кисело оригване;
• нормален апетит;
• склонност към запек.

С напредването на заболяването възпалителният процес се разпространява в останалите части на стомаха и придобива дифузен характер с атрофия на стомашната лигавица и секреторна недостатъчност. В този случай Helicobacter pylori не се откриват толкова често и не в толкова големи количества, както при ранната антрална форма на хроничен гастрит.

В късния стадий субективните симптоми на хроничен Helicobacter gastritis съответстват на добре познатата клинична картина на хроничен гастрит със секреторна недостатъчност:

• лош апетит; понякога гадене;
• усещане за метален вкус и сухота в устата;
• оригване на въздух, храна, понякога гнила;
• чувство на тежест в епигастриума и пълнота след хранене;
• тъпа, неинтензивна болка в епигастриума след хранене;
• къркорене и подуване на корема;
• склонност към чести и разхлабени изпражнения.

[ 46 ]

Хроничен автоимунен гастрит

Хроничният автоимунен гастрит се характеризира с атрофия на стомашната лигавица и секреторна недостатъчност.

Среща се много рядко, при по-малко от 1% от популацията. Характерната му особеност е локализацията във фундуса на стомаха, докато пилоричният отдел остава практически незасегнат или се променя незначително. Това води до рязко намаляване на секрецията на солна киселина, пепсиноген и вътрешен фактор (гастромукопротеин). Дефицитът на гастромукопротеин води до нарушена абсорбция на витамин B12 и развитие на B12-дефицитна анемия.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Грануломатозен гастрит

Грануломатозен гастрит се развива при болест на Крон, саркоидоза, туберкулоза и микоза на стомаха. Морфологичната му картина е описана по-горе. Клиничната картина е доминирана от симптомите на основното заболяване. Проявите на самия гастрит се изразяват в диспепсия, понякога повръщане, при някои пациенти - кърваво.

Еозинофилен гастрит

Еозинофилният гастрит е рядко заболяване. Най-често се наблюдава при системен васкулит, понякога при хранителни алергии, бронхиална астма, екзема.

Характерна патологична особеност на заболяването е инфилтрацията на стомашната лигавица, а понякога и на други слоеве на стомашната стена, от голям брой еозинофили. Може да се развие еозинофилия. Няма специфични гастроентерологични прояви.

Клиничната картина на еозинофилния гастрит съответства на клиничната картина на хроничен гастрит с нормална секреторна функция на стомаха.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Лимфоцитен гастрит

Лимфоцитният гастрит се характеризира с изразена лимфоцитна инфилтрация на стомашния епител, удебелени гънки, възли и ерозии.

Лимфоцитният гастрит има характерна локализация. В 76% това е пангастрит, в 18% от случаите е фундален гастрит и в 6% е антрален гастрит.

Според Уайтхед (1990) съществуват две форми на хроничен лимфоцитен гастрит - с остри и хронични ерозии.

Много гастроентеролози смятат, че инфекцията с Helicobacter pylori играе роля в началото на лимфоцитен гастрит. Това обаче не е общоприета гледна точка.

Клиничният ход на лимфоцитния гастрит е подобен на ранния стадий на хроничен Helicobacter гастрит (с нормална или повишена секреторна функция).

Хипертрофичен гастрит (болест на Менетрие)

Основният характерен морфологичен признак на хипертрофичния гастрит е изразената хипертрофия на стомашната лигавица под формата на гигантски гънки, покрити с голямо количество вискозна слуз.

Хистологичното изследване на биопсии от стомашната лигавица разкрива рязко удебеляване, удължаване и разширяване на стомашните ямки. В епителния слой се откриват признаци на трансформация в чревен епител, както и кисти. Могат да се открият ерозии и кръвоизливи.

Основните клинични прояви на хипертрофичния гастрит са:

• болка в епигастриума, често много интензивна, появяваща се скоро след хранене;
• киселини в стомаха;
• оригване на въздух, храна;
• често повръщане с кръв;
• анорексия;
• загуба на тегло;
• подуване на краката и ръцете;
• диария;
• хипопротеинемия;
• увеличаване или намаляване на секрецията на солна киселина;
• възможна комбинация с дуоденална язва.

Хипертрофичните гънки на лигавицата трябва да се диференцират от стомашния лимфом.

Хроничен полипозен гастрит

Полипите са следствие от дисрегенеративна хиперплазия на стомашната лигавица.

Хроничният полипозен гастрит се характеризира със същите клинични прояви като хроничния гастрит със секреторна недостатъчност. Понякога се наблюдава стомашно кървене. Рентгеновото изследване на стомаха разкрива малки хомогенни дефекти на пълнене, релефът на лигавицата е непроменен; гастроскопското изследване разкрива множество малки полипи, които са разположени главно в антралната част на стомаха.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Форми

Има две основни форми на хроничен гастрит:

1. Хроничният автоимунен гастрит (5% от всички случаи на хроничен гастрит) е свързан с образуването на антитела към париеталните клетки на стомаха и вътрешния фактор на Касъл. Характерната му особеност е първичното развитие на атрофични промени (възпаление, съчетано с изтъняване на лигавицата, загуба на жлези, метаплазия на епитела) на лигавицата на фундуса на стомаха.
2. Хроничен гастрит, причинен от инфекция с Helicobacter pylori (95% от всички случаи на хроничен гастрит). Структурни промени в стомашната лигавица се развиват при всички инфектирани индивиди.

Хроничният гастрит може да бъде активен (възпалителният инфилтрат съдържа мононуклеарни клетки и неутрофили) и неактивен (има само мононуклеарни клетки - лимфоцити, плазматични клетки и макрофаги), а също така е придружен от чревна метаплазия (развива се във всички части на стомаха) или псевдопилорна метаплазия, която представлява заместване на жлезите на фундуса със слузообразуващи жлези на пилорния отдел.

През 1990 г. е предложена Сидниската класификация на хроничния гастрит. Тя отчита морфологичните промени в стомашната лигавица (степен на възпалителна активност, тежест на атрофия и метаплазия на епителните клетки, наличие на посявка на Helicobacter pylori в стомашната лигавица), топографията (разпространение) на лезията (антрален гастрит, гастрит на тялото на стомаха, пангастрит), етиологията на заболяването (гастрит, свързан с Helicobacter pylori, автоимунен гастрит, идиопатичен гастрит) и освен това предполага разпределението на специални форми на хроничен гастрит (грануломатозен, еозинофилен, лимфоцитен и реактивен). Сидниската класификация на хроничния гастрит съдържа и ендоскопски раздел, отразяващ, наред с други характеристики, наличието на ерозии на стомашната лигавица и субепителни кръвоизливи.

Последната класификация на хроничния гастрит е предложена през 1994 г. и е наречена класификацията на Хюстън. Тази класификация идентифицира следните варианти на заболяването:

• Неатрофичен гастрит (синоними: повърхностен, дифузен антрален, интерстициален, хиперсекреторен, тип B);
• Атрофичен гастрит:
  • автоимунно (синоними: тип А, дифузно тяло на стомаха,
  • свързани с пернициозна анемия),
  • мултифокален (среща се в страни с висока честота на рак на стомаха);
• Специални форми на хроничен гастрит:
  • химически (синоними: реактивен рефлуксен гастрит, тип C),
  • радиация,
  • лимфоцитен (синоними: вариолиформен, свързан с цьолиакия),
  • неинфекциозен грануломатоз (синоним - изолирана грануломатоза),
  • еозинофилен (синоним - алергичен),
  • други инфекциозни форми, причинени от различни микроорганизми, с изключение на Helicobacter pylori.

Членовете на работната група посочват, че диагнозата хроничен гастрит трябва да бъде предимно описателна, а след това, ако е възможно, към нея се добавят етиологични фактори.

Класификацията идентифицира следните морфологични варианти на промени в лигавицата:

1. Нормална лигавица.
2. Остър гастрит.
3. Хроничен гастрит - с разпределение на 4 степени в зависимост от тежестта на инфилтрацията от лимфоцити и плазмени клетки (минимална, лека, умерена и тежка).
4. Чревна метаплазия тип 3.
   1. Тип 1 - пълно или тънко черво.
   2. Тип 2 - непълен: бокални клетки сред повърхностния епител на стомаха.
   3. Тип 3 - непълна метаплазия от тънкочревния тип със секреция на сулфомуцини.

Прави се също разлика между фокална и широко разпространена метаплазия.

Морфологичните прояви на специалните форми на хроничен гастрит са следните.

• Грануломатозният гастрит се характеризира с наличието на епително-клетъчни грануломи, понякога с примес на гигантски многоядрени клетки в собствената пластинка на лигавицата. Грануломатозният гастрит се среща при саркоидоза, болест на Крон, микози, туберкулоза и чужди тела. Грануломатозният гастрит може да бъде изолиран, идиопатичен (с неизвестна етиология).
• Еозинофилният гастрит се характеризира с изразена еозинофилна инфилтрация не само на стомашната лигавица, но и на други слоеве на стената ѝ. Еозинофилната инфилтрация се комбинира с оток и пълнота. Етиологията на този вид гастрит е неизвестна. Според изследвания, 25% от пациентите имат анамнеза за алергии, бронхиална астма, екзема и свръхчувствителност към хранителни протеини. Понякога заболяването е проява на еозинофилен гастроентерит, който може да се развие във всяка възраст, с увреждане на лигавицата на тънките черва, съпроводено с развитие на синдром на малабсорбция, увреждане на мускулните слоеве - фиброза и чревна непроходимост, и на серозната мембрана - асцит.

При еозинофилен гастрит, антралната област е предимно засегната; наред с еозинофилите се откриват полиморфонуклеарни левкоцити, лимфоцити, макрофаги, IgE и плазматични клетки.

• Лимфоцитният гастрит се характеризира със селективна, изразена лимфоцитна инфилтрация на стомашния епител; в lamina propria има относително малко лимфоцити и плазматични клетки. Лимфоцитният гастрит може да се разглежда, когато броят на лимфоцитите надвишава 30:100 епителни клетки.

Ендоскопското изследване разкрива възли, удебелени гънки и ерозии.

Етиологията и патогенезата на тази форма на гастрит са неизвестни.

Предполага се, че имунният отговор към локалния ефект на някакъв антиген върху стомашната лигавица играе основна роля в развитието на хроничен лимфоцитен гастрит (не се изключва влиянието на Helicobacter инфекцията, предполага се и глутенова непоносимост). Характерна особеност на хроничния лимфоцитен гастрит е ерозията на стомашната лигавица.

При описание на морфологичните промени в стомашната лигавица при хроничен гастрит се оценяват интензивността на възпалението, активността на процеса, атрофията, чревната метаплазия и тежестта на колонизацията с Helicobacter. Тези основни морфологични промени се оценяват полуколичествено като слаби, умерени и тежки. Разграничават се също неспецифични и специфични непроменливи промени (те се описват просто, но степента на експресия не се взема предвид).

Неспецифичните промени включват промени като съдържание на слуз, епителна дистрофия, оток, ерозия, фиброза, васкуларизация. Специфичните непроменливи промени се отнасят до един от специфичните (специални) видове гастрит (грануломатозен, лимфоцитен, еозинофилен, реактивен).

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Раздел за ендоскопска класификация

Ендоскопският раздел на класификацията отразява и локализацията на промените в стомашната лигавица (антрумен гастрит, телесен гастрит, пангастрит) и предлага следните термини за описание на промените: оток; хиперемия (еритема); разхлабване; ексудация; ерозия (плоска, повдигната); нодуларност; хиперплазия на гънките; видимост на съдова реакция; интрамурални кръвоизливи; дуоденогастрален рефлукс. Всички тези описателни признаци на хроничен гастрит, разкрити чрез ендоскопия, могат да имат полуколичествена оценка (тежест - лека, умерена, тежка).

Въз основа на тези описателни характеристики се определят следните ендоскопски категории гастрит:

• еритематозно-ексудативен (известен като „повърхностен“ гастрит);
• атрофичен гастрит;
• хеморагичен гастрит;
• хиперпластичен гастрит.

Авторите на класификацията предоставят приблизителни формулировки на хистологичните заключения: „автоимунен хроничен пангастрит с преобладаване на тежка атрофия във фундуса“; „свързан с Helicobacter инфекция антрален хроничен гастрит с умерена активност“, „реактивен антрален гастрит, свързан с жлъчка“, „реактивен антрален гастрит с ерозии, свързани с нестероидни противовъзпалителни средства“.

Класификациите на хроничния гастрит в Сидни и Хюстън не включват раздела „Състояние на секреторната функция на стомаха“, което е много важно от практическа гледна точка.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Диагностика хроничен гастрит

При антралния Helicobacter гастрит (ранен стадий) се разкриват следните характерни симптоми:

• езикът е чист или леко обложен в корена;
• локална болка в пилородуоденалната зона (в епигастриума, главно отдясно);
• долната граница на стомаха, определена от звука на пръскане, е разположена нормално (3-4 см над пъпа);
• В случай на тежко обостряне на антралния гастрит е възможна лека загуба на тегло.

При дифузната форма на хроничен Helicobacter гастрит (късен стадий), обективният преглед разкрива следните симптоми (картина на хроничен гастрит със секреторна недостатъчност):

• загуба на тегло (обикновено при продължително заболяване, развитие на вторичен ентеричен синдром и намалена екзокринна функция на панкреаса);
• езикът е гъсто покрит;
• пукнатини в ъглите на устата;
• умерена дифузна болка в епигастралната област;
• долната граница на стомаха, определена от звука на пръскане, е разположена под нормалното ниво (на нивото на пъпа или по-долу);
• Често се установява къркорене по време на палпация на дебелото черво, може да се открие и значително газове.

Лабораторна диагностика

Като част от общия клиничен преглед: клиничен кръвен тест, клиничен тест на урината, клиничен тест на изпражненията, тест на изпражненията за окултна кръв, определяне на кръвна група и Rh фактор. Промените в лабораторните показатели не са типични за хроничен гастрит. В случай на атрофичен гастрит, комбиниран с B12-дефицитна анемия, е възможно намаляване на съдържанието на хемоглобин, повишаване на цветния индекс на еритроцитите и поява на мегакариотипове.

Биохимични кръвни изследвания: общ протеин, албумин, холестерол, глюкоза, билирубин, трансаминази, амилаза, серумно желязо.

Откриването на H. pylori инфекция се извършва с помощта на инвазивни (бърз уреазен тест, морфологични методи) или неинвазивни [дихателен тест, определяне на антитела (AT) към H. pylori] методи.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Допълнителни лабораторни изследвания

• Изследване на антитела към париеталните клетки на стомаха - откриването на антитела е типично за хроничен автоимунен гастрит, но при някои пациенти, заразени с H. pylori, в кръвния серум се откриват и антитела към париеталните клетки на стомаха.
• Изследване на нивото на пепсиноген I - намаление под праговата стойност показва атрофия на тялото на стомаха.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Инструментални изследвания

• Задължителни инструментални изследвания

FEGDS е основният метод за потвърждаване на диагнозата, тъй като позволява хистологично изследване на биопсията. Хистологично изследване на биопсични проби от лигавицата на фундуса и антрума на стомаха се извършва, за да се определи видът на патоморфологичните промени и да се изясни видът на гастрита, а ако е невъзможно да се извършат неинвазивни тестове за откриване на H. pylori, да се изследват биопсичните проби за неговото наличие.

Ултразвуково изследване (УЗ) на черния дроб, панкреаса, жлъчния мехур - за диагностициране на съпътстваща патология на органите на хепатобилиарната система и панкреаса.

Рентгенови, гастроскопски и хистологични изследвания

Диагностика на инфекция с Helicobacter pylori

• Цитологично изследване

За цитологично изследване се използват натривки-отпечатъци от биопсични проби от стомашната лигавица (антрален срез) по време на гастроскопия. Биопсичната проба трябва да се вземе от области с най-голяма хиперемия и оток, но не от дъното на ерозии или язви. След това натривките се изсушават и оцветяват по метода на Романовски-Гимза. Хеликобактериите се намират в слузта, имат спирална, извита форма и могат да бъдат S-образни.

Има три степени на заразяване с Helicobacter:

• слаб (+) - до 20 микробни тела в зрителното поле;
• средно (++) - до 50 микробни тела в зрителното поле;
• високо (+++) - повече от 50 микробни тела в зрителното поле.

Използваното увеличение на микроскопа е x360.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

Уреазен тест

Уреазен тест за откриване на Helicobacter pylori се основава на следния принцип.

Хеликобактериите отделят ензима уреаза, под въздействието на който уреята, съдържаща се в стомаха, се разлага с освобождаването на амоний:

Амониевият йон, образуван в резултат на реакцията, значително повишава pH на средата, което може да се определи с помощта на индикатор и следователно може да се забележи визуално чрез промяна в цвета ѝ.

За откриване на Helicobacter инфекция се използва експресен уреазен метод. Експресният комплект съдържа урея, бактериостатично средство и фенол-рот като pH индикатор (индикаторът променя цвета си от жълт на пурпурен, когато реакцията се измести в алкална посока).

Биопсия от стомашната лигавица, получена по време на гастроскопия, се поставя в средата на експресния комплект.

Ако в биопсията има Helicobacter pylori, средата придобива пурпурен цвят. Времето на поява на пурпурния цвят индиректно показва броя на Helicobacter pylori.

• (+) - незначителна инфекция (пурпурно оцветяване до края на деня);
• (++) - умерена инфекция (пурпурно оцветяване в рамките на 2 часа);
• (+++) - значителна инфекция (пурпурно оцветяване се появява в рамките на първия час);
• (-) - резултатът е отрицателен (пурпурно оцветяване се появява по-късно от 24 часа).

Чуждестранни компании произвеждат тестови системи за откриване на Helicobacter чрез уреазен метод (de-nol тест от Yamanouchi, CLO тест - Австралия и др.).

C-уреен дихателен тест

Методът се основава на факта, че 13C-маркираната урея, приета перорално, се разлага под въздействието на Helicobacter уреазата, образувайки амоняк и CO2. Съдържанието на 13C се определя в издишания CO2 и нивото му се използва за заключение за Helicobacter инфекция.

Изследването се провежда на гладно. Първо, две фонови проби от издишан въздух се вземат в пластмасови епруветки през интервали от 1 минута. След това пациентът приема лека тестова закуска (мляко, сок) и тестов субстрат (воден разтвор на урея, белязана с 13C). След това, в продължение на 1 час, се вземат 4 проби от издишан въздух през интервали от 15 минути.

Съдържанието на 13C в издишания въздух се определя с помощта на масспектрометър. В зависимост от процентното съдържание на изотопа 13C в издишания въздух се разграничават 4 степени на инфекция с Helicobacter:

• по-малко от 3,5% - светлина;
• 3,5-6,4% - средно;
• 6,5-9,4% - тежки;
• повече от 9,5% - изключително тежко.

Обикновено съдържанието на 13C в издишания въздух не надвишава 1% от общото количество CO2.

Методът е изключително скъп и все още не е широко разпространен.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ]

Микробиологичен метод

Културите на Helicobacter се приготвят от биопсии на стомашната лигавица. Културите се инкубират в микроаерофилни условия със съдържание на кислород не повече от 5%. За създаване на такава среда се използват специални газогенериращи химични пакети. За растежа на Helicobacter се използват специални кръвни хранителни среди. След 3-5 дни върху хранителната среда се появяват малки, кръгли, прозрачни, с форма на роса колонии от Helicobacter. След това изолираната култура се идентифицира.

Хистологичен метод

Използваният материал са биопсични проби от стомашната лигавица в области с най-силно възпаление.

Приготвят се тънки срези и препаратите се оцветяват с хематоксилин и еозин или по метода на Романовски-Гимза. Хеликобактериите се откриват като спираловидно оформени, S-образни бактерии.

През последните години се появиха по-точни методи за идентифициране на Helicobacter. Те включват имунохимичния метод с моноклонални антитела. В момента има търговски комплекти, които позволяват използването на конвенционален биопсичен материал, фиксиран във формалин и вграден в парафин. Моноклоналните антитела, включени в тези комплекти, работят при разреждане 1:200 000 и селективно оцветяват само Helicobacter.

Наскоро започнаха да се използват методи за откриване на Helicobacter pylori, използващи ДНК хибридизация в конвенционални парафинови срези.

Имунологични методи

Три до четири седмици след инфекция на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника с Helicobacter, в кръвта на пациентите се появяват антитела срещу Helicobacter. Тези антитела се определят чрез ензимно-имунологичен метод.

Този метод открива антитела от клас IgG, IgA, IgM в кръвта и секреторни IgA, IgM в слюнката и стомашния сок.

Тестът остава положителен в продължение на един месец след успешното ерадикиране на Helicobacter.

Изследване на стомашната секреторна функция

При хроничен Helicobacter гастрит секреторната функция на стомаха може да бъде променена, но тежестта на промените зависи от стадия на гастрита. При антралния гастрит (ранен стадий на Helicobacter гастрит) киселиннообразуващата и пепсинообразуващата функции са нормални или често повишени, при пангастрит (късен стадий) - намалени, но ахлорхидрия, като правило, не се наблюдава.

В момента съществуват три основни метода за определяне на киселинно-образуващата функция на стомаха:

• интрагастрална pH-метрия;
• фракционно изследване на стомашния сок с помощта на тънка сонда с използване на стимуланти на стомашната секреция;
• безсондови методи - определяне на киселинността с помощта на йонообменни смоли („Ацидотест“). Безсондовите методи са неинформативни и рядко се използват в момента.

Фракционно изследване на стомашния сок

Методът позволява да се изследва стомашната секреция за дълъг период от време, както и да се получи представа за нейния характер в комплексната рефлекторна фаза (реакция на механичен стимул в стомаха - стомашна тръба) и неврохуморалната фаза (реакция на ентерален или парентерален стимул). В тази връзка се разграничават два етапа на фракционно стомашно сондиране:

• определяне на базалната секреция;
• определяне на последователна (стимулирана) секреция.

Първият етап - определяне на базалната секреция - се извършва по следния начин. Сутрин на гладно в стомаха на пациента се вкарва тънка сонда, цялото съдържание на стомаха се отстранява и след това се аспирира стомашен сок на всеки 15 минути в продължение на един час.

Общият обем на тези порции в ml представлява обема на базалната секреция на стомашен сок. Във всяка порция се определя и съдържанието на обща и свободна солна киселина и пепсин.

Вторият етап - последователно стимулирана секреция - представлява определяне на секреторната функция на стомаха на всеки 15 минути след подкожното приложение на хистамин (той стимулира стомашната секреция). За да се избегнат страничните ефекти на хистамина, на пациента предварително се прилагат 2 ml 2% разтвор на супрастин (след получаване на 3-тата порция базална секреция, т.е. 30 минути преди началото на втория етап от изследването на стомашната секреция). След приложението на хистамин, стомашен сок се събира на всеки 15 минути в продължение на 1 час.

Прави се разлика между субмаксимални и максимални хистаминови тестове. За субмаксимална стимулация хистаминът се прилага в доза 0,008 mg/kg телесно тегло, за максимална стимулация - 0,025 mg/kg телесно тегло. Максималният хистаминов тест се използва рядко поради изразените си странични ефекти.

Широко използвани като стимулант на стомашната секреция са също пентагастрин или тетрагастрин в доза от 6 мг/кг телесно тегло. Гастриновите препарати се понасят добре и са за предпочитане пред хистамина. Други стимуланти на стомашната секреция - т. нар. предорални закуски, се използват рядко (закуска по Лепорски - 200 мл зелев сок; по Петрова - 300 мл 7% зелев бульон; по Зимницки - 300 мл месен бульон; по Ерман - 300 мл 5% алкохолен разтвор; по Кач и Калк - 0,5 г кофеин на 300 мл вода).

Определят се следните показатели за стомашна секреция:

• обем сок на празен стомах;
• обем на сока през часа преди стимулация (базална секреция);
• обем сок в рамките на един час след стимулация с хистамин или пентагастрин;
• обща киселинност, съдържание на свободна солна киселина и пепсин;
• pH на стомашния сок.

Производството на солна киселина се изчислява за 1 час (дебит) и се изразява в meq/h или mg/h.

След употреба на хистамин, секреторният ефект започва след 7-10 минути, достига своя максимум след 20-30 минути и продължава около 1-1,5 часа. Пентагастринът действа приблизително по същия начин.

Интрагастрална pH-метрия

Методът на интрагастралната pH-метрия се основава на определянето на концентрацията на свободни водородни йони в стомашното съдържимо, което ни позволява да направим заключение за киселиннообразуващата функция на стомаха. Интрагастралната pH-метрия има редица предимства пред гореспоменатия метод на фракционна аспирация-титруване:

• При изследване на киселинността на стомашния сок се използват индикаторни реактиви с ниска чувствителност, поради което понякога състояние, оценено като анацидно, всъщност не му съответства. Методът pH-метрия е лишен от този недостатък;
• За разлика от метода на аспирация-титруване, pH-метрията позволява да се прецени киселинно-образуващата функция при пациенти с резециран стомах, а също така позволява да се диагностицира рефлукс на киселинно стомашно съдържимо в хранопровода (гастроезофагеален рефлукс).

Интрагастралната pH-метрия се извършва с помощта на комплекса Gastroscan-24 (RF), който позволява да се определи pH в хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника през деня, както и да се изследва ефектът на различни лекарства върху киселинно-образуващата функция на стомаха.

Според А. С. Логинов (1986), pH на стомашното съдържимо в тялото на стомаха е 1,3-1,7 (нормацидит); pH в рамките на 1,7-3,0 показва хипоацидно състояние; pH над 3,0 показва анацидно състояние; стойности на pH < 1,3 са характерни за хиперацидно състояние.

В пилорната област, с нормална киселинно-образуваща функция на стомаха, pH < 2,5.

При идентифициране на анацидно състояние е важно да се определи неговата природа - дали е истинска ахлорхидрия (причинена от атрофия на стомашната лигавица) или фалшива (причинена от инхибиране на образуването на киселина). За целта се определя pH на стомашното съдържимо след максимална стимулация с хистамин или пентагастрин. Запазването на анацидното състояние след максимална стимулация показва истинска ахлорхидрия.

Несондови методи за изследване на секреторната функция на стомаха

Несондовите методи за изследване на секреторната функция на стомаха са неинформативни и позволяват само груба оценка за нея. Тези методи се използват в ситуации, при които стомашното сондиране е противопоказано: декомпенсирани дефекти; коронарна болест на сърцето; хипертония; аортна аневризма; езофагеална стеноза; белодробни заболявания с дихателна недостатъчност и др.

Дезмоидният тест. Солевият тест се основава на способността на стомашния сок да смила кетгут. Пациентът поглъща на гладно торбичка с метиленово синьо, покрита с кетгут. След това се събира урина след 3, 5, 20 часа. Интензивното оцветяване на трите порции показва хиперацидно състояние, втората и третата - нормална киселинност; оцветяването само на една порция урина показва ахлорхидрия.

Методът с йонообменна смола се основава на способността на индикаторните йони (нискомолекулно съединение, свързано с йонообменна смола) да обменят в стомаха същото количество водородни йони на солната киселина. В този случай индикаторът се освобождава от смолата, абсорбира се в червата и се екскретира с урината, където се открива.

Определянето на уропепсин в урината индиректно позволява да се прецени ензимообразуващата функция на стомаха (пептична активност на стомашния сок). Обикновено 0,4-1,0 mg уропепсин се екскретира с урината на ден.

Общи, биохимични, имунологични кръвни изследвания

Не са наблюдавани значителни промени в общите, биохимичните или имунологичните кръвни изследвания при пациенти с хроничен Helicobacter гастрит.

Диагностика на хроничен автоимунен гастрит

Хроничният гастрит, чийто морфологичен субстрат е възпалението на стомашната лигавица, протича без никакви клинични прояви. Диагнозата хроничен гастрит трябва да се основава не на клиничната картина, а на резултатите от лабораторни и инструментални изследвания (предимно морфологично изследване на стомашната лигавица).

[ 92 ], [ 93 ]

Обективно изследване на пациенти

Общото състояние е задоволително, но при изразена атрофия на стомашната лигавица и ахлорхидрия, храносмилането в тънките черва е значително нарушено и се появяват следните характерни симптоми:

• загуба на тегло;
• суха кожа, понякога потъмняване поради развитието на хипокортицизъм (кожата е пигментирана в областта на зърната, лицето, палмарните гънки, шията, гениталиите);
• бледа кожа (поради анемия);
• признаци на поливитаминоза (дефицит на витамин А - суха кожа, влошаване на зрението; дефицит на витамин С - кървене и разхлабване на венците; дефицит на витамин В2 - пукнатини в ъглите на устата; дефицит на витамин РР - дерматит; диария);
• косопад, чупливи нокти;
• възможно е понижаване на кръвното налягане (поради хипокортицизъм), могат да се появят дистрофични промени в миокарда;
• обложен език;
• дифузна болка в епигастралната област;
• с развитието на чревна диспепсия, болка и къркорене при палпация на пъпната и илеоцекалната област;
• Може да се определи пролапс на голямата кривина на стомаха.

Рентгенови, гастроскопски и хистологични изследвания

Рентгеновото изследване на стомаха разкрива намаляване на тежестта на гънките на стомашната лигавица.

Гастроскопията разкрива следните характерни промени:

• гънките на лигавицата са значително по-ниски от нормалните; в напреднали случаи на атрофия те могат да отсъстват напълно;
• стомашната лигавица е изтънена, атрофична, бледа и съдовият модел е ясно видим през нея;
• Често може да се наблюдава прекомерно количество слуз, което е свързано с увеличаване на броя на клетките, образуващи слуз;
• пилорът зее, съдържанието на стомаха се изхвърля в дванадесетопръстника, стомашната перисталтика е мудна, слузта се задържа по стените на стомаха;
• антралната част на стомаха е практически непроменена при автоимунен гастрит;
• Много рядко, при автоимунен гастрит, могат да се наблюдават ерозии на лигавицата; в този случай може да се предположи комбинация от Helicobacter и автоимунен гастрит и е необходимо да се проведе биопсично изследване за наличие на Helicobacter.

Хистологичното изследване на фундуса на стомаха разкрива атрофия на стомашната лигавица с прогресивна загуба на специализирани жлези и заместването им от псевдопилорни жлези и чревен епител. Антралният отдел, за разлика от хроничния Helicobacter гастрит, запазва структурата си, но се определя хистологичната картина на повърхностен гастрит, който има тенденция към обратно развитие. Според данни от изследвания, антралният гастрит се комбинира с атрофичен фундусен гастрит при 36% от пациентите с B12-дефицитна анемия, като при някои пациенти може да бъде и атрофичен. Вероятно това се дължи на автоимунния характер на пилорната лезия, тъй като лигавицата му е много устойчива на колонизация от Helicobacter.

Характерна черта на хроничния автоимунен гастрит е хиперплазията на гастрин-продуциращите клетки на пилорните жлези.

Л. И. Аруин посочва специфичните характеристики на мононуклеарната инфилтрация при хроничен автоимунен гастрит:

• шесткратно увеличение на съдържанието на В-лимфоцити и Т-хелпери;
• рязко намаляване на броя на IgA плазмените клетки и значително увеличение на броя на IgG плазмените клетки.

Локалното преобладаване на IgG показва преобладаващо участие на локалните хуморални имунни механизми.

Автоимунният гастрит във фундуса с тежко увреждане на стомашната лигавица и при пациенти над 50-годишна възраст придобива склонност към бърза прогресия. В антралния отдел, напротив, се наблюдава стабилизиране и е възможно дори обратно развитие на възпалителния процес с изчезването на кръглоклетъчната възпалителна инфилтрация.

Проучванията показват, че в тялото на стомаха с автоимунен гастрит с течение на времето възпалителната инфилтрация също намалява и атрофията на стомашната лигавица започва да придобива доминираща роля.

Състояние на стомашната секреторна функция

Същите методи, както са описани по-горе (в раздела за хроничен Helicobacter гастрит), се използват за изследване на секреторната функция на стомаха при пациенти с хроничен автоимунен гастрит. Хроничният автоимунен гастрит се характеризира с рязко намаляване на киселинно- и пепсинообразуващата функция и ахлорхидрия в най-тежките случаи на заболяването.

Имунологичен кръвен тест

При пациенти с автоимунен гастрит в кръвта редовно се откриват автоантитела към париетални клетки и гастромукопротеин. Автоантителата към микрозомалната фракция на париеталните клетки са специфични за автоимунен хроничен гастрит. Антителата към гастромукопротеин блокират свързването на витамин B12 с гастромукопротеина, като е възможно и образуването на антитела към витамин B12.

Откриват се и антитела към гастрин-свързващи протеини; те блокират гастриновите рецептори. При 1/3 от пациентите с автоимунен гастрит се откриват антитела към H+K-АТФаза, която осигурява функцията на протонната помпа по време на секрецията на солна киселина. Тези антитела играят водеща роля в развитието на хипо- и ахлорхидрия.

В някои случаи на хроничен автоимунен гастрит се наблюдава намаляване на съдържанието на супресорни Т-лимфоцити в кръвта, увеличаване на помощните Т-лимфоцити и имуноглобулини и поява на циркулиращи имунни комплекси в кръвта.

Общ и биохимичен кръвен анализ

С развитието на B12-дефицитна анемия се наблюдава намаляване на съдържанието на хемоглобин и червени кръвни клетки, повишаване на цветния индекс, левкопения и тромбоцитопения.

Биохимичният кръвен тест се характеризира с хипербилирубинемия, умерено изразена (с развитие на хемолиза при пациенти с B12-дефицитна анемия) и повишаване на съдържанието на гама глобулини в кръвта.

Диференциална диагноза

В допълнение към хроничния гастрит се разграничават и така наречените функционални нарушения на стомаха (диференциалната диагноза е изключително трудна, тъй като това изисква множество биопсии и цял набор от други лабораторни и инструментални изследвания).

Хроничният атрофичен гастрит трябва да се диференцира от стомашна язва с намалена секреторна функция, доброкачествени и злокачествени тумори на стомаха. Най-важната задача е диференциалната диагноза с рак на стомаха. Трудности възникват при ендофитен растеж на тумора. За правилна диагноза се използва цялостно рентгеново ендоскопско изследване с множество насочени биопсии от най-променените области на лигавицата. В неясни случаи се провежда динамично наблюдение с повторна FEGDS с биопсия. В тези случаи ендоскопският ултразвук е ефективен.

Показания за консултация със специалист

• Онколог - ако се открие рак на стомаха.
• Хематолог - ако е необходимо да се изясни диагнозата на съпътстваща анемия в контекста на хроничен автоимунен гастрит.

Лечение хроничен гастрит

Целите на лечението на хроничния гастрит са предотвратяване на развитието на предракови промени в стомашната лигавица - чревна метаплазия и дисплазия на лигавицата.

Критерии за оценка на ефективността на терапията: ерадикация на H. pylori, намаляване на признаците на гастритна активност, липса на прогресия на атрофичните промени.

Показания за хоспитализация

Хроничният гастрит не е показание за хоспитализация. Хоспитализацията е показана само ако е необходимо комплексно изследване и има трудности в диференциалната диагноза. При автоимунен гастрит хоспитализацията е необходима поради анемия, свързана с дефицит на B12.

Режим

Препоръчително е да се спре тютюнопушенето, тъй като е установена корелация между тютюнопушенето и тежестта на чревната метаплазия на стомашната лигавица. Лекарствата, които имат неблагоприятен ефект върху стомашната лигавица (напр. НСПВС), трябва да се прекратят.

Диета

Той няма самостоятелна стойност като терапевтична мярка за хроничен гастрит.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

Медикаментозна терапия за хроничен гастрит

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ]

Хроничен неатрофичен гастрит

Ерадикация на H. pylori при откриване. Ерадикацията е показана при пациенти с наследствена предразположеност към рак на стомаха или при които се изискват НСПВС. Употребата на антисекреторни лекарства, прокинетици и лекарства с цитопротективен ефект (сукралфат, колоиден бисмут субцитрат) е препоръчителна в случай на синдром на функционална диспепсия на фона на хроничен гастрит.

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

Хроничен атрофичен гастрит

• Ако се установи етиологичната роля на H. pylori, се използва ерадикационна терапия.
• Лечение на анемия с дефицит на B12.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ]

По-нататъшно лечение на пациента

От основно значение е диагнозата на резултата от ерадикационната терапия на H. pylori, във връзка с което 4-8 седмици след този курс на лечение е необходимо да се проведе изследване за наличие на H. pylori. Пациентите с атрофия на тялото на стомаха или тялото на стомаха и антрума, особено с наличие на предракови промени в лигавицата, подлежат на диспансерно наблюдение с ендоскопско изследване с хистологична оценка на биопсични проби от лигавицата веднъж на 1-2 години.

Обучение на пациентите

Пациентът трябва да бъде посъветван да избягва приема на НСПВС. Пациентът трябва да бъде убеден в необходимостта стриктно да спазва препоръчителния режим на прием на лекарства, въпреки факта, че в някои случаи количеството лекарства може да му се стори прекомерно.

Пациентът трябва да бъде информиран за възможните усложнения на хроничния гастрит и техните клинични прояви (пептична язва, рак на стомаха). Ако има вероятност от пернициозна анемия, пациентът (или неговите близки, особено ако пациентът е в напреднала и старческа възраст) трябва да знае основните ѝ клинични прояви, за да може своевременно да се консултира с лекар.

Предотвратяване

Превенцията на хроничен гастрит не е разработена.

[ 109 ], [ 110 ], [ 111 ]

Прогноза

Прогнозата при хроничен гастрит обикновено е благоприятна. Предраковите промени в лигавицата (чревна метаплазия и дисплазия) на фона на атрофичен гастрит са опасни. Навременното лечение на пернициозна анемия, развиваща се при хроничен атрофичен автоимунен гастрит, в по-голямата част от случаите позволява да се предотврати неблагоприятно развитие на събитията за пациента.

[ 112 ]