Холера

Холерата е остро инфекциозно заболяване на тънките черва, причинено от Vibrio cholerae. Този микроорганизъм отделя токсин, който причинява обилна водниста (секреторна) диария, водеща до дехидратация, олигурия и колапс. Заразяването обикновено става чрез замърсена вода и морски дарове. Диагнозата на холерата се основава на посявка или серологично изследване. Лечението на холерата включва интензивна рехидратация и заместване на електролитните загуби с терапия с доксициклин.

Кодове по МКБ-10

• A00. Холера.
• A00.0. Холера, причинена от Vibrio cholerae 01, биовар cholerae.
• A00.1. Холера, причинена от Vibrio cholerae 01, биовар eltor.
• A00.9. Неуточнена холера.

Причини за холера

Холерата се причинява от Vibrio cholerae серогрупи 01 и 0139.

Този организъм е къс, извит, лабилен аеробен бацил, който произвежда ентеротоксин. Ентеротоксинът е протеин, който причинява хиперсекреция на изотоничен електролитен разтвор от лигавицата на тънките черва. Както El Tor, така и класическите биотипове на Vibrio cholerae могат да причинят остро заболяване. Леката или асимптоматична инфекция обаче е много по-често срещана при El Tor биотипа.

Холерата се разпространява чрез консумация на вода, морски дарове и други храни, замърсени с изпражнения на хора със или без симптоми на инфекцията. Холерата е ендемична в части от Азия, Близкия изток, Африка, Южна и Централна Америка и крайбрежието на Мексиканския залив на Съединените щати. Инфекциите са се разпространили в Европа, Япония и Австралия, причинявайки локални огнища. В ендемичните райони огнищата на холера обикновено се появяват през топлите месеци. Заболяването е най-често срещано при деца. В млади райони епидемиите от холера могат да се появят по всяко време на годината, а чувствителността към патогена е сходна при деца и възрастни. Лека форма на гастроентерит се причинява от нехолерни вибриони.

Чувствителността към инфекция може да варира. Тя е по-висока при хора с кръвна група I (ABO). Тъй като вибрионът е чувствителен към стомашна киселина, хипохлорхидрията и ахлорхидрията са предразполагащи фактори за развитието на заболяването. Хората, живеещи в ендемични райони, постепенно придобиват естествен имунитет.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какви са симптомите на холера?

Холерата има инкубационен период от 1–3 дни. Холерата може да протича субклинично, с леки, неусложнени епизоди на диария или с фулминантно, потенциално фатално протичане. Обикновено първоначалните симптоми на холерата са внезапна, безболезнена, водниста диария и повръщане. Тежко гадене обикновено отсъства. Загубите на изпражнения могат да достигнат 1 л на час при възрастни, но обикновено са много по-малки. Това води до остри загуби на вода и електролити, причиняващи силна жажда, олигурия, мускулни крампи, слабост и изразено намаляване на тъканния тургор, придружени от хлътнали очни ябълки и набръчкване на върховете на пръстите. Появяват се хиповолемия, хемоконцентрация, олигурия и анурия, както и остра метаболитна ацидоза с понижаване на нивата на йонизиран калий (концентрацията на натрий в кръвта остава нормална). Ако холерата не се лекува, може да последва циркулаторен колапс с цианоза и ступор. Продължителната хиповолемия може да причини тубулна некроза.

Как се диагностицира холерата?

Диагнозата холера се поставя чрез култивиране на изпражнения и последващо серотипизиране. Холерата се диференцира от подобни заболявания, причинени от щамове на E. coli, произвеждащи ентеротоксин, и понякога от салмонела и шигела. Трябва да се измерват нивата на електролитите, остатъчният уреен азот и креатининът.

Как се лекува холерата?

Холерата се лекува, като се използва основният принцип на заместване на течности. Умерените случаи могат да се лекуват със стандартно перорално заместване. Бързата корекция на хиповолемията е жизненоважна. Превенцията и коригирането на метаболитната ацидоза и хипокалиемията са много важни. Интравенозните изотонични разтвори са показани при пациенти с хиповолемия и остра дехидратация (вижте „Заместителна терапия“ за подробности). Водата също трябва да се дава свободно през устата. KCL 10-15 mEq/L или KHCO3 1 mL/kg перорално в разтвор от 100 g/L четири пъти дневно може да се добави към интравенозния разтвор, за да се компенсират загубите на калий. Заместването на калий е особено важно при децата, тъй като те понасят хипокалиемия много лошо.

Когато е необходимо обемно заместване, обемът за заместване на текущите загуби трябва да бъде внимателно оценен въз основа на загубите с изпражнения. Адекватността на хидратацията се потвърждава чрез честа клинична оценка (пулсова честота и сила, тъканен тургор, отделяне на урина). Плазма, плазмени експандери и вазопресори не трябва да се използват вместо вода и електролити. Пероралните глюкозо-солеви разтвори са ефективни за заместване на загубите с изпражнения. Те могат да се използват след първоначална интравенозна рехидратация и в ендемични райони, където интравенозните течности са ограничени, те могат да бъдат единственият източник на рехидратация. Пациенти, които са леко или умерено дехидратирани и могат да пият, могат да се рехидратират единствено с глюкозо-солеви разтвори (приблизително 75 ml/kg за 4 часа). Пациентите с по-тежка дехидратация се нуждаят от по-големи обеми разтвори и може да се наложи поставяне на назогастрална сонда. Пероралният разтвор, препоръчан от СЗО, трябва да съдържа 20 g глюкоза, 3,5 g NaCl, 2,9 g троен цитрат и дихидрат (или 2,5 g NaHCO₃) и 1,5 g калиев хлорид на 1 литър питейна вода. Тези предписания трябва да се прилагат толкова дълго, колкото е необходимо (ad libitum) след рехидратация в обеми, адекватни на загубите с изпражнения и повръщане. Твърда храна може да се дава на пациента само след като повръщането спре и апетитът се възстанови.

Ранното лечение на холерата с ефективен перорален антибиотик елиминира вибриона, намалява фекалните загуби с 50% и спира диарията в рамките на 48 часа. Изборът на антибиотик се основава на изследването за чувствителност на холерния вибрион, при условие че последният е изолиран от микробната общност. Лекарствата, ефективни срещу чувствителни щамове, включват доксициклин (единична доза от 300 mg перорално за възрастни), фуразолидон (100 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 72 часа за възрастни, 1,5 mg/kg 4 пъти дневно в продължение на 72 часа за деца), триметоприм-сулфаметоксазол (2 таблетки 2 пъти дневно за възрастни, 5 mg/kg 2 пъти дневно (триметоприм) за деца в продължение на 72 часа).

Повечето пациенти се освобождават от V. cholerae в рамките на 2 седмици след спиране на диарията, но някои стават хронични жлъчни носители.

Как се предотвратява холерата?

Холерата се предотвратява чрез правилно изхвърляне на човешките екскременти и осигуряване на чистота на водоснабдяването. Питейната вода трябва да бъде преварена или хлорирана, а зеленчуците и рибата трябва да бъдат добре сготвени.

Пероралната ваксина срещу холера с убити цели клетки, съдържаща В-субединица (не се предлага в Съединените щати), осигурява 85% защита срещу серогрупа B в продължение на 4 до 6 месеца. Защитата трае до 3 години при възрастни, но бързо изчезва при деца. Тази защита е по-силна срещу класическия биотип, отколкото срещу El Tor. Кръстосана защита не се наблюдава между серогрупи 01 и 0139. Ваксините с доказана ефикасност срещу двете групи са надеждата на бъдещето. Парентералната ваксина срещу холера осигурява само краткосрочна частична защита и следователно не се препоръчва за употреба. Необходимата профилактика с доксициклин 100 mg перорално на всеки 12 часа при възрастни (при деца под 9-годишна възраст за профилактика може да се използва триметоприм-сулфаметоксазол) може да намали честотата на вторични случаи в домакинства с контакт с болен от холера, но масовата профилактика на холера не е практична и някои щамове са резистентни към тези антибиотици.