Гангренозен апендицит: симптоми, последици, операция, следоперативен период

Концепцията за „апендицит“ е позната на всички, но малко хора знаят за диагноза като „гангренозен апендицит“.

Когато се говори за гангренозен апендицит, обикновено се има предвид усложнение на обикновено възпаление на апендикса, при което започват процесите на тъканна некроза на апендикса - като правило това се случва на втория или третия ден след началото на острия апендицит. Това състояние се счита за критично и представлява значителна заплаха за пациента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиология

Възпалителни процеси в апендикса са регистрирани при пет души от хиляда. Операциите за остър апендицит са приблизително 70% от всички спешни хирургични интервенции.

Според последните статистики, гангренозен апендицит се открива в приблизително 9% от всички случаи на остър апендицит. Както мъжете, така и жените са еднакво податливи на заболяването.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Причини гангренозен апендицит

Основната причина за развитието на гангренозен апендицит е недостатъчното кръвоснабдяване на апендикса. Дори относително малко нарушение на микроциркулацията може да причини кислороден дефицит в тъканите, метаболитни нарушения, исхемия и некроза.

Гангренозен апендицит може да се появи при пациенти на всяка възраст. При възрастни хора патологията протича едновременно с масивни атеросклеротични съдови лезии. При деца и млади хора гангренозен апендицит може да е следствие от вродени съдови дефекти. Освен това, независимо от възрастта, патологията може да се развие в резултат на повишено образуване на тромби в апендикуларните съдове.

Нарушаването на процесите на прочистване на апендикса от чревното съдържимо, допълнителното проникване на микробна инфекция увеличават степента на опасност от развитие на гангрена на апендикса. Също така, гангренозен апендицит може да бъде следствие от нелекуван остър гнойен възпаление.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Рискови фактори

Сред основните рискови фактори, които се вземат предвид при гангренозен апендицит, се разграничават следните:

• възраст от 50 години;
• склонност към тромбоза;
• атеросклеротични промени в кръвоносните съдове;
• неблагоприятна наследственост (ако близки роднини са имали случаи на гангренозен апендицит).

Почти всички фактори са свързани с нарушаване на микроциркулацията при пациентите. Нарушаването на кръвообращението в апендикса води до влошаване на храненето на тъканите на червообразния апендикс. При едновременно наличие на инфекция или автоимунни процеси, развитието на гангренозен апендицит се утежнява и ускорява.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Патогенеза

При гангренозен апендицит протичат процеси на тъканна некроза на апендикса.

Пълната некроза е сравнително рядка. При повечето пациенти некротичната област се простира до ограничена част от апендикса.

Процесите на некроза се ускоряват, ако вътре в органа има отлагания от вкаменели изпражнения или чужди предмети.

При макроскопско изследване некротичната зона е тъмнозелена на цвят и има рехава структура: такива тъкани лесно се увреждат. Частта от апендикса, която не е засегната от некроза, има вид на нормален флегмонозен апендицит.

Тъканите, съседни на апендикса, могат да съдържат фибринозни слоеве. Коремната кухина може да съдържа гнойна течност с характерна „фекална“ миризма и натрупване на чревна микрофлора, която се определя след засяване.

При провеждане на микроскопия увредените слоеве на апендикса не могат да бъдат разграничени: те имат всички признаци, характерни за некротичната тъкан. Други области на апендикса са тъкани, участващи във флегмонозния възпалителен процес.

Възрастните хора често развиват първична форма на гангренозен апендицит, свързана с образуването на атеросклеротичен тромб в апендикуларната артерия. Всъщност тази патология е вид апендикуларен инфаркт, чието последствие е неговата гангрена. Този ход на заболяването протича без предварителен катарален и флегмонозно-опухолев стадий.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Симптоми гангренозен апендицит

Гангренозен апендицит възниква, ако острото възпаление не се лекува в рамките на първите 24 часа. Започвайки от втория ден на острия апендицит, нервната чувствителност се губи и болката може да престане да притеснява. За съжаление, повечето пациенти смятат, че състоянието им се е нормализирало и не е необходимо да посещават лекар. В такава ситуация рискът от перитонит е почти 100%.

Първите признаци на началото на остро възпаление са повтарящи се пристъпи на повръщане, след които няма облекчение. Общата интоксикация се засилва, телесната температура често остава непроменена или дори намалява.

Първият етап на гангренозен апендицит се нарича „токсична ножица“: сърдечната честота на пациента се увеличава (около сто удара в минута), но все още няма повишаване на температурата. При изследване на езика се установява типично жълто покритие.

При старчески първичен гангренозен апендицит, болката в корема от дясната страна се появява внезапно и изчезва също толкова внезапно. При палпация коремът е плътен и болезнен. Пациентът се чувства тежък.

Ако пациентът не получи необходимата медицинска помощ, тогава гангренозният процес се усложнява допълнително от перфорация - пробив в стената на апендикса. В този момент пациентът усеща силна болка, разпространяваща се в цялата коремна кухина. Температурата се повишава, сърдечният ритъм се ускорява, повърхността на езика става суха, с кафеникав налеп. Наблюдава се изтощително повръщане.

Гангренозен апендицит при деца

В детска възраст гангренозният апендицит обикновено е краят на острия апендицит. При този вид заболяване настъпва некроза на стените на апендикса и съществува риск от разпространение на инфекцията в перитонеума.

При децата клиничната картина на гангренозен апендицит е подобна на тази при възрастни:

• дифузна коремна болка;
• повръщане, след което детето не се чувства по-добре;
• нормална или дори ниска температура;
• жажда, сухота в устата.

Заслужава да се отбележи, че при децата, поради продължаващия растеж на тялото, често се диагностицира атипично местоположение на чревния апендикс - този момент трябва да се вземе предвид по време на диагностичните мерки. Повишеното разположение на апендикса е сравнително често срещано - приблизително под черния дроб. В такава ситуация заболяването може да се обърка с холецистит. Ако апендиксът е разположен зад цекума, тогава може да няма напрежение в предната коремна стена и болката ще бъде локализирана в лумбалната област.

Форми

• Острият гангренозен апендицит е остро възпаление със симптоми, нетипични за обикновения апендицит. Сред тези симптоми е слаба, дифузна болка без ясна локализация, която не може да се усети. Болката отслабва с увеличаване на разрушителните процеси, а понякога дори изчезва напълно за определен период от време. Налице са повръщане и гадене.
• Гангренозно-перфоративният апендицит възниква, ако на пациент с остър гангренозен апендицит не се окаже навременна помощ. Усложнението се характеризира с перфорация на стените и изливане на съдържанието на апендикса в коремната кухина, след което неизбежно се развива гноен перитонит. От своя страна гнойният перитонит може да се развие в ограничен абсцес или в обширен разпространен перитонит.
• Гнойно-гангренозен апендицит е комбинация от гноен възпалителен процес в чревния апендикс с деструктивни некротични процеси в него. Този вид апендицит е най-коварният и изисква най-спешна хирургична интервенция.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Усложнения и последствия

Ако пациент с гангренозен апендицит бъде опериран преди органът да перфорира, вероятността от нежелани реакции е практически сведена до нула. В такава ситуация може да възникне само следоперативно усложнение - например нагнояване или инфекция на раната.

Ако пациентът не се подложи на своевременна операция, последствията могат да бъдат много по-сериозни:

• перфорация на апендикса с последващо отделяне на гной и фекални маси в коремната кухина;
• автоампутация на апендикса (отделяне на некротичния апендикс от червото);
• гноен перитонит, фекален перитонит;
• множество абсцеси;
• септични усложнения;
• разпространението на гнойна инфекция през кръвоносната система.

Всички изброени усложнения се появяват и се увеличават бързо. Пациентът изпитва тежка интоксикация и дисфункция на жизненоважни органи, което заедно може да доведе до смърт.

• Повишената температура след гангренозен апендицит обикновено може да се задържи три дни. Ако състоянието не се нормализира на четвъртия ден, тогава е необходимо да се потърси причината и да се предпише лечение. Защо може да се повиши температурата? Първо, раната може да се инфектира. Може да се развие следоперативен травматичен възпалителен процес. При някои пациенти повишаването на температурата е реакция на организма към стрес - обикновено това състояние се развива при хора с отслабен имунитет. За да се определи точно причината за такова усложнение, лекарят обикновено предписва диагностика: общ кръвен тест, ултразвук. Освен това, антибиотичната терапия ще бъде задължителна.
• Гнойният перитонит е сложен ход на апендицит, при който перитонеумът, най-тънкият лист, покриващ вътрешните органи, се възпалява. Гнойният перитонит възниква след руптура на апендикса, когато гной попадне директно в коремната кухина. При руптура пациентът веднага се чувства много по-зле: болката се променя от локализирана в дифузна и става непоносима. Пациентът не може да се изправи, лежи настрани, наведен. Състоянието може да бъде съпроводено с повръщане, рязко понижаване на кръвното налягане, тахикардия и повишаване на температурата.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Диагностика гангренозен апендицит

Диагнозата на заболяването понякога е трудна. Това се дължи на честите случаи на „изгладени“ симптоми и атипични форми на апендицит. Лекарите обаче следват общоприета диагностична схема:

1. Събиране на анамнеза, или по-просто казано – разпитване на пациента за признаците, локализацията, продължителността на болковия синдром, наличието на други симптоми и заболявания.
2. Преглед на пациента: външен преглед на кожата, палпация на корема, оценка на признаците на Шчеткин-Блумберг, Ровсинг, Ситковски.
3. Анализи: общ кръвен тест (отбелязват се левкоцитоза или левкопения, ускорена СУЕ), общ анализ на урината (необходим за диференциране от урологична патология).
4. Инструментална диагностика (ултразвук, компютърна томография, рентгенография, лапароскопия, както диагностична, така и терапевтична).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда със следните патологични състояния:

• затворени коремни травми с увреждане на кухи или паренхимни органи;
• остра чревна непроходимост;
• остър мезаденит;
• остро възпаление на панкреаса, жлъчния мехур;
• пневмококов перитонит;
• перфорация на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника;
• дисекация на аневризма на коремната аорта;
• мезентериална тромбоемболия.

При жените гангренозният апендицит трябва да се разграничава от извънматочна бременност (руптура на тръбата или тубален аборт), от апоплексия на яйчника, от остро възпаление на маточните придатъци, от тазов перитонит и некроза на миоматозния възел.

Лечение гангренозен апендицит

Единственият възможен вариант за лечение на гангренозен апендицит се счита за хирургическа интервенция - отстраняване на апендикса.

Отстраняването на гангренозен апендицит може да се извърши по няколко начина:

• Стандартният метод на апендектомия: хирургът прави кос разрез с дължина от 10 до 12 см. Апендиксът се освобождава и отстранява през него, след което лекарят зашива цекума. Операцията винаги е съпроводена с ревизия на кухината и поставяне на дренажни устройства.
• Методът на транслуминална апендектомия включва извършване на трансвагинална (във вагиналната стена) или трансгастрална (в стомашната стена) пункция, след което хирургът използва специални еластични инструменти.
• Лапароскопията в момента е най-популярният метод, който включва три пункции в коремната стена - близо до пъпа, между пубиса и пъпа, в дясната илиачна област. Лапароскопският достъп позволява да се оцени състоянието на всички вътрешни органи, да се премахне гангренозен апендицит и да се премахнат срастванията. Този метод е по-малко травматичен за пациента и заздравяването настъпва във възможно най-кратки срокове.

Лекарят решава кой метод да използва за извършване на операцията – това зависи, на първо място, от наличието на необходимото оборудване и инструменти в болницата.

Възстановяване от гангренозен апендицит

По време на периода на възстановяване на пациента се предписва лекарствена терапия, физиотерапия, лечебна терапия и мануална терапия.

Обикновено се предписват следните лекарства:

• Антибиотици:
  • цефалоспоринова серия (цефтриаксон, цефиксим);
  • флуорохинолонова серия (Левофлоксацин, Офлоксацин).
• Аналгетици:
  • наркотични аналгетици (Промедол);
  • ненаркотични аналгетици (Баралгин, Ибупрофен).
• Инфузионни разтвори:
  • глюкозен разтвор;
  • изотоничен разтвор на натриев хлорид;
  • реосорбилакт.
• Лекарства, които предотвратяват образуването на тромби (хепарин).

Хранене след гангренозен апендицит

Гангренозният апендицит почти винаги води до нарушение на чревната моторна функция. Ако възникнат усложнения, като перитонит, тогава трудностите с перисталтиката само се влошават. В резултат на това процесите на смилане на храната и процесите на отделяне на изпражненията се забавят.

Диетата след операция за гангренозен апендицит е следната:

• Първият ден след операцията всъщност е най-„гладният“ ден. Най-често пациентите в следоперативния период нямат апетит. Разрешено е обаче да се пие малко количество чиста негазирана вода, слабо запарен подсладен чай, компот, нискомаслен кефир. В някои случаи лекарят може да ви позволи да изядете няколко лъжици слаб пилешки бульон.
• Ако няма усложнения, то на втория ден след операцията можете да добавите към диетата си картофено пюре, цедено извара, течни каши и супи. Ако перисталтиката е слаба и раната не заздравява добре, лекарят може да препоръча диетични ограничения, както през първия ден.
• На третия ден повечето пациенти след операцията възстановяват чревната функция. Ако пациентът е имал изхождане, може да му бъде препоръчана диетична лечебна таблица № 5, чиято същност е изключването на мазни, пържени, пушени и мариновани ястия, както и частично и често хранене. Пациентът трябва да се придържа към този диетичен принцип възможно най-дълго - седмици и месеци след операцията, в зависимост от тежестта на състоянието.

Следоперативен период

Периодът след хирургично лечение на гангренозен апендицит има съществени разлики от лечението на обикновеното възпаление на апендикса.

• След операцията е задължителна антибиотична терапия със силни антимикробни лекарства.
• Следоперативният период може да бъде съпроводен със силна болка, затова се предписват адекватни болкоуспокояващи, както ненаркотични, така и наркотични.
• Тъй като гангренозният апендицит обикновено причинява тежка интоксикация, след операцията се предписват инфузии на физиологични разтвори, албумин, глюкозен разтвор, ксилат и др.
• За да се избегне образуването на кръвни съсиреци в съдовете, както и за предотвратяване на пост-лекарствени заболявания на храносмилателната система, се предписват антикоагуланти и лекарства за регулиране на секреторната активност на стомаха (омепразол, квамател и др.).
• В продължение на няколко дни след операцията се прави общ кръвен тест ежедневно.
• Всеки ден раната се превързва и дренажната система се промива.
• След като здравето на пациента се нормализира, се предписват масаж, терапевтична физкултура и дихателни упражнения.

Предотвратяване

Превантивните мерки трябва преди всичко да са насочени към предотвратяване на навлизането на инфекция в кръвоносната и храносмилателната система, както и към предотвратяване на развитието на заболявания на храносмилателния тракт.

Важно е да се установи редовно изхождане, тъй като запекът допринася за застой на изпражненията в червата, което може да предизвика развитието на гангренозен апендицит.

Освен това е необходимо да се спазват правилата за интимна и лична хигиена, да се храните правилно и питателно:

• спазвайте графика за хранене;
• не преяждайте;
• консумирайте достатъчно количество фибри, които се намират в зеленчуци, плодове, сушени плодове и зърнени храни;
• предотвратяване на развитието на дисбактериоза (избягвайте продължителна и хаотична употреба на антибиотици, консумирайте ферментирали млечни продукти).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Прогноза

Ако пациент с гангренозен апендицит е опериран своевременно и компетентно, прогнозата на заболяването може да се счита за положителна. Работоспособността на повечето пациенти се възстановява напълно в рамките на един месец.

Ако се развият усложнения – например с перитонит, с развитие на срастваща болест и чревна непроходимост – лечението може да бъде по-трудно и по-продължително.

Неблагоприятен изход се наблюдава при късно потърсване на лекар - в такава ситуация гангренозен апендицит може дори да завърши със смърт.

[ 56 ]