Едностранна и двустранна орхиектомия

Орхиектомията е хирургична процедура, при която тестисите (тестикулите) се отстраняват от мъжете. Премахването и на двата тестиса – двустранна орхиектомия – е хирургична кастрация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показания за процедурата

На първо място, показанията за тази операция включват сложно гнойно възпаление на скротума (скротума), което е засегнало фиброзната мембрана на тестисите; остро възпаление на самия тестис (орхит) с абсцес и некроза (включително в резултат на неговото усукване); туберкулозен тумор на тестиса; смачкани или разкъсани наранявания на слабинната област и гениталиите с разрушаване на тестисите.

Орхиектомията се извършва при крипторхизъм - когато дори двуетапна орхиопексия не може да премести неправилно позиционирания тестис в скротума (в повечето случаи, ако формата на крипторхизъм е коремна), или той е напълно атрофиран. Вижте - Атрофия на тестиса

Същият метод се използва за решаване на проблема с едностранната тестикуларна хипоплазия, както и с анормалната локализация на тестисите при изключително редкия вроден синдром на Морис (или фалшив мъжки хермафродитизъм), който по същество е резултат от мутация на гените на андрогенните рецептори и се проявява с пълна тъканна нечувствителност към тестостерон.

Орхиектомията се извършва при рак на тестисите – тестикуларен карцином, хориокарцином, семином, злокачествен ембрионално-клетъчен тумор и др.

За да се намали нивото на тестостерон, което провокира растежа на злокачествени неоплазми на простатата, и по този начин да се спре или поне забави растежът на тумора, може да се извърши орхиектомия при рак на простатата (ацинарни, дуктални, муцинозни аденокарциноми с дисеминирана форма).

Докато основният хирургичен метод за рак на простатата е нейното отстраняване (простатектомия), двустранната орхиектомия/двустранната орхиектомия се разглежда като метод за андрогенна депривация – спиране на синтеза на мъжкия полов хормон чрез отстраняване на тестисите, които го произвеждат (въпреки че лекарствената терапия с антагонистични хормони дава същите резултати, но не толкова бързо). Освен това, след такава операция, синтезът на незначително количество андрогенни хормони продължава от ендокриноцитите на ретикуларната зона на надбъбречната кора.

Трябва да се отбележи, че през последните години многобройни научни изследвания разклатиха установените представи за изключителната роля на тестостерона в растежа на туморите на простатата. Всъщност, целият смисъл може да е в засиленото влияние на естрогена, ако вземем предвид процеса на естествено намаляване на синтеза на андрогенни стероиди при мъжете след 50-55 години - именно във възрастта на настъпване на андропаузата или мъжката менопауза, когато възникват проблеми с простатата (под формата на простатит, аденом и, разбира се, онкология).

Установено е също, че специална форма на метастатичен рак на простатата, кастрационно-резистентен рак на простатата (CRPC), често се развива след прием на хормони, потискащи тестостерона, и намаляване на неговото ниво, както след орхиектомия. Това се дължи на факта, че в отговор на ниските нива на тестостерон, броят на андрогенните рецептори, които туморните клетки имат, се увеличава, като същевременно се увеличава и тяхната резистентност към хормонална терапия. Според клиничната статистика, по-малко от две години след лекарствено индуцирана андрогенна депривация, туморният процес прогресира при почти половината от пациентите.

Орхиектомията никога не се извършва без медицински показания: транссексуалните мъже, които настояват да променят пола си на женски, се подлагат на цялостен преглед (включително психиатричен преглед).

Между другото, хирургическата кастрация – орхиектомия като наказание за сексуално насилие над непълнолетни – е често срещана присъда за педофили, произнасяна от съдилища в Чехия (между 1998 и 2008 г. са произнесени около сто такива присъди) и Германия. В американските щати Флорида, Калифорния, Илинойс, Арканзас и Охайо хирургическата кастрация е алтернатива на дългосрочното лишаване от свобода. А в Тексас и Луизиана на нарушителя е позволено да избира между субкапсуларна и радикална орхиектомия.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Подготовка

Ако операцията е спешна – с наранявания, съпроводени с кървене и болков шок – пациентът незабавно се отвежда на операционната маса. А подготовката за планирана орхиектомия включва вземане на общ и биохимичен кръвен тест; коагулограма; анализ за урогенитални инфекции, хепатит и ХИВ.

Пациентът се подлага на ЕКГ; Доплерова ултрасонография на скротума; ултразвук на слабините, скротума, простатата и коремната кухина.

Разбира се, преди да се реши на тази хирургична интервенция в случаи на онкология, пациентите преминават през цялостен преглед. А списъкът с диагностични процедури е по-обширен, включително биопсия, наблюдение на нивата на тестостерон в кръвния серум и определяне на нивото на PSA. Въпреки това, както отбелязват експерти от Американското дружество за борба с рака, простатно-специфичният антиген (PSA), произвеждан от простатната жлеза, няма абсолютна онкоспецифичност и нивото му може да се повиши поради възпаление или доброкачествена хиперплазия на простатната жлеза. Въпреки това, в повечето случаи на рак на простатата съдържанието на PSA в кръвта е по-високо от възрастовите норми.

Пациентите не трябва да ядат или да приемат никакви лекарства шест до осем часа преди операцията, а пиенето на алкохол е строго забранено поне седмица преди планираната орхиектомия.

Премахването на тестисите по време на транссексуален преход се предшества от сравнително продължителна терапия с хормони-антагонисти на тестостерона, което помага да се избегне развитието на така наречения посткастрационен синдром.

[ 10 ], [ 11 ]

Техника орхиектомия

Техниката, избрана от хирурга за извършване на орхиектомия, зависи от конкретната диагноза и отчита обхвата на необходимата интервенция: едностранна или двустранна орхиектомия.

Ако туморът при рак на тестиса е локализиран в рамките на неговата мембрана, може да се отстрани само жлезистата тъкан на тестикуларния паренхим, т.е. се извършва субкапсуларна орхиектомия - с достъп чрез дисекция на скротума. В много случаи такава операция се извършва лапароскопски: със специални инструменти през малки разрези, чрез усукване, под регионална (епидурална) анестезия.

При откриване на атипични клетки в тестикуларната мембрана и отвъд нея, както и в случай на неоплазми в простатната жлеза (и недостатъчно намаляване на тестостерона чрез лекарствения метод), е показана двустранна ингвинална или радикална орхиектомия: с достъп през разрези в областта на слабините, под обща анестезия, с пълно отстраняване на тестиса, семенната връв, епидидимиса и ингвиналните лимфни възли. Тази операция при тестикуларни тумори позволява да се отстрани цялата увредена тъкан и да се предотврати разширяването на патологичния процес. А при пациенти с аденокарцином на простатата, както бе отбелязано по-горе, се постига основната цел - да се спре производството на тестостерон.

След отстраняване на тестисите, хирургичното поле се обработва съответно, тъканите на ингвиналния канал се укрепват със специален биосъвместим мрежест материал, а дисектираните тъкани се зашиват слой по слой. Операцията завършва с дрениране на раната (обикновено дренажът трае не повече от един ден) и налагане на компресивна превръзка.

При всяка техника на орхиектомия, извършена за онкология, отстранените тъкани подлежат на хистоморфологично изследване.

Противопоказания за процедурата

Орхиектомията не се използва, ако пациентът се консултира с уролог или онколог с неоперабилен рак на простатата в стадий IV с широко разпространени метастази.

Също така, операцията не се извършва, ако има реален шанс за преодоляване на рака на тестисите в ранен стадий – с химиотерапия и лъчетерапия.

Противопоказанията за орхиектомия най-често са свързани с наличието на активни инфекциозни заболявания и тежки соматични заболявания (хронична сърдечна или бъбречна недостатъчност, декомпенсиран захарен диабет, тромбоцитопения).

В повечето случаи противопоказания възникват при кандидатстване за транссексуален преход, когато кандидатите за смяна на пола не отговарят на ясно установени критерии за разстройство на половата идентичност, а психиатричните експерти ги диагностицират или с коморбидно заболяване, или с психично разстройство.

[ 12 ], [ 13 ]

Последствия след процедурата

Основните последици от двустранната орхиектомия са причинени от намаляване на нивата на тестостерон и увеличаване на влиянието на естрогените от надбъбречната кора и пролактина от хипофизата, които продължават да се произвеждат в мъжкото тяло.

Това се проявява с нарушение на липидния метаболизъм и увеличаване на телесното тегло поради мастна тъкан (с постепенно намаляване на мускулната тъкан); намаляване на костната плътност с увеличаване на костната чупливост; увеличаване на размера на млечните жлези и тяхната чувствителност.

Вегетативно-съдовите последици от процедурата за отстраняване на тестисите се проявяват чрез приливи на кръв към главата, пристъпи на хиперхидроза и учестен пулс.

Ако разчитаме на отзивите на пациентите след тази операция, тогава списъкът с признаци за намаляване на въздействието на андрогенните фактори върху мъжкото тяло трябва да включва очевидно неразумно чувство на умора, нестабилно настроение с пристъпи на раздразнителност, влошаване на качеството на съня и др.

Сексът след орхиектомия е възможен, ако операцията е била едностранна: хормонопроизводителната функция на останалия тестис не е засегната. А ако пациентите имат проблеми, тогава – след кръвен тест за нива на тестостерон – може да се предпише хормонозаместителна терапия с андрогенни стероиди.

В случай на двустранна орхиектомия, абсолютно недостатъчните нива на тестостерон водят не само до намаляване на либидото, но и до пълна загуба на еректилна функция.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Усложнения след процедурата

Най-честите усложнения след орхиектомия са: болка и подуване в слабините и долната част на корема; възпаление в областта на шева със зачервяване и отделяне на мътен сукрист; повишена телесна температура. За последните два симптома се предписва курс на системни антибиотици.

Не се счита за усложнение, когато скротумът е подут и болезнен известно време след орхиектомия. При подуване могат да се прилагат студени компреси в областта на слабините, а ако болката е силна, могат да се приемат болкоуспокояващи.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Грижете след процедурата

През първите дни грижите след процедурата орхиектомия се извършват в болнична обстановка. Ден след операцията пациентите могат да станат от леглото и да ходят: движението помага за намаляване на отока и подобряване на трофиката на тъканите. Но всяка физическа активност трябва да се избягва, за да не отслабнат или да се разпаднат шевовете (които обикновено се отстраняват след седмица).

Оперативната зона се проверява редовно и се третира антисептично със смяна на превръзката. Процедурите за къпане са противопоказани (само не много горещ душ), но личната хигиена в гениталната област е задължителна. Лекарите съветват носенето на широки дрехи, специална превръзка за слабините или медицинско трикотажно бельо.

Лечение след орхиектомия

Необходимо е да се определи PSA след орхиектомия за рак на простатата, за да се избере правилната тактика за последваща терапия.

Повечето пациенти с рак на простатата се подлагат на допълнително лечение след орхиектомия, като лъчетерапия или химиотерапия.

И ако тестисът е бил отстранен поради крипторхизъм, орхит, атрофия или травма, тогава е необходимо да се компенсира липсата на тестостерон с хормонозаместителна терапия - ХЗТ след орхиектомия.

По същия начин, транссексуалните след орхиектомия в повечето случаи продължават да приемат лекарства, съдържащи естроген, но може би в по-малки дози.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]