Крипторхизъм

Крипторхизмът е състояние, при което единият или и двата тестиса не са спуснати в скротума. Крипторхизмът често е причина за хормонална и репродуктивна дисфункция на тестисите. При нормално физиологично развитие те трябва да са в скротума при раждането или до края на първата година от живота. Това е необходимо условие за нормалното им функциониране.

[ 1 ]

Епидемиология

Крипторхизмът е често срещана форма на нарушение на половото развитие в детска възраст. Според литературата, той се среща при 2-4% от новородените и 15-30% от недоносените бебета при раждане. С възрастта честотата му намалява и при деца под 14 години е от 0,3 до 3%. Според Шахбазян, десностранният крипторхизъм се среща при 50,8%, левостранният - при 35,3%, а двустранният - при 13,9% от пациентите.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини крипторхизъм

Факторите, причиняващи крипторхизъм, могат да бъдат разделени на 3 групи.

1. Механични фактори: стеснение на ингвиналния канал, недоразвитие на вагиналния процес на перитонеума и скротума, скъсяване и недоразвитие на семенната връв и нейните съдове, липса на водещ лигамент и нейните интраабдоминални сраствания, хипоплазия на семенната артерия, недостатъчно кръвоснабдяване на тестисите, херния.
2. Хормонален дефицит, зависещ от много причини. Нарушаването на процеса на спускане на тестисите зависи от недостатъчна стимулация на Лайдиговите клетки от майчиния хорионгонадотропин. Промените в гонадотропната функция на хипоталамо-хипофизната система водят до дефицит на диференциращи хормони и дисгенеза на гонадите. По-късно, през периода на постнаталното развитие, прогресират диспластично-дистрофични явления в неспускащия се тестис. Допълнителни фактори в този случай са нарушаване на температурния режим и извращение на ензимните процеси в тестикуларната тъкан. Постоянната травма води до натрупване на антитела в кръвта и развитие на автоагресия. Автоимунният конфликт утежнява увреждането на паренхима на тестисите.
3. Ендогенни нарушения в развитието на тестисите, намалена чувствителност към хормони. Процесът на спускане на тестисите зависи не само от стимулацията, но и от чувствителността на ембрионалните Лайдигови клетки към майчиния гонадотропин, както например при синдрома на непълна маскулинизация или при недостатъчна чувствителност на целевите органи към андрогени (при синдрома на тестикуларна феминизация), както и от състоянието на други рецептивни органи (водеща връзка, семепровод и др.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

Експериментално е доказано, че спускането на тестисите в скротума се регулира от хормони: майчиният хорионгонадотропин стимулира секрецията на андрогени в ембрионалните тестиси, а андрогените, секретирани от ембрионалните Лайдигови клетки, причиняват растежа на семепровода и семенните каналчета на епидидимиса, тестиса и водещата връзка. По този начин, целият нормален процес на формиране и спускане на тестисите в скротума, започвайки от правилното полагане на пола, се определя от набора от хромозоми, хормони на феталните полови жлези, майчин хорионгонадотропин и лутеинизиращ хормон на плода. Целият процес се завършва в периода от 6 месеца вътреутробно развитие до 6-та седмица след раждането.

С натрупването на клиничен опит се появяват все повече данни, показващи възможността за комбинация от различни заболявания с крипторхизъм. В момента са известни повече от 36 синдрома (като синдром на Калман) и заболявания, съпроводени с крипторхизъм. Само в случаите, когато той (или ектопията на тестисите) е единственият дефект в развитието, диагнозата крипторхизъм като самостоятелно заболяване е валидна.

Многобройни доклади, появили се през последните години, показват, че заболяването се характеризира не само с анормално положение на тестисите, но се изразява и в значителни нарушения във функцията на хипофизно-гонадния комплекс.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми крипторхизъм

Крипторхизмът се разделя на вроден и придобит, едностранен и двустранен; по местоположение на тестисите - на коремна и ингвинална форма. Истинският крипторхизъм винаги е съпроводен с недоразвитие на едната половина или на целия скротум. Този симптом е описан през 1937 г. от Хамилтън. Тестисът се заклещва по пътя надолу и може да се локализира в коремната кухина (коремен крипторхизъм) или, което е по-често, в ингвиналния канал (ингвинален крипторхизъм). Монорхизмът и анорхизмът се срещат при 1-3% от всички страдащи от крипторхизъм.

При едностранния крипторхизъм репродуктивните и хормоналните функции се изпълняват от един тестис, който е спуснат в скротума.

Ингвиналната форма на истински крипторхизъм трябва да се разграничава от псевдокрипторхизъм (мигриращ тестис), при който нормално спуснат тестис може периодично да се намира извън скротума под влияние на силно съкращение на мускула, който го повдига (силен кремастерен рефлекс). При палпация такъв тестис лесно се спуска в скротума. Състояние, близко до крипторхизъм, е ектопията на тестиса. Ако непълната му миграция води до крипторхизъм, то отклонението от пътя на спускане води до ектопия, т.е. необичайното му местоположение. Преминал през ингвиналния канал, тестисът не се спуска в скротума, а се разполага под кожата в една от съседните области.

Тази патология се улеснява от вродени дефекти на водещия лигамент. Прави се разлика между префасциална (testis refluxus) и повърхностна ингвинална ектопия. В този случай тетисът е с нормална дължина, но тестисът е изместен в областта пред ингвиналния канал. Диференциалната диагностика на крипторхизма от ектопия е важна при избора на лечебна тактика. Ако за първата се използва хормонално лечение, то за втората е необходимо само хирургично лечение. Често, без хирургично освобождаване на тестиса, е невъзможно да се диагностицира и разграничи ектопията от истинския крипторхизъм. Междинната, феморалната и кръстосаната ектопия са рядкост. Също така е необичайно и двата тестиса да са разположени в едната половина на скротума.

Както при вроден, така и при експериментален крипторхизъм са получени резултати, показващи, че при дистопични тестиси протичат дегенеративни процеси на сперматогенния епител с намаляване на диаметъра на каналчетата, броя на сперматогониите и масата на тестиса. Промени са наблюдавани във всички клетки от сперматогенетичния ред. Най-големите дефекти са в зародишните клетки на по-високи етапи на диференциация. С помощта на хистоморфометричен анализ е възможно да се докаже, че при крипторхизъм не се наблюдават нарушения в развитието на тестисите до края на втората година от живота на детето. От този момент нататък обаче може да се отбележи ясна промяна в броя на сперматогониите, както и стесняване на семенните каналчета в сравнение с нормалните размери. По този начин, при крипторхизъм и ектопия, увреждането на тестисите се появява след 2 години от живота на детето.

Нормалната сперматогенеза протича само при определена температура, която при мъжете в скротума е с 1,5-2 °C по-ниска от телесната температура. Герминативният епител е много чувствителен към нея. Повишаването на температурата на тестисите може да доведе до спиране на сперматогенезата и безплодие. Изместването им към корема или ингвиналния канал, горещи вани, фебрилни заболявания или много високи температури на околната среда могат да причинят дегенеративни промени в герминативния епител при мъжете. Поддържането на оптималната температура на тестисите се гарантира само от разположението им в скротума, който изпълнява терморегулаторна функция. Степента на дегенеративни промени в герминативния епител се увеличава с продължителността на прегряване.

В съответствие с гореизложеното беше предложено лечението на крипторхизъм да започне преди края на втората година от живота. Добра прогноза е отбелязана дори в случаите, когато крипторхизъм съществува до 7-мата година от живота. Механизмите, водещи до намаляване или изчезване на способността на зародишния епител да се размножава, все още не са изяснени. Съществува предположение, че наред с вредния ефект на прегряването върху митотичната способност на сперматогониите да се делят в тестисите при крипторхизъм, автоимунологичните процеси водят до дегенеративно увреждане на епитела.

Проучванията на А. Атанасио и др. са посветени на изучаването на нарушенията на хормоналната регулация на сперматогенезата. Изследвана е хормоналната функция на тестисите в препубертетния период под влияние на hCG (човешки хорионгонадотропин). Сравнена е секрецията на Т в нормални тестиси и при крипторхизъм. Разкрита е възможността за стимулиране на секрецията на Т от тестисите при крипторхизъм под влияние на hCG. Нормалната ендокринна функция на тестисите е условие за нормалното им спускане. Когато патологията е елиминирана чрез лечение с hCG, тестисите имат по-добра оплождаща способност в сравнение с тестисите, чийто крипторхизъм е елиминиран хирургично. Досега не е окончателно установено колко дълго може да продължи анормалното положение на единия или и на двата тестиса, докато в тях настъпят необратими нарушения.

При крипторхизъм съществува риск от развитие на редица усложнения, които изискват спешна хирургическа намеса: удушаване на хернията, съпътстващо крипторхизъм; усукване на неспуснатия тестис. Дългосрочната дистопия на тестиса допринася не само за нарушаване на неговите функции, но и за появата на злокачествена дегенерация. Крипторхизмът често е съпроводен с недоразвитие на вторичните полови белези.

Симптомите на крипторхизъм са липсата на един или два тестиса в скротума. Откриват се неговата хипоплазия (или наполовина), липса на кремастерен рефлекс. При юноши и мъже могат да се наблюдават симптоми на хипогонадизъм, нарушения на сперматогенезата и безплодие.

[ 20 ], [ 21 ]

Форми

В зависимост от степента на промените в тестисите, при момчетата в предпубертетна възраст се разграничават 4 вида неспуснати тестиси:

• I - с минимални промени; диаметърът на тубулите съответства на възрастта, съдържа нормален брой сперматогонии; броят на Сертолиевите клетки, тяхната морфология и ултраструктура са непроменени, рядко се наблюдава лека хипоплазия на тубулите; след пубертета настъпва нормална сперматогенеза и спермиогенеза;
• Тип II - характеризира се с намаляване на броя на сперматогониите, лека или умерена тубулна хипоплазия с нормален индекс на Сертолиеви клетки (броят на Сертолиеви клетки на тубуларен участък); след пубертета се наблюдава забавяне на сперматогенезата на етапа на сперматоцитите от първи и втори ред;
• Тип III - изразена хипоплазия на тубулите: намаляване на диаметъра им до 140-200 µm, намаляване на броя на сперматогониите и индекса на Сертолиеви клетки; след пубертета в тубулите се откриват само зрели Сертолиеви клетки;
• Тип IV - характеризира се с дифузна хиперплазия на Сертолиеви клетки, нормален диаметър на тубула и малко зародишни клетки; след пубертета зародишните клетки не се развиват и Сертолиеви клетки остават недиференцирани; базалната мембрана и tunica propria се удебеляват.

При едностранен крипторхизъм структурата на противоположния тестис остава нормална при 75% от пациентите. В други случаи промените са същите, както при неспуснат тестис. Характерът им зависи от местоположението на тестиса: колкото по-ниско и по-близо до скротума е разположен тестисът, толкова по-близка е структурата му до нормалната и обратно. Най-изразени промени се наблюдават в тестисите, разположени на обичайното място.

Броят на Лайдиговите клетки обикновено е увеличен при индивиди в пубертетна и юношеска възраст. Има 4 вида клетки:

• Тип I - нормален;
• Тип II - с кръгли ядра, голямо количество цитоплазмени липиди и намален ГЕР; съставляват до 20-40% от общия брой Лайдигови клетки в тестиса;
• Тип III - патологично диференцирани клетки с паракристални включвания и
• Тип IV - незрели клетки. Обикновено преобладават Лайдигови клетки от тип I.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение крипторхизъм

Лечението на крипторхизъм с гонадотропини, предприето преди пубертета, е 50% ефективно. Прогнозата за репродуктивната функция зависи от възрастта, на която е започнато лечението.

На конференция за крипторхизъм, свикана от СЗО през 1973 г., е направена препоръка за ранно лечение на дистопичните тестиси. То трябва да приключи до края на втората година от живота на детето. Оптималният период на лечение е от 6-ия до 24-ия месец.

През първата година от живота децата получават 250 IU hCG два пъти седмично в продължение на 5 седмици. През втората година се прилагат 500 IU от лекарството два пъти седмично в продължение на 5 седмици. Ако времето за ранно лечение е пропуснато, терапията продължава в същите дози до 6-годишна възраст. Започвайки от 7-годишна възраст, hCG се прилага по 1000 IU два пъти седмично в продължение на 5 седмици. Лечението с лекарството е противопоказано, ако се появят вторични полови белези. Повторен курс на лечение с hCG е препоръчителен само ако се наблюдава очевиден, но недостатъчен успех след първия курс. Той се провежда 8 седмици след края на първия курс. Възрастните мъже получават 1500 IU hCG два пъти седмично в месечни курсове с месечни почивки.

Ако консервативното лечение е неефективно, е показано хирургично лечение. Най-благоприятното време за това е 18-24-ият месец от живота на детето.

Операцията е необходима в случаите, когато има ектопия на тестиса, със съпътстваща херния или крипторхизъм след херниотомия. Трябва да се има предвид, че възможността за злокачествена дегенерация на дистопичен тестис е 35 пъти по-висока, отколкото при нормалното му положение.

През последното десетилетие стана възможно лечението на крипторхизъм в ранна възраст с криптокур. Активният принцип на криптокур е гонадорелин (гонадотропин-освобождаващ хормон). Това е физиологичен освобождаващ хормон (причиняващ секрецията и на двата хипофизни гонадотропина - LH и FSH). Той стимулира не само образуването на LH и FSH в хипофизната жлеза, но и тяхната секреция. Ежедневният многократен прием на криптокур имитира физиологичната му секреция от хипоталамуса, протича регулиран цикъл: хипоталамус - хипофизна жлеза - гонади, специфичен по отношение на възрастта и пола, а балансът се регулира от супрахипоталамичните центрове.

Концентрацията на тестостерон в кръвта остава в нормалните граници, типични за детска възраст. Лечението с криптокур трябва да започне възможно най-рано, за предпочитане между 12-ия и 24-ия месец от живота. Терапията може да се проведе и при по-големи деца. Няма противопоказания за това. Лекарството се прилага интраназално: инжектира се във всяка ноздра 3 пъти дневно в продължение на 4 седмици. След 3 месеца курсът на лечение може да се повтори. Хремата не е пречка за употребата на криптокур.

1 флакон Cryptocure съдържа 20 mg синтетичен гонадорелин като активно вещество в 10 g воден разтвор. Съдържанието на флакона съответства на приблизително 100 дози аерозол (1 доза съдържа 0,2 mg гонадорелин). Понякога по време на лечението се наблюдава повишаване на възбудимостта при деца. Гонадорелин и гонадотропини или андрогени не трябва да се използват едновременно.