Експерт по наркология

Специалистът по зависимости е лекар, специализиран в диагностиката, лечението и превенцията на психоактивна зависимост, включително алкохолна, опиоидна, бензодиазепинова и стимулантна зависимост. Работата му включва спешна помощ при тежки симптоми на абстиненция, както и дългосрочна терапия, рехабилитация и координация с психолози и социални служби. [1]

Практическата роля на специалиста по зависимости е да оцени тежестта на зависимостта, да избере оптималния режим на лечение (амбулаторно или стационарно), да предпише фармакотерапия и психосоциални интервенции и да интегрира мерки за намаляване на вредите. Съвременните клиники за зависимости се стремят не само към постигане на въздържание, но и към намаляване на здравните рискове и насърчаване на социалната реинтеграция. [2]

Специалистът по зависимости си сътрудничи с общопрактикуващи лекари, интернисти, кардиолози, ендокринолози и психиатри при наличие на съпътстващи заболявания, както и със служби за социална подкрепа, когато е необходимо. Координацията е необходима за безопасното прилагане на лекарства и управлението на соматичните усложнения. [3]

Важен аспект е фокусът върху медицината, базирана на доказателства. Препоръките за лечение се актуализират редовно от международни организации. Данните от клиничните изпитвания, профилите на страничните ефекти и предпочитанията на пациентите се вземат предвид при избора на лечение. [4]

Таблица 1

Задача	Какво прави един лекар?
Оценка на зависимостта	Диагностични критерии, оценка на риска и тежестта
Спешна помощ	Лечение на синдрома на абстиненция, спешна корекция на състоянието
Дългосрочна терапия	Предписване на фармакотерапия и психотерапия
Намаляване на вредите	Налоксон, помощ при предозиране, консултации
Координация	Взаимодействие с други специалисти и услуги

Кога трябва да посетите специалист по наркомании?

Трябва да потърсите помощ, ако изпитвате загуба на контрол върху употребата на психоактивни вещества, редовна употреба въпреки вредата за здравето и социалния ви живот, симптоми на абстиненция или заплаха от предозиране. Най-честите оплаквания са алкохолна зависимост, опиоидна зависимост и мултиморбидни състояния. [5]

Необходима е спешна консултация в случаи на тежки симптоми на алкохолна абстиненция – тремор, силна тревожност, възбуда, делириум, гърчове – и в случаи на съмнение за предозиране с опиоиди с респираторна депресия. В такива случаи е необходима незабавна хоспитализация или спешна медицинска помощ. [6]

Препоръчва се планирана консултация за тези, които желаят да спрат употребата, имат рецидиви, оплакват се от намалено качество на живот поради употреба и имат съпътстващи психични разстройства. Препоръчително е да се направи оценка преди започване на заместителна терапия за опиоидна зависимост. [7]

Особено внимание трябва да се обърне на комбинациите: енергийни напитки с алкохол, смесване на опиоиди с бензодиазепини и едновременна употреба на множество класове лекарства. Такива комбинации увеличават риска от тежка абстиненция и предозиране. [8]

Таблица 2 - Сигнали за незабавно внимание

Симптом	Защо е спешно?
Припадъци или делириум при спиране на алкохола	Риск от смърт без лечение
Дълбока седация и брадипнея след приложение на опиоиди	Риск от смърт от предозиране
Остра психоза или тежък суициден риск	Изисква психиатрично лечение и лечение на наркомания
Тежка чернодробна декомпенсация, предизвикана от алкохол	Необходими са соматична терапия и координация

Диагноза: Какво оценява лекарят и какви изследвания са необходими

Първият етап е клинична оценка: събиране на анамнеза за употреба, честота, доза, време на последна употреба, анамнеза за предишни опити за спиране, симптоми на абстиненция и свързана психопатология. Стандартизирани скали, включително AUDIT, се използват за алкохолна зависимост. За потвърждаване на диагнозата се използват критериите на DSM-5 или ICD. [9]

След това се извършва соматичен и неврологичен преглед, заедно с оценка на риска от предозиране и лабораторни изследвания за идентифициране на усложнения: чернодробни функционални тестове, параметри на коагулацията, електролити, гликиран хемоглобин, ако се подозират метаболитни нарушения, и пълна кръвна картина. В случаи на опиоидна зависимост е важно да се оценят инфекциозните рискове и ХИВ и хепатитен статус. [10]

Оценката на риска от абстиненция се извършва с помощта на клинични скали: CIWA-Ar за абстиненция от алкохол и скали, фокусирани върху абстиненция от бензодиазепини или опиоиди. Тези скали позволяват избора на симптомно-ориентирана терапия и режими на мониторинг. [11]

Провежда се и скрининг за съпътстващи психиатрични състояния, включително депресия, тревожни разстройства, посттравматично стресово разстройство и други. Съпътстващата психопатология влияе върху избора на лечение и прогнозата, така че се предпочита интегрирано лечение. [12]

Лечение на синдрома на абстиненция

За отказване от алкохол, първите и най-надеждни лекарства са бензодиазепините, като се използва симптомно-ориентиран протокол за лечение и скалата CIWA-Ar. Тежката абстиненция изисква хоспитализация и наблюдение поради риска от гърчове и делириум. В спешни ситуации, парентералните форми са показани, когато пероралното приложение не е възможно. [13]

Алтернативи на бензодиазепините се използват, когато са противопоказани: карбамазепин и други антиконвулсанти могат да се използват в амбулаторни условия за лека до умерена абстиненция. За пациенти с риск от злоупотреба с бензодиазепини трябва да се изберат стратегии, които минимизират употребата на успокоителни. [14]

Опиоидната абстиненция рядко е животозастрашаваща, но може да причини значителен дискомфорт. Лечението включва заместителна терапия с метадон или бупренорфин, когато е показана, както и симптоматична терапия по време на краткосрочна детоксикация. Насоките на СЗО и националните насоки препоръчват заместителната терапия като ефективна стратегия за намаляване на смъртността и риска от рецидив. [15]

Отмяната на бензодиазепините изисква план за бавно намаляване на дозата и понякога хоспитализация, ако рискът от припадъци е висок. За всички видове абстиненция са важни жизнените функции, метаболитната корекция и психологическата подкрепа. Решението за мястото на лечение – амбулаторно или стационарно – зависи от тежестта на симптомите и соматичния статус на пациента. [16]

Таблица 3 - Насоки за избор на място за поведение в случай на анулиране

Щат	Препоръчително управление
Висок резултат по CIWA-Ar или признаци на делириум	Хоспитализация
Анамнеза за гърчове по време на предишни абстиненции	Хоспитализация
Леки симптоми, стабилни жизнени показатели	Амбулаторно лечение с наблюдение
Съпътстваща тежка соматична патология	Хоспитализация и мултидисциплинарен подход

Фармакотерапия за алкохолна зависимост и дългосрочна стратегия

Одобрените лекарства за поддържане на трезвеност включват налтрексон и акампрозат, както и дисулфирам в ограничен брой случаи с добра мотивация и надеждно наблюдение. Изборът зависи от целите на пациента, съпътстващите заболявания и поносимостта. Психосоциалните интервенции остават задължителен компонент на терапията. [17]

Налтрексонът намалява желанието и удоволствието от алкохола, а акампрозатът помага за възстановяване на хомеостазата на невротрансмитерните системи и подобрява поддържането на абстиненцията след детоксикация. Дисулфирамът има отблъскващ ефект, но изисква стриктно наблюдение и информирано съгласие. През последните години се обсъждат нови лекарства и комбинации, но клиничната практика разчита на доказани варианти. [18]

Психотерапевтичните методи – мотивационно интервюиране, когнитивно-поведенческа терапия и програми за социална подкрепа – повишават ефективността на фармакотерапията. Управлението на непредвидени ситуации е доказано ефективно за редица групи и се използва в редица страни. Индивидуалното придържане към терапията и редовните последващи посещения подобряват резултатите. [19]

Продължителността на медикаментозната подкрепа е индивидуализирана. Препоръчително е да се оцени ефектът след 4-12 седмици и да се обсъди по-нататъшният план. В някои случаи лечението продължава месеци или години, в зависимост от риска от рецидив и спазването на режима от страна на пациента. [20]

Таблица 4 - Кратко резюме на лекарствата за алкохолна зависимост

Подготовка	Механизъм	Противопоказания	Коментар
Налтрексон	Антагонист на опиоидните рецептори	Остра чернодробна недостатъчност, активна употреба на опиоиди	Намалява удоволствието от алкохола
Акампрозат	Модулация на GABA и глутаматните системи	Значителна бъбречна недостатъчност	Помага за поддържане на трезвеност след детоксикация
Дисулфирам	Блокатор на метаболизма на алкохола	Тежка сърдечна и чернодробна патология	Изисква последващо наблюдение
Баклофен, топирамат (извън одобрените показания)	Различни механизми	Индивидуална оценка на риска	Взема се предвид, когато стандартните методи са неефективни

Лечение на опиоидна зависимост: Заместителна терапия и алтернативи

Опиоидната заместителна терапия с метадон или бупренорфин остава златният стандарт в повечето клинични условия. Тези лекарства намаляват смъртността, намаляват риска от предаване на инфекции и подобряват задържането на лечението. През 2025 г. СЗО актуализира своите препоръки, потвърждавайки водещата роля на заместителната терапия. [21]

Бупренорфинът има частичен агонистичен ефект и, когато се комбинира с налоксон в някои схеми, намалява риска от злоупотреба. Метадонът изисква внимателно дозиране и наблюдение поради риска от дълъг полуживот и взаимодействия. Изборът зависи от клиничната картина, съпътстващата терапия и възможностите на клиниката. [22]

Антагонистични стратегии с налтрексон се използват, когато пациентът е мотивиран да постигне пълно въздържание и със стабилна социална подкрепа. Пълното блокиране на опиоидната активност изисква периодично наблюдение и внимателна подготовка за започване на терапията. Важно е да се вземе предвид рискът от рецидив след прекратяване на заместителната терапия. [23]

Програмите за лечение включват не само медикаменти, но и психосоциална подкрепа, тестване за инфекции и мерки за намаляване на вредите. Индивидуалните планове се разработват в сътрудничество с пациента и се преразглеждат при необходимост. [24]

Намаляване на вредите и предотвратяване на предозиране

Намаляването на вредите включва обучение за безопасна употреба, когато незабавното спиране не е възможно, размяна на спринцовки и инжекционно оборудване, тестване за наркотици и наличие на налоксон за бързо оказване на помощ при предозиране. Разпространението на налоксон и обучението за неговата употреба са доказано водещи до намаляване на смъртните случаи от предозиране. [25]

Налоксон трябва да носи със себе си хора с опиоидна зависимост и хора около тях. Програмите за разпространение на налоксон и обучението за реагиране при спешни случаи увеличават процента на оцеляване при предозиране и се препоръчват в много страни. Осигуряването на достъп до опиоидна заместителна терапия също подобрява общественото здраве. [26]

За лица, приемащи поливалентни комбинации от бензодиазепини, е важно да се изясни високият риск от респираторна депресия при комбиниране с опиоиди. В някои случаи е необходима приоритетна интервенция за намаляване на дозите или преминаване към по-безопасни режими на лечение. [27]

Програмите за намаляване на вредите трябва да бъдат съпътствани от достъп до лечение на зависимости и социални услуги. Самото наличие на мерки за намаляване на вредите не изключва едновременното предоставяне на лечение и превенция на рецидив. [28]

Таблица 5 - Мерки за намаляване на вредите и спешна помощ при предозиране

Мярка	Приложение
Налоксон	Бърза ресусцитация при предозиране с опиоиди
Смяна на стерилни спринцовки	Намаляване на инфекциите, свързани с инжектиране
Тестване на вещества	Намаляване на риска от неочаквани примеси
Обучение на околната среда	Увеличаване на шансовете за оцеляване в случай на предозиране

Коморбидност и интеграция с психиатрията

Пристрастяването често съществува едновременно с депресия, тревожност, посттравматично стресово разстройство и личностови разстройства. Тази симбиоза влошава прогнозата и изисква интегриран подход: паралелно лечение на психични заболявания и пристрастяване. [29]

Моделът на съвместно управление включва координация между специалиста по зависимости и психиатъра, споделени планове за лечение и редовни консултации. Антидепресантите и антиангинозните лекарства се подбират, като се вземат предвид взаимодействията с лекарствата за зависимости. [30]

Психиатричните разстройства се диагностицират с помощта на стандартизирани скали и клинична оценка. В случаи на риск от самоубийство или тежка психопатология може да се наложи хоспитализация в специализирано отделение. [31]

Психотерапевтичните интервенции се фокусират върху модификация на поведението, трениране на умения за справяне и управление на тригери. Груповата терапия и програмите за семейна подкрепа подобряват задържането на пациентите в лечението. [32]

Организация на лечението: амбулаторно, стационарно и рехабилитационно

Амбулаторното лечение е подходящо за повечето пациенти с контролирана зависимост и нисък риск от усложнения. Амбулаторните програми съчетават фармакотерапия, психотерапия и редовно наблюдение. Тези програми са удобни и ефективни, когато се предоставят с подходяща подкрепа. [33]

Стационарното лечение е необходимо при тежка абстиненция, когато амбулаторното лечение е неефективно или когато има значителна соматична патология. Стационарното лечение обикновено включва детоксикация, интензивна психотерапия и план за преход към амбулаторно лечение. [34]

Програмите за рехабилитация и възстановяване са насочени към дългосрочна ремисия и социална реинтеграция. Препоръчват се многодоменни интервенции: трудова терапия, възстановяване на социалните връзки и адаптация към живот без вещества. Продължителността на програмата варира, често трае месеци или повече. [35]

Ключът към успеха е поетапна стратегия с ясни етапи, измерени резултати и гъвкави промени в тактиките, ако са неефективни. Редовната оценка на риска от рецидив и поддържащата терапия намаляват честотата на рецидивите. [36]

Практически контролен списък за пациенти, преди да посетят специалист по наркомании.

1. Вземете списък с лекарствата, които приемате, и техните дози.
2. Подгответе честна история на употреба: вещества, дози, честота, последна употреба.
3. Донесете резултатите от последните си изследвания и медицинските си досиета.
4. Запишете въпросите си към Вашия лекар и очакваните цели на лечението. [37]

Когато планирате детоксикация, попитайте за наличието на помощ по време на стационарната фаза и организирайте транспорт след процедурата. Ако имате деца или носите отговорност за други хора, обсъдете предварително социалната подкрепа. Ако има риск от предозиране в околната среда, поискайте инструкции как да използвате налоксон. [38]

Правилната подготовка ускорява започването на лечението и намалява риска от усложнения. Откритостта и честността с Вашия лекар подобряват безопасността при предписване на лекарства и избор на режим на лечение. Ако имате спешни симптоми, не отлагайте търсенето на медицинска помощ. [39]