Бяла треска или алкохолен делириум.

Делириум тременс, или остра алкохолно-индуцирана психоза, се наблюдава при пациенти с алкохолна зависимост в стадий II-III на заболяването и се характеризира с комбинация от делириумен синдром и изразени соматовегетативни и неврологични нарушения.

Какво причинява делириум тременс?

Основните причини за делириум тременс:

• обилни и продължителни преяждания;
• употреба на заместители на алкохола;
• изразена соматична патология;
• органично увреждане на мозъка.

Патогенезата на алкохолния делириум не е напълно изяснена; вероятно основно влияние оказват нарушенията в метаболизма на невротрансмитерите в централната нервна система и тежката, предимно ендогенна, интоксикация.

Симптоми на делириум тременс

Според епидемиологични проучвания, първият делириум тременс най-често се развива не по-рано от 7-10 години от напредналия стадий на алкохолизъм. Алкохолният делириум обикновено се развива в разгара на синдрома на алкохолна абстиненция (най-често на 2-4-ия ден) и като правило се проявява вечер или през нощта. Ранните признаци за поява на делириум тременс са безпокойство и нервност на пациента, силна тревожност и персистиращо безсъние. Признаците на възбуждане на симпатоадреналната система се засилват - бледност на кожата, често със синкав оттенък, тахикардия и артериална хипертония, хиперхидроза, умерена хипертермия. Винаги присъстващите вегетативни нарушения (атаксия, мускулна хипотония, хиперрефлексия, тремор) са изразени в една или друга степен. Наблюдават се характерни нарушения на водно-електролитния баланс (дехидратация, хиперазотемия, метаболитна ацидоза и др.), промени в кръвната картина (левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, повишена скорост на утаяване на еритроцитите, повишени нива на билирубин и др.) и субфебрилна температура.

Вегетативните и неврологичните разстройства възникват преди появата на нарушения на съзнанието и персистират дълго време след тяхното намаляване. След това към описаните по-горе разстройства се присъединяват парейдолични илюзии (плоски образи с променливо, често фантастично съдържание, обикновено базирани на реално съществуваща рисунка, орнамент и др.). Илюзорното възприятие на околната среда бързо отстъпва място на появата на зрителни халюцинации. Психотичните разстройства могат да бъдат нестабилни: когато пациентът е активиран, халюцинаторните разстройства могат да намалеят за известно време и дори да изчезнат напълно.

Редуцирани форми на делириум тременс

Хипнагогичният делириум се характеризира с множество ярки, сценични сънища или зрителни халюцинации при заспиване или затваряне на очи. Вечер и през нощта се наблюдава засилване на психотичните симптоми, характеризиращи се с лек страх, афект на изненада и соматовегетативни симптоми, типични за делирно разстройство. Съдържанието на халюцинациите е разнообразно: може да има плашещи картини (например опасно преследване) и приключенски приключения. В някои случаи пациентът се прехвърля в халюцинаторна среда, което показва частична дезориентация. При отваряне на очите или събуждане критичното отношение към видяното не се възстановява веднага и това може да повлияе на поведението и изявленията на пациента. Хипнагогичният делириум тременс обикновено продължава 1-2 нощи и може да бъде заменен от алкохолни психози с различна структура и форма.

Хипнагогичният делириум тременс с фантастично съдържание (хипнагогичен онейризъм) се различава от описания по-горе вариант по фантастичното съдържание на изобилни, чувствено ярки зрителни халюцинации, сценоподобни халюцинаторни разстройства с последователна смяна на ситуациите. Забележително е, че при отваряне на очите сънищата се прекъсват, а при затварянето им се възобновяват отново и по този начин развитието на халюцинаторния епизод не се прекъсва. При тази форма на делириум често преобладава афектът на страх, а не на интерес и изненада. Друга отличителна черта е дезориентацията в обкръжаващата среда (като постоянен симптом). Продължителността и резултатите са подобни на варианта на хипнагогичния делириум.

Хипнагогичният делириум тременс и хипнагогичният ониризъм не са идентифицирани в МКБ-10 като отделни нозологични форми.

Делириум без делириум, делириум тременс без делириум тременс (делириум луцидум, синдром на треперене) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - атипична форма, характеризираща се с липса на халюцинации и делириум в клиничната картина. Протича остро. Основните нарушения съдържат неврологични симптоми, изразени в значителна степен: отчетлив, груб тремор, атаксия, изпотяване. Дезориентацията във времето и пространството е преходна. Афектът на тревожност и страх е постоянен. В поведението преобладават объркване, суетливост, безпокойство, възбуда. Протичането на тази форма на делириум е краткотрайно - 1-3 дни, възстановяването често е критично. Възможен е преход към други форми на делириум.

При абортивния делириум тременс (F0.46*) продромалните явления обикновено отсъстват. Клиничната картина включва изолирани зрителни илюзии и микроскопични халюцинации; от други халюцинаторни разстройства най-често се наблюдават акоазми и фонеми. Афектът на тревожност и страх е характерен подобно на други форми на делириумно замъгляване на съзнанието. Налудните разстройства са рудиментарни, поведенческите разстройства са непостоянни, преходни. Неврологичните разстройства не са рязко изразени.

В случай на абортивен делириум и относително плитко замъгляване на съзнанието, пациентите могат да имат критични съмнения относно реалността на случващото се, дори по време на халюцинаторни преживявания. Степента на критичност на пациента към преживените от него преживявания се увеличава с възстановяването му и свързаното с него изчезване на делирните симптоми. Продължителността на абортивния делириум е до 1 ден. Изходът е критичен.

Типичен или класически делириум тременс

При типичния делириум тременс симптомите трептят от няколко часа до един ден, след което халюцинациите стават постоянни. Алкохолният делириум преминава през няколко последователни етапа в развитието си.

Продромален период

През този период, който обикновено продължава няколко дни, преобладават нарушенията на съня (кошмарни, плашещи сънища, страхове), характерен е променлив афект с преобладаване, астеничните оплаквания са постоянни. В 20% от случаите развитието на делириум тременс се предшества от големи и по-рядко абортивни епилептични припадъци, които често се появяват на първия или втория ден от съществуването на синдрома на алкохолна абстиненция. На 3-тия-4-тия ден от началото на синдрома на алкохолна абстиненция епилептичните припадъци са рядкост. В други случаи делириумът може да се развие след епизод на вербални халюцинации или избухване на остър сензорен делириум. При диагностициране на алкохолен делириум не бива да се забравя за евентуалната липса на продромален период.

Първи етап

Промените в настроението, присъстващи в продрома на заболяването, стават по-забележими, наблюдава се бърза смяна на противоположни афекти: депресията, тревожността или плахостта лесно се заменят с еуфория, безпричинна радост. Пациентите са прекомерно приказливи, неспокойни, нервни (акатазия). Речта е бърза, непоследователна, леко несвързана, вниманието лесно се разсейва. Израженията на лицето и движенията са оживени, бързи, рязко променливи. Често се наблюдава дезориентация или непълна ориентация в мястото и времето. Ориентацията в собствената личност, като правило, се запазва дори в напредналите стадии на делириум тременс. Пациентите се характеризират с психична хиперестезия - рязко повишаване на чувствителността към влиянието на различни стимули, понякога дори безразлични. Наблюдават се приливи на ярки спомени, образни представи, зрителни илюзии; понякога се появяват епизоди на слухови халюцинации под формата на акоазми и фонеми, отбелязват се различни елементи на образен делириум, до вечерта всички симптоми рязко се засилват. Нощният сън е нарушен, наблюдават се чести събуждания в състояние на тревожност.

Емоционалната и психомоторна възбуда, бързата промяна на афекта са значими диагностични признаци за разграничаване на делириум тременс от синдром на алкохолна абстиненция с преобладаване на психичния компонент. В диференциалната диагностика е необходимо да се разграничи началният етап на развитие на делириум тременс и махмурлук, характеризиращ се с типичен монотонен депресивно-тревожен афект.

Втори етап

Клиничната картина на стадий 1 се присъединява към парейдолия - зрителни илюзии с фантастично съдържание. Те могат да бъдат черно-бели или цветни, статични или динамични. Характерни са хипнагогични халюцинации с различна интензивност. Сънят е все още прекъсващ, с плашещи сънища. По време на събужданията пациентът не може веднага да различи съня от реалността. Хиперестезията се засилва, фотофобията се увеличава. Възможни са светлинни интервали, но те са краткотрайни. Съноподобните преживявания се редуват със състояние на относителна будност, с вцепенение.

Трети етап

В трети стадий се наблюдава пълно безсъние и се появяват истински зрителни халюцинации. Характерни са зрителните зоологични халюцинации (насекоми, малки гризачи и др.), тактилните халюцинации (най-често под формата на много реалистично усещане за наличие на чужд предмет - конец или косъм в устата), възможни са вербални халюцинации, предимно със заплашителен характер. Губи се ориентация в мястото и времето, но човекът запазва собствената си индивидуалност. Много по-рядко халюцинациите се появяват под формата на големи животни или фантастични чудовища. Афективните разстройства са лабилни, преобладават страх, тревожност, объркване.

В разгара на делириумните разстройства пациентът е заинтересован зрител. Халюцинациите са от сценичен характер или отразяват определени ситуации. Те могат да бъдат единични или множествени и често са безцветни. С задълбочаването на делириум тременс се добавят слухови, обонятелни, термични, тактилни и общочувствителни халюцинации. Според различните литературни източници, халюцинаторните явления не са просто разнообразни, а сложно комбинирани. Често се срещат зрителни халюцинации под формата на мрежа, нишки, тел и др. Нарушенията на телесната схема се свеждат до усещания за промяна в положението на тялото в пространството: околните предмети започват да се люлеят, падат и въртят. Усещането за време се променя; за пациента то може да се скъси или удължи. Поведението, афектът и делириумните изказвания съответстват на съдържанието на халюцинациите. Пациентите са нервни и трудно се задържат на място. Поради преобладаващия афект на страх, пациентите се опитват да избягат, да прогонят, да се скрият, да се отърсят от неща, да съборят или ограбят, да се обърнат към въображаеми събеседници. Речта в този случай е рязка, състои се от кратки фрази или отделни думи. Вниманието става изключително разсеяно, настроението е изключително променливо, израженията на лицето са изразителни. В рамките на кратко време се редуват недоумение, самодоволство, изненада, отчаяние, но страхът е най-често и най-постоянно налице. При делириума делириумът е фрагментарен и отразява халюцинаторни разстройства, като по съдържание тук преобладава делириумът на преследване, физическо унищожение, по-рядко - ревност, брачна изневяра. Налудните разстройства при делириума не са генерализирани, те са афективно наситени, специфични, нестабилни, напълно зависими от халюцинаторни преживявания.

Пациентите са силно внушаеми. Например, ако на пациента се даде лист чиста бяла хартия и се помоли да прочете написаното, той вижда текста на листа и се опитва да го възпроизведе (симптом на Райхард); пациентът започва дълъг разговор със събеседника, ако му се даде изключена телефонна слушалка или някакъв друг предмет, наречен телефонна слушалка (симптом на Ашафенбург). При натиск върху затворени очи и задаване на определени специфични въпроси, пациентът изпитва съответните зрителни халюцинации (симптом на Лилман). Трябва да се има предвид, че признаци на повишена внушаемост се появяват не само в разгара на психозата, но и в самото начало на нейното развитие, както и в края ѝ, когато острите симптоми са намалени. Например, персистиращи зрителни халюцинации могат да бъдат предизвикани у пациента след края на делириума, ако е принуден да се взира в лъскави предмети (симптом на Бехтерев).

Друг интересен момент: симптомите на психоза могат да отслабнат под влияние на външни фактори - разсейващи фактори (разговори с лекар, медицински персонал). Типичен е симптомът на пробуждане.

В третия стадий на типичния делириум тременс могат да се наблюдават луцидни интервали, а пациентите изпитват значителни астенични симптоми. Вечер и през нощта халюцинаторните и налудни разстройства стават по-изразени, а психомоторната възбуда се увеличава. Тревожността може да достигне нивото на възторг. До сутринта описаното състояние преминава в сопорозен сън.

Тук в повечето случаи завършва развитието на делириум тременс. Изходът от психозата обикновено е критичен - след дълбок, продължителен сън, но може да бъде и литичен - постепенен; симптомите могат да се редуцират на вълни, с редуващо се отслабване и подновяване на психопатологичните симптоми, но на по-малко интензивно ниво.

Спомените на пациента за преживяното психично разстройство са фрагментарни. Той може да си спомни (често с големи подробности) съдържанието на болезнените преживявания, халюцинациите, но не помни и не може да възпроизведе случващото се около него в действителност, поведението си. Всичко това е подложено на частична или пълна амнезия.

Краят на делириум тременс е съпроводен от силно изразена емоционално-хиперестетична слабост. Настроението е променливо: наблюдава се редуване на плачливост, депресия, елементи на слабост с безпричинно сантиментално задоволство и екстаз; астеничните реакции са задължителни. 

След като клиничната картина на делириума е отшумяла, в някои случаи се наблюдават преходни синдроми. Те включват остатъчен делириум (некритично отношение към преживяното или отделни налудни идеи), лека хипоманична (по-често срещана при мъжете), както и депресивни, субдепресивни или астенодепресивни състояния (по-често срещани при жените).

Структурните и динамични характеристики на мисловния процес са частично и имени, но не се наблюдава изразена несвързаност, разпад на мисленето. След излизане от психотичното състояние се наблюдава забавяне, малък продукт от бележки. Мисленето се забелязва, но то винаги е доста последователно, кохерентно. Възможни са прояви на своеобразно алкохолно разсъждение, алкохолен хумор.

Протичането на делириум тременс обикновено е непрекъснато (в 90% от случаите), но може да бъде и интермитентно: наблюдават се 2-3 атаки, разделени от леки интервали с продължителност до един ден.

Продължителността на алкохолния делириум е средно от 2 до 8 дни, в малък процент от случаите (до 5) делириумът може да продължи до дни.

Смесени форми на делириум тременс

Алкохолният делириум може да се усложни структурно: могат да се добавят налудни преживявания, да се появят идеи за самообвинение, увреждане, отношение, преследване. Халюцинациите могат да станат по-сложни, сценични (битови, професионални, по-рядко религиозни, бойни или фантастични). В такива случаи е допустимо да се говори за смесени форми на делириум тременс, сред които са систематизиран делириум и делириум с изразени вербални халюцинации. Тези форми не са разграничени в МКБ-10.

Систематизиран делириум тременс

Развитието на стадии I и II не се различава от протичането на типичния делириум тременс. В стадий III в клиничната картина започват да преобладават множество сценоподобни зрителни халюцинации. Съдържанието е доминирано от сцени на преследване, като пациентът винаги е обект на опит и преследване. Поведението на пациента се диктува от преживяванията, които изпитва: той се опитва да избяга, да се скрие, да намери безопасно място, където да се скрие от преследвачите си. Афектът на страха е силно изразен, постоянен и упорит. По-рядко срещани са зрителните халюцинации с преобладаване на публични зрелища или еротични сцени, на които е свидетел пациентът. Някои автори подчертават постоянството на сцените с пиене. В такива случаи преобладава афектът на изненадата и любопитството. Зрителните халюцинации съжителстват с различни илюзии, парейдолия, фалшиво разпознаване, фалшива, постоянно променяща се ориентация в околната среда. В този случай говорим за развитие на зрителна халюциноза в структурата на алкохолния делириум.

Налудните твърдения са взаимосвързани със съдържанието на халюцинациите, имат констативен характер и се променят в зависимост от промяната в халюцинациите. Харм, поради последователността на разказа и „налудните детайли“, наподобява систематизиран такъв.

Замъгляването на съзнанието не достига дълбоко ниво, тъй като пациентът, когато излиза от болезненото състояние, е способен да възпроизведе съдържанието на болезнените преживявания. Вегетативните и неврологичните нарушения не са дълбоки. Продължителността на психозата е от няколко дни до седмица или повече. Ако протичането на психозата е придобило принцесен характер, тогава изходът винаги е логичен, с остатъчен делириум.

Делириум тременс с изразени вербални халюцинации

В този случай говорим за развитие на вербална халюциноза в структурата на делириума. Наред с характерните интензивни зрителни, термични, тактилни халюцинации, нарушения на телесните схеми, зрителни илюзии, има постоянни вербални халюцинации. Съдържанието на халюцинациите е подобно на други видове делириум тременс, обикновено с плашещ характер. Ето защо афектът се определя главно от тревожност, напрежение, страх. Налудните твърдения наподобяват тези при систематизиран делириум. В този случай обаче трябва да се отбележи: налудните твърдения не са подкрепени с аргументи, така че няма нужда да се говори за систематизиран делириум. Освен това се разкриват признаци на фигуративен делириум - объркване, идеи за налудна стадийност, симптом на положителен двойник, разпространяващ се при много хора. Ориентацията в мястото и времето е леко нарушена: дълбочината на помътняване на съзнанието, въпреки изобилието от продуктивни нарушения, е незначителна. Неврологичните и вегетативните нарушения също не са изразени. Продължителността на психозата е от няколко дни до няколко седмици. В последния случай болезнените нарушения изчезват постепенно, с остатъчен делириум.

Тежък делириум тременс

Разпределението на група тежки делириум тременс е свързано с изразени соматовегетативни и неврологични нарушения, характеристики на психопатологични разстройства, както и възможност за фатален изход. Тежкият делириум обикновено се среща при алкохолизъм от II-III или III стадий със запазване на висока толерантност и постоянна форма на консумация на алкохол. Развитието на тежък делириум често се предшества от конвулсии. Съществуват две форми на тежък делириум - професионален и мърморещ.

Професионален делириум тременс (делириум с професионални налудности) F10.43*

Психозата може да започне с типични разстройства, впоследствие се наблюдава трансформация на клиничната картина, като правило, нейното влошаване. В този случай интензивността на халюцинаторните явления намалява, налудностите за преследване отслабват или изчезват. Афективните разстройства стават монотонни. Двигателните нарушения и поведението на пациента също се променят. Вместо действия, различни по съдържание, добре координирани, изискващи сръчност, сила, значително пространство, започват да преобладават монотонни движения с ограничен мащаб и стереотипен характер. Пациентите извършват действия, които са им познати, включително професионални: обличане и събличане, броене на пари, подписване на документи, миене на чинии, гладене и др. Разсейването от външни стимули в това състояние постепенно намалява и по-късно може да изчезне напълно. В началния период на делириум с професионален делириум се наблюдават променливо фалшиво разпознаване на околните хора и постоянно променяща се фалшива ориентация в околната среда. Осъзнаването на собствената личност винаги се запазва. С влошаване на състоянието фалшивите разпознавания изчезват, движенията стават все по-автоматизирани. Симптомите на зашеметяване се появяват през деня, което също показва влошаване на състоянието.

Професионалният делириум тременс обикновено е съпроводен с пълна амнезия. По-рядко в паметта се запазват индивидуални спомени, свързани с началото на психозата. При влошаване на състоянието професионалният делириум може да премине в мърморене; могат да се появят и преходни състояния под формата на преходна дисмнестия, синдром на Корсаков или псевдопарализа.

Мърморещ делириум тременс (делириум с мърморене) F10.42*

Обикновено се появява след професионален делириум, по-рядко - след други форми на делириум тременс с техния автохтонен неблагоприятен ход или добавяне на интеркурентни заболявания. Мусифицираният делириум тременс може да се развие много бързо, в рамките на няколко часа или дни, практически без халюцинаторно-налудни преживявания. Това състояние се характеризира с комбинация от дълбоко замъгляване на съзнанието, специфични нарушения на двигателната сфера и изразени соматоневрологични разстройства. Моторното възбуждане се наблюдава при повечето жители, ограничено е до рудиментарни движения на хващане, дърпане, изглаждане, бране (карфология). Често се отбелязват миоклонични потрепвания на различни мускулни групи, хореиформна хиперкинеза. Речевото възбуждане - набор от прости, кратки думи, срички, междуметия; гласът е тих, лишен от модулации. Симптомите на зашеметяване се увеличават с тежестта на състоянието, появяват се през нощта и през деня. Възможно е възстановяване, след което целият период на психозата е амнестичен.

Трябва да се отбележи, че при мърморещ делириум тременс, неврологичните и вегетативните нарушения могат да заемат водещо място в клиничната картина. Съпроводени са с тахикардия, резки промени в кръвното налягане, по-често понижаването му до развитие на колапсни състояния, приглушени сърдечни тонове, хиперхидроза, развитие на олигурия до анурия (неблагоприятен клиничен симптом); често се появяват подкожни хематоми (капилярна чупливост, нарушение на кръвосъсирването); наблюдават се хипертермия (до 40-41°C), тахипнея, повърхностно, интермитентно дишане. Неврологичните симптоми са представени от атаксия, тремор, хиперкинеза, симптоми на орален автоматизъм, нарушения на мускулния тонус, ригидност на тилната мускулатура; възможна е уринарна и фекална инконтиненция (неблагоприятен клиничен признак).

С влошаване на клиничната картина се появяват нарушения, подобни на аменция, речева и двигателна несвързаност.

Атипичен делириум тременс

Атипичните форми на делириум тременс включват психотични състояния с наличие на нарушения в клиничната картина, характерни за ендогенния процес (шизофрения). В тези случаи симптомите, характерни за делириум тременс, съжителстват със симптоми на психичен автоматизъм или са придружени от онейроидно замъгляване на съзнанието. Атипичният делириум тременс често се появява след повтарящи се психози. Подобни клинични форми не са идентифицирани в МКБ-10 като очертани синдроми; в този случай е оправдано класифицирането на такива състояния като синдром на отнемане с друг делириум (F10.48*).

Делириум тременс с фантастично съдържание (фантастичен делириум, алкохолен онейроид, онейроиден делириум)

Продромалният период се характеризира с множество фотопсии, акоазми, елементарни зрителни халюцинации и епизоди на фигуративен делириум. Развитието на алкохолен онейроид се случва като усложнение на клиничната картина. Психозата може да започне като фантастичен хипнагогичен или класически делириум. През деня могат да се появят зрителни и вербални халюцинации, фигуративен делириум и налудна дезориентация. Характерни са луцидни интервали. На 2-рия или 3-ия ден, обикновено през нощта, клиничната картина се усложнява: появяват се сценоподобни зрителни и вербални халюцинации, наблюдават се налудни разстройства с фантастично съдържание, появяват се множество фалшиви разпознавания, двигателното възбуждане от сложни координирани действия става нарушено и хаотично.

Съдържанието на преживяваните халюцинации често е фантастично по природа, с ужасяващи видения за война, катастрофа, пътуване до екзотични страни. В съзнанието на пациентите ежедневните и приключенско-фантастичните събития са причудливо преплетени, без някаква определена последователност. Халюцинаторните картини обикновено са фрагментарни, недовършени. Друго интересно наблюдение: с отворени очи пациентът е зрител, със затворени очи - участник в случващите се събития. В същото време пациентите винаги имат усещане за бързо движение в пространството.

С преобладаване на сценоподобни зрителни халюцинации в клиничната картина, общата сънливост и неподвижност се засилват; състоянието наподобява субступор или ступор. Въпреки това, намирайки се в състояние на инхибиране, пациентът отговаря на въпроси, но само след многократни повторения, едносрично. Както и при други видове делириум, аутопсичната ориентация е запазена, ориентацията в мястото и времето е фалшива. Често се наблюдава двойна ориентация - едновременно съществуване на правилни и неверни идеи. Израженията на лицето на пациента наподобяват тези на онейроида - замръзналото изражение на лицето се превръща в уплашено, притеснено, изненадано. В началните стадии на психозата преобладава афектът на страха. С по-нататъшно усложняване на клиничната картина страхът изчезва, заменен от любопитство, изненада, близко до самодоволство. Периодично пациентът се опитва да отиде някъде, но се успокоява с убеждаване или лека принуда. Негативизмът отсъства.

Продължителността на психозата е от няколко дни до седмица, изходът е критичен, след дълбок, дълъг сън. Болезнените спомени остават дълго време, пациентът говори за тях подробно дори след дълъг период. След психоза, в някои случаи, остава остатъчен делириум.

[ 1 ], [ 2 ]

Делириум тременс с онейрични разстройства (алкохолен онейризъм)

Делириум тременс с онейрични разстройства се характеризира с малка дълбочина на замъгляване на съзнанието, значително по-слаба експресия на илюзорно-налудния компонент в сравнение с онейроидния делириум. От самото начало халюцинациите са ярки. Според различни автори, при ониризма няма псевдохалюцинации с обикновено съдържание, психическите автоматизми не са изразени. Психозата завършва критично, след дълбок сън, на 6-7-ия ден от началото си.

Делириум тременс с психични автоматизми

Психичните автоматизми възникват, когато типичният делириум се усложни или когато систематизираният делириум е в своя пик, когато делириумът е комбиниран с изразени вербални халюцинации или в онейроидни състояния. Психичните автоматизми са преходни, непълни и се наблюдават почти всички техни варианти - идеационни, сензорни и моторни. Автоматизмите най-често се срещат изолирано, понякога в комбинация (идеационни със сензорни или моторни със сензорни); въпреки това, според много автори, три вида автоматизми никога не се срещат едновременно. Когато делириумът е намален, автоматизмите изчезват първо. Продължителността на психозата варира до 1,5-2 седмици. Изходът е критичен, при литичния вариант може да се образува остатъчен делириум.

Диференциална диагноза на делириум тременс

Необходимо е да се проведе диференциална диагностика на алкохолен делириум и делирни разстройства, възникващи в резултат на остра интоксикация с лекарства с антихолинергичен ефект (атропин, дифенхидрамин и др.), стимуланти (кокаин, зефредрин и др.), летливи органични вещества, при инфекциозни заболявания, хирургична патология (остър панкреатит, перитонит) и треска с различен произход.

Диференциална диагноза на делириум тременс при алкохолна и интоксикационна реакция

	Делириум тременс при алкохолна зависимост	Делириум тременс в случай на интоксикация
Анамнеза	Дългосрочна системна злоупотреба с алкохол, признаци на алкохолна зависимост	Епидемиологична анамнеза Данни за продромалния етап на инфекциозното заболяване Хирургична патология Злоупотреба с психоактивни вещества (стимуланти, летливи органични съединения, антихолинергици)
Клинични данни	Липса на признаци: остра интоксикация с психоактивни вещества; инфекциозно заболяване; хирургична патология; треска	Признаци на интоксикация с психоактивни вещества Инфекциозно заболяване Остра хирургична патология Висока температура
Лабораторни данни	Признаци на алкохолно увреждане на черния дроб (повишени нива на чернодробните ензими), хронична интоксикация (повишена СУЕ, относителна левкоцитоза)	Определяне на психоактивни вещества в биологична среда. Идентифициране на инфекциозен агент. Признаци на хирургична патология (напр. високи нива на амилаза при остър панкреатит).

Ако възникнат проблеми с диагностицирането на делириумно състояние, може да се наложи помощта на специалист по инфекциозни болести или хирург.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на делириум тременс и алкохолна енцефалопатия (F10.40*)

Съвременните тактики за лечение на делириум тременс, независимо от тежестта му, са насочени към намаляване на интоксикацията на организма, поддържане на жизненоважни функции или предотвратяване на техните нарушения. Още с развитието на ранни признаци на делириум се предписва плазмафереза с отстраняване на 20-30% от циркулиращия плазмен обем. След това се провежда инфузионна терапия. Такава тактика може значително да облекчи протичането на психозата, а в някои случаи и да предотврати по-нататъшното ѝ развитие. Методът на избор за детоксикационна терапия при типичен делириум тременс е форсираната диуреза: масивни инфузии на разтвори в обем 40-50 mg/kg под контрола на централното венозно налягане, електролитния баланс, киселинно-алкалния баланс на кръвта, плазмената глюкоза и диурезата; ако е необходимо, се предписват диуретици и инсулин. Ентеросорбенти също се използват като част от детоксикационната терапия.

Необходимо е да се попълнят загубите на електролити и да се коригира киселинно-алкалният баланс. Загубата на калий е особено опасна, тъй като може да причини тахиаритмия и сърдечен арест. При калиев дефицит и метаболитна алкалоза, 1% разтвор на калиев хлорид се прилага интравенозно бавно, не повече от 150 ml/ден. При бъбречна дисфункция, калиевите препарати са противопоказани във всяка клинична ситуация; дозите се определят в зависимост от показанията за водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния баланс. За елиминиране на метаболитната ацидоза се използват буферни разтвори, съдържащи така наречените метаболизируеми аниони на органични киселини (ацетат, цитрат, малат, глюконат), например стерофундин, ацесол и други разтвори, прилагани интравенозно бавно под контрола на киселинно-алкалния баланс.

Към разтвори за интравенозно вливане се добавят големи дози витамини (тиамин - до 1 г/ден, пиридоксин, аскорбинова и никотинова киселина).

Предписват се лекарства, които усилват метаболизма (1,5% разтвор на меглумин натриев сукцинат 400-800 ml интравенозно капково 4-4,5 ml/min за 2-3 дни или цитофлавин 20 40 ml в 200-400 ml 5% разтвор на глюкоза интравенозно капково 4-4,5 ml/min за 2-3 дни).

Цитофлавин е първото комплексно неврометаболитно лекарство, разработено на базата на съвременни знания и открития в областта на молекулярната биология на клетъчното дишане и клиничната медицина.

Цитофлавинът е хармоничен невропротективен състав, който насърчава безопасното и бързо възстановяване от абстиненция.

След първия ден от лечението, главоболието, изпотяването, слабостта и раздразнителността изчезват. След курса на терапия сънят се нормализира, афективните разстройства намаляват. Цитофлавин е добре поносим и безопасен.

• Състав: 1 ml от препарата съдържа: янтарна киселина - 100 mg, никотинамид - 10 mg, рибоксин - 20 mg, рибофлавин - 2 mg.
• Показания: токсична (включително алкохолна) енцефалопатия, синдром на алкохолна абстиненция.
• Противопоказания: индивидуална непоносимост към компонентите на лекарството.
• Начин на приложение и дозировка: 10 ml разтвор интравенозно чрез капково вливане, разреден в 200 ml глюкоза, 2 пъти дневно в продължение на 5 дни.
• Опаковка: ампули с инжекционен разтвор № 10, № 5.

Необходими са също средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта (декстран (реополиглюцин) 200-400 мл/ден], мозъчното кръвообращение (разтвор на инстенон 2 мл 1-2 пъти дневно или 2% разтвор на пентоксифилин 5 мл в 5% разтвор на глюкоза 1-2 пъти дневно). Използват се ноотропни лекарства, които не стимулират централната нервна система [семакс - 0,1% разтвор 2-4 капки и назално 2 пъти дневно или хопантенова киселина (пантогам) 0,5 г 3 пъти дневно), и хепатопротектори |адемитионин (хептрал) 400 мг 1-2 пъти дневно, тиоктова киселина (еспа-липон) 600 мг 1 път дневно|. Показани са също лекарства и мерки, насочени към предотвратяване на хипоксия и мозъчен оток: 10% разтвор на мелдоний (милдронат), 10 мл веднъж дневно или 5% разтвор на мексидол, 2 мл 2-3 пъти дневно. 25% разтвор на магнезиев сулфат, 10 ml 2 пъти дневно, кислородна терапия, хипербарна оксигенация, черепна хипотермия и др. Необходими са внимателно наблюдение на жизнените функции на пациента (дишане, сърдечна дейност, диуреза) и навременна симптоматична терапия, насочена към поддържането им (например, предписване на сърдечни гликозиди при сърдечна недостатъчност, аналептици при дихателна недостатъчност и др.). Специфичният избор на лекарства и разтвори за инфузия, лекарствена и нелекарствена терапия трябва да се основава на наличните нарушения във всеки конкретен случай.

Лечение на делириум тременс и остра енцефалопатия

Щати	Препоръчително лечение
Пределириум, продромален период на остра алкохолна енцефалопатия	Лечение, насочено към намаляване на интоксикацията, коригиране на електролитните нарушения и подобряване на реологията на кръвта: плазмафереза (20-30% от обема на циркулиращата плазма); повидон 5 g 3 пъти дневно, перорално разреден с вода; изотоничен стерофундин 500 ml или дизол 400 ml; 1% разтвор на калиев хлорид 100-150 ml, интравенозно капково (с хипокалиемия, адекватна диуреза); декстран (реополиглюцин) 200-400 ml интравенозно капково.
	Лечение, насочено към облекчаване на психомоторна възбуда и нарушения на съня: 0,5% разтвор на диазепам, 2-4 ml мускулно или интравенозно капково до 0,08 g/ден; 0,1% разтвор на феназепам, 1-4 ml мускулно и интравенозно капково до 0,01 g/ден
	Витаминна терапия: 5% разтвор на тиамин (витамин B1), 4 ml интрамускулно; 5% разтвор на пиридоксин (витамин B6), 4 ml интрамускулно; 1% разтвор на никотинова киселина (витамин PP), 2 ml интрамускулно; 5% разтвор на аскорбинова киселина (витамин C), 5 ml интравенозно; 0,01% разтвор на цианокобаламин (витамин B12), 2 ml интрамускулно.
	Неврометаболитична терапия: Семакс - 0,1% разтвор 2-4 капки в носа 2 пъти дневно или хопантенова киселина 0,5 g 3 пъти дневно
	Хепатопротектори: адеметионин 400 mg Т-2 пъти дневно; тиоктова киселина (еспа-липон) 600 mg 1 път дневно
Пълноразвиващ се делириум тременс, остра алкохолна енцефалопатия	Фиксиране на пациента
	Инфузионна терапия в обем 40-50 ml/kg под контрол на централното венозно налягане, електролитния баланс, киселинно-алкалния баланс на кръвта, плазмената глюкоза и диурезата, при необходимост се предписват диуретици, инсулин. Прилага се 1,5% разтвор на меглумин натриев сукцинат (реамберин) 400-500 ml интравенозно капково със скорост 4-4,5 ml/min в продължение на 2-3 дни или цитофлавин 20-40 ml в 200-400 ml 5% глюкозен разтвор интравенозно капково със скорост 4-4,5 ml/min в продължение на 2-3 дни, декстран (реополиглюцин) 200-400 ml/ден, стерофундин, ацесол дизол.
	Профилактика на хипоксия и мозъчен оток; 10% разтвор на медоний, 10 ml веднъж дневно или 5% разтвор на мексидол, 2 ml 2-3 пъти дневно, 25% разтвор на магнезиев сулфат, 10 ml 2 пъти дневно
	При неконтролируемо вълнение, конвулсивни състояния - краткодействащи барбитурати (натриев тиопентал, тексобарбитал (хексенал) до 1 g/ден интравенозно чрез капково приложение под постоянно наблюдение на дишането и кръвообращението).
	Кислородна терапия или хипертонична кислородна терапия
	Симптоматично лечение на соматични усложнения
Тежки форми на делириум тременс, енцефалопатия на Вернике.	Мониторинг на жизнените функции (дишане, сърдечна честота, диуреза), редовен контрол на киселинно-алкалния баланс, определяне на концентрациите на калий, натрий, глюкоза в кръвната плазма
	Балансирана инфузионна терапия
	Черепна хипотермия
	Ноотропни средства: пирацетам 5-20 ml 20% разтвор интравенозно, кортексин 10 mg интрамускулно в 1 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид
	Витаминна терапия
	Курс по хипербарна оксигенация
	Симптоматично лечение на соматични усложнения

Трябва да се отбележи, че антипсихотичната активност на съществуващите психотропни лекарства при делириум тременс не е доказана. Те се предписват при психомоторна възбуда, тежка тревожност и безсъние, както и при наличие и анамнеза за конвулсии. Лекарствата по избор са бензодиазепиновите препарати: 0,5% разтвор на диазепам (Реланиум), 2-4 ml мускулно или интравенозно капково до 0,06 g/ден; 0,1% разтвор на феназепам, 1-4 ml мускулно или интравенозно капково до 0,01 g/ден и краткодействащи барбитурати натриев тиопентал, хексобарбитал (хексенал) до 1 g/ден интравенозно капково под постоянно наблюдение на дишането и кръвообращението. При тежък делириум тременс (професионален, мусифициращ) и остра алкохолна енцефалопатия приложението на психотропни лекарства е противопоказано.