Дифтерия на фаринкса

Дифтерията е остро инфекциозно заболяване, което протича със симптоми на интоксикация, възпалителен процес във фаринкса, гърлото, по-рядко в ларинкса, трахеята, носа и други органи с образуване на плака, която се слива с некротичната тъкан на засегнатите лигавици.

При токсични форми се засягат сърцето и периферната нервна система.

Първият, който описва клиничните признаци на дифтерия, е сирийският лекар Аретей от Канпадокия през I век сл. Хр. и в продължение на няколко века дифтерията е наричана „сирийска болест“ или „сирийски язви“. През 17 век дифтерията е наричана „гаратило“ (примка на бесеница), тъй като болестта често завършва със смърт от задушаване. В Италия, започвайки от 1618 г., дифтерията е известна като „болест на дихателната тръба“ или „задушаваща болест“. Трахеотомията вече се е използвала за спасяване на пациенти. Дифтерията на ларинкса започва да се нарича „крупа“ през 18 век. През 1826 г. френският лекар Бретоно дава пълно описание на клиничните прояви на дифтерия, която нарича „дифтерит“, отбелязвайки идентичността на дифтеричния и крупозния филм и доказвайки, че задушаването при дифтерия е свързано със стеснението на ларинкса на детето. Той също така разработва трахеотомия. Неговият ученик А. Трусо, въз основа на наблюдения, направени по време на епидемията от дифтерия в Париж през 1846 г., нарича това заболяване „дифтерия“, което подчертава значението на общите явления на това остро инфекциозно заболяване. През 1883 г. Е. Клебс открива причинителя на дифтерия в срези от дифтериен филм, а през 1884 г. Ф. Льофлер го изолира в чиста култура. През 1888 г. П. Ру и Н. Йерсен получават специфичен токсин, а през 1890 г. И. И. Орловски открива антитоксин в кръвта на болен човек и накрая, през 1892 г., Я. Ю. Бардах и Е. Беринг независимо получават антитоксичен антидифтериен серум, който играе огромна роля в превенцията на това заболяване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиология на фарингеалната дифтерия

Източникът на инфекциозния агент е човек, болен от дифтерия, или носител на токсигенната Corynebacterium diphtheriae. Инфекцията се предава по въздушно-капков път: при кашляне, кихане, говорене, патогенът попада в околната среда заедно с капчици слюнка, храчки, слуз. Патогенът е много устойчив във външната среда, така че инфекцията може да възникне чрез различни предмети, замърсени от пациента (бельо, чинии, играчки и др.). Пациентът става заразен в последните дни на инкубационния период и продължава да бъде такъв през целия период на заболяването до освобождаването му от патогена.

През последните 3-4 десетилетия, поради прилагането на масови превантивни ваксинации, заболеваемостта от дифтерия и честотата на токсигенното бактерионосителство на територията на бившия СССР и в Русия рязко намаляха, но все още се наблюдават изолирани огнища на това заболяване.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причина за дифтерия на фаринкса

Причинителят на дифтерията е Corynebacterium diphtheriae, който произвежда токсин с изразен невротропен ефект, засягащ също лигавицата и субмукозния слой на различни кухи органи. Съществуват и нетоксигенни дифтерийни бацили, които не са опасни за хората.

Патогенеза и патологична анатомия

Входната точка за патогените обикновено са горните дихателни пътища, но те могат да проникнат и през кожата, гениталиите, очите и др. На мястото на въвеждане на дифтерийната коринебактерия се появява фибринозен възпалителен център, от който отделеният от патогена токсин навлиза в тялото. Процесът обхваща близките лимфни възли, които се увеличават по размер. При токсичната форма се появява оток на подкожната тъкан. След прекарана дифтерия се развива специфичен имунитет.

Симптоми на дифтерия на фаринкса

Инкубационният период е от 2 до 10 дни, по-често 5 дни. В зависимост от локализацията на процеса се наблюдава голямо разнообразие от клинични форми на заболяването. Обичайно е да се разграничава дифтерия на фаринкса, носа, ларинкса, трахеята, бронхите, очите, външните гениталии и др.

Дифтерията на фаринкса е най-често срещаната форма на заболяването. Тя може да бъде локализирана, широко разпространена и токсична.

Локализираната дифтерия на фаринкса се характеризира с леки симптоми на интоксикация. Според различни автори честотата на този вид дифтерия през първата половина на 20-ти век е била 70-80%. Заболяването започва с общо неразположение, слабост, лош апетит и повишаване на телесната температура до 38°C. Според тежестта на локалния процес, локализираната дифтерия на фаринкса се разделя на мембранозна, островна и катарална форма.

При мембранозната форма се установява леко увеличение на тонзиларните (горните шийни) лимфни възли, умерено болезнени при палпация. Лигавицата на фаринкса е леко или умерено хиперемирана, предимно в областта на сливиците. Последните са уголемени, също леко хиперемирани, има малка или никаква болка при преглъщане. По сливиците се появява налеп, който в първите часове на заболяването наподобява гъста паяжина. Към края на първия или на втория ден налепът придобива свойствата, характерни за дифтерията: става сивкаво-бял или мръсносив, по-рядко жълт с гладка лъскава повърхност и ясно очертани ръбове, разположен е предимно по изпъкналите повърхности на сливиците, стърчи над повърхността на лигавицата, плътно е сраснал с подлежащата тъкан, отстранява се трудно, на негово място се появяват дребноточкови кръвоизливи (симптом на кървава роса), винаги има фибринозен характер.

При островната форма, плаката, плътно сраснала с подлежащата тъкан, се открива върху леко хиперемирани сливици.

Катаралната форма на локализирана дифтерия на фаринкса се проявява с умерено уголемяване на сливиците и лека хиперемия на лигавицата, която ги покрива. В този случай симптомите на обща интоксикация са незначително изразени или липсват, телесната температура е ниска. Често тази форма на дифтерия се приема за вулгарен катарален тонзилит и се разпознава само въз основа на бактериологично изследване на намазка, взета от повърхността на сливиците, или с прогресията на клиничните прояви на дифтерия.

След въвеждането на противодифтериен серум за локализирана дифтерия на фаринкса, настъпва бързо подобрение на общото състояние на пациента в рамките на 24 часа, телесната температура се нормализира, плаката става по-рохкава и фаринксът се изчиства за 2-3 дни. Без употребата на серум, локализираната дифтерия на фаринкса може да прогресира: плаката се увеличава и тази клинична форма може да премине в следната - разпространена или токсична. Спонтанно излекуване може да настъпи при най-леките форми на дифтерия на фаринкса (катарална и островна). При мембранозната форма често се развиват усложнения в нелекувани случаи (леки сърдечно-съдови нарушения, изолирана пареза с токсичен характер, като пареза на мекото небце, понякога лек полирадикулоневрит).

Генерализираната дифтерия на фаринкса е представлявала 3-5% от всички фарингеални лезии през последния век. Симптомите на обща интоксикация са по-изразени, отколкото при локализирана дифтерия на фаринкса: общата слабост се увеличава с появата на признаци на апатия, апетитът се губи, спонтанната болка и болката при преглъщане са умерени, лигавицата на фаринкса е по-хиперемирана, отколкото при локализирана дифтерия на фаринкса, отокът ѝ е по-значителен. Характерни филмови плаки се разпространяват в други части на фаринкса, фаринкса и езика.

В нелекувани случаи или при късно приложение на серум, по-често се наблюдават усложнения, характерни за дифтерия. В момента широко разпространената дифтерия на фаринкса е рядкост.

Токсичната дифтерия на фаринкса понякога се развива от локализирана дифтерия на фаринкса, но по-често се проявява от самото начало, придобивайки изразени признаци на обща интоксикация. Най-често засяга деца на възраст от 3 до 7 години. Най-тежките форми на заболяването се срещат в тази възраст. Дифтеритният круп при токсична дифтерия на фаринкса се среща главно при деца на възраст 1-3 години, но не е изключена появата му в по-напреднала възраст и дори при възрастни.

Клиничен ход на дифтерия на фаринкса

Токсичната дифтерия на фаринкса обикновено достига пълно развитие на 2-3-ия ден, като симптомите могат да прогресират още 1-2 дни, въпреки въвеждането на големи дози противодифтериен серум, след което симптомите ѝ започват да отшумяват. Започва бурно с висока телесна температура (39-40°C), може да се наблюдава многократно повръщане. Пулсът е ускорен, нишковиден, дишането е учестено, плитко, лицето е бледо. Наблюдават се обща слабост, летаргия, апатия, по-рядко възбуда и делириум. Сливичните лимфни възли са значително увеличени, болезнени; около тях се появява оток на подкожната тъкан, който понякога се разпространява на значително разстояние (надолу до зърната, отзад - до горната част на гърба, нагоре - до областта на бузите). Отокът е мек, тестообразен, безболезнен, образува 2-3 или повече дебели гънки на врата. Кожата над отока е непроменена.

Един от най-ранните и характерни признаци на токсична дифтерия на фаринкса е подуването на меките тъкани на фаринкса, което никога не се проявява в толкова изразена степен при вулгарен фарингит и тонзилит. Понякога при такова подуване тъканите на сливиците и мекото небце се затварят, оставяйки почти никакъв клирънс; дишането става шумно, напомнящо хъркане по време на сън, гласът е носов, с променен тембър, храненето е рязко затруднено. Хиперемията на лигавицата на фаринкса често е с конгестивен характер с рязко изразен синкав оттенък, но може да бъде и по-ярка. Плаката в първите часове е тънка, паяжинообразна, след това по-плътна, мръсносива, бързо се разпространява отвъд сливиците към мекото и твърдото небце, страничните стени на фаринкса. Често процесът се разпространява в назофаринкса; в този случай устата е отворена, дишането става хъркащо и се появява обилно серозно стъкловидно течение от носа, което дразни кожата в областта на носния вестибюл и горната устна.

Токсичната дифтерия на фаринкса, в зависимост от степента на подкожен оток (който служи като критерий за класификация), който корелира по своята величина с тежестта на заболяването, се разделя на три степени в зависимост от разпространението на отока: I - до втората шийна гънка, II - до ключицата и III - под ключицата. Най-тежките признаци на обща интоксикация, достигащи до сопорозно състояние, се наблюдават при токсична дифтерия на фаринкса от III степен.

В зависимост от тежестта на интоксикационния синдром и степента на изразяване на патоморфологични промени, токсичната дифтерия на фаринкса се разделя на субтоксична, хипертоксична и хеморагична форма.

При субтоксичната форма описаните по-горе симптоми се проявяват в редуцирана форма. Хипертоксичната дифтерия започва бурно с висока телесна температура, многократно повръщане, делириум и конвулсии. В същото време локалните прояви на дифтерия могат да бъдат умерени. При тази форма явленията на обща интоксикация преобладават над морфологичните промени; наблюдават се адинамия, замъглено съзнание, изразена слабост на сърдечната дейност с хемодинамични нарушения, ступор, преминаване в кома. Смъртта настъпва в рамките на първите 2-3 дни.

Хеморагичната форма се характеризира с добавяне на хеморагични явления към клиничната картина на токсичната дифтерия (обикновено III стадий). Плаките придобиват хеморагичен оттенък, импрегнирани са с лизирана кръв, появяват се подкожни кръвоизливи, носни, фарингеални, езофагеални, стомашни, чревни, маточни и други кръвоизливи. Като правило, при тази форма заболяването завършва със смърт, дори въпреки навременното и правилно лечение.

Усложненията на дифтерия на фаринкса се срещат главно в токсичната ѝ форма. Те включват миокардит (слабост на сърдечната дейност, промени в ЕКГ, ФКГ и др.), моно- и полиневрит, проявяващ се с периодично възникваща парализа на мекото небце (отворена носна реч, попадане на течна храна в носа), очните мускули (страбизъм, диплопия), мускулите на крайниците и торса, както и нефротоксичен синдром (протеин в урината, уремия, бъбречен оток). Често, при тежки форми на дифтерия, се развива пневмония, обикновено със стрептококова етиология.

Дифтерията при възрастни често протича нетипично и наподобява лакунарен тонзилит, което често подвежда лекуващия лекар и затруднява диагнозата. При възрастни може да се появи и токсична форма на дифтерия.

[ 10 ], [ 11 ]

Диагностика на дифтерия на фаринкса

Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина (общи и локални явления), като във всички случаи на вулгарна ангина се провежда бактериологично изследване за наличие на дифтериен коринебактериум в натривки и филми. Откриването му, дори при типично протичаща банална ангина (евентуално носителство на бактерии), ни принуждава да интерпретираме последната като дифтерия на фаринкса с всички произтичащи от това противоепидемични и терапевтични мерки. Материал от фаринкса се взема със стерилен памучен тампон на границата между засегнатата област и здравата лигавица, на гладно или 2 часа след хранене. При изолиране на дифтериен коринебактериум се определя неговата токсигенност.

Диференциалната диагностика на дифтерия на фаринкса е от изключително значение, тъй като от нейната цялост зависи не само здравето на пациента, но и здравето на околните. В съвременните условия на планирана имунизация на населението дифтерията, като правило, не протича в класически форми, а често се „маскира“ като банални форми на тонзилит, като същевременно е източник на масово разпространение на дифтерия коринебактериум. Дифтерията се диференцира от фалшивомембранозен тонзилит, особено дифтероиден (дифтероидите са голяма група микроорганизми, принадлежащи към рода Corynebaclerium, подобни по морфологични и културни свойства на причинителя на дифтерия; при хората те най-често се изолират от носната лигавица, върху която те, заедно с белия стафилокок, са доминиращата микробиота) и пневмококова етиология; от ангина на Симановски-Плаут-Венсан, херпесна ангина в улцерационна фаза, лакунарна ангина, фарингеални промени при скарлатина през първите 2-3 дни от заболяването преди появата на екзантематозни обриви или с промени във фаринкса при токсична форма на скарлатина, ангина при кръвни заболявания, сифилитични промени във фаринкса, микоза на фаринкса и др.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на дифтерия на фаринкса

Лечението на дифтерия на фаринкса се провежда в инфекциозна болница. Основният му метод е въвеждането на антидифтериен антитоксичен серум. В. П. Лебедев (1989) препоръчва прилагането на серума по модифициран метод на Безредка: първо се инжектират 0,1 ml подкожно, след 30 минути - 0,2 ml и след 1-1 '/ч - останалата доза мускулно (във външния горен квадрант на седалището или в предните мускули на бедрото). Серумът се дозира в антитоксични единици (AU). Количеството на приложеното лекарство зависи от тежестта на заболяването и времето, изминало от началото на заболяването (обща доза за 2-4 дни): 10 000-30 000 AU за локализирана форма; 100 000-350 000 AU за токсична форма. При токсични форми се предписва детоксикираща терапия (интравенозна плазма, хемодеза в комбинация с 10% разтвор на глюкоза, реополиглюцин), както и лекарства, подобряващи сърдечната дейност, кокарбоксилаза, витамини от група В и кортикостероиди. В случай на оток на ларингофаринкса и ларинкса, който заплашва със задушаване, е препоръчително да се извърши превантивна трахеална интубация или трахеотомия, без да се чака асфиксия. В момента необходимостта от тези интервенции възниква изключително рядко, но е необходимо да се създадат условия за тяхното спешно прилагане.

Антибиотиците се предписват на деца с крупа, усложнена от пневмония, отит и други усложнения, причинени от различна микробиота.

Превенция на дифтерия на фаринкса

Профилактиката на дифтерия в развитите страни е планирана и се провежда в съответствие със съществуващата наредба за задължителна календарна ваксинация на всички деца. За да се идентифицират екскретори (носители) на дифтерийната коринебактерия, лицата и децата (кандидатите), постъпващи в детски заведения (домове за сираци, интернати, специални детски заведения за деца със заболявания на централната нервна система, санаториуми за деца с туберкулозна интоксикация), подлежат на бактериологично изследване. По отношение на носителите на дифтерийната коринебактерия и лицата, които са били в контакт с болен от дифтерия, се предприемат мерки, предвидени в съответните инструкции на Министерството на здравеопазването. В огнището на дифтерия се извършва окончателна дезинфекция.

Прогноза за дифтерия на фаринкса

Резултатът от дифтерията зависи от тежестта на заболяването, възрастта на пациента, времето на въвеждане на антидифтериен антитоксичен серум и правилността на лечението. До края на 20-ти век смъртността от дифтерия, благодарение на масовата активна имунизация срещу дифтерия, рязко намалява, а случаите на дифтерия, които се появяват, благодарение на специфично, антибактериално и общо терапевтично съвременно лечение, протичат в леки и субтоксични форми.