Дисгенеза на мозъка

Често срещани неврологични проблеми при децата са патологии, чиято поява се основава на неправилно вътрематочно развитие на мозъка. Такива нарушения се наричат „мозъчна дисгенеза“; говорим за многофакторни състояния, които често нямат ясно изразена клинична картина. В повечето случаи родителите търсят помощ от лекар с оплаквания от обучителни затруднения, гърчове, двигателна разсеяност, поведенчески отклонения при детето. Мозъчната дисгенеза се разпознава само по време на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. Като цяло механизмите на развитие на разстройството не са достатъчно проучени.

Епидемиология

Дефектите в развитието на мозъка представляват около 20% от всички дефекти в развитието. Според експерти, честотата на вродени нарушения на централната нервна система варира от 1 до 2 случая на 1000 новородени. [ 1 ], [ 2 ]

Сред вродените аномалии на мозъчното развитие, едно от първите места заема кортикалната дисгенеза, която се превръща в основна причина за появата на детски епилептичен синдром. Като цяло, вродените аномалии на мозъка се откриват в приблизително 30% от случаите на всички дисгенези, диагностицирани в детска възраст.

Кортикалната дисгенеза се наблюдава при 25-40% от пациентите с дефекти в развитието на мозъка и често е съпроводена с епилептичен синдром или други видове симптоматична епилепсия.

Сред вродените аномалии на мозъка, кортикалната дисгенеза се наблюдава доста често, което се дължи на широкото практическо приложение на невроизобразяващата диагностика - по-специално невросонография, магнитно-резонансна томография, компютърна томография.

Причини мозъчна дисгенеза

Най-очевидните причини за мозъчна дисгенеза се считат за:

• нарушено вътрематочно развитие на нервната система (на етап на развитие);
• увреждане на нервната система на етапа на ранна ембриогенеза в резултат на генни мутации, инфекциозни заболявания на майката по време на бременност, излагане на радиация, травматични увреждания, излагане на плода на химични агенти и токсини.

Сред инфекциите, които имат увреждащ ефект върху нервната система на плода, трябва да се отбележат особено рубеола, токсоплазмоза, вирусен хепатит и цитомегаловирусна инфекция.

Най-често анормалното вътрематочно развитие се причинява от негативното въздействие на неблагоприятни фактори върху тялото на майката и бебето, които имат тератогенен ефект. Екзогенните причини за дисгенеза могат да включват:

• радиоактивно лъчение;
• влияние на химични агенти;
• повишена температура;
• излагане на високочестотни токове;
• незадоволителни условия на околната среда, които водят до попадане на токсични продукти в тялото на жената.

Освен това, някои лекарства и хормонални средства, които бъдещата майка може да приема, без да знае за бременността, също могат да имат тератогенен ефект. Има доказателства, че много лекарства лесно проникват през плацентата и попадат в кръвоносната система на бебето. Не само силнодействащи вещества, но и често срещани лекарства в големи дози, а дори и мултивитаминни комплекси, могат да бъдат опасни. [ 3 ]

Метаболитни нарушения, вирусни и други инфекции, включително тези с латентно асимптоматично протичане, също могат да провокират вътрематочни нарушения в развитието, като дисгенеза. Следните се считат за особено опасни:

• хипертиреоидизъм;
• метаболитни нарушения;
• захарен диабет;
• сифилис;
• цитомегаловирусна инфекция;
• рубеола;
• листериоза;
• токсоплазмоза.

Животът на бременната жена има изключително негативно въздействие върху протичането на бременността и здравето на бъдещото дете. Тератогенните ефекти се причиняват от:

• консумация на алкохол;
• пушене;
• пристрастяване.

Рискови фактори

Следните фактори се считат за предразполагащи за развитието на мозъчна дисгенеза:

• наследствена предразположеност (свързани случаи на патология, автозомен тип наследяване или свързани с Х-хромозомата);
• спонтанна мутация;
• хромозомно пренареждане;
• вътрематочна инфекция (предимно с вирусен произход) или травматични наранявания;
• влиянието на интоксикации, лекарства, химикали по време на вътрематочния етап на развитие;
• фатален алкохолен синдром, причинен от майчин алкохолизъм по време на бременност;
• остър дефицит на хранителни вещества в плода;
• тежки метаболитни нарушения при бъдещата майка.

В момента учените не могат да идентифицират нито една основна причина за мозъчна дисгенеза, така че е необходимо да се преценят съществуващите рискови фактори. [ 4 ]

Патогенеза

Развитието на човешкия мозък започва във вътреутробния етап, като активно продължава и след раждането. Според експерти, дясното мозъчно полукълбо е отговорно за образното и творческото мислене, двигателната координация, равновесието, пространствената зрителна и кинестетична възприемчивост. Лявото мозъчно полукълбо определя математическите, символните, логическите, речевите, аналитичните способности, осигурява възприемането на информация чрез слух, целевите настройки и схематичните настройки. Единният мозък е дело на две полукълба, тясно свързани помежду си чрез неврофиброзната система (corpus callosum).

Корпус калозумът се намира между мозъчните полукълба в окципитално-теменната област. То включва 200 милиона нервни влакна и осигурява координираната работа на мозъка и преноса на информация между полукълбата. При такова разстройство като мозъчна дисгенеза, когнитивната функция на човек страда. При неправилна проводимост през корпус калозумът, доминантното полукълбо поема повишено натоварване, като другото е практически неактивно. Връзката между двете мозъчни „половини“ се губи. В резултат на това страда пространствената ориентация, възниква дисбаланс, пациентът не може правилно да възприема собственото си тяло, да реагира адекватно емоционално. Функцията на възприятие на водещите крайници е нарушена. [ 5 ]

Децата с мозъчна дисгенезия често не пълзят и имат трудности с ходенето, четенето и писането. Информацията се възприема главно чрез слуха и зрението. При липса на лечение и медицинска рехабилитация, такива пациенти впоследствие развиват много проблеми, свързани с общото развитие и ученето. [ 6 ]

Симптоми мозъчна дисгенеза

Клиничните симптоми се проявяват по различен начин при всички пациенти, така че диагностиката се извършва по различно време. Например, тежките форми на мозъчна дисгенезия се откриват в ранна детска възраст, докато при възрастните нарушението може да е латентно и да се диагностицира случайно.

Децата с мозъчна дисгенезия в неонаталния период могат да имат нормален и доста здрав външен вид, а показателите за развитие съвпадат с нормалните до тримесечна възраст. Започвайки от 3-месечна възраст, първите патологични признаци могат да се появят под формата на епилептични припадъци, инфантилни спазми и др.

Клиничната картина може да бъде представена от следните признаци:

• нарушаване на образуването и последващото развитие на corpus callosum;
• кистозна дилатация на мозъчната камерна кухина, аномалия на мозъчната мантия;
• хидроцефалия;
• атрофия на зрителните и слуховите нерви;
• микроенцефалия;
• туморни процеси (включително кисти) в областта на мозъчните полукълба;
• непълно образуване на извивки;
• ранно полово развитие;
• малформация на гръбначния стълб (спина бифида, несрастване на прешленната дъга);
• Синдром на Айкарди (ранна миоклонична енцефалопатия);
• липоми;
• различни видове патологии на храносмилателната система;
• забавено психомоторно развитие;
• интелектуална и физическа изостаналост;
• нарушения на координацията;
• дефекти на други органи, включително опорно-двигателния апарат;
• намален мускулен тонус.

В относително леки случаи на дисгенеза, с нормално психическо и двигателно развитие, могат да се наблюдават признаци на нарушен обмен на информация между мозъчните полукълба. [ 7 ]

Първи признаци

Дисгенезията на мозъка при кърмачета най-често се открива след три месеца живот, въпреки че е възможно да се диагностицира патологията дори на етапа на вътрематочно развитие. Първите признаци на неизправност при бебетата обикновено са следните:

• поява на конвулсии, инфантилни спазми;
• конвулсии;
• отслабване на писъците;
• проблеми със зрението, обонянието и/или допир;
• комуникативни нарушения; [ 8 ]
• признаци на мускулна хипотония (намалена рефлекторна активност, обилно слюноотделяне, инхибиране на физическото развитие, слаба двигателна активност, нарушена функция на хващане).

При възрастните хора дисгенезията се характеризира с влошаване на слуховата и зрителната памет, нарушена двигателна координация и терморегулация (хипотермия).

Инфантилните спазми са внезапни конвулсивни флексии-екстензии на крайниците. Мускулната хипотония се характеризира с намален мускулен тонус (може да се комбинира със загуба на мускулна сила).

По-често срещани са несиндромните видове дисгенеза, които остават асимптоматични за дълго време и се откриват почти случайно - например по време на диагностицирането на умствена изостаналост, гърчове или голям размер на главата. Макроцефалията се дължи отчасти на наличието на гигантски кистозни образувания, разположени зад третата камера. По-рядко могат да се наблюдават ендокринологични нарушения.

Синдромните форми на мозъчна дисгенеза са следните:

• Синдром на Айкарди - среща се предимно при момичета и се характеризира с инфантилни спазми, специфични хороидални лакуни и вертебрално-ребрени дефекти. Изходът от патологията често е неблагоприятен: пациентите продължават да имат гърчове и изпитват дълбока умствена изостаналост.
• Фамилен синдром с генитална патология, който може да се прояви като микроцефалия и други дефекти на централната нервна система.
• Синдромът на Андерман се характеризира с увреждане на периферната нервна система в комбинация с мозъчна дисгенеза (или хипотрофия).
• Синдром на периодична хиперхидроза и хипотермия (обратен синдром на Шапиро).

Дисгенезия на corpus callosum

Дисгенезията е вродена патология на мозъка, тъй като започва да се развива в пренаталния етап под влиянието на различни фактори. Вторичната дисгенезия на corpus callosum се разглежда като вторично разрушаване на septum pellucidum: такъв дефект може да се визуализира в коронарната проекция по време на невросонография. Много патологии са свързани с дисгенезията на septum pellucidum, включително стеноза на акведукта на фона на вторична хидроцефалия, агенезия на corpus callosum, аномалия на Киари II, миграционен дефект и септооптична дисплазия. При септооптична дисплазия се наблюдават дисгенезия на septum pellucidum и хипоплазия на зрителните канали, нервните влакна и хиазмата. Повечето пациенти с такава патология страдат допълнително от нарушения на хипофизно-хипоталамичната система. [ 9 ]

Дисгенезията на corpus callosum при дете засяга нервните плексуси, които свързват двете мозъчни полукълба, а именно corpus callosum, което има сплескана форма и се намира под мозъчната кора. Заболяването може да има различна степен на тежест:

1. Наблюдава се лека степен на дисгенезия със запазване на интелектуалните способности и двигателната активност. Има само нарушения в предаването на импулсни сигнали между полукълбата.
2. Сложната степен е съпроводена не само от общи признаци на дисгенеза, но и от други аномалии в развитието на мозъка. Наблюдават се изразени нарушения в невронните връзки, гърчове и очевидно инхибиране на умственото развитие.

Усложнения и последствия

Последиците от вродени мозъчни аномалии могат да бъдат разделени на три варианта:

1. Почти пълно възстановяване, без видими увреждания и връщане на пациента към нормална жизнена активност.
2. Остатъчни ефекти, които не застрашават живота на пациента, но до известна степен ограничават ежедневните и социалните му дейности.
3. Тежки разстройства, значителни интелектуални затруднения.

Тежестта на последствията от дисгенезията зависи от обема на патологичните промени в мозъка, както и от причината, провокирала тази патология. Навременната диагноза и адекватното лечение са от голямо значение. [ 10 ]

Като цяло, много пациенти с мозъчна дисгенезия изпитват умерени или тежки интелектуални затруднения и физическо изоставане.

Диагностика мозъчна дисгенеза

В тежки случаи на мозъчна дисгенезия, диагностиката може да се извърши още по време на визуален преглед на новородено бебе. Допълнителни изследвания могат да бъдат предписани за мускулна хипотония в неонаталния период, за поява на конвулсии, за умствена изостаналост.

Общите диагностични методи включват:

• скрининг и акушерско ултразвуково изследване по време на бременност;
• невросонография през областта на фонтанелата през първите 12-18 месеца от живота на бебето;
• електроенцефалография с възможно видео наблюдение;
• магнитно-резонансна томография. [ 11 ]

За идентифициране на нарушения, свързани с дисгенеза и соматични патологии, се извършва ултразвуково изследване на бъбреците, сърцето и коремните органи. Може да се наложи и генетично консултиране. Лабораторните изследвания се извършват като част от общата оценка на състоянието на организма: извършват се общи изследвания на кръвта и урината, а по-рядко се изследва цереброспиналната течност.

Инструменталната диагностика в детска възраст, в периода на отворени фонтанели, най-често е представена от невросонография – достъпна, мобилна, безопасна и информативна процедура. Невросонографията може да се използва както при вродени, така и при инфекциозни, невропластични или травматични мозъчни лезии. [ 12 ]

Диференциална диагноза

При диагностициране на мозъчна дисгенеза в неонаталния период трябва да се направи диференциация със следните патологични състояния:

• дефекти на затваряне, цефалоцеле, менингоцеле, миеломенингоцеле;
• Малформация на Киари;
• церебелни аномалии, нарушения на вентралната индукция;
• Малформация на Денди-Уокър;
• церебеларна дисплазия и хипоплазия; [ 13 ]
• хипоплазия и аплазия на corpus callosum; [ 14 ]
• холопрозенцефалия;
• миграционни дефекти, хетеротопия, лизенцефалия, полимикрогирия, шизенцефалия;
• пролиферация и невронна диференциация;
• стеноза на акведукта;
• факоматози (синдром на Стърдж-Вебер);
• съдови малформации.

Лечение мозъчна дисгенеза

Медицината не е в състояние да излекува напълно мозъчната дисгенеза. Лекарите предписват лечение за коригиране на функционирането на централната нервна система, за премахване на патологичните симптоми, за нормализиране на интелектуалната дейност на пациентите. Терапевтичният режим се избира индивидуално за всеки пациент, като се взема предвид тежестта на патологията.

За облекчаване на състоянието се предписват следните лекарства:

• Фенобарбиталът помага за намаляване на честотата на инфантилните спазми. Най-често се предписва на деца в доза от 50 mg на ден, а на възрастни - 200 mg на ден.
• Бензодиазепините забавят психомоторните реакции и намаляват честотата на гърчовете. Диазепамът в начална доза от 5-10 mg коригира поведенческите нарушения, има мускулно-релаксиращ ефект.
• Кортикостероидите елиминират дори сложни епилептични припадъци, но изискват внимателен подбор на дозировката и постепенно спиране на лекарството. Страничните ефекти се появяват главно на фона на продължителна употреба на такива лекарства и могат да се изразят в появата на електролитни нарушения, хипергликемия, нарушен глюкозен толеранс, остеопороза, хипертония и др.
• Невролептичните лекарства се използват за предотвратяване на психични разстройства, но лечението с такива лекарства трябва да се извършва с повишено внимание, тъй като в някои случаи невролептиците могат да допринесат за увеличаване на честотата на гърчовете.
• Ноотропиците нормализират мозъчните функции. Ноотропното лекарство на хопантеновата киселина Пантогам е особено разпространено: употребата му като част от неврометаболитна коригираща терапия спомага за подобряване на психосоматичното здраве и оптимизиране на качеството на живот на деца с мозъчна дисгенезия. Невропептидите оптимизират невронните връзки и се използват широко в невропедиатрията като ефективно и безопасно средство за подобряване на психичните и двигателните функции при пациентите.

В допълнение към лекарственото лечение може да се предпише и хирургическа интервенция.

Хирургично лечение

В случаи на мозъчна дисгенезия е необходима помощ от хирург за стимулиране на блуждаещия нерв. За тази цел се използва специален вагусен стимулатор, състоящ се от генератор на импулси и батерия, както и свързващ кабел с платинени електроди. Генераторът се имплантира в лявата подключична зона, а електродите се фиксират в областта на врата близо до левия вагусен нерв (X черепномозъчен нерв).

Имплантацията се извършва под обща анестезия, а самата процедура трае около 60-90 минути. По време на операцията се правят два разреза в областта на лявата подмишница и врата за правилното поставяне на импулсния генератор и електродите. Функционалността на импланта се проверява директно по време на процедурата. След операцията пациентът остава в болница още няколко дни.

Какво осигурява този вид лечение на дисгенеза? Блокира се появата на гърчове, подобряват се концентрацията и настроението, както и се повишава качеството на живот. Тези ефекти са особено очевидни при пациенти, които вече са приемали медикаментозна терапия, и по-специално антиепилептични лекарства.

Хирургичната интервенция се използва в случаите, когато други терапевтични методи не водят до необходимия резултат, а самата патология на мозъчната дисгенеза заплашва с усложнения в жизненоважни органи. [ 15 ]

Предотвратяване

Превантивните мерки трябва да се използват на етапа на подготовка за бременност и очаквано зачеване. Основният вид превенция на дисгенезията включва следните точки:

• Оптимизиране на храненето на жената през целия репродуктивен период, редовен прием на витаминни и минерални компоненти под формата на специални аптечни хранителни добавки или чрез разширяване и обогатяване на диетата.
• Премахване на консумацията на нездравословни храни и алкохол.
• Профилактика на захарен диабет по време на подготовка за бременност и по време на бременност, предотвратяване на развитието на затлъстяване.
• Предотвратяване на интоксикация и вредни ефекти (тежки метали, пестициди, някои лекарства, рентгенови лъчи). Приемът на каквито и да е лекарства от жената трябва да бъде максимално оправдан.
• Предотвратяване на развитието на инфекции, ранна ваксинация срещу рубеола (ако жената не е била ваксинирана или не е имала рубеола като дете).

Прогноза

Ако мозъчната дисгенеза не се комбинира с други нарушения в развитието, прогнозата може да се определи като благоприятна. Повече от 80% от педиатричните пациенти практически нямат сериозни последици от заболяването или придобиват гранични неврологични разстройства.

Важно е да се разбере, че основната опасност от дисгенезията е, че детето е лишено от възможността да затвърди придобитите умения и способности, често се налага да учи много наново. Пациентът трябва постоянно да се връща към поддържащи курсове на лечение, което е особено важно на фона на нарастващото натоварване на мозъка с възрастта. Необходимостта от редовна терапия се запазва поне до 14-годишна възраст, до окончателното формиране на междуполусферните връзки. Освен това не е възможно да се ускори този процес, тъй като последствията от подобно „ускорение“ могат да бъдат непредсказуеми.

Не е възможно да се предостави по-точна прогноза за заболяването: мозъчната дисгенеза се среща сравнително рядко и все още не е достатъчно добре проучена.