Дисгенеза на мозъка

Често срещаните неврологични проблеми в детството са патологии, появата на които се основава на необичайно вътрематочно развитие на мозъка. Такива нарушения се наричат "дисгенезия на мозъка", това е многофакторно състояние, което често няма изразена клинична картина. В повечето случаи родителите търсят помощ от лекар с оплаквания от обучителни затруднения, гърчове, разсейване на двигателя и поведенчески аномалии при детето. Дисгенезата на мозъка се разпознава само по време на CT или ядрено-магнитен резонанс. Като цяло механизмите на развитие на разстройството не са добре разбрани.

Епидемиология

Дефектите в развитието на мозъка съставляват около 20% от всички малформации. Според наблюденията на специалисти, честотата на вродени нарушения на централната нервна система варира от 1 до 2 случая на 1000 родени бебета. [1], [2]

Сред вродените аномалии в развитието на мозъка едно от първите места се заема от кортикална дисгенезия, която се превръща в основни причини за появата на детски епилептичен синдром. По принцип вродени мозъчни аномалии се откриват при приблизително 30% от всички дисгенези, диагностицирани в детска възраст.

Корковата дисгенезия се среща при 25-40% от пациентите с мозъчни дефекти в развитието и често е придружена от епилептичен синдром или други видове симптоматична епилепсия.

Сред вродените аномалии на мозъка кортикалната дисгенезия се отбелязва доста често, което се дължи на широкото практическо приложение на невроизобразителната диагностика - по-специално невросонография, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография.

Причини дисгенеза на мозъка

Най-очевидните причини за появата на церебрална дисгенезия са:

• нарушено вътрематочно развитие на нервната система (на етапа на полагане);
• увреждане на нервната система на етапа на ранна ембриогенеза в резултат на генни мутации, инфекциозни заболявания на майката по време на бременност, излагане на радиация, травматични наранявания, излагане на плода на химически агенти и токсини.

Сред инфекциите, които имат увреждащ ефект върху нервната система на плода, трябва да се разграничат рубеола, токсоплазмоза, вирусен хепатит и цитомегаловирусна инфекция.

Най-често неправилното вътрематочно развитие се дължи на отрицателното въздействие върху тялото на майката и бебето от неблагоприятни фактори, които имат тератогенен ефект. Екзогенни причини за образуването на дисгенеза могат да бъдат:

• радиоактивно излъчване;
• влиянието на химичните агенти;
• висока температура;
• излагане на високочестотни токове;
• незадоволителна екологична ситуация, която води до поглъщане на токсични продукти в тялото на жената.

В допълнение, някои лекарствени лекарства, както и хормонални лекарства, които бъдещата майка може да приема, без да знае за бременността, могат да имат тератогенен ефект. Има доказателства, че много лекарства преминават през плацентата без проблеми и попадат в кръвоносната система на бебето. Опасност могат да представляват не само мощните вещества, но и обичайните лекарства във високи дози и дори мултивитаминните комплекси. [3]

Неизправността на метаболитните процеси, вирусни и други инфекции, включително тези с латентен асимптоматичен ход, също могат да провокират нарушения на вътрематочното развитие от типа на дисгенезиса. Особено опасни са:

• хипертиреоидизъм;
• метаболитни нарушения;
• диабет;
• сифилис;
• цитомегаловирусна инфекция;
• рубеола;
• листериоза;
• токсоплазмоза.

Характеристиките на живота на бременната жена имат изключително негативен ефект върху хода на бременността и здравето на нероденото дете. Тератогенните ефекти се упражняват от:

• консумация на алкохол;
• тютюнопушене;
• пристрастяване.

Рискови фактори

Следните се считат за предразполагащи фактори за появата на мозъчна дисгенезия:

• наследствено предразположение (свързани случаи на поява на патология, чрез автозомен режим на наследяване или свързани с Х хромозомата);
• спонтанна мутация;
• хромозомно пренареждане;
• вътрематочна инфекция (главно от вирусен произход) или травматично увреждане;
• влиянието на интоксикация, лекарства, химикали на етапа на вътрематочно развитие;
• фатален алкохолен синдром поради алкохолизъм на майката през периода на бременността;
• остра липса на хранителни компоненти в плода;
• изразени метаболитни нарушения при бъдещата майка.

Понастоящем учените не могат да идентифицират нито една основна причина за мозъчната дисгенезия, така че е необходимо да се претеглят съществуващите рискови фактори. [4]

Патогенеза

Развитието на човешкия мозък започва на пренаталния етап, като продължава активно след раждането му. Според експерти дясното мозъчно полукълбо е отговорно за въображаемото и творческо мислене, за двигателната координация, баланс, пространствена зрителна и кинестетична чувствителност. Лявото мозъчно полукълбо определя математическите, знаковите, логическите, речевите, аналитичните способности, осигурява възприемането на информацията от ухото, целевите настройки и схематичните изявления. Единният мозък е дело на две полукълба, плътно свързани помежду си от нервно-фиброзната система (corpus callosum).

Калозумното тяло е локализирано между мозъчните полукълба в окципито-париеталната област. Той включва 200 милиона нервни влакна и осигурява координирана работа на мозъка и трансфер на информация между полукълбите. С такова нарушение като дисгенезата на мозъка когнитивната функция на човек страда. При неправилно провеждане през мозолистото тяло, доминиращото полукълбо поема повишено натоварване, с практическото бездействие на другото. Връзката между двете половинки на мозъка се губи. В резултат на това пространствената ориентация страда, възниква дисбаланс, пациентът не може правилно да разпознае собственото си тяло, адекватно да реагира емоционално. Функцията на възприятие на водещите крайници е нарушена. [5]

Децата с церебрална дисгенезия често не пълзят, имат затруднения при ходене, четене, писане. Информацията се възприема главно чрез слух и зрение. При липса на лечение и медицинска рехабилитация, такива пациенти в бъдеще имат много проблеми, свързани с общото развитие и обучение. [6]

Симптоми дисгенеза на мозъка

Клиничните симптоми при всички пациенти се проявяват по различен начин, поради което диагнозата се извършва по различно време. Например тежки форми на церебрална дисгенезия се откриват още в ранна детска възраст, а при възрастни разстройството може да бъде скрито и диагностицирано произволно.

Децата с церебрална дисгенезия през неонаталния период могат да изглеждат нормални и съвсем здрави, а показателите за развитие съвпадат с нормалните до тримесечна възраст. Започвайки от 3 месеца, първите патологични признаци могат да се появят под формата на епилептични припадъци, инфантилни спазми и др.

Клиничната картина може да бъде представена чрез такива признаци:

• нарушение на образуването и последващото развитие на мозолистото тяло;
• кистозно разширение на кухината на мозъчната камера, аномалия на мозъчната мантия;
• хидроцефалия;
• атрофия на зрителните и слуховите нерви;
• микроенцефалия;
• туморни процеси (включително кисти) в мозъчните полукълба;
• непълно образуване на навивки;
• ранно сексуално развитие;
• малформация на гръбначния стълб (спина бифида, незатваряне на гръбначния свод);
• Синдром на Aicardi (ранна миоклонична енцефалопатия);
• липоми;
• всякакви патологии на храносмилателната система;
• инхибирано психомоторно развитие;
• интелектуална и физическа изостаналост;
• нарушения на координацията;
• дефекти от други органи, включително мускулно-скелетната система;
• намален мускулен тонус.

В относително леки случаи на дисгенезия, с нормално умствено и двигателно развитие, може да има признаци на нарушен обмен на информация между мозъчните полукълба. [7]

Първи признаци

Дисгенезата на мозъка при кърмачета се открива най-често след три месеца живот, въпреки че е възможно да се диагностицира патология дори на етапа на вътрематочно развитие. Първите признаци на проблем при бебетата обикновено са:

• появата на гърчове, инфантилни спазми;
• гърчове;
• отслабване на плача;
• проблеми със зрението, обонянието и / или допира;
• нарушения на комуникацията; [8]
• признаци на мускулна хипотония (намалена рефлексна активност, обилно слюноотделяне, инхибиране на физическото развитие, слаба двигателна активност, нарушена функция за хващане).

В по-напреднала възраст с дисгенезия се обръща внимание на влошаване на слуховата и зрителната памет, нарушена двигателна координация и терморегулация (хипотермия).

Инфантилните спазми са конвулсивно внезапно огъване-удължаване на крайниците. Мускулната хипотония се характеризира с намален мускулен тонус (може да се комбинира със загуба на мускулна сила).

Несиндромните видове дисгенезия се считат за по-чести, които остават асимптоматични за дълго време и се откриват почти случайно - например по време на диагностика на умствена изостаналост, гърчове или голям размер на главата. Макроцефалията се дължи отчасти на наличието на гигантски кистозни маси отзад на третата камера. По-рядко могат да се появят ендокринологични нарушения.

Синдромните форми на церебралната дисгенезия са както следва:

• Синдром на Aicardi - се среща главно при момичета и се характеризира с детски спазми, специфични хориоидални лакуни, гръбначно-реберни дефекти. Резултатът от патологията често е неблагоприятен: пациентите продължават да имат конвулсии и се отбелязва дълбока умствена изостаналост.
• Семеен синдром с генитална патология, който може да се прояви като микроцефалия и други дефекти на централната нервна система.
• Синдромът на Андерман се характеризира с увреждане на периферната нервна система в комбинация с мозъчна дисгенезия (или хипотрофия).
• Синдром на периодична хиперхидроза и хипотермия (синдром на обратния Шапиро).

Дисгенеза на мозолистото тяло

Дисгенезисът е вродена патология на мозъка, тъй като започва да се развива в пренаталния стадий под въздействието на различни фактори. Вторичната дисгенезия на corpus callosum се разглежда под формата на вторично разрушаване на прозрачната преграда: такъв дефект може да се визуализира с коронарна проекция по време на невросонография. Много патологии са свързани с дисгенеза на прозрачната преграда, включително стеноза на акведукта на фона на вторична хидроцефалия, агенезия на мозолистото тяло, аномалия Chiari II, миграционен дефект и септооптична дисплазия. При септооптична дисплазия се отбелязват дисгенеза на прозрачната преграда и хипоплазия на зрителните канали, нервни влакна и хиазма. Повечето от пациентите с тази патология допълнително страдат от нарушения на хипофизно-хипоталамусната система. [9]

Дисгенезисът на мозолистото тяло при дете засяга нервните сплетения, свързващи двете мозъчни полукълба, а именно, мозолистото тяло, което има сплескана форма и е локализирано под мозъчната кора. Болестта може да има различна степен на тежест:

1. Отбелязва се лека степен на дисгенезия, като същевременно се запазват интелектуалните способности и двигателната активност. Има само смущения в предаването на импулсни сигнали между полукълбите.
2. Сложната степен е придружена не само от общи признаци на дисгенезия, но и от други аномалии в развитието на мозъка. Има забележими смущения в невронните връзки, припадъци и ясно инхибиране на умственото развитие.

Усложнения и последствия

Резултатите от вродени мозъчни аномалии могат да бъдат разделени на три варианта:

1. Почти пълно възстановяване, без видими смущения и връщане на пациента към нормална жизнена дейност.
2. Остатъчни явления, които не застрашават живота на пациента, но до известна степен ограничават неговите ежедневни и социални дейности.
3. Груби разстройства, значителни интелектуални увреждания.

Тежестта на последствията от дисгенезата зависи от обема на патологичните промени в мозъка, както и от причината, която е провокирала тази патология. Навременността на диагнозата и адекватността на медицинските процедури са от голямо значение. [10]

По принцип при много пациенти с церебрална дисгенезия има умерено или тежко увреждане на интелектуалното развитие и има изоставане във физически план.

Диагностика дисгенеза на мозъка

При тежки случаи на церебрална дисгенезия е възможно да се извърши диагностика вече с визуален преглед на новородено бебе. Допълнителни изследвания могат да бъдат предписани за мускулна хипотония в неонаталния период, с поява на гърчове, с умствена изостаналост.

Следните се считат за общи диагностични методи:

• скрининг и акушерско ехографско изследване по време на бременност;
• невросонография през зоната на фонтанела през първите 12-18 месеца от живота на бебето;
• електроенцефалография с възможно видео наблюдение;
• Магнитен резонанс. [11]

За разпознаване на нарушения, свързани с дисгенезия, соматични патологии, се извършва ултразвуково изследване на бъбреците, сърцето и коремните органи. Освен това може да се наложи генетично консултиране. Лабораторните изследвания се извършват като част от обща оценка на състоянието на организма: те извършват общи изследвания на кръвта и урината, по-рядко - изследване на цереброспиналната течност.

Инструменталната диагностика в детска възраст, в периода на отворени фонтанели, най-често е представена от невросонография - достъпна, мобилна, безопасна и информативна процедура. Невросонографията може да се използва както при вродени, така и при инфекциозни, невропластични или травматични мозъчни лезии. [12]

Диференциална диагноза

По време на диагностицирането на мозъчната дисгенезия в неонаталния период трябва да се направи диференциация със следните патологични състояния:

• дефекти на затваряне, цефалоцеле , менингоцеле , миеломенингоцеле;
• Малформация на Chiari;
• церебеларни аномалии, нарушена вентрална индукция;
• Аномалия на Dandy-Walker ;
• церебеларна дисплазия и хипоплазия; [13]
• хипоплазия и аплазия на corpus callosum; [14]
• холопрозенцефалия;
• дефекти на миграция, хетеротопия, лизенцефалия, полимикрогирия, шизенцефалия;
• пролиферация и невронална диференциация;
• стеноза на акведукта;
• факоматози (синдром на Стърдж-Вебер);
• съдови малформации.

Лечение дисгенеза на мозъка

Медицината не е в състояние да излекува напълно мозъчната дисгенезия. Лекарите предписват лечение, за да коригират работата на централната нервна система, да премахнат патологичните симптоми, да нормализират интелектуалната дейност на пациентите. Терапевтичната схема се избира индивидуално за всеки пациент, като се вземе предвид тежестта на патологията.

За облекчаване на състоянието се предписват следните лекарства:

• Фенобарбитал помага да се намали честотата на детските спазми. Най-често децата се предписват в доза от 50 mg на ден, за възрастни - 200 mg на ден.
• Бензодиазепините забавят психомоторните реакции и намаляват честотата на гърчовете. Диазепам в начална доза от 5-10 mg коригира поведенческите разстройства, има мускулно-релаксиращ ефект.
• Кортикостероидните лекарства премахват дори сложни епилептични припадъци, но изискват внимателен подбор на дозата и постепенно отнемане на лекарството. Страничните ефекти се проявяват главно на фона на продължителна употреба на такива лекарства и могат да се изразят в появата на електролитни нарушения, хипергликемия, нарушен глюкозен толеранс, остеопороза, хипертония и др.
• Антипсихотиците се използват за предотвратяване на психични разстройства, но лечението с такива лекарства трябва да бъде внимателно, тъй като в някои случаи антипсихотиците могат да увеличат честотата на гърчовете.
• Ноотропите нормализират мозъчната функция. Ноотропното лекарство хопантенова киселина Pantogam е особено широко разпространено: употребата му като част от режима на неврометаболично коригиращо лечение спомага за подобряване на психо-соматичното здраве и оптимизиране на качеството на живот на деца с мозъчна дисгенезия. Невропептидите оптимизират невронните връзки и се използват широко в невропедиатрията като ефективни и безопасни средства за подобряване на умствените и двигателни функции при пациентите.

В допълнение към медикаментозното лечение може да се предпише операция.

Хирургия

Необходима е помощта на хирург за стимулиране на блуждаещия нерв за церебрална дисгенезия. За това се използва специален вагусен стимулатор, състоящ се от импулсен генератор и батерия, както и свързващ кабел с платинени електроди. Генераторът се имплантира в лявата субклавиална зона, електродите са фиксирани в шията близо до левия вагус (Х черепния нерв).

Имплантацията се извършва под обща анестезия, а самата интервенция трае около 60-90 минути. По време на операцията се правят два разреза в областта на лявата подмишница и шия за правилното поставяне на импулсния генератор и електродите. Функционалността на импланта се проверява директно по време на интервенцията. След операцията пациентът остава в болница още няколко дни.

Какво дава този вид лечение за дисгенезия? Появата на конвулсивни припадъци е блокирана, концентрацията на внимание и настроение се подобрява и качеството на живот се повишава. Тези ефекти са особено очевидни при пациенти, които вече са приемали лекарства и по-специално антиепилептични лекарства.

Хирургическа интервенция се използва в случаите, когато други терапевтични методи не носят желания резултат, а самата патология на церебралната дисгенезия заплашва усложнения от жизненоважни органи. [15]

Предотвратяване

Превантивните мерки трябва да бъдат включени в подготовката за бременност и планираното зачеване. Основният вид профилактика на дисгенезис включва следните точки:

• Оптимизиране на храненето на жената през целия детероден период, редовно използване на витаминни и минерални компоненти под формата на специални фармацевтични хранителни добавки или чрез разширяване и обогатяване на диетата.
• Премахване на употребата на нездравословни продукти, алкохол.
• Профилактика на захарен диабет на етапа на подготовка за бременност и по време на бременност, предотвратяване на развитието на затлъстяване.
• Предотвратяване на интоксикация и вредни ефекти (тежки метали, пестициди, някои лекарства, рентгенови лъчи). Приемането на каквито и да било лекарства от жена трябва да бъде възможно най-оправдано.
• Предотвратяване развитието на инфекции, ранна ваксинация срещу рубеола (ако жената не е била ваксинирана или не е имала рубеола в детска възраст).

Прогноза

Ако дисгенезата на мозъка не се комбинира с други нарушения в развитието, тогава прогнозата може да се характеризира като благоприятна. Повече от 80% от педиатричните пациенти практически нямат сериозни последици от заболяването или придобиват гранични неврологични разстройства.

Необходимо е да се разбере, че основната опасност от дисгенезия е, че детето е лишено от възможността да затвърди придобитите умения и способности, често много неща трябва да се научат отново. Пациентът трябва постоянно да се връща към поддържащи лечения, което е особено важно на фона на нарастващо мозъчно натоварване с възрастта. Необходимостта от редовна терапия остава поне до 14-годишна възраст, до окончателното формиране на междусферични връзки. Освен това не е възможно да се ускори този процес, тъй като последиците от такова „ускорение“ могат да бъдат непредсказуеми.

Не е възможно да се осигури по-точна прогноза на заболяването: церебралната дисгенезия се среща сравнително рядко и те все още не са напълно проучени.