Диагностика на дилатативна кардиомиопатия

Диагнозата на дилатативната кардиомиопатия трябва да се основава на изключване на други причини за сърдечна недостатъчност, като коронарна болест на сърцето, вродени и придобити сърдечни дефекти и артериална хипертония.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Диагностични критерии за идиопатична (първична) дилатативна кардиомиопатия

• Фракция на изтласкване на лявата камера <45% и/или фракция на скъсяване <25%, оценени чрез ехокардиография, радионуклидно сканиране или ангиография.
• Краен диастоличен размер на лявата камера >117% от прогнозираната стойност, коригирана за възраст и телесна повърхност.
• Критерии за изключване на диагнозата ДКМП.
• Системна хипертония (>160/100 mmHg).
• Атеросклеротична лезия на коронарните артерии (стеноза >50% в един или повече главни клонове).
• Злоупотреба с алкохол (>40 г/ден за жени и >80 г/ден за мъже за повече от 5 години след 6 месеца въздържание).
• Системно заболяване, което може да доведе до развитие на дилатативна кардиомиопатия.
• Заболявания на перикарда.
• Вродени и придобити сърдечни дефекти.
• Белодробно сърце.
• Потвърдена ускорена суправентрикуларна тахикардия.

Пациентите обикновено описват наличието на различни симптоми на сърдечна недостатъчност, които се увеличават през последните няколко месеца или години. Симптомите могат да се появят преди кардиомегалията да бъде открита чрез ехокардиография и рентгенография на гръдния кош. Важно е активно да се изясни фактът на злоупотребата с алкохол, тъй като тя може да играе роля в прогресията на първичната дилатативна кардиомиопатия. По време на общия преглед се определят признаци на сърдечна недостатъчност: акроцианоза, оток на долните крайници, ортопнея, увеличаване на коремния обем, подуване на югуларните вени.

При аускултация на белите дробове в долните отдели могат да се чуят влажни, тъпи, финозъби хрипове.

Палпацията на сърцето разкрива засилен, дифузен, изместен наляво и надолу апикален импулс. Дифузен и засилен сърдечен импулс и епигастрална пулсация често се откриват поради хипертрофия и дилатация на дясната камера.

Перкусията обикновено разкрива изместване на границите на относителната сърдечна тъпота наляво и надясно поради дилатация на лявата и дясната камера, и нагоре в случай на дилатация на лявото предсърдие. Абсолютната сърдечна тъпота може да бъде разширена поради дилатация на дясната камера.

При аускултация на сърцето, първият тон на върха е отслабен, а на върха може да се чуе и протодиастоличен галопен ритъм (поради появата на трети тон), който е свързан с обемно претоварване на камерите. Характерни са шумовете на относителна недостатъчност на митралната и трикуспидалната клапа. С развитието на предсърдно мъждене или екстрасистолия, сърдечните тонове са аритмични.

За по-точна оценка на клиничното състояние на пациент с ДКМП и ХСН е предложена Руската скала за клинична оценка (ШОС), която съдържа 10 точки. Разпитването и прегледът на пациента в съответствие с точките на ШОС напомня на лекаря за всички необходими изследвания, които той трябва да предприеме, за да прегледа пациента. По време на прегледа лекарят задава въпроси и провежда изследвания, съответстващи на точки от 1 до 10. Точките се отбелязват в картата, които след това се сумират. I ФК ХСН съответства на <3 точки по скалата на ШОС, II ФК - 4-6 точки. III ФК - 7-9 точки, IV ФК >9 точки.

Скала за оценка на клиничното състояние при ХСН (SHOKS) (модифицирана от Мареев В.Ю., 2000)

• Задух: 0 - няма, 1 - при усилие, 2 - в покой.
• Променило ли се е теглото ви през последната седмица: 0 - не, 1 - увеличило се е.
• Оплаквания за неравномерен сърдечен ритъм: 0 не, 1 да.
• В какво положение е пациентът в леглото: 0 - хоризонтално, 1 - с повдигнат край на главата (две възглавници), 2 - с повдигнат край на главата и се събужда от задушаване, 3 - седнал.
• Подути вени на врата: 0 - няма, 1 - в легнало положение, 2 - в изправено положение.
• Хрипове в белите дробове: 0 - няма, 1 - долни секции (до 1/3), 2 - до лопатките (до 2/3), 3 - по цялата повърхност на белите дробове.
• Наличие на галопен ритъм: 0 - не, 1 - да.
• Черен дроб 0 - не е уголемен, 1 - до 5 см, 2 - повече от 5 см.
• Оток: 0 - няма, 1 - пастозност, 2 - оток, 3 - анасарка.
• Ниво на систолично кръвно налягане: 0 - >120 mmHg, 1 - 100-120 mmHg, 2 - <100 mmHg.

Лабораторните изследвания на първичната дилатативна кардиомиопатия не разкриват специфични промени. Те трябва да са насочени към изключване на вторична дилатативна кардиомиопатия: оценка на серумните нива на фосфор (хипофосфатемия), калций (хипокалцемия), креатинин и азотни бази (уремия), тиреоидни хормони (хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм), желязо (хемохроматоза) и др. Изследването за HIV инфекция и вируси на хепатит C и B е задължително.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Инструментална диагностика на дилатативна кардиомиопатия

• Рентгенова снимка на гръдния кош

Уголемяване на сърцето, кардиоторакално съотношение повече от 0,5 - кардиомегалия, признаци на белодробна конгестия, интерстициален или алвеоларен оток.

• ЕКГ в покой. Холтер ЕКГ мониториране.

Неспецифични промени в ST сегмента и Т вълната, намален волтаж на вълните, деформация на комплекса, често синусова тахикардия, различни ритъмни и проводни нарушения.

Открива епизоди на тахикардия или брадикардия, особено показани при наличие на синкопални и пресинкопални епизоди.

• Ехокардиография. Двуизмерен (B и 20) и едноизмерен (M) режим.

Те дават възможност да се оцени размерът на камерите и дебелината на стените на сърцето, наличието или отсъствието на кръвни съсиреци в кухините, наличието на излив в перикардната кухина, а също и бързо и точно да се оцени систоличната функция на дясната и лявата камера.

• Ехокардиография. Доплеров режим (импулсен, непрекъснат и цветен).

Най-полезен за диагностициране на митрална регургитация (откриване и оценка на тежестта с изчисляване на градиента на налягането върху изследваната клапа), систолична и диастолична миокардна дисфункция.

• Ехокардиография. Добутаминова стрес ехокардиография.

Позволява откриване на области на жизнеспособен миокард и белези и може да бъде полезен при вземане на решение за миокардна реваскуларизация при някои пациенти с коронарна артериална болест - по-често за целите на диференциалната диагноза с исхемична дилатативна кардиомиопатия.

• Сърдечна катетеризация и ангиография.

Препоръчва се за оценка на размера на сърдечните кухини, определяне на крайното диастолично налягане в лявата камера и лявото предсърдие, налягането в клиновидната артерия и систоличното налягане в белодробната артерия, както и за изключване на атеросклероза на коронарните артерии (КАБ) при пациенти над 40-годишна възраст, ако има съответни симптоми или висок сърдечно-съдов риск.

• Ендомиокардна биопсия.

По-често, когато се подозира възпалителна кардиомиопатия, степента на разрушаване на мускулните филаменти и клетъчната инфилтрация на миокарда може да се оцени за диференциална диагноза на миокардит и кардиомиопатия.

Пример за формулиране на диагноза

Идиопатична дилатативна кардиомиопатия. Предсърдно мъждене, перманентна форма, тахисистолия. NC II B, III FC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диференциална диагностика

Диференциалната диагностика се провежда с други форми на кардиомиопатия, като е необходимо да се изключи и наличието на аневризма на лявата камера, аортна стеноза, хронична белодробна болест на сърцето и др.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]