Белодробна еозинофилия: причини, симптоми, диагноза, лечение

Белодробната еозинофилия е група от заболявания и синдроми, характеризиращи се с преходни белодробни инфилтрати и еозинофилия в кръвта, надвишаваща 1,5 x 109 ^/ l.

Разграничават се следните групи белодробна еозинофилия:

1. Локална белодробна еозинофилия
   • Проста белодробна еозинофилия (синдром на Льофлер).
   • Хронична еозинофилна пневмония (дългогодишна белодробна еозинофилия, синдром на Lehr-Kindberg).
   • Белодробна еозинофилия с астматичен синдром (атопична бронхиална астма; неатопична бронхиална астма; алергична бронхопулмонална аспергилоза; тропическа еозинофилия).
2. Белодробна еозинофилия със системни прояви
   • Алергичен еозинофилен грануломатозен ангиит (синдром на Чърг-Щраус).
   • Хипереозинофилен миелопролиферативен синдром.

Локализирана белодробна еохинофилия

Проста белодробна еозинофилия

Простата белодробна еозинофилия (синдром на Лефлер) е комбинация от преходни „летящи“ белодробни инфилтрати с висока кръвна еозинофилия от 1,5 x10 ⁹ /l.

Причини за белодробна еозинофилия

Основните етиологични фактори на синдрома на Льофлер са:

• сенсибилизация към поленови алергени;
• сенсибилизация към гъбични алергени, предимно аспергилус;
• хелминтни инвазии (аскаридоза, стронгилоидоза, шистосомоза, анкилостомоза, парагонимиаза, токсакариоза и др.) - причинителите на хелминтозата преминават през фазата на миграция на ларвите и навлизат в белодробната тъкан;
• работа в индустрии, включващи употребата на никел (вдишване на пари от никелов карбонат);
• лекарствена алергия (към антибиотици, сулфонамиди, нитрофуранови съединения, салицилати, противотуберкулозни лекарства, други лекарства);
• алергии към различни хранителни продукти;

Ако е невъзможно да се установи причината, трябва да се говори за криптогенен (идиопатичен) синдром на Лефлер.

Патогенеза на белодробна еозинофилия

При белодробна еозинофилия се наблюдава натрупване на еозинофили в белодробната тъкан в отговор на гореспоменатите етиологични фактори - антигени. На мембранната повърхност на еозинофилите има рецептори за хемотактични фактори, които причиняват натрупването на еозинофили в белите дробове. Основните хемотактични фактори за еозинофилите са:

• еозинофилен хемотактичен фактор на анафилаксия (секретиран от мастоцити и базофили);
• фактор, стимулиращ миграцията на еозинофили (секретиран от Т-лимфоцити);
• неутрофилно-еозинофилен хемотактичен фактор.

Хемотаксисът на еозинофилите се стимулира и от активирани компоненти на комплементната система; хистамин и други медиатори, освобождавани по време на дегранулация на мастоцитите (танини, левкотриени); хелминтни антигени; и антигени на туморната тъкан.

Еозинофилите, нахлуващи в белодробната тъкан, имат както защитен, така и имунопатологичен ефект.

Защитното действие на еозинофилите се състои в секретиране на ензими, които инактивират кинините (кининаза), хистамина (хистаминаза), левкотриените (арилсулфатаза), тромбоцит-активиращия фактор (фосфолипаза А) - т.е. медиатори, които участват в развитието на възпалителни и алергични реакции. Освен това, еозинофилите произвеждат еозинофилна пероксидаза, която разрушава шистосоми, токсоплазми, трипанозоми и причинява разрушаване на туморните клетки. Тези ефекти се медиират от производството на големи количества водороден пероксид под въздействието на ензима пероксидаза.

В допълнение към защитните си ефекти, еозинофилите имат и патологичен ефект, като секретират голям основен протеин и еозинофилен катионен протеин.

Големият основен протеин на еозинофилните гранули уврежда клетките на ресничестия епител на бронхиалната лигавица, което естествено нарушава мукоцилиарния транспорт. Освен това, под влияние на големия основен протеин на еозинофилните гранули се активира освобождаването на хистамин от гранулите на мастоцитите, което влошава възпалителната реакция.

Еозинофилният катионен протеин активира каликреин-кининовата система, образуването на фибрин и едновременно с това неутрализира антикоагулантния ефект на хепарина. Тези ефекти могат да допринесат за повишена тромбоцитна агрегация и нарушена микроциркулация в белите дробове.

Еозинофилите също така секретират големи количества простагландини E2 и R, които имат регулаторен ефект върху възпалителните и имунните процеси.

По този начин, основните патогенетични механизми на развитие на белодробна еозинофилия като цяло и проста белодробна еозинофилия (синдром на Лефлер) в частност са свързани с функционалната активност на еозинофилите, натрупани в бронхопулмоналната система. Спусъкът за развитие на еозинофилен алвеолит под влияние на антиген е активирането на комплементната система в белите дробове, поради факта, че в белите дробове е възможно локално производство на комплементните компоненти C3 и C5. Впоследствие се развива имунокомплексна реакция (най-често) или алергична реакция от незабавен тип (IgE-зависима).

Основните патоморфологични характеристики на синдрома на Льофлер са:

• запълване на алвеолите с еозинофили и големи мононуклеарни клетки;
• инфилтрация на междуалвеоларните прегради от еозинофили, плазматични клетки, мононуклеарни клетки;
• съдова инфилтрация с еозинофили;
• образуване на тромбоцитни агрегати в микроциркулаторното русло, но без признаци на некротизиращ васкулит и развитие на грануломи.

Симптоми на белодробна еозинофилия

Пациенти, страдащи от синдром на Льофлер, представят сравнително типични оплаквания от суха кашлица (по-рядко с отделяне на храчки с цвят на „канарче“), слабост, намалена работоспособност, значително изпотяване и повишена телесна температура (обикновено не по-висока от 38°C). Някои пациенти се оплакват от болка в гърдите, която се усилва при кашляне и дишане (обикновено, когато синдромът на Льофлер се комбинира със сух плеврит). Хемоптиза може да се появи при хелминтни инфекции (фазата на миграция на ларвите и навлизането им в белите дробове). Може да се появи сърбеж по кожата, внезапен и повтарящ се оток на Куинке и уртикария. Заболяването обаче често протича асимптоматично и се открива само при случаен преглед на пациента по някаква друга причина.

Общото състояние на пациентите в повечето случаи е задоволително. Физикалният преглед на белите дробове разкрива притъпяване на перкуторния звук над областта на инфилтрата. В същата област се чуват влажни финозъби хрипове на фона на отслабено везикуларно дишане. При комбинация от "летящ" еозинофилен инфилтрат и сух (фибринозен) плеврит се чува шум от плеврално триене. Характерна е бърза динамика (бързо намаляване и изчезване) на физическите симптоми.

Лабораторни данни

1. Общ кръвен тест - характерни белези - еозинофилия, умерена левкоцитоза, възможно е повишаване на СУЕ.
2. Биохимичен кръвен тест - повишено съдържание на серомукоид, сиалови киселини, фибрин (като проява на неспецифичен биохимичен "възпалителен синдром"), по-рядко се повишава нивото на a2- и γ-глобулините.
3. Имунологични изследвания - възможно е намаляване на броя на супресорните Т-лимфоцити, повишаване на нивото на имуноглобулини, появата на циркулиращи имунни комплекси, но тези промени не са последователни.
4. Общ анализ на урината - без съществени промени.
5. Общоклинично изследване на храчките - цитологично изследване разкрива голям брой еозинофили.

Инструментални изследвания

1. Рентгеново изследване на белите дробове. В белите дробове се откриват нехомогенни, с размити ръбове огнища на инфилтрация с различни размери. Те са локализирани в няколко сегмента на единия или и на двата бели дроба; при някои пациенти фокусът на инфилтрацията е малък и може да заема само един сегмент. Най-характерната черта на тези инфилтрати е тяхната „летливост“ - след 7-8 дни инфилтратите се абсорбират, в редки случаи персистират 3-4 седмици, но след това изчезват безследно. При някои пациенти на мястото на изчезналия инфилтрат може да се запази усилване на белодробния модел в продължение на 3-4 дни. „Летливостта“ на инфилтрата е основният диференциално-диагностичен признак, който отличава това заболяване от пневмония и белодробна туберкулоза. Ако синдромът на Лефлер е причинен от хелминтни инфекции, е възможно образуването на огнища на разрушаване в белодробната тъкан, бавното им изчезване, а при някои пациенти и образуването на кисти с отлагания на калциеви соли.
2. Изследване на вентилационната функция на белите дробове. Като правило няма значителни нарушения на външната дихателна функция. При обширни инфилтрати в белите дробове може да се наблюдава умерена дихателна недостатъчност от смесен рестриктивно-обструктивен тип (намален VC, FEV1).

Протичането на простата белодробна еозинофилия е благоприятно, не се наблюдават усложнения и настъпва пълно възстановяване. Ако алергенът не може да бъде елиминиран, са възможни рецидиви на заболяването.

Програма за анкетиране

1. Общи изследвания на кръв, урина, изпражнения (за хелминти), храчки (цитологичен анализ).
2. Биохимичен кръвен тест - определяне на съдържанието на серомукоид, сиалови киселини, фибрин, общ протеин, протеинови фракции.
3. Имунологични изследвания - определяне на съдържанието на В- и Т-лимфоцити, субпопулации от Т-лимфоцити, имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси.
4. ЕКГ.
5. Рентгенова снимка на белите дробове в три проекции.
6. Спирометрия.
7. Алергологично изследване за установяване на сенсибилизация към полени, хранителни, гъбични, хелминтни, лекарствени и други алергени.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]