Баротравма на ухото, белите дробове, окото.

Баротравмата е увреждане на тъканите, причинено от промяна в обема на газовете в телесните кухини, свързана с промяна в налягането.

Възниква увреждане на пространства, съдържащи въздух, включително белите дробове, ушите, синусите, стомашно-чревния тракт, въздушните пространства в зъбите и пространството под маската за гмуркане. Симптомите могат да включват болка в ухото, замаяност, загуба на слуха, болка в синусите, кървене от носа и коремна болка. Респираторният дистрес и загубата на съзнание са животозастрашаващи и могат да се развият поради алвеоларна руптура и пневмоторакс. Диагнозата е клинична, но може да изисква образни изследвания. Лечението на баротравмата обикновено е поддържащо, но може да включва деконгестанти и аналгетици при баротравма на ухото и синусите или инхалиране на O2 и плеврален дренаж при пневмоторакс. Ако след белодробна баротравма се развие артериална газова емболия, е показана рекомпресионна терапия (в хипербарна камера). Спазването на правилата за безопасност при гмуркане и приемането на профилактични деконгестанти може да намали вероятността от баротравма.

Най-високият риск от баротравма започва на 9 метра (30 фута). Рискът се увеличава от всяко състояние, което може да попречи на изравняването на налягането (напр. синузит, запушена евстахиева тръба, вродени аномалии, инфекция) в кухините на тялото, съдържащи въздух. Баротравмата на ухото е причина за около една трета от всички наранявания при водолази. Ако водолаз поеме дори само една глътка въздух или друг газ на дълбочина и не му позволи да излезе свободно при изплуване, разширяващият се газ може да пренадуе белите дробове.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на баротравма

Проявите зависят от мястото на нараняването. Всички видове баротравми се развиват почти веднага след промяната в налягането. Някои нефатални нарушения, ако се появят на дълбочина, могат да инвалидизират, дезориентират плувеца и по този начин да доведат до удавяне.

Белодробна баротравма

По време на гмуркане с много дълго дълбоко задържане на дъха, компресията на белите дробове може в някои случаи да намали белодробния обем под остатъчния обем, причинявайки оток на лигавицата, съдова стаза и кървене, което по време на изплуване се проявява клинично с дихателна недостатъчност и хемоптиза.

Когато хората дишат сгъстен въздух, увеличаването на обема на белите дробове поради твърде бързо издигане или недостатъчно издишване може да причини свръхнадуване и разкъсване на алвеолите, което води до пневмоторакс (причиняващ диспнея, болка в гърдите и едностранно намалени дихателни шумове) или пневмомедиастинум (причиняващ усещане за пълнота в гърдите, болка във врата, плевритна болка в гърдите, която може да се разпространява към рамото, респираторен дистрес, кашлица, дисфония и дисфагия). Тензионният пневмоторакс, макар и рядко срещан при баротравма, може да причини хипотония, разширени шийни вени, хиперрезонансен перкусионен звук над белите дробове и отклонение на трахеята. Пневмомедиастинумът може да бъде придружен от крепитация във врата поради подкожен емфизем, чийто пукащ звук може да се чуе и при аускултация на сърцето по време на систола (симптом на Хаман). Когато алвеолите се разкъсат, въздухът често навлиза в белодробната венозна система, което води до артериална газова емболия.

Горните симптоми изискват неврологичен преглед за откриване на признаци на мозъчно увреждане, дължащо се на газова емболия. При липса на неврологични симптоми се извършва рентгенография на гръдния кош в изправено положение (наличие на контрастна лента по сърдечния контур), за да се изключи пневмоторакс или пневмомедиастинум. Ако рентгенографията на гръдния кош е неубедителна, но клиничното съмнение остава, е показана компютърна томография (КТ), която може да е по-чувствителна от обикновените рентгенографии и може да помогне при поставянето на диагнозата.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Баротравма на ухото

Гмуркането може да причини травма на външното, средното и вътрешното ухо. Обикновено водолазът изпитва запушване на ухото и болка по време на спускане. Ако налягането не се изравни бързо, е възможно кървене от средното ухо или разкъсване на тъпанчето. При изследване на външния слухов канал може да има кръвен съсирек зад тъпанчето, хемотимпанум и недостатъчна подвижност на тъпанчето по време на всмукване на въздух от пневматичен отоскоп. Обикновено се отбелязва кондуктивна загуба на слуха.

Баротравмата на вътрешното ухо често включва разкъсване на кръглия или овален прозорец, причинявайки шум в ушите, сензорно-неврална загуба на слуха, замаяност, гадене и повръщане. Образуването на лабиринтна фистула и изтичането на тъпанчевите мембрани може да причини трайно увреждане на вътрешното ухо. Пациентите се подлагат на рутинна аудиометрия. Неврологичният преглед трябва да се фокусира върху вестибуларното изследване.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Баротравма на параназалните синуси

Баротравмата най-често засяга фронталните синуси, които комуникират с етмоидния и максиларния синус. Водолазите могат да изпитват умерен натиск до силна болка, с усещане за пълнота в засегнатите синуси по време на изплуване или спускане, а понякога и кървене от носа. Болката може да бъде силна, понякога с чувствителност на лицето при палпация. Рядко може да се стигне до руптура на параназален синус, причинявайки пневмоцефалия с болка в лицето или устата, гадене, замаяност или главоболие. Клиничният преглед може да разкрие чувствителност на синусите или кървене от носа. Диагнозата е клинична. Образни изследвания (напр. обикновена рентгенография, компютърна томография) не са показани, въпреки че компютърната томография може да бъде полезна, ако се подозира руптура на синуса.

[ 13 ], [ 14 ]

Зъбна баротравма

По време на спускане или изкачване, налягането във въздушните мехурчета в или близо до корените на кариозни зъби може да се промени бързо и да причини болка или дори увреждане на зъба. Увреденият зъб е много чувствителен на перкусия със шпатула. Диагнозата се основава предимно на клинични данни.

[ 15 ], [ 16 ]

Баротравма на тъканите под маската

Ако налягането в пространството между маската и лицето не се изравни по време на спускането, възниква относителен вакуум, който може да доведе до локална болка, конюнктивални кръвоизливи и кожна екхимоза там, където маската докосва лицето. Диагнозата се основава на клинични находки.

[ 17 ], [ 18 ]

Баротравма на очите

Малки въздушни мехурчета, попаднали под твърдите контактни лещи, могат да увредят окото и да причинят силна болка, намалена зрителна острота и ореоли около светлините. Диагнозата се основава на клинични находки, но е необходим скринингов очен преглед, за да се изключат други причини.

[ 19 ], [ 20 ]

Стомашно-чревна баротравма

Неправилното дишане от регулатор или използването на техники за изравняване на ушите и синусите може да накара водолаза да поглъща малки количества въздух по време на гмуркане. Този въздух се разширява по време на изплуване, причинявайки усещане за коремна пълнота, спазми, болка, оригване и газове; тези симптоми отшумяват сами и не изискват преглед. Руптурата на стомашно-чревния тракт е рядка и се характеризира със силна коремна болка и чувствителност с напрежение в мускулите на предната коремна стена. Тези симптоми изискват коремна и торакална рентгенография или компютърна томография в изправено положение за откриване на свободен въздух.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диагностика

Диагнозата се основава предимно на клинични данни и понякога се потвърждава чрез образни изследвания.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лечение на баротравма

Лечението започва със стабилизиране на състоянието, прилага се 100% O2 при висок поток, осигурява се венозен достъп и се извършва интубация, ако има признаци за предстоящо развитие на дихателна недостатъчност. Вентилацията с положително налягане може да причини или влоши пневмоторакс.

Пациенти с неврологични симптоми или други признаци на артериална газова емболия се транспортират незабавно до рекомпресионна камера за лечение. Ако пациент със съмнение за пневмоторакс е хемодинамично нестабилен или има симптоми на тензионен пневмоторакс, плевралното пространство се дренира незабавно през голям троакар във второто междуребрено пространство по средноключичната линия за декомпресия. Ако пневмотораксът е малък и няма признаци на хемодинамична или респираторна нестабилност, пневмотораксът може да се разреши с висок поток от 100% O2 в продължение на 24 до 48 часа. Ако това лечение е неефективно или пневмотораксът се влоши, плевралното пространство се дренира.

Пневмомедиастинумът не изисква специфично лечение. Симптомите обикновено отшумяват спонтанно в рамките на няколко часа до няколко дни. След няколко часа наблюдение повечето пациенти се изписват за амбулаторно лечение. Показано е вдишване на 100% O2 при висок поток, което ускорява абсорбцията на екстраалвеоларен газ. В редки случаи се извършва медиастинотомия за елиминиране на напрегнатия пневмомедиастинум.

Пациентите с гастроинтестинална руптура се нуждаят от интензивна флуидна терапия, лечение с широкоспектърни антибиотици (напр. имипенем + циластин 500 mg интравенозно на всеки 6 часа) и оценка от хирург за определяне на индикациите за евентуална експлораторна лапаротомия.

Лечението на баротравма на параназалните синуси и средното ухо е същото. Деконгестанти (0,05% оксиметазолин 2 впръсквания във всяка ноздра 2 пъти дневно в продължение на 3-5 дни; псевдоефедрин 60-120 mg перорално 2-4 пъти дневно, до максимум 240 mg дневно в продължение на 3-5 дни) могат да отворят запушени кухини. В тежки случаи могат да се използват интраназални глюкокортикоиди. Маневрата на Валсалва веднага след интраназалното пръскане може да подобри разпределението на деконгестанта и да помогне за отварянето на кухините. За облекчаване на болката се предписват НСПВС и опиоидни аналгетици. В случай на кървене и признаци на излив се предписват антибиотици (например амоксицилин перорално 500 mg на всеки 12 часа в продължение на 10 дни; ко-тримоксазол [сулфаметоксазол + триметоприм] 1 двойна таблетка перорално в продължение на 10 дни). В случай на баротравма на средното ухо, някои лекари провеждат кратък курс на глюкокортикоиди перорално (преднизон 60 mg перорално веднъж дневно в продължение на 6 дни, след което дозата се намалява през следващите 7-10 дни).

Хирургично лечение (напр. тимпанотомия за директно възстановяване на разкъсан кръгъл или овален прозорец, миринготомия за оттичане на течност от средното ухо, декомпресия на синусите) може да е необходимо, ако има значително увреждане на вътрешното или средното ухо или синусите. Насочване към отоларинголог е показано при тежки, персистиращи симптоми.

Превенция на баротравма

Баротравмата на ухото може да се избегне чрез често преглъщане или опит за издишване със затворени ноздри и уста, което спомага за „издухване“ на слуховите тръби и изравнява налягането между средното ухо и околната среда. Налягането под маската се изравнява чрез издишване на въздух от носа в маската. Налягането зад тапите за уши и очилата за плуване не може да се изравни, така че този метод не може да се използва при гмуркане. Освен това, профилактиката с псевдоефедрин (перорално 60-120 mg 2-4 пъти дневно, максимум до 240 mg дневно), започваща 12-24 часа преди гмуркане, може да намали степента на баротравма на ушите и синусите. Гмуркането с акваланг е противопоказано при инфекция на горните дихателни пътища, неконтролиран алергичен ринит или оток на лигавицата на горните дихателни пътища от всякаква етиология.

Пациенти с белодробни були или кисти, синдром на Марфан или ХОББ са изложени на висок риск от пневмоторакс и не трябва да се гмуркат или работят в среда с високо налягане. Пациенти с астма също са изложени на риск от белодробна баротравма, но много от тях могат да се гмуркат безопасно след подходяща оценка и лечение.

Пациенти, които преди това са били лекувани за наранявания, свързани с гмуркане, не трябва да възобновяват водолазни дейности без консултация със специалист по водолазни болести.

Прогноза

Повечето баротравми отшумяват спонтанно и изискват само симптоматично лечение и амбулаторно наблюдение. Потенциално животозастрашаващи баротравми включват алвеоларна или гастроинтестинална руптура, особено ако пациентът има неврологични симптоми, признаци на пневмоторакс, перитонеални признаци или нестабилност на жизнените показатели.

[ 29 ], [ 30 ]