Политравма

Политравма в англоезичната литература - множествена травма, политравма.

Комбинираната травма е общо понятие, което включва следните видове наранявания:

• множествено - увреждане на повече от два вътрешни органа в една кухина или повече от две анатомични и функционални образувания (сегменти) на опорно-двигателния апарат (например увреждане на черния дроб и червата, фрактура на бедрената кост и костите на предмишницата),
• комбинирано - едновременно увреждане на две или повече анатомични области на две кухини или увреждане на вътрешни органи и опорно-двигателния апарат (например, далак и пикочен мехур, гръдни органи и фрактури на костите на крайниците, травматично мозъчно увреждане и увреждане на тазовите кости),
• комбинирани - увреждания, причинени от травматични фактори от различно естество (механични, термични, радиационни), като броят им е неограничен (например фрактура на бедрената кост и изгаряне на която и да е област на тялото).

Код по МКБ-10

Принципът на множествено кодиране на нараняванията трябва да се използва възможно най-широко. Комбинираните категории за множествени наранявания се използват, когато няма достатъчно подробности за естеството на отделните наранявания или при първични статистически разработки, когато е по-удобно да се запише един код; в други случаи всички компоненти на нараняването трябва да се кодират отделно.

T00 Повърхностни наранявания, засягащи няколко области на тялото

• T01 Отворени рани, засягащи множество области на тялото
• T02 Фрактури, засягащи няколко области на тялото
• T03 Изкълчвания, навяхвания и наранявания на капсулно-лигаментния апарат на ставите, засягащи няколко области на тялото
• T04 Смачкани наранявания, засягащи няколко области на тялото
• T05 Травматични ампутации, засягащи множество области на тялото
• T06 Други наранявания, засягащи множество области на тялото, некласифицирани другаде
• T07 Множествени наранявания, неуточнени

При комбинирана травма може да се наложи кодиране на увреждания, причинени от други фактори:

• T20-T32 Термични и химични изгаряния
• T33-T35 Измръзване

Понякога някои усложнения на политравмата се кодират отделно.

• T79 Някои ранни усложнения от травма, некласифицирани другаде

Епидемиология на политравмата

Според СЗО, до 3,5 милиона души умират от травми по света всяка година. В икономически развитите страни травмите са третата водеща причина за смърт и втората водеща причина в Русия. В Русия травматичните наранявания са водеща причина за смърт сред мъжете под 45 години и жените под 35 години, като 70% от случаите са тежки комбинирани наранявания. Жертвите с множествена травма представляват 15-20% от общия брой пациенти с механични наранявания. Разпространението на множествената травма е подложено на значителни колебания и зависи от специфичните условия на дадено населено място (демографски показатели, производствени характеристики, разпространение на селското или градското население и др.). Като цяло обаче в света се наблюдава тенденция към увеличаване на броя на жертвите с множествени наранявания. Честотата на множествената травма се е увеличила с 15% през последното десетилетие. Смъртността е 16-60%, а в тежки случаи - 80-90%. Според американски изследователи, през 1998 г. 148 хиляди американци са починали от различни травматични наранявания, а смъртността е била 95 случая на 100 хиляди от населението. Във Великобритания през 1996 г. са регистрирани 3740 смъртни случая в резултат на сериозни травматични наранявания, което е 90 случая на 100 хиляди от населението. В Руската федерация не са провеждани мащабни епидемиологични проучвания, но според редица автори броят на фаталните случаи на множествени наранявания на 100 хиляди от населението е 124-200 (последната цифра е за големите градове). Приблизителната цена на лечението на острата фаза на травматични наранявания в САЩ е 16 милиарда долара годишно (второто най-скъпо подразделение на медицинската индустрия). Общите икономически щети от наранявания (като се вземат предвид смъртта и инвалидността на жертвите, загубените доходи и данъци, разходите за предоставяне на медицински грижи) в САЩ са 160 милиарда долара годишно. Приблизително 60% от пострадалите не доживяват до получаване на квалифицирана медицинска помощ, а умират непосредствено след нараняването (на място). Сред хоспитализираните пациенти най-висока смъртност се наблюдава през първите 48 часа, което е свързано с развитието на масивна кръвозагуба, шок, увреждане на жизненоважни органи и тежка черепно-мозъчна травма. Впоследствие водещи причини за смърт са инфекциозни усложнения, сепсис и множествена травма. Въпреки постиженията на съвременната медицина, смъртността от множествени наранявания в отделенията за интензивно лечение не е намаляла през последните 10-15 години. 40% от оцелелите жертви остават инвалиди. В повечето случаи страда населението в трудоспособна възраст 20-50 години, като броят на мъжете е приблизително 2 пъти по-голям от този на жените. Травми при деца се регистрират в 1-5% от случаите. Новородените и кърмачетата са по-често засегнати като пътници при произшествия, а в по-напреднала възраст - като велосипедисти и пешеходци. При оценката на щетите от множествена травма трябва да се отбележи, че по отношение на броя на загубените години,това значително надвишава това от сърдечно-съдови, онкологични и инфекциозни заболявания взети заедно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за множествена травма

Най-честите причини за комбинирана травма са автомобилни и влакови катастрофи, падания от височина, тежки наранявания (включително огнестрелни рани, рани от минни взривове и др.). Според немски изследователи, в 55% от случаите множествената травма е резултат от пътнотранспортно произшествие, в 24% - производствени травми и активен отдих, в 14% - падания от височина. Най-сложните комбинации от наранявания се наблюдават след пътнотранспортни произшествия (57%), като гръдни травми се срещат в 45% от случаите, черепно-мозъчна травма (ЧМТ) - в 39%, а наранявания на крайниците - в 69%. ЧМТ, гръдна и коремна травма (особено при кървене, неспряно на доболничния етап) се считат за важни за прогнозата. Травми на коремните органи и тазовите кости като компонент на множествената травма се срещат в 25-35% от всички случаи (и в 97% са затворени). Поради високата честота на увреждане на меките тъкани и кървене, смъртността при тазови травми е 55% от случаите. Травмите на гръбначния стълб като компонент на политравмата се срещат в 15-30% от всички случаи, поради което всеки пациент в безсъзнание е подозрителен за травма на гръбначния стълб.

Механизмът на нараняване има значително влияние върху прогнозата на лечението. При сблъсък с автомобил:

• В 47% от случаите пешеходците страдат от черепно-мозъчна травма, 48% от наранявания на долните крайници и 44% от травма на гръдния кош.
• При велосипедистите 50-90% от случаите са свързани с наранявания на крайниците, а 45% - с травматично мозъчно увреждане (освен това, използването на защитни каски значително намалява честотата на тежките наранявания); травмите на гръдния кош са рядкост.

При пътнотранспортни произшествия с леки автомобили, използването на предпазни колани и други средства за безопасност определя видовете наранявания:

• При хора, които не поставят предпазни колани, тежката черепно-мозъчна травма е по-честа (75% от случаите), докато при тези, които ги използват, коремните (83%) и гръбначните травми са по-чести.
• Страничните удари често водят до наранявания на гръдния кош (80%), корема (60%) и тазовите кости (50%).
• При удари отзад най-често се наранява шийният отдел на гръбначния стълб.

Използването на съвременни системи за безопасност значително намалява броя на случаите на тежки наранявания на коремната кухина, гръдния кош и гръбначния стълб.

Паданията от височина могат да бъдат както случайни, така и опит за самоубийство. При неочаквани падания по-често се наблюдава тежка черепно-мозъчна травма (ЧМТ), а при самоубийства - наранявания на долните крайници.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Как се развива политравмата?

Механизмът на развитие на комбинирана травма зависи от естеството и вида на получените наранявания. Основните компоненти на патогенезата са остра кръвозагуба, шок, травматично заболяване:

• Едновременното възникване на няколко огнища на ноцицептивни патологични импулси води до разпадане на компенсаторните механизми и разрушаване на адаптивните реакции,
• едновременното съществуване на няколко източника на външно и вътрешно кървене затруднява адекватната оценка на обема на загубата на кръв и нейното коригиране,
• ранна посттравматична ендотоксикоза, наблюдавана с обширно увреждане на меките тъкани.

Една от най-важните характеристики на развитието на политравмата е взаимното утежняване, причинено от множеството механични наранявания и многофакторния характер на въздействието. В същото време всяко нараняване утежнява тежестта на общата патологична ситуация, протича по-тежко и с по-голям риск от усложнения, включително инфекциозни, отколкото при изолирано нараняване.

Увреждането на централната нервна система води до нарушаване на регулацията и координацията на неврохуморалните процеси, рязко намалява ефективността на компенсаторните механизми и значително увеличава вероятността от гнойно-септични усложнения. Травмата на гръдния кош неизбежно води до влошаване на проявите на вентилационна и циркулаторна хипоксия. Увреждането на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство е съпроводено с тежка ендотоксикоза и значително повишаване на риска от инфекциозни усложнения, което се дължи на структурните и функционални особености на органите на тази анатомична област, тяхното участие в метаболизма и функционалната съвместимост с жизнената активност на чревната микрофлора. Травмата на опорно-двигателния апарат увеличава риска от вторично увреждане на меките тъкани (кървене, некроза) и усилва патологичните импулси от всяка засегната област. Обездвижването на увредените сегменти на тялото е свързано с продължителна хиподинамия на пациента, влошавайки проявите на хипоксия, което от своя страна увеличава риска от инфекциозни, тромбоемболични, трофични и неврологични усложнения. По този начин патогенезата на взаимното влошаване е представена от много разнообразни механизми, но за повечето от тях универсалната и най-важна връзка е хипоксията.

Симптоми на множествена травма

Клиничната картина на комбинираната травма зависи от естеството, комбинацията и тежестта на нейните компоненти, като важен елемент е взаимното влошаване. В началния (остър) период може да има несъответствие между видимите увреждания и тежестта на състоянието (степен на хемодинамични нарушения, резистентност към терапия), което изисква повишено внимание от страна на лекаря за навременно разпознаване на всички компоненти на политравмата. В ранния постшоков период (след спиране на кървенето и стабилизиране на системната хемодинамика) пострадалите имат сравнително висока вероятност да развият ARDS, остри нарушения на системния метаболизъм, коагулопатични усложнения, мастна емболия, чернодробна и бъбречна недостатъчност. По този начин, отличителната черта на първата седмица е развитието на множествен миокарден инфаркт.

Следващият етап на травматичното заболяване се характеризира с повишен риск от инфекциозни усложнения. Възможни са различни локализации на процеса: ранева инфекция, пневмония, абсцеси в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Като патогени могат да действат както ендогенни, така и нозокомиални микроорганизми. Съществува висока вероятност за генерализация на инфекциозния процес - развитие на сепсис. Високият риск от инфекциозни усложнения при политравма се дължи на вторичен имунодефицит.

По време на периода на възстановяване (обикновено продължителен) преобладават астения и се наблюдава постепенна корекция на системни нарушения и функционални нарушения във функционирането на вътрешните органи.

Разграничават се следните характеристики на комбинираната травма:

• обективни трудности при диагностицирането на щети,
• взаимна тежест,
• комбинация от наранявания, които изключват или затрудняват прилагането на определени диагностични и терапевтични мерки,
• висока честота на тежки усложнения (шок, остра бъбречна недостатъчност, кома, коагулопатия, мастна и тромбоемболия и др.)

Прави се разлика между ранни и късни усложнения на травмата.

Усложнения в ранния период (първите 48 часа):

• загуба на кръв, хемодинамични нарушения, шок,
• мастна емболия,
• коагулопатия,
• нарушение на съзнанието,
• ОПН,
• дихателни нарушения,
• дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия,
• хипотермия.

Късни усложнения:

• инфекциозни (включително придобити в болница) и сепсис,
• неврологични и трофични нарушения,
• ПОН.

Местните изследователи обединяват ранните и късните прояви на политравмата под понятието „травматично заболяване“. Травматичното заболяване е патологичен процес, причинен от тежка механична травма, а промяната на водещите фактори на патогенезата определя естествената последователност от периоди на клиничното протичане.

Периоди на травматично заболяване (Брюсов П.Г., Нечаев Е.А., 1996):

• шок и други остри разстройства - 12-48 часа,
• ПОН - 3-7 дни,
• инфекциозни усложнения или особен риск от тяхното възникване - 2 седмици - 1 месец или повече,
• забавено възстановяване (неврологични и трофични нарушения) - от няколко седмици до няколко месеца.

Класификация на политравмата

По разпределение на травматичните наранявания:

• изолирана травма - появата на изолиран травматичен фокус в една анатомична област (сегмент),
• множествени - повече от два травматични фокуса в една анатомична област (сегмент) или в рамките на една система,
• комбинирани - появата на повече от два травматични огнища (изолирани или множествени) в различни анатомични области (сегменти) или увреждане на повече от две системи или кухини, или кухини и система,
• комбинирани - резултат от влиянието на повече от два физически фактора.

По тежест на травматичните наранявания (Рожински М.М., 1982):

• неживотозастрашаващо нараняване - всички видове механични повреди без значително нарушаване на функционирането на организма и непосредствена опасност за живота на пострадалия,
• животозастрашаващо - анатомично увреждане на жизненоважни органи и регулаторни системи, което може да бъде отстранено хирургично с навременно предоставяне на квалифицирана или специализирана помощ,
• фатално - унищожаване на жизненоважни органи и регулаторни системи, които не могат да бъдат елиминирани хирургично дори с навременна квалифицирана помощ.

По локализация на травматични увреждания: глава, шия, гръден кош, корем, таз, гръбначен стълб, горни и долни крайници, ретроперитонеално пространство.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диагностика на политравма

Разпитването на пациента позволява да се изяснят оплакванията и механизмът на нараняване, което значително улеснява диагностичното търсене и изследване. Често събирането на анамнеза е трудно поради нарушено съзнание у пострадалия. Преди преглед на пострадалия, трябва да го съблечете напълно. Обърнете внимание на общия вид на пациента, цвета на кожата и лигавиците, пулса, локализацията на рани, ожулвания, хематоми, положението на пострадалия (принудително, пасивно, активно), което позволява предварително да се идентифицират уврежданията. С помощта на перкусийни и аускултационни методи се изследва гръдният кош, палпира се коремът. Огледайте устната кухина, отстранете слуз, кръв, повърнато, подвижни протези, фиксирайте прибрания език. При преглед на гръдния кош обърнете внимание на обема на неговата екскурзия, определете дали има прибиране или изпъкване на части, засмукване на въздух в раната, подуване на югуларните вени. Усилването на приглушените сърдечни тонове, разкрито чрез аускултация, може да е признак на сърдечно увреждане и тампонада.

За обективна оценка на състоянието на пострадалия, тежестта на нараняванията и прогнозата се използват скалата за кома на Глазгоу, APACHE I, ISS и TRISS.

Повечето от дейностите, показани на фигурата, се извършват едновременно.

При стабилни пациенти се извършва компютърна томография на черепа и мозъка преди коремния преглед.

Ако пациентите са в нестабилно състояние (има фокални неврологични симптоми, според данни от ултразвук и перитонеален лаваж - свободна течност в коремната кухина) инфузионната терапия е в състояние да поддържа безопасни нива на кръвното налягане, тогава се извършва компютърна томография на главата преди лапаротомия.

Докато не се оцени неврологичният статус, най-добре е да не се предписват успокоителни на пострадалите. Ако пациентът има дихателни нарушения и/или нарушено съзнание, е необходимо да се осигури надеждна проходимост на дихателните пътища и постоянно наблюдение на оксигенацията на кръвта.

За да се избере правилната тактика на лечение и последователността от хирургични интервенции, е необходимо възможно най-бързо да се определят доминиращите наранявания (които в момента определят тежестта на състоянието на пострадалия). Струва си да се отбележи, че с течение на времето различните наранявания могат да заемат водещо място. Лечението на множествени наранявания условно се разделя на три периода: реанимация, лечение и рехабилитация.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Инструментални изследвания

Спешни изследвания

• перитонеална промивка,
• КТ на черепа и мозъка,
• Рентгенова снимка (гръден кош, таз), ако е необходимо - компютърна томография,
• Ултразвук на коремната и плевралната кухини, бъбреците

В зависимост от тежестта на състоянието и списъка с необходими диагностични процедури, всички пострадали условно се разделят на три класа:

1. Първият - тежки, животозастрашаващи наранявания, налице са изразени неврологични, дихателни и хемодинамични нарушения. Диагностични процедури: рентгенография на гръдния кош, коремна ехография, ехокардиография (при необходимост). Успоредно с това се провеждат реанимационни и спешни лечебни мерки: трахеална интубация и изкуствена вентилация (при тежка черепно-мозъчна травма, дихателна дисфункция), пункция и дрениране на плевралната кухина (при масивен плеврален излив), хирургично спиране на кървенето.
2. Второто - тежки наранявания, но на фона на масивна инфузионна терапия състоянието на пострадалите е относително стабилно. Прегледът на пациентите е насочен към откриване и елиминиране на потенциално животозастрашаващи усложнения: ултразвуково изследване на коремните органи, рентгенография на гръдния кош в четири позиции, ангиография (с последваща емболизация на източника на кървене), компютърна томография на мозъка.
3. Третата група са пострадали в стабилно състояние. За бърза и точна диагностика на нараняванията и определяне на по-нататъшни тактики, на такива пациенти се препоръчва да се подложат на компютърна томография на цялото тяло.

Лабораторни изследвания

Всички необходими лабораторни изследвания са разделени на няколко групи:

Налично в рамките на 24 часа, резултатите са готови след час

• определяне на хематокрита и концентрацията на хемоглобин, диференциално броене на левкоцити,
• определяне на концентрацията на глюкоза, Na+, K хлориди, уреен азот и креатинин в кръвта,
• определяне на параметри на хемостазата и коагулацията - PTI, протромбиново време или INR, APTT, концентрация на фибриноген и брой на тромбоцитите,
• общ анализ на урината.

Налични в рамките на 24 часа, резултатът е готов след 30 минути, а при пациенти с тежки нарушения на оксигенацията и вентилацията се извършват незабавно:

• газов анализ на артериална и венозна кръв (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), показатели за киселинно-алкален баланс

Налично ежедневно:

• микробиологично определяне на патогена и неговата чувствителност към антибиотици,
• определяне на биохимични параметри (креатинин фосфокиназа, LDH с фракции, серумна алфа-амилаза, ALT, AST, концентрация на билирубин и неговите фракции, активност на алкална фосфатаза, γ-глутамил транспептидаза и др.),
• наблюдение на концентрацията на лекарства (сърдечни гликозиди, антибиотици и др.) в биологичните течности на организма (желателно).

Когато пациентът постъпи в болница, се определя кръвната му група и резус фактор, както и се правят тестове за кръвно предавани инфекции (ХИВ, хепатит, сифилис).

На определени етапи от диагностиката и лечението на пострадалите може да е полезно да се изследва концентрацията на миоглобин, свободен хемоглобин и прокалцитонин.

Мониторинг

Постоянни наблюдения

• контрол на сърдечната честота и ритъма,
• пулсова оксиметрия (S 02),
• концентрация на CO2 в издишаната газова смес (за пациенти на изкуствена вентилация),
• инвазивно измерване на артериалното и централното венозно налягане (ако състоянието на пострадалия е нестабилно),
• измерване на централната температура,
• инвазивно измерване на централната хемодинамика с помощта на различни методи (термодилуция, транспулмонална термодилуция - при нестабилна хемодинамика, шок, ARDS).

Редовно извършвани наблюдения

• измерване на кръвно налягане с маншет,
• измерване на уравнението на обема (SV),
• определяне на телесното тегло,
• ЕКГ (за пациенти над 21 години).

Инвазивни методи (катетеризация на периферни артерии, дясно сърце) са показани при пострадали с нестабилна хемодинамика (резистентна на лечение), белодробен оток (на фона на инфузионна терапия), както и при пациенти, изискващи мониторинг на артериалната оксигенация. Катетеризация на дясното сърце се препоръчва и при пострадали с ALI/ARDS, които се нуждаят от дихателна подкрепа.

Необходими са оборудване и съоръжения за отделението за интензивно лечение

• Оборудване за осигуряване на дихателна поддръжка.
• Комплекти за реанимация (включително торбички Ambu и маски за лице с различни размери и форми) - за прехвърляне на пациенти на механична вентилация.
• Ендотрахеални и трахеостомични тръби с различни размери с маншети за ниско налягане и без маншети (за деца).
• Апаратура за аспирация на съдържимо от устната кухина и дихателните пътища с комплект катетри за еднократна употреба.
• Катетри и оборудване за осигуряване на постоянен венозен съдов достъп (централен и периферен).
• Комплекти за извършване на торакоцентеза, дрениране на плеврални кухини, трахеостомия.
• Специални легла.
• Сърдечен пейсмейкър (оборудване за пейсмейкър).
• Оборудване за затопляне на пострадалия и контролиране на температурата в помещението.
• При необходимост, устройства за бъбречно-заместителна терапия и екстракорпорална детоксикация.

Показания за хоспитализация

Всички пострадали със съмнение за политравма се хоспитализират за преглед и лечение в болница със специализирани възможности за грижи. Необходимо е да се придържате към логична стратегия за хоспитализация, която в крайна сметка позволява възможно най-бързо възстановяване на пострадалия с най-малък брой усложнения, а не просто пациентът да бъде доставен възможно най-бързо до най-близкото медицинско заведение. Състоянието на повечето пострадали с комбинирана травма първоначално се оценява като тежко или изключително тежко, поради което те се хоспитализират в отделението за интензивно лечение. Ако е необходима операция, интензивното лечение се използва като предоперативна подготовка, целта му е да поддържа жизненоважни функции и минимално достатъчно да подготви пациента за операция. В зависимост от характера на травмата, пациентите се нуждаят от хоспитализация или прехвърляне в специализирани болници - гръбначномозъчни травми, изгаряния, микрохирургия, отравяния, психиатрични.

Показания за консултация с други специалисти

Лечението на пострадали с тежка комбинирана травма изисква участието на специалисти от различни области. Само чрез обединяване на усилията на лекари по интензивно лечение, хирурзи с различни специализации, травматолози, рентгенолози, невролози и други специалисти можем да се надяваме на благоприятен резултат. Успешното лечение на такива пациенти изисква координация и приемственост в действията на медицинския персонал на всички етапи от лечението. Предпоставка за постигане на най-добри резултати при лечението на множествена травма е обучението на медицински и сестрински персонал, както на болничния, така и на доболничния етап на лечение, ефективната координация на хоспитализацията на пострадалия в медицинско заведение, където незабавно ще му бъде оказана специализирана помощ. Повечето пациенти с множествена травма се нуждаят от продължително възстановително и рехабилитационно лечение след основния курс с участието на лекари от съответните специалности.

Лечение на множествени травми

Цели на лечението - интензивна терапия за пострадали с комбинирана травма - система от терапевтични мерки, насочени към предотвратяване и коригиране на нарушения на жизнените функции, осигуряване на нормални реакции на организма към травмата и постигане на стабилна компенсация.

Принципи за предоставяне на помощ в началните етапи:

• осигуряване на проходимост на дихателните пътища и стягане на гръдния кош (при проникващи рани, открит пневмоторакс),
• временно спиране на външно кървене, приоритетна евакуация на пострадалите с признаци на продължаващо вътрешно кървене,
• осигуряване на адекватен съдов достъп и ранно започване на инфузионна терапия,
• анестезия,
• обездвижване на фрактури и обширни наранявания с транспортни шини,
• внимателно транспортиране на пострадалия за оказване на специализирана медицинска помощ.

Общи принципи за лечение на пострадали с множествени наранявания

• възможно най-бързото възстановяване и поддържане на адекватна тъканна перфузия и газообмен,
• Ако са необходими общи реанимационни мерки, те се извършват в съответствие с алгоритъма ABC (Дихателни пътища, Дишане, Кръвообращение - проходимост на дихателните пътища, изкуствено дишане и индиректен сърдечен масаж),
• адекватно облекчаване на болката,
• осигуряване на хемостаза (включително хирургични и фармакологични методи), корекция на коагулопатии,
• адекватно осигуряване на енергийните и пластични нужди на организма,
• наблюдение на състоянието на пациента и повишена бдителност относно евентуалното развитие на усложнения.

Терапия за нарушения на кръвообращението

• Необходимо е постоянно наблюдение на състоянието на жертвата.
• Пострадалите често се представят с хипотермия и вазоконстрикция, което може да маскира и затрудни навременното разпознаване на хиповолемия и нарушения на периферното кръвообращение.
• Първият етап от хемодинамичната поддръжка е въвеждането на инфузионни разтвори за бързо възстановяване на адекватната перфузия. Изотоничните кристалоидни и изоонкотичните колоидни разтвори имат еднаква клинична ефикасност. За поддържане на хемодинамиката (след възстановяване на обемния статус) понякога е показано въвеждането на вазоактивни и/или кардиотонични лекарства.
• Мониторингът на кислородния транспорт ни позволява да идентифицираме развитието на полиорганна дисфункция по-рано, преди да се появят клиничните ѝ прояви (те се наблюдават 3-7 дни след травмата).
• Ако метаболитната ацидоза се засили, е необходимо да се провери адекватността на прилаганата интензивна терапия, да се изключат скрито кървене или некроза на меките тъкани, остра сърдечна недостатъчност и миокардно увреждане, както и остра бъбречна недостатъчност.

Корекция на дихателните нарушения

На всички пострадали се предписва обездвижване на врата, докато се изключат фрактури и нестабилност на шийните прешлени. На първо място, при пациенти в безсъзнание се изключва травма на врата. За тази цел се извършва рентгеново изследване, а пострадалият се преглежда от невролог или неврохирург.

Ако пациентът е на изкуствена вентилация, преди спирането ѝ е необходимо да се уверите, че хемодинамиката е стабилна, параметрите на газообмена са задоволителни, метаболитната ацидоза е елиминирана и пострадалият е адекватно затоплен. Ако състоянието на пациента е нестабилно, е препоръчително да се отложи преходът към спонтанно дишане.

Ако пациентът диша самостоятелно, трябва да се осигури подаване на кислород, за да се поддържа адекватна артериална оксигенация. Използва се недепресивна, но ефективна анестезия за постигане на достатъчна дълбочина на дишане, която предотвратява белодробната ателектаза и развитието на вторична инфекция.

При прогнозиране на дългосрочна механична вентилация е показано възможно най-ранното формиране на трахеостомия.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Трансфузионна терапия

Адекватен кислороден транспорт е възможен при концентрация на хемоглобин над 70-90 g/l. При пострадали с хронични сърдечно-съдови заболявания, тежка метаболитна ацидоза, ниско CO и парциално налягане на кислорода в смесената венозна кръв обаче е необходимо поддържането на по-висока стойност - 90-100 g/l.

В случай на повтарящо се кървене или развитие на коагулопатия е необходим резерв от маса на червените кръвни клетки, съобразен с кръвната група и Rh фактора.

Показания за употребата на FFP са масивна кръвозагуба (загуба на обем на циркулиращата кръв за 24 часа или половината от него за 3 часа) и коагулопатия (тромбиново време или APTT повече от 1,5 пъти по-дълго от нормалното). Препоръчителната начална доза FFP е 10-15 ml/kg телесно тегло на пациента.

Необходимо е броят на тромбоцитите да се поддържа над 50x10 ⁹ /l, а при пострадали с масивно кървене или тежка черепно-мозъчна травма - над 100x10 ⁹ /l. Първоначалният обем на донорските тромбоцити е 4-8 дози или 1 доза тромбоцитен концентрат.

Показанието за употреба на фактор VIII на кръвосъсирването (криопреципитат) е намаляване на концентрацията на фибриноген до по-малко от 1 g/l. Началната му доза е 50 mg/kg.

В интензивно лечение на тежко кървене при затворени травми се препоръчва използването на фактор VII на кръвосъсирването. Началната доза на лекарството е 200 mcg/kg, след това след 1 и 3 часа - 100 mcg/kg.

Анестезия

Адекватно облекчаване на болката е необходимо, за да се предотврати развитието на хемодинамична нестабилност и увеличаване на дихателната екскурзия на гръдния кош (особено при пациенти с гръдни, коремни и гръбначни травми).

Локалната анестезия (при липса на противопоказания под формата на локална инфекция и коагулопатия), както и методите за обезболяване, контролирани от пациента, допринасят за по-добро облекчаване на болката.

Опиоидите се използват в острия период на травмата. НСПВС са по-ефективни за облекчаване на болката при костни увреждания. Те обаче могат да причинят коагулопатия, стрес язви на стомашната и чревната лигавица и бъбречна дисфункция.

При определяне на индикациите за облекчаване на болката е важно да се помни, че тревожността и възбудата на пострадалия могат да бъдат причинени от причини, различни от болка (увреждане на мозъка, инфекция и др.)

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Хранене

Ранното прилагане на хранителна поддръжка (веднага след нормализиране на централната хемодинамика и тъканната перфузия) води до значително намаляване на броя на следоперативните усложнения.

Можете да използвате пълно парентерално или ентерално хранене, както и техни комбинации. Докато пострадалият е в тежко състояние, дневната енергийна стойност на храненето е поне 25-30 kcal/kg. Пациентът трябва да бъде прехвърлен на пълно ентерално хранене възможно най-скоро.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Инфекциозни усложнения

Развитието на инфекциозни усложнения до голяма степен зависи от местоположението на нараняването и естеството на увреждането (отворено или затворено, дали раната е замърсена). Може да се наложи хирургично лечение, профилактика на тетанус, антибактериална терапия (от еднократно предписване до лечение в продължение на няколко седмици).

Венозните катетри, поставени по време на спешни и реанимационни процедури (понякога без спазване на асептични условия), трябва да бъдат сменени.

Пациентите с множествени наранявания имат повишен риск от развитие на вторични инфекции (по-специално инфекции на дихателните пътища и раневите повърхности, свързани с катетеризация на големи съдове, коремната кухина и ретроперитонеалното пространство). За навременната им диагностика е необходимо провеждане на редовни (на всеки 3 дни) бактериологични изследвания на телесната среда (кръв, урина, трахеобронхиален аспират, отделяне от дренаж), както и наблюдение на възможни огнища на инфекция.

Периферни наранявания и усложнения

При нараняване на крайник често се увреждат нервите и мускулите, кръвоносните съдове се тромбират и кръвоснабдяването се нарушава, което в крайна сметка може да доведе до развитие на компресионен синдром и рабдомиолиза. Необходима е повишена бдителност във връзка с развитието на тези усложнения, за да се извърши коригираща хирургия възможно най-скоро, ако е необходимо.

За предотвратяване на неврологични и трофични разстройства (рани от залежаване, трофични язви) се използват специални методи и оборудване (по-специално специални матраци и легла против залежаване, които позволяват пълноценна кинетична терапия).

Предотвратяване на сериозни усложнения

За предотвратяване на развитието на дълбока венозна тромбоза се предписват хепаринови препарати. Употребата им е особено важна след ортопедични операции на долните крайници, таза и при продължително обездвижване. Трябва да се отбележи, че прилагането на малки дози нискомолекулни хепарини е свързано с по-малък брой хеморагични усложнения, отколкото лечението с нефракционирани препарати.

Инхибиторите на протонната помпа са най-ефективните за предотвратяване на стресови язви на стомашно-чревния тракт.

Превенция на нозокомиална инфекция

Редовното наблюдение на състоянието на пациента е необходимо за навременното откриване и коригиране на евентуални късни усложнения (панкреатит, некалкулозен холецистит, PON), които могат да изискват повторни лапаротомии, ултразвук и компютърна томография.

Медикаментозно лечение на политравма

Етап на реанимационни мерки

Ако се извърши трахеална интубация преди централна венозна катетеризация, ендотрахеално могат да се приложат адреналин, лидокаин и атропин, като дозата се увеличи 2-2,5 пъти в сравнение с необходимата за интравенозно приложение.

За попълване на БКК е най-подходящо да се използват физиологични разтвори. Употребата на глюкозни разтвори без мониторинг на гликемията е нежелателна поради неблагоприятния ефект на хипергликемията върху централната нервна система.

По време на реанимация се прилага адреналин, започвайки със стандартна доза от 1 mg на всеки 3-5 минути; ако е неефективен, дозата се увеличава.

Натриев бикарбонат се прилага в случаи на хиперкалиемия, метаболитна ацидоза и продължителен спиране на кръвообращението. В последния случай обаче лекарството може да се използва само с трахеална интубация.

Добутамин е показан при пациенти с ниско кръвно налягане (CO) и/или ниска смесена венозна кислородна сатурация, но с адекватен отговор на кръвното налягане (BP) на инфузионното натоварване. Лекарството може да причини понижаване на кръвното налягане и тахиаритмия. При пациенти с признаци на нарушение на органния кръвоток, приложението на добутамин може да подобри перфузионните параметри чрез увеличаване на CO. Въпреки това, рутинната употреба на лекарството за поддържане на централните хемодинамични параметри на супранормално ниво [сърдечен индекс над 4,5 L/(min x ^m² )] не е свързана със значително подобрение на клиничните резултати.

Допаминът (допамин) и норепинефринът ефективно повишават кръвното налягане. Преди употребата им е необходимо да се осигури адекватно попълване на обема на циркулиращата кръв. Допаминът увеличава сърдечния дебит, но употребата му е ограничена в някои случаи поради развитието на тахикардия. Норепинефринът се използва като ефективно вазопресорно лекарство.

Не се препоръчва употребата на ниски дози допамин за подпомагане на бъбречната функция.

Фенилефрин (мезатон) е алтернативно лекарство за повишаване на кръвното налягане, особено при пациенти, предразположени към тахиаритмия.

Употребата на адреналин е оправдана при пациенти с рефракторна хипотония. Въпреки това, употребата му често причинява странични ефекти (например, може да намали мезентериалния кръвен поток и да провокира развитието на персистираща хипергликемия).

За поддържане на адекватни стойности на средното артериално налягане и сърдечния дебит е възможно едновременно отделно приложение на вазопресорни (норепинефрин, фенилефрин) и инотропни лекарства (добутамин).

Немедикаментозно лечение на политравма

Показания за спешна трахеална интубация:

• Запушване на дихателните пътища, включително умерено до тежко увреждане на меките тъкани на лицето, лицевите кости и изгаряния на дихателните пътища.
• Хиповентилация.
• Тежка хипоксемия, дължаща се на вдишване на O2.
• Потискане на съзнанието (скала за кома на Глазгоу под 8 точки).
• Сърдечна недостатъчност.
• Тежък хеморагичен шок.

Указания за спешна трахеална интубация

• Основният метод е оротрахеална интубация с директен ларингоскоп.
  • Ако пациентът е запазил мускулния тонус (долната челюст не може да се отмести), тогава се използват фармакологични лекарства за постигане на следните цели:
    • невромускулна блокада,
    • седация (ако е необходимо),
    • поддържане на безопасно ниво на хемодинамика,
    • превенция на вътречерепната хипертония,
    • предотвратяване на повръщане.

Повишаването на безопасността и ефективността на процедурата зависи от:

• от опита на лекаря,
• мониторинг на пулсова оксиметрия,
• поддържане на шийния отдел на гръбначния стълб в неутрално (хоризонтално) положение,
• натиск върху областта на щитовидния хрущял (техника на Селик),
• Мониторинг на нивото на CO2.

Коникотомията е показана, ако гласните струни не са видими по време на ларингоскопия или орофаринксът е пълен с голямо количество кръв или повърнато.

Ларингеалната маска за дихателни пътища е алтернатива на коникотомията, когато няма достатъчен опит в нейното извършване.

Хирургично лечение на политравма

Основният проблем при множествена травма е изборът на оптимално време и обхват на хирургичните интервенции.

При пациенти, нуждаещи се от хирургична хемостаза, интервалът между травмата и операцията трябва да бъде възможно най-кратък. Пострадали в хеморагичен шок с установен източник на кървене (въпреки успешните първоначални реанимационни мерки) се оперират незабавно за окончателна хирургична хемостаза. Пострадали в хеморагичен шок с неидентифициран източник на кървене незабавно се изследват допълнително (включително ултразвук, компютърна томография и лабораторни методи).

Операциите, извършвани при множествени травми, се разделят на:

• спешен първи приоритет - спешен, насочен към премахване на пряка заплаха за живота,
• спешни с втори приоритет - предназначени да елиминират заплахата от развитие на животозастрашаващи усложнения,
• спешни, трети приоритет - осигуряване на превенция на усложнения на всички етапи на травматичното заболяване и увеличаване на вероятността за добър функционален резултат.

На по-късна дата се извършват реконструктивни и възстановителни операции и интервенции за справяне с възникналите усложнения.

При лечение на пострадали в изключително тежко състояние се препоръчва придържане към тактиката „контрол на щетите“. Основният постулат на този подход е извършването на хирургични интервенции в минимален обем (кратко време и най-малка травма) и само за елиминиране на непосредствената заплаха за живота на пациента (например, спиране на кървенето). В такива ситуации операцията може да бъде прекъсната за реанимационни мерки и след коригиране на груби нарушения на хомеостазата, възобновена. Най-честите показания за използване на тактиката „контрол на щетите“:

• необходимостта от ускоряване на завършването на операцията при пострадали с масивна кръвозагуба, коагулопатия и хипотермия,
• източници на кървене, които не могат да бъдат елиминирани незабавно (например, множество разкъсвания на черния дроб, панкреаса с кървене в коремната кухина),
• невъзможността за зашиване на хирургическата рана по традиционния начин.

Показания за спешни операции са продължаващо външно или вътрешно кървене, механични дихателни нарушения, увреждане на жизненоважни вътрешни органи и състояния, изискващи противошокови мерки. След тяхното завършване се продължава с комплексна интензивна терапия до относително стабилизиране на основните жизнени параметри.

Периодът на относително стабилно състояние на пострадалия след възстановяване от шок се използва за извършване на спешни хирургични интервенции от втори етап. Операциите са насочени към елиминиране на синдрома на взаимно влошаване (неговото развитие пряко зависи от времето на оказване на пълна хирургическа помощ). Особено важно (ако не се извърши по време на операциите от първия етап) е ранното елиминиране на нарушенията на основния кръвен поток в крайниците, стабилизиране на уврежданията на опорно-двигателния апарат, елиминиране на заплахата от усложнения при увреждане на вътрешни органи.

Фрактурите на тазовите кости с разкъсване на тазовия пръстен трябва да бъдат обездвижени. За хемостаза се използват ангиографска емболизация и хирургично спиране на гърлото, включително тампонада.

Хиподинамията е един от важните патогенетични механизми на синдрома на взаимното утежняване. За бързото му елиминиране се използва хирургично обездвижване на множество фрактури на костите на крайниците с леки пръчковидни устройства за екстрафокална фиксация. Ако състоянието на пациента позволява (няма усложнения, като хеморагичен шок), тогава използването на ранно (през първите 48 часа) хирургично препозициониране и фиксиране на костните увреждания води до надеждно намаляване на броя на усложненията и намалява риска от смърт.

Прогноза за множествена травма

Сред повече от 50 класификации, предложени за количествена оценка на тежестта на травматични увреждания и прогнозата на заболяването, само няколко са получили широко приложение. Основните изисквания към системите за оценяване са висока прогностична стойност и лекота на използване:

• TRISS (Скала за тежест на травмата), ISS (Скала за тежест на травмата) и RTS (Ревизирана скала за травма) са специално разработени за оценка на тежестта на травмата и прогноза за цял живот.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - скала за оценка на остри и хронични функционални промени), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - опростена скала за оценка на остри функционални промени) се използват за обективна оценка на тежестта на състоянието и прогноза за изхода на заболяването при повечето пациенти в отделението за интензивно лечение (APACHE II не се използва за оценка на състоянието на пострадалите от изгаряния).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - последователна оценка на органната недостатъчност) и MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - скала за множествена органна дисфункция) позволяват динамична оценка на тежестта на органната дисфункция, както и оценка и прогнозиране на резултатите от лечението.
• GCS (Glasgow Coma Score) се използва за оценка на тежестта на нарушеното съзнание и прогнозата на заболяването при пациенти с мозъчно увреждане.

В момента международният стандарт за оценка на състоянието на пострадали с множествени наранявания се счита за системата TRISS, която отчита възрастта на пациента и механизма на нараняването (състои се от скалите ISS и RTS).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]