Артериална хипотония при деца: симптоми и лечение

Артериалната хипотония при деца е състояние, при което кръвното налягане е под нормалното за тяхната възраст и ръст, а при някои пациенти е съпроводено със симптоми (слабост, замаяност, припадък, непоносимост към продължително стоене). Обикновено наричано „ниско кръвно налягане“, при деца то се оценява не по „едно число за всички“, а по възраст, пол и ръст. Клинично е важно да се прави разлика между хронична „ниско-нормална“ вариация без симптоми и патологична хипотония с нарушена органна перфузия. [1]

На практика се използват два допълващи се подхода. Първият е персентилен подход: хипотонията се определя като налягане под 5-ия персентил за възраст/ръст. Вторият е прагов подход, използван в спешна помощ: „симптоматична хипотония“ се определя с помощта на проста формула за систолично налягане (напр. <70 + 2 × възраст под 10 години; при по-възрастни пациенти <90 mmHg). Тези правила помагат за бързото разпознаване на заплахата от хипоперфузия и за незабавно действие. [2]

Ортостатичните разстройства представляват отделен кръг: истинска ортостатична хипотония (спад от ≥20/10 mmHg в рамките на 3 минути след изправяне), вазовагален синкоп и синдром на ортостатична непоносимост. При юноши това е честа причина за припадъци и пресинкоп, особено в контекста на дехидратация, бърз растеж, стрес и продължително стоене. [3]

Въпреки че „ниското кръвно налягане“ при много деца е безвредно и отшумява с възрастта, задачата на лекаря е да изключи вторични причини (дехидратация, инфекции, ендокринни и сърдечни заболявания, ефектите на лекарствата), да обучи семейството на мерки за самопомощ и, ако е необходимо, да предпише лечение. Навременната оценка и индивидуализираната стратегия обикновено осигуряват отлична прогноза. [4]

Код съгласно МКБ-10 и МКБ-11

В МКБ-10 хипотонията е кодирана в блок I95 със следните спецификации: идиопатична (I95.0), ортостатична (I95.1), лекарствено индуцирана (I95.2), диализна хипотония (I95.3), друга (I95.8, включително постоперативна I95.81 и др.) и неуточнена (I95.9). За неподходящи състояния се използва R03.1 „Неспецифично ниско кръвно налягане (измерване)“. Тези кодове са приложими и в педиатрията. [5]

В МКБ-11 хипотонията е класифицирана в раздел „Болести на кръвоносната система“ с кодове: BA20 „Идиопатична хипотония“, BA21 „Ортостатична хипотония“, BA2Y „Друга уточнена хипотония“, BA2Z „Хипотония, неуточнена“. МКБ-11 подчертава необходимостта от посочване на клиничния контекст (напр. лекарствено-индуцирани състояния - след координация). [6]

Таблица 1. МКБ кодове за артериална хипотония

Система	Код	Заглавие / Бележки
МКБ-10	I95.0	Идиопатична хипотония
МКБ-10	I95.1	Ортостатична хипотония
МКБ-10	I95.2 / I95.3	Лекарствено-индуцирана/диализна хипотония
МКБ-10	I95.8 / I95.9	Друга/неуточнена хипотония
МКБ-11	BA20-BA2Z	Идиопатичен, ортостатичен, друг, неуточнен

Епидемиология

Има малко случаи на детска хипотония в „общата популация“ като отделна единица; при много деца ниското кръвно налягане е нормален вариант. Ортостатичните разстройства и синкопът са по-често анализирани в научната литература. До 15-40% от хората губят съзнание поне веднъж в живота си, като половината от тях се случват по време на юношеството (с пик около 15-годишна възраст). В детството и юношеството 70-80% от синкопите са неврогенни (вазовагални/ортостатични). [7]

Истинската ортостатична хипотония е по-рядко срещана при здрави деца, но преходно понижаване на кръвното налягане при рязко изправяне след продължително лягане е доста често срещано при юноши. Стресовите периоди (учене, жега, спорт) увеличават честотата на епизодите. [8]

Разпространението на синдромите на ортостатична непоносимост (спектър от състояния, включващи замаяност, слабост и понякога синкоп) се оценява на приблизително 10-15% от детското и юношеското население, но цифрите варират поради различни критерии и тестове. В специални кохорти (напр. след сътресение), делът на автономната дисрегулация с ортостатични реакции варира от 3% до 73%. [9]

Полът и възрастта влияят на риска: синкопът е по-често срещан при момичетата в юношеска възраст, особено по време на периоди на активен растеж. Сезонността и провокиращите фактори (топлина, дехидратация и бързо ставане) са статистически значими. [10]

Таблица 2. Очаквани честоти и пропорции

Индикатор	Резултат/Диапазон
Разпространение на синкоп през целия живот	15-40%, пик на 13-17 години
Разпространение на неврогенен синкоп при деца	67-85%
Очаквана разпространеност на ортостатична непоносимост	10-15% (променливо по критерии)
Преходна ортостатична хипотония при здрави юноши	Често след дълго лежане

Причини

Първичните (идиопатични) варианти са свързани с повтарящ се дисбаланс в автономната регулация: недостатъчен съдов отговор при рязко изправяне, намален обем на циркулиращата кръв и характеристики на барорефлексната дъга при бързо растящи юноши. При много от тях това се случва епизодично и не изисква медикаментозно лечение. [11]

Вторичните причини включват хиповолемия (дехидратация, кръвозагуба), остри инфекции и интоксикации, ендокринни нарушения (надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм), лекарствени ефекти (антихипертензивни средства, диуретици, психотропни лекарства) и сърдечни заболявания (аритмии, кардиомиопатия, вродени дефекти). Идентифицирането на тези причини променя тактиката. [12]

Ортостатичната хипотония (спад от ≥20/10 mmHg за 3 минути – „истинска“ ОХ), вазовагалният синкоп (рефлекторна вазодилатация/брадикардия) и постуралната тахикардия (юношеска POTS – тахикардия без хипотония) се разграничават отделно. Тези механизми изискват различна превенция и лечение. [13]

И накрая, ниските стойности на кръвното налягане могат да бъдат индивидуална характеристика на дете „с нормално здраве“. В този случай това не е заболяване, а нормален вариант; основният скрининг обаче е полезен, за да се избегне пропускането на вторична причина. [14]

Рискови фактори

Ключовите фактори включват дехидратация (топлина, упражнения, инфекции), бърз растеж, лишаване от сън и стрес. Същите тези фактори често предизвикват вазовагални реакции и преходни ортостатични епизоди. Управлението на тези фактори е в основата на превенцията. [15]

Някои лекарства (диуретици, алфа-блокери, успокоителни/психотропни), както и недохранването, внезапната загуба на тегло и ниският прием на сол и вода, увеличават риска от хипотония. Винаги е добра идея да преразгледате лекарствата и диетата си. [16]

Синкопът и ортостатичните симптоми са по-чести при юноши; пиковите периоди включват академично натоварване и по-топлите месеци. Описана е и фамилна предразположеност към вазовагален синкоп. [17]

Наличието на структурно сърдечно заболяване, вродени дефекти, аритмии или ендокринна патология вече не са рискови фактори, а възможни причини за вторична хипотония, което изисква задълбочена диагностика. [18]

Патогенеза

При преминаване от легнало в изправено положение, кръвта се измества към вените на краката и корема, намалявайки венозния връщане и сърдечния дебит. При здраво дете барорефлексите бързо повишават сърдечната честота и съдовия тонус, поддържайки кръвното налягане. Ако реакцията е забавена или недостатъчна, се наблюдава спадане на кръвното налягане и се появяват симптоми. [19]

Истинската ортостатична хипотония е невъзможност за поддържане на кръвното налягане: понижение на систоличното налягане с ≥20 mmHg или диастоличното с ≥10 mmHg в рамките на 3 минути след изправяне. При децата функционалните (неневрогенни) механизми – хиповолемия, вазодилатация и декондициониране – са по-чести. [20]

Вазовагалният синкоп се задейства рефлекторно: спусък (топлина, страх, болка) активира блуждаещия нерв, причинявайки спадане на съдовия тонус и сърдечната честота. Церебралният кръвен поток за кратко намалява, което кара детето да се „изключи“, но бързо се връща към нормалното, когато легне. Да се научим да разпознаваме продромалния симптом (гадене, изпотяване, „мушици“) помага да се прекъсне епизодът. [21]

Някои юноши развиват ортостатична непоносимост без явна хипотония (напр. POTS), където водеща роля играят съдово-вегетативната дисрегулация и хиповолемията; подходите към терапията са малко по-различни (акцент върху обема, солта, упражненията и понякога лекарствата, както е показано). [22]

Симптоми

Типичните оплаквания включват замаяност, замъглено зрение, слабост, шум в ушите, гадене, студени ръце и крака, намалена издръжливост и, в случаи на силно понижаване на кръвното налягане, припадък. Симптомите обикновено се предизвикват от стоене, топлина, задух, бързо изправяне и дехидратация. [23]

При по-малките ученици пресинкопът е по-често срещан, докато при юношите се наблюдава пълноценен синкоп, но без неврологични последици. Повечето епизоди са краткотрайни, напълно обратими и не оставят дефицит. [24]

Червени флагове: синкоп при усилие или в легнало положение, фамилна анамнеза за внезапна смърт, палпитации, болка в гърдите, силен задух, значителна загуба на тегло, сутрешно повръщане, полиурия/полидипсия, неврологичен дефицит. Тези ситуации изискват бърза и обширна оценка. [25]

Между епизодите детето често се чувства добре. Симптомите обикновено се подобряват, когато е в легнало положение и след пиене на вода или физиологични разтвори – важен диагностичен признак. [26]

Класификация, форми и етапи

Разграничават се следните форми: 1) идиопатична (конституционална) хипотония без органични причини; 2) симптоматична вторична хипотония (дехидратация, ендокринни, сърдечни, лекарствени причини); 3) ортостатична хипотония (истинска); 4) неврогенно медиирани форми (вазовагални реакции, ортостатична непоносимост, POTS). [27]

В педиатрията тежестта се оценява с помощта на персентилен подход (под 5-ия персентил) и прагове за спешна интервенция (формулата PALS и фиксирани прагове при по-големи деца). Честотата и тежестта на епизодите, както и тяхното въздействие върху академичните постижения и спорта, се оценяват динамично. [28]

Ортостатичната хипотония се диагностицира, когато кръвното налягане спадне с ≥20/10 mmHg в рамките на 3 минути след изправяне (или на наклонена маса). Ортостатични симптоми без спадане на кръвното налягане (напр. POTS) често се регистрират при юноши, където критерият е повишаване на сърдечната честота ≥40 удара в минута при 12-19-годишни без хипотония. [29]

За планирането на грижите е полезно да се прави разлика между „редки, леки епизоди без ограничения“ и „чести/тежки епизоди с ограничение на активността“, което определя интензивността на нефармакологичните и фармакологичните мерки. [30]

Таблица 3. Диагностични прагове при деца

Ситуация	Праг/критерий
„Хипотония“ като ниско кръвно налягане	Под 5-ти персентил за възраст/ръст
Забележителност при извънредни ситуации (1-10 години)	Систолично < 70 + 2×възраст (mmHg)
Референтен показател за спешни случаи (>10 години)	Систолично < 90 mmHg
Истинска ортостатична хипотония	Спад от ≥20 систолично или ≥10 диастолично за 3 минути стоене
Тийнейджърски POTS	Увеличаване на сърдечната честота ≥40 удара в минута без хипотония

Усложнения и последствия

За повечето деца основната цена на хипотонията е намалено качество на живот: страх от припадък, ограничения в спорта и пропуснати часове. Рискът от нараняване от падания е малък, но съществува, особено при внезапен синкоп. Правилното обучение и превенция значително намаляват този риск. [31]

При вторична хипотония, опасните причини включват дехидратация с хипоперфузия на органи, сепсис, тежка ендокринна недостатъчност и аритмия. Забавянето е опасно, а ниското кръвно налягане е само върхът на айсберга. [32]

При малка част от юношите, честите ортостатични симптоми водят до декондиция, тревожност и избягване на активност. Комбинацията от физическа подготовка, когнитивни стратегии и медицинска подкрепа може да помогне за прекъсване на този цикъл. [33]

Дългосрочно съдово увреждане, дължащо се на „ниско-нормална“ хипотония в детска възраст, не е индикирано; прогнозата при правилно лечение е благоприятна. [34]

Кога да посетите лекар

Трябва да потърсите медицинска помощ, ако изпитвате повтарящ се пресинкоп, припадъци, намалена издръжливост, невъзможност да стоите прави продължително време, чести главоболия и силна сутрешна слабост. Лекарят ще прецени дали ситуацията изисква само корекции в начина на живот/хидратацията или по-задълбочено изследване. [35]

Веднага - със синкоп при усилие, припадък в легнало положение, болка в гърдите, палпитации, задух, фамилна анамнеза за внезапна смърт, неврологичен дефицит или признаци на дехидратация/инфекция. Това са червени флагове за по-нататъшна оценка. [36]

Ако детето вече е диагностицирано с ортостатична непоносимост/вазовагален синкоп, причината за непланирано посещение е увеличаване на честотата на епизодите, наранявания от падания, неефективност на основни мерки и намаляване на качеството на живот. [37]

След коригиране на лекарствата/режима, последващо наблюдение от педиатър или детски кардиолог с периодична преоценка обикновено е достатъчно. [38]

Диагностика

Първата стъпка е снемане на анамнеза и физикален преглед: тригери (топлина, дехидратация, стрес), честота и продължителност на епизодите, продром (гадене, „плаване“) и поза по време на синкоп. Кръвното налягане и сърдечната честота се измерват в легнало и изправено положение (след 1 и 3 минути) и се търсят ортопедични признаци (спад от ≥20/10 mmHg). ЕКГ се извършва при всички деца със синкоп. [39]

Втората стъпка е стратификация на риска въз основа на „червени флагове“. Ако се подозира сърдечна етиология, се извършват ехокардиография, Холтер/регистратори на събития и понякога ЕКГ тест с физическо натоварване. Ако са налице неврологични симптоми, се обмисля неврологичен преглед. [40]

Третата стъпка са лабораторни изследвания, както е указано: пълна кръвна картина (анемия), електролити, глюкоза, феритин/желязо, функция на щитовидната жлеза, сутрешен кортизол/АКТХ, ако има съмнение за надбъбречна недостатъчност. В случай на лекарствено индуцирана хипотония е необходим преглед на терапията. [41]

Четвъртата стъпка е ортостатично тестване за толерантност: активен ортостатичен тест; ако е неясно, тест с наклонена маса за проверка на механизма (вазовагален, ортостатичен, тахикарден). Тестът се предписва въз основа на показания, не е за всеки. [42]

Таблица 4. Какво и кога да се направи при съмнение за хипотония

Етап	Какво дава?	Коментари
Ортостатични жизнени показатели (легнало положение → стоене 1 и 3 мин.)	Откриване на падане ≥20/10 mmHg	Прост и информативен тест
ЕКГ за всички деца със синкоп	Изключване на аритмии/каналопатии	Препоръка на ACC/AHA/HRS
Ехокардиография/Холтер, както е показано	Структура/ритъм на сърцето	При червените знамена
Лаборатории	Анемия, ендокринни причини, електролити	Около клиниката
Накланяща се маса	Механизъм на синкоп/оторическа инсуфициенция	Според показанията

Диференциална диагноза

Неврогенният синкоп и ортостатичните разстройства трябва да се диференцират от сърдечния синкоп (аритмия, обструкция на изходния тракт), епилептичните припадъци, психогенните епизоди и метаболитните причини (хипогликемия). Анамнезата на епизода, физикалният преглед и ЕКГ са основата за това разграничение. [43]

Ортостатичната хипотония се диагностицира чрез спадане на кръвното налягане, докато при POTS няма спадане на кръвното налягане, но има прекомерно повишаване на сърдечната честота. Вазовагалният синкоп се потвърждава от типичен продром и провокация; наклонена маса е полезна при съмнение. [44]

Ако синкопът възникне по време на физическо усилие, през нощта/по време на сън или без продром, първо се изключват сърдечните причини. Фамилната анамнеза за внезапна сърдечна смърт повишава приоритета на сърдечната оценка. [45]

При новородени и кърмачета ниското кръвно налягане често е вторично (сепсис, дехидратация, ендокринни кризи), докато при ученици/юноши то е функционално или ортостатично обусловено. Тактиката и спешността на грижите варират. [46]

Таблица 5. С какво се бърка детската хипотония и как да се различи?

Щат	Съвети	Потвърждение
Сърдечен синкоп	Натоварване/сън, без продром, тахи/брадиаритмия	ЕКГ, Холтер, ехокардиография, ЕКГ тестове
Вазовагален синкоп	Продром, тригери, бързо възстановяване в легнало положение	Анамнеза, тест за накланяне според показанията
Истинска ортостатична хипотония	Спад ≥20/10 mmHg за 3 минути	Ортостатичен витален, наклонен
САКСЕЙКИ	Увеличаване на сърдечната честота ≥40 удара в минута без спадане на кръвното налягане	Ортостатичен тест/наклон

Лечение

Основната стратегия за повечето ученици и юноши е нелекарствена: пиене на 2,0-2,5 литра на ден (като се вземе предвид теглото/климатът), добавяне на сол до 3-5 г на ден (според индивидуалните препоръки), редовно хранене, сън, избягване на продължително стоене и задух. Бързото изпиване на 300-500 мл вода преди продължително стоене или физическо натоварване повишава кръвното налягане за кратко време и може да прекъсне продромалния период. Преподават се физически контраманеври (кръстосано стъпало, стягане на мускулите, клякане) и ставане от леглото „чрез седене“. Тези мерки намаляват честотата на епизодите при повечето юноши. [47]

Компресионните чорапи и коремните бандажи намаляват венозните депа и помагат при ортостатични симптоми. Те са особено полезни при продължително стоене (събрания, концерти, музеи) и при горещо време. Препоръчва се редовна употреба, в комбинация с хидратация и прием на сол. [48]

Физическите упражнения са второто „хапче без хапчета“. Препоръчват се аеробни упражнения с умерена интензивност 4-5 пъти седмично, както и силови тренировки за мускулите на краката и торса. Започнете с хоризонтални упражнения (плуване, колоездене) и постепенно преминете към вертикални. Това увеличава плазмения обем, съдовия тонус и ефективността на мускулното напомпване. [49]

Ако детето приема лекарства, които предизвикват хипотония (диуретици, алфа-блокери, някои психотропни лекарства), лекарят ще намали дозата, ако е възможно, или ще избере алтернативи. В случаи на анемия, железен дефицит, хипотиреоидизъм или надбъбречна недостатъчност, лечението на основната причина може напълно да елиминира симптомите на хипотония. [50]

Медикаментозното лечение се разглежда при чести/тежки епизоди, въпреки строгата програма без лекарства. Най-изследвани са минералкортикоидът флудрокортизон (увеличава плазмения обем) и алфа-агонистът мидодрин (повишава съдовия тонус). Доказателствената база при деца е ограничена и хетерогенна; решенията се вземат индивидуално под специализирано наблюдение. [51]

Флудрокортизон се използва при юноши в малки дози (обикновено 0,05-0,1 mg/ден) с титриране и мониторинг на калий/кръвно налягане (риск от хипертония и хипокалиемия). В някои проучвания са наблюдавани ефекти върху вазовагалния синкоп и ортостатична непоносимост, но няма универсално „вълшебно хапче“. Лекарството се добавя само след изчерпване на основните мерки. [52]

Мидодрин (2,5-10 mg 2-3 пъти дневно при юноши, под лекарско наблюдение) повишава съдовия тонус и може да намали честотата на неврогенен синкоп; основният риск е хипертонията в легнало положение, така че избягвайте приема му преди лягане и следете кръвното налягане. При педиатричната популация показанията за регистрация са ограничени, а безопасността и дозировката изискват индивидуализация. [53]

Други подходи се избират за всеки отделен случай: за POTS и тежка тахикардия се разглеждат бета-блокери или други схеми; за неврогенни варианти понякога се използва пиридостигмин, въпреки че има по-малко данни с високо качество при деца. Разтворите за перорална рехидратация помагат за бързо облекчаване на продромалния симптом при юноши с ортостатична непоносимост. Решенията се вземат по мултидисциплинарен начин. [54]

В остри ситуации (припадък в жегата/след изправяне), първата помощ е проста: поставете пациента на легнало положение с повдигнати крака, разхлабете дрехите и дайте вода/физиологичен разтвор; след възстановяване, станете бавно. В случай на „червени флагове“ или нараняване, обадете се на линейка; в спешното отделение използвайте праговете за спешна хипотония (формулата е 70 + 2 × възраст и <90 mmHg при по-възрастни пациенти). [55]

На децата с чести епизоди се предоставя писмен план: тригери и как да се избегнат, режим на прием на течности, почивки за вода, контрамерки, алгоритъм за действия по време на продрома и план за образователни релаксации по време на терапията. Редовните посещения с преоценка на симптомите и корекции на плана са ключът към успеха. [56]

Таблица 6. Нелекарствена терапия - какво работи

Мярка	Детайли
Хидратация	2,0-2,5 л/ден, като се вземе предвид теглото/климатът; „бърза чаша“ преди продължително стоене
Сол	3-5 г/ден според индивидуалните препоръки и под наблюдение
Компресия	Чорапи/чорапи до коляното, коремна превръзка при изразено венозно депо
Контраманеври	Мускулно напрежение, кръстосване на крака, клякания; бавно изправяне
Тренировка	Аеробни + силови, започвайки с хоризонтални спортове

Таблица 7. Лекарства (когато основните мерки не дават резултат)

Подготовка	Механизъм/цел	Коментари
Флудрокортизон	Увеличаване на плазмения обем	0,05-0,1 мг/ден; следете кръвното налягане и калия
Мидодрин	Алфа агонист, ↑съдов тонус	През деня; избягвайте през нощта (риск от хипертония при легнало положение)
Освен това, според показанията	Бета-блокери, пиридостигмин и др.	Само индивидуално, с наблюдение на ефекта
ОРС/вода	Бърз обем	Облекчаване на продромалния период/подготовка за изправяне

Превенция

Ежедневна „ортостатична стабилизираща хигиена“: прием на течности, адекватен прием на сол, редовно хранене, сън, упражнения и избягване на прегряване са най-ефективните мерки. В училищата достъпът до вода и възможността за сядане по време на продромалния период са полезни. Семействата се обучават на контраманеври и правилата за бавно ставане. [57]

По време на инфекции, горещини и интензивни упражнения, увеличете приема на течности и напитки, съдържащи сол, и правете по-чести почивки. Обсъдете употребата на стимулиращи лекарства с Вашия лекар. [58]

На децата с често повтарящи се епизоди се предоставят индивидуални планове (включително информиране на училището и треньорите). Това намалява тревожността и риска от нараняване. [59]

При вторична хипотония, превенцията включва наблюдение и лечение на основната причина (анемия, ендокринни нарушения, сърдечна патология), включително план за редовни прегледи и лабораторно наблюдение. [60]

Прогноза

За повечето деца и юноши прогнозата е отлична: с растежа им автономната регулация се стабилизира и основните мерки им позволяват да живеят пълноценен живот. Честотата на епизодите обикновено намалява в рамките на месеци със спазване на режим и тренировки. [61]

Дори при повтарящи се епизоди, добре разработен план за действие и, ако е необходимо, ограничен курс на медикаменти могат значително да подобрят качеството на живот. Повечето хора не се нуждаят от продължителна лекарствена терапия. [62]

Лошата прогноза не се дължи на „ниско кръвно налягане само по себе си“, а на тежки вторични причини (сепсис, сърдечни/ендокринни нарушения). Ранната им диагностика и лечение са от решаващо значение. [63]

Преходът към служба за възрастни (17-18 години) се осъществява организирано: те преподават самоконтрол, преглеждат се тригери, обсъждат се стрес и спорт - това намалява риска от рецидив и ненужни прегледи. [64]

ЧЗВ

Какво кръвно налягане се счита за „твърде ниско“ при дете?
Под 5-ия персентил за възраст/ръст се счита за хипотония по дефиниция; в спешни ситуации формулата е <70 + 2 × възраст (1-10 години) и <90 mmHg при по-големи деца. Важно е да вземете предвид как се чувствате и основната причина, а не само числата. [65]

Каква е разликата между ортостатичната хипотония и POTS?
Ортостатичната хипотония се характеризира с понижение на кръвното налягане (≥20/10 mmHg), докато POTS се характеризира със значително повишаване на сърдечната честота (≥40 удара в минута при юноши) без понижение на кръвното налягане. Подходите за превенция частично се припокриват, но лекарствата се избират въз основа на основния механизъм. [66]

Помагат ли „солените“ напитки и водата?
Да, бързата хидратация и солевите разтвори намаляват симптомите на ортостатична непоносимост и могат да предотвратят епизоди при продължително стоене. Това е част от основната програма преди приема на лекарства. [67]

Кога са необходими медикаменти?
Ако строгите нелекарствени мерки са неефективни и епизодите са чести/тежки, се обмисля флудрокортизон или мидодрин под специализирано наблюдение (индивидуално, с мониторинг). При деца доказателствената база е ограничена, така че акцентът е върху режима и обучението. [68]