Диагностика на артериална хипотония

Анамнеза

При събиране на анамнеза се изясняват данни за наследствена обремененост със сърдечно-съдови заболявания, като е необходимо да се изясни възрастта на проявление на сърдечно-съдовата патология при роднини. Необходимо е да се изяснят особеностите на протичането на бременността и раждането при майката, за да се идентифицира възможна перинатална патология, като се обърне специално внимание на нивото на кръвното налягане при майката по време на бременност. Важно е да се помни, че ниското кръвно налягане при майката по време на бременност допринася за увреждане на централната нервна система и създава предпоставки за образуване на артериална хипотония при детето.

Необходимо е да се установи наличието на психотравматични обстоятелства в семейството и училището, които допринасят за развитието на артериална хипотония, нарушения в ежедневието (липса на сън) и храненето (нередовно, неадекватно хранене). Необходимо е да се оцени нивото на физическа активност (хиподинамия или, напротив, повишена физическа активност, например, занимания в спортни секции, което може да доведе до синдром на спортно пренапрежение).

Ежедневно наблюдение на кръвното налягане

Това изследване ни позволява да идентифицираме начални отклонения в дневния ритъм и стойността на артериалното налягане. Вземат се предвид следните характеристики: средни стойности на артериалното налягане (систолично, диастолично, средно хемодинамично, пулсово) за денонощие, през деня и нощта; индекси на времето на хипо- и хипертония в различни периоди от деня (ден и нощ); вариабилност на артериалното налягане под формата на стандартно отклонение, коефициент на вариация и дневен индекс.

Основата за оценка на нивото на кръвното налягане на пациента са средните стойности на кръвното налягане (систолично, диастолично, средно хемодинамично, пулсово).

Индекс на времето на хипотония. Той позволява да се оцени продължителността на понижението на артериалното налягане през деня. Този показател се изчислява чрез процента на измерванията, които са под 5-ия персентил на систоличното или диастоличното артериално налягане за 24 часа или поотделно за всяко време на деня (Таблица 90-4). Индексът на времето на хипотония, надвишаващ 25% за систолично или диастолично артериално налягане, определено се счита за патологичен. При нестабилна артериална хипотония индексът на времето е в рамките на 25-50%, при стабилна форма - надвишава 50%.

Параметри на 5-ия персентил на кръвното налягане според данни от ежедневно наблюдение при деца на възраст 13-15 години

Ден (време)	Момичета		Момчета
	Систолно кръвно налягане, mmHg	ДКН, mmHg	Систолно кръвно налягане, mmHg	ДКН, mmHg
	87	45	94	49
Ден (8-22 ч.)	96	53	98	55
Нощ (23-7 ч.)	79	47	86	48

Дневният индекс на хипотония дава представа за циркадната организация на дневния профил на кръвното налягане. Той се изчислява като разлика между средните дневни и нощни стойности на кръвното налягане в процент от среднодневната стойност. При повечето здрави деца (според наши данни, 85% от случаите), кръвното налягане през нощта е намалено с 10-20% в сравнение с дневните стойности.

Групи пациенти в зависимост от стойността на дневния индекс на артериалното налягане

• Нормално понижаване на кръвното налягане през нощта. Дневният индекс на кръвното налягане е в рамките на 10-20%. В англоезичната литература такива хора се наричат "dippers".
• Няма понижение на кръвното налягане през нощта. Дневният индекс на кръвното налягане е по-малък от 10%, такива хора се класифицират като „не-дипери“.
• Значително понижение на кръвното налягане през нощта. Дневният индекс на кръвното налягане е повече от 20% ( групата на „овердиперите“).
• Повишаване на кръвното налягане през нощта. Дневният индекс на кръвното налягане е по-малък от 0% (група на „нощнипикове“).

При деца с артериална хипотония, дневният индекс на артериалното налягане често се променя според типа „over-dippers“.

Електрокардиография

При артериална хипотония няма специфични промени в електрокардиограмата. Често обаче се откриват следните промени: синусова брадикардия, миграция на пейсмейкъра, AV блок от първа степен и синдром на ранна реполяризация. Тези промени отразяват прекомерното влияние на парасимпатиковата нервна система върху сърдечно-съдовата система. За диференциална диагноза на неврогенния генезис на тези промени може да се проведе лекарствен тест с антихолинергичното лекарство атропин. 0,1% разтвор на атропин се прилага подкожно или интравенозно със скорост 0,02 mg/kg, но не повече от 1 ml. ЕКГ се записва в момента на приложение, 5, 10 и 30 минути след приложението на лекарството. В случай на вагусов AV блок, AV проводимостта се възстановява и проявите на миграция на пейсмейкъра изчезват.

Жокардиография

Проучването позволява потвърждаване на функционалния характер на промените в сърдечно-съдовата система при артериална хипотония и идентифициране на промени в интракардиалната хемодинамика с адаптивно-компенсаторен характер. Структурни промени в сърцето при артериална хипотония не се разкриват. Крайният диастоличен обем на лявата камера може да се увеличи на ниво 75-95-ти перцинтил, докато крайният систоличен обем на лявата камера е в рамките на нормалните стойности, което отразява повишената способност на миокарда да се релаксира.

Ехокардиографията позволява обективна оценка на сърдечната хемодинамика въз основа на показатели за сърдечен и инсултен дебит.

Тест за накланяне

Тилт тестът е пасивен клино-ортостатичен тест. Това изследване е предложено от Кени през 80-те години на 20-ти век за идентифициране на патологични реакции на автономната нервна система към ортостатичен стрес. Тестът се счита за златен стандарт в диагностицирането на ортостатични разстройства и други невротрансмитерни синкопални състояния.

Тилт тестът включва промяна на положението на тялото на пациента от хоризонтално във вертикално. Под въздействието на гравитационните сили кръвта се отлага в долната част на тялото, налягането на пълнене на десните секции на сърцето намалява, което причинява цяла група патологични рефлекси. По време на теста се записват постоянно ЕКГ, артериално налягане и електроенцефалограма. Именно ЕКГ записът ни позволява да идентифицираме симптоматична брадикардия и да решим необходимостта от имплантиране на електрически пейсмейкър.

Тестът се провежда сутрин на гладно в тиха, умерено осветена стая. Периодът на адаптация в легнало положение продължава 10-15 минути. След това, с помощта на специална накланяща се маса, детето пасивно се премества във вертикално положение до ъгъл на изправяне от 60-70°. Наклонът на масата не трябва да бъде повече от 70°, тъй като увеличаването на ъгъла на наклон намалява специфичността на изследването, а намаляването на ъгъла на наклон намалява неговата чувствителност. Продължителността на вертикалното положение е ограничена до 40 минути за деца над 12 години и 30 минути за деца под 12 години. Тестът се спира след това време или ако се появи припадък или изразено предприпадъчно състояние.

По време на теста се записва непрекъснато ЕКГ и се следи артериалното налягане. Препоръчително е също така постоянно да се оценяват централните хемодинамични параметри (ударен и минутен обем на кръвообращението, общо периферно съдово съпротивление с помощта на гръдна реография по Кубичек); за да се изключи епилептична активност по време на припадък, се записва електроенцефалограма по време на цялото изследване.

Варианти на развитие на състояния на припадък

• Смесен вариант (VASIS 1). Наблюдават се тежка артериална хипотония и брадикардия (сърдечна честота до 50 удара в минута, продължаваща не повече от 10 секунди).
• Кардиоинхибиторен вариант (VASIS 2). Настъпва тежка брадикардия (намаляване на сърдечната честота до 40 удара в минута с продължителност поне 10 секунди) или асистолия (продължителност на паузата поне 3 секунди), докато артериалното налягане остава постоянно.
• Вазодепресорен вариант (VASIS 3). С развитието на синкопално състояние се развива тежка артериална хипотония с леко (по-малко от 10%) намаляване или дори повишаване на сърдечната честота. Този вариант е типичен за деца с артериална хипотония.

Велоергометрия

Велоергометрията е тест с дозирано физическо натоварване, който позволява да се оцени толерантността към физическо натоварване, както и да се оценят съпътстващите хемодинамични промени (метод PWC170). При артериална хипотония, мощността на изпълненото субмаксимално натоварване (PWC170) и общият обем на извършената работа (A) са значително намалени. Намаляването на диастоличното кръвно налягане под 30 mm Hg се разглежда като хипотензивна реакция. Намаляването на толерантността към физическо натоварване и неподходящите промени в кръвообращението са най-силно изразени при стабилна артериална хипотония.

Реоенцефалография

Методът позволява да се оцени състоянието на съдовия тонус при артериална хипотония. Съдовите промени при артериална хипотония нямат определени характеристики, те могат да се разглеждат като резултат от промени в условията на кръвообращението. Промените в съдовия тонус са различни. Възможно е както намаляване на съдовия тонус (25%), така и повишаване (44%), в други случаи съдовият тонус няма да се промени. Хиперволемия се открива в 75% от случаите, хиповолемия - само в 9%. Повишеният съдов тонус е проява на авторегулация на мозъчното кръвообращение. Като правило, повишаването на артериоларния съдов тонус се комбинира с нарушение на венозния тонус. Повишаването на венозния тонус, и особено неговото намаляване, водят до затруднение на венозния отток от черепната кухина, което причинява възбуждане на барорецепторите на венозните синуси.

Електроенцефалография

Проучването позволява да се оценят характеристиките на преструктурирането на биоелектричната активност на мозъчната кора. При деца с артериална хипотония електроенцефалограмата разкрива неправилен a-ритъм, предимно със средна и ниска амплитуда, непостоянна междуполусферична асиметрия в амплитудата на a-ритъма, дисритмични промени в биоелектричната активност на мозъка (чести ритъм промени в амплитудата и честотата, недостатъчна модулация на a-ритъма в покой). При деца с тежка артериална хипотония се разкриват по-изразени промени в биоелектричната активност на мозъка, което показва намаляване на функционалното му състояние с повишена възбудимост на кортикалните неврони. Основната проява на фоновата електроенцефалография е несъответствие между повишената активност на стволовите, мезенцефалните десинхронизиращи апарати на таламуса и хипоталамуса. Освен това, степента му зависи от тежестта на артериалната хипотония.

Ехоенцефалоскопия

При 30% от децата с артериална хипотония се установява разширяване на страничните вентрикули и третата мозъчна камера, както и увеличение на ехо пулсациите с над 35%.

Краниография

Признаците на синдрома на вътречерепната хипертония включват увеличени отпечатъци от пръсти върху черепния свод, засилен съдов модел и разширени вени. Изброените промени се откриват в 1/3 от случаите, главно при тежка артериална хипотония.

Преглед на фундуса

При преглед от офталмолог, в 80% от случаите се откриват промени в очно дъно под формата на разширяване и пълнота на ретиналните вени, оток по хода на съдовете. Изброените симптоми отразяват повишаване на вътречерепното налягане.

Определяне на състоянието на автономната нервна система

Включва оценка на началния вегетативен тонус с помощта на клинични таблици (като се отчита броят на симпатиковите и парасимпатиковите признаци), вегетативна реактивност (според данни от кардиоинтервалография в хоризонтално и вертикално положение) и провеждане на вегетативни тестове.

Окулокардиалният рефлекс (Ашнер-Данини) се определя в хоризонтално положение след 15 минути почивка. Върху очните ябълки се прилага внимателен натиск, докато се появи леко усещане за болка. ЕКГ се записва преди прегледа и 15 секунди след началото на натиска. Обикновено сърдечната честота намалява с 10-15 удара в минута. При прекомерна ваготония, масажът на очните ябълки позволява да се открие изразена брадикардия със сърдечна честота до 30 удара в минута, артериална хипотония, която клинично може да се прояви като замаяност, а в някои случаи и загуба на съзнание.

Масаж на каротидния синус (цервикален автономен рефлекс на Чермак-Геринг)

Изследването разкрива прекомерна ваготонична реактивност, както се вижда от изразена брадикардия и артериална хипотония. Тестът се провежда в хоризонтално положение, масажът се извършва в областта на горната трета на стерноклеидомастоидния мускул, малко под ъгъла на долната челюст. Едновременно с това се извършва непрекъснат ЕКГ мониторинг. За норма се счита забавяне на пулса с 12-15 в минута, понижаване на кръвното налягане с 10 mm Hg, забавяне на дихателната честота. Патологичните резултати от теста включват внезапно и значително забавяне на сърдечната честота без понижаване на кръвното налягане (вазокардиален тип); изразено понижаване на кръвното налягане без забавяне на пулса (депресорен тип); замаяност или припадък (церебрален тип).

Определяне на вегетативната подкрепа на активността на организма според данните от активния клиноортостатичен тест

При нормален отговор на сърдечно-съдовата система към клиноортостатичния тест, здравословното състояние не се променя, няма оплаквания, промените в сърдечната честота и кръвното налягане са в рамките на нормалните стойности.

Промени в кръвното налягане и сърдечната честота, съответстващи на нормалния вариант на клиноортостатичния тест

Индикатори	Първоначални стойности	Промени по време на клиноортостатичния тест
Сърдечна честота, в минути	Под 75	Увеличение с 15-40%
	От 75 до 90	Увеличение с 10-30%
	Над 91	Увеличение с 5-20%
Систолно кръвно налягане, mmHg	Под 95	От -5 до +15 mm Hg.
	От 96 до 114	От -10 до +15 mm Hg.
	От 115 до 124	От -10 до +10 mm Hg.
	Над 125	От -15 до +5 mm Hg.
ДКН, mmHg	Под 60	От -5 до +20 mm Hg.
	От 61 до 75	От +0 до +15 mm Hg.
	От 75 до 90	От +0 до +10 mm Hg.

Патологични видове реакции на сърдечната честота и кръвното налягане по време на клиноортостатичния тест.

• Хиперсимпатикотоничен - прекомерна реакция на систоличното и диастоличното кръвно налягане и сърдечната честота.
• Хипердиастолно - прекомерна реакция на диастоличното кръвно налягане, систоличното кръвно налягане се понижава, пулсовото кръвно налягане се понижава, а сърдечната честота се увеличава компенсаторно.
• Тахикардия - прекомерна реакция на сърдечната честота, нормална промяна в систоличното и диастоличното кръвно налягане.
• Асимпатикотоничен - недостатъчен отговор на кръвното налягане и сърдечната честота.
• Симпатоастеничен - в началото на теста промяната в кръвното налягане и сърдечната честота е в нормални граници, но след 3-6 минути се наблюдава рязко понижение на кръвното налягане, компенсаторна тахикардия, замаяност и възможно развитие на синкопално състояние.

При деца с артериална хипотония най-характерните видове реакции са симпатикоастенични, които отразяват ортостатична хипотония, или асимпатикотонични.

Психологическо тестване

Тестът за недовършени изречения дава представа за наличието на конфликти в 14 раздела от микросоциални взаимоотношения, които са значими за детето. Едновременно с това се оценяват взаимоотношенията между детето и членове на семейството, съученици, учители, и се разкриват скрити, често несъзнателни страхове, притеснения, чувство за вина и несигурност относно бъдещето.

Тестът на Спилбъргер ви позволява да оцените нивото на реактивна и лична тревожност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]