Симптоми на артериална хипотония

Симптомите на първична артериална хипотония при деца са променливи и разнообразни. Пациентите често представят множество оплаквания, отразяващи съпътстващи промени в централната нервна система (главоболие, намалена физическа и умствена работоспособност, световъртеж, емоционална лабилност, нарушения на съня, вегетативни пароксизми), сърдечно-съдовата система (болка в сърцето, палпитации), стомашно-чревния тракт (загуба на апетит, болка в епигастралната област и по хода на червата, несвързана с прием на храна, чувство на тежест в стомаха, аерофагия, повръщане, гадене, газове, запек). Други оплаквания могат да включват непоносимост към пътуване с транспорт, продължителна субфебрилна температура, пристъпи на задух, артралгия, миалгия.

Разпространението на различни оплаквания при деца и юноши с артериална хипотония варира в широки граници. Най-често срещаните са цефалгия (90%), повишена умора и слабост (70%), емоционална лабилност (72%). В половината от случаите се наблюдава повишена раздразнителност (47%), намалена физическа работоспособност (52%), замаяност (44%), кардиалгия (37%). По-рядко пациентите се оплакват от намален апетит, коремна болка, оплаквания, свързани с диспептични и дискинетични чревни нарушения (22%), вегетативни пароксизми (22%), повишена телесна температура (18%), кървене от носа (12%), припадъци (11%). миалгия (8%), артралгия (7%).

Въпреки забележимата вариабилност на оплакванията, е възможно да се установи определен модел на клиничната картина, при който във всеки отделен случай (в различни пропорции) могат да се разграничат два основни симптомокомплекса. Първият обединява различни функционални соматовегетативни разстройства, а вторият - невропсихични.

Сред соматовегетативните синдроми могат да се разграничат общи невротични, церебрални, сърдечно-съдови и гастроентерологични, които са причинени от промени в невровегетативната регулация.

Главоболие. Цефалгията при пациенти с артериална хипотония заслужава отделно описание, не само защото е най-често срещаното оплакване, но и защото най-точно отразява нарушенията в сензорната сфера. Типична характеристика на главоболието при деца с артериална хипотония е неговата „сутрешна“ проява, често се появява скоро след събуждане, придружено от слабост и неразположение, което се обозначава като симптом на „сутрешна астения“. Болката е пароксизмална, интензивна, пулсираща по характер, най-често се проявява във фронтално-теменната, по-рядко в тилната област. Засилва се по време на първите уроци в училище, може да се появи на фона на променящи се метеорологични условия, в конфликтни ситуации.

Коремна болка се наблюдава в почти една трета от случаите. Най-често се проявява в епи- и мезогастриума. Тя е неясна, не е свързана с приема на храна и няма постоянна локализация.

Промени в централната нервна система. Те се проявяват с повишена умора, слабост, липса на енергия дори след дълъг сън, постоянна умора, която рязко се увеличава в края на занятията, летаргия, апатия. Характерни са дневни промени в благосъстоянието. В повечето случаи пациентите с артериална хипотония се чувстват летаргични и уморени веднага след сън, след 1-1,5 часа благосъстоянието и настроението им се подобряват, работоспособността им се повишава, но до 14-15 часа отново се появява умора.

Психичното изтощение при децата се проявява с отслабване на паметта, разстройство на вниманието, загуба на способност за понасяне на продължителен стрес, разсеяност и намалена умствена работоспособност. Намаляването на физическата работоспособност е свързано с намаляване на резервния капацитет на симпатиковата нервна система. Промените в централната нервна система се дължат до голяма степен на нарушение на авторегулацията на мозъчното кръвообращение (артериално и венозно).

Клинични варианти на артериална хипотония

Като се има предвид разнообразната клинична картина, вариабилността в броя и характеристиките на оплакванията, при деца с артериална хипотония е препоръчително да се разграничат три варианта на протичане на заболяването: тежък, умерен и лек.

Критерии за тежестта на клиничните прояви на артериална хипотония:

• нивото на понижаване на кръвното налягане, неговата стабилност или лабилност:
• интензивност и продължителност на главоболието;
• наличие и честота на вегетативни пароксизми;
• наличие на ортостатични нарушения и припадъци;
• степен на психофизическа дезадаптация.

За да се определи протичането на артериалната хипотония, е необходимо да се установи степента на понижаване на артериалното налягане, както и стабилността или лабилността на тези промени. Това е важно не само от клинична гледна точка, но и за диференциран подход към лечебната тактика, което е от по-голямо практическо значение.

Характеристики на клиничните варианти на артериална хипотония в зависимост от тежестта ѝ

Симптом	Тежък курс	Умерено тежък курс	Леко течение
Стабилност на артериалната хипотония	Стабилен, седмичен резултат от кръвното налягане - 50-70 точки	Стабилен, седмичен резултат от кръвното налягане - 40-50 точки	Лабилен, седмичен скор на кръвното налягане - 20-40 точки
Цефалгия	Интензивни, рязко намаляващи работоспособността; продължаващи повече от 2 часа, могат да се появяват ежедневно или до 2-3 пъти седмично, през първата половина на деня, могат да се облекчат само с лекарства; водят до дезадаптация:	Умерена интензивност, ограничаване на работоспособността, трае до 2 часа, може да се появява 2-3 пъти седмично или ежедневно, следобед, облекчава се с лекарства	Епизодични, с ниска интензивност, с продължителност до 1 час, преминават сами
Вегетативни пароксизми	Вагоинсуларен или смесен характер с честота 1 път на месец	Вагоинсуларен или смесен характер с честота веднъж на тримесечие	Няма
Ортостатични нарушения и синкоп	Замаяност, която се появява при промяна на положението на тялото или дълго време във вертикално положение; ортостатичен или вазовагален припадък поради емоционален стрес	Краткотрайна ортостатична замаяност; анамнеза за редки припадъци	Замаяността не е типична, припадъкът липсва.
Неадаптация	Тежко, намалено физическо и умствено представяне, влошаване на академичните постижения, намалени социални контакти	Частична дезадаптация с умерено намаляване на умствената и физическата работоспособност, подобрение след почивка	Умерено намаляване на физическата работоспособност В края на деня

Обективното определяне на стабилния или лабилен характер на протичането на артериалната хипотония е възможно чрез оценяване на нивото на артериалното налягане през седмицата. Артериалното налягане се измерва три пъти дневно в продължение на 7 дни. В този случай се оценява нивото на систоличното, диастоличното и пулсовото артериално налягане. Стойностите на систоличното и диастоличното артериално налягане под 10-ия персентил на кривата на разпределение на този показател се оценяват с 2 точки, от 10-ия до 25-ия персентил - с 1 точка, над 25-ия персентил - с 0 точки. Пулсовото артериално налягане под 30 mm Hg се оценява с 2 точки, от 30 до 40 mm Hg - с 1 точка. След това се изчислява сумата от точките за седмицата.

Стабилен характер на артериалната хипотония се обозначава с резултат над 40, а лабилен характер - с резултат под 40. В тежки случаи на заболяването резултатът е 50-70, в умерени случаи - 40-50, а в леки случаи - 20-40.

Тежка артериална хипотония

Типично е рязкото влошаване на качеството на живот, което се дължи на много лошото здравословно състояние на пациентите. Децата представят голям брой оплаквания.

• Главоболие. Честите, силни главоболия излизат на преден план в клиничната картина, рязко намалявайки адаптивните възможности на детето. Те често са толкова силни, че децата не могат да продължат обичайните си дейности, да играят, да посещават училище и обикновено си лягат. Болката се появява сутрин, скоро след събуждане, и се усилва значително по време на първите уроци в училище. Болката може да се появява ежедневно до 2-3 пъти седмично. Обикновено спира само след прием на аналгетици. Главоболието е дифузно, често с постоянно натискащ, по-рядко пулсиращ, понякога мигренозен характер.
• Замаяността се появява при промяна на положението на тялото, преминаване от хоризонтално във вертикално положение или при изпълнение на гимнастически упражнения. Често се случва, когато тялото е във вертикално положение за дълго време или при престой в задушни помещения. В някои случаи замаяността се комбинира с ваготонични вегетативни прояви под формата на рязка бледост на кожата, студена пот, зрителни нарушения (воал пред очите, трептящи петна), шум в ушите, гадене и рязко понижаване на кръвното налягане.
• Синкопалните или припадъчни състояния са чест клиничен симптом при тежки случаи на артериална хипотония. Продължителността на припадъка е от 30 секунди до 5-7 минути. Често се наблюдава дълбока загуба на съзнание, но за разлика от неврогенните припадъци, те не са съпроводени с конвулсии. Припадъците възникват на фона на психоемоционален стрес, при продължителен престой в изправено положение. Често психоемоционалният стрес е свързан с реакция на страх при вземане на кръв, вадене на зъби и други болезнени манипулации.
• Вегетативните пароксизми са честа клинична проява на артериална хипотония, особено при тежки случаи на заболяването. В повечето случаи те са с вагусно-инсуларен характер. Характеризират се с рязко влошаване на благосъстоянието, поява на внезапна слабост, летаргия, гадене, слюноотделяне, бледост на кожата със студена лепкава пот, спазматични коремни болки, понижено кръвно налягане, в някои случаи съпроводено с тахикардия.
• Намалената физическа работоспособност се проявява с бърза умора, необходимост от дълга почивка след училище или лека физическа активност. В някои случаи, поради тежък астеничен синдром, децата отказват да посещават училище.
• Намаляването на умствената дейност се проявява във влошаване на паметта, способността за концентрация, лесно разсейване, разсеяност, забавяне на асоциативното мислене, което се отразява негативно на училищното представяне и изисква повече време за изпълнение на домашните.

Така, при тежки случаи на артериална хипотония, социалната дезадаптация и ортостатичните нарушения са най-силно изразени, а кръвното налягане е постоянно понижено.

Умерена артериална хипотония

Главоболието също преобладава сред оплакванията. В сравнение с тежките случаи на заболяването обаче, то е по-слабо интензивно, появява се по-често следобед, продължава 1-2 часа, преминава след почивка и по-рядко изисква аналгетици. Типичните симптоми включват световъртеж, пресинкопални или синкопални състояния с вазодепресорен характер.

Децата често се оплакват от дискомфорт или болка в областта на гърдите (кардиалгия). Болката обикновено е пронизваща, по-рядко натискаща, трае от няколко секунди до няколко минути и се появява предимно следобед поради емоционален стрес. Като правило тези усещания се появяват при деца с високо ниво на тревожност и различни страхове.

Лека артериална хипотония

За лека артериална хипотония са характерни оплаквания от психоемоционален характер: чести промени в настроението, негодувание, плачливост, неспокоен сън, раздразнителност. Често се появява кардиалгия. Главоболието не е интензивно, възниква на фона на емоционално пренапрежение. Липсват замаяност, припадъци, вегетативни пароксизми.

По този начин съществува ясна връзка между устойчивостта и степента на понижаване на кръвното налягане и тежестта на ортостатичните нарушения, интензивността на главоболието, психоемоционалната и физическата дезадаптация.

Сърдечно-съдово здраве

Промените в сърдечно-съдовата система при артериална хипотония са минимални и имат функционален ваго-зависим характер. Като правило границите на относителната сърдечна тъпота са в рамките на възрастовата норма, само в 25% от случаите се наблюдава тенденция към разширяване на границите на сърцето наляво. Аускултацията може да разкрие приглушени сърдечни тонове, често се чува трети тон, има тенденция към брадикардия. Горните промени в сърцето се вписват в концепцията за „ваготонично сърце“, предложена от Зеленин.

При артериална хипотония не се наблюдават структурни промени в сърцето, което се потвърждава от ехокардиографските данни. Едновременно с това се наблюдава компенсаторно преструктуриране на интракардиалната хемодинамика, насочено към поддържане на средното хемодинамично налягане. Това се доказва от увеличаване на крайния диастоличен обем на лявата камера на ниво 75-95-ти персентил в комбинация с нормален краен систоличен обем на лявата камера, което отразява повишена способност на миокарда да се релаксира. Тези промени се комбинират с повишаване на контрактилната и помпената функция на миокарда (висока фракция на изтласкване и скорост на кръговото свиване на влакната).

Централната хемодинамика при артериална хипотония може да бъде представена както от хиперкинетичен, така и от еу- и хипокинетичен тип кръвообращение. Най-често се открива хиперкинетичният тип (69%) с високи стойности на минутния обем на кръвообращението, особено при тежка артериална хипотония. Изброените промени често са съпроводени с изразено понижение на общото периферно съдово съпротивление в комбинация с ниски стойности на средното хемодинамично налягане, което отразява нарушения във вътресърдечните и съдовите механизми за компенсация на ниското кръвно налягане. При пациенти с умерена артериална хипотония по-често се открива хипокинетичният тип кръвообращение. При деца с лабилна артериална хипотония няма разлики в разпространението на централните хемодинамични типове в сравнение със здрави деца.

ЕКГ може да разкрие синусова брадикардия, миграция на пейсмейкъра, AV блок от първа степен и синдром на ранна реполяризация. Брадикардията изчезва във вертикално положение. Лекарствен тест с атропин елиминира AV блок от първа степен. Горните промени се дължат на прекомерно ваготонично влияние.

Комбинацията от разширяване на сърдечните граници, умерено приглушени сърдечни тонове, наличие на трети тон на върха, изразена брадикардия и AV блок от първа степен често води до погрешна диагноза на ревматизъм, миокардит и синдром на болния синус. Резултатите от електро- и ехокардиографията ни позволяват да изключим органичния характер на сърдечното увреждане и да посочим функционален вагусов произход на тези промени.

Състояние на централната нервна система

При деца с артериална хипотония промените в централната нервна система се проявяват като лека мозъчна недостатъчност. Така, неврологичният преглед може да разкрие комбинация от 5-7 незначителни симптома, отразяващи нарушения на краниоцеребралната инервация. Те включват слабост на конвергенцията, асиметрия на кожните гънки, нистагъм при екстремно отвличане на очните ябълки, тремор на клепачите, парестезия, усещане за „пълзящи мравки“, безпокойство на ръцете в поза на Ромберг, обща мускулна хипотония. Тревожността, честите регургитации, треморът на крайниците и брадичката са косвени признаци на прекарана перинатална енцефалопатия, открита в ранна възраст.

Наличието на характерен синдром на вътречерепна хипертония се потвърждава чрез ехоенцефалоскопия, краниография и изследване на фундуса. Комбинацията от леки неврологични симптоми и синдром на вътречерепна хипертония при деца с първична артериална хипотония показва наличието на остатъчна органична мозъчна недостатъчност, която е най-силно изразена при тежка артериална хипотония.

За да се потвърдят неврологичните промени, е необходимо да се направи електроенцефалограма.

Състояние на автономната нервна система

Вегетативните прояви при деца с артериална хипотония включват симптоми, отразяващи преобладаването на парасимпатиковите влияния. Броят на ваготоничните симптоми е средно 17, докато при здрави деца броят им не надвишава 6. Най-често откриваните са мрамориране на кожата, акроцианоза, персистиращ червен дермографизъм, повишено изпотяване и студенина, склонност към тъканна пастозност, синусова брадикардия, трети сърдечен тон на върха, непоносимост към задушни помещения, дълбок продължителен сън, бавен преход към будност и нарушение на терморегулацията.

Ваготоничната насоченост на вегетативния тонус се потвърждава от данни от кардиоинтервалография. Индексът на стрес на Баевски, като правило, не надвишава 30 конвенционални единици, което показва прекомерни ваготонични влияния в сърдечно-съдовата система. Вегетативната реактивност при тежка артериална хипотония също отразява недостатъчност на симпатиковите влияния. Асимпатикотоничната реактивност се открива при 20% от децата.

Най-простият и информативен метод за оценка на вегетативното осигуряване на активността на организма е клиноортостатичният тест. Той е задължителен при изследване на деца с артериална хипотония, тъй като позволява идентифициране на ортостатични нарушения. При тежка артериална хипотония, в 28% от случаите, се открива симпатоастеничен вариант на клиноортостатичния тест с рязко понижение на систоличното и диастоличното кръвно налягане за 4-5 минути във вертикално положение на тялото. В този случай децата изпитват замаяност, понякога до краткотрайна загуба на съзнание.

Възможни са остри промени в състоянието под формата на пароксизмални картини, отразяващи вегетативни кризи. Вегетативните пароксизми (вагоинсуларни, симпатоадренални и смесени) се считат за синдром на соматовегетативни или психовегетативни разстройства. При вагоинсуларните пароксизми внезапно възниква и се засилва чувство на обща слабост, потъмняване в очите, дишането става затруднено, сякаш има „буца в гърлото“, появява се шум в ушите, крайниците стават студени и влажни, наблюдава се рязка бледност, брадикардия, изпотяване, понижаване на кръвното налягане, понякога гадене, коремна болка, полиурия.

Психоемоционални и личностни характеристики

Според съвременните представи, вегетативно-съдовата дистония се счита за психовегетативен синдром, в чийто произход от голямо значение са психоемоционалният стрес и психологическите характеристики на индивида. В тази връзка, оценката на микросоциалните условия, които допринасят за формирането на психотравматични обстоятелства, които, когато засягат индивид с ограничени психологически възможности за адаптация, придобиват характера на хронична психологическа травма, е от особено значение. Поради тази причина, детайлното събиране на информация играе специална роля, която ще ни позволи да оценим отношението на детето към болестта, как тя се отразява на неговото поведение, представяне, взаимоотношения с приятели, учители.

Необходимо е да се съберат данни за най-трудните събития в живота на детето (болест, загуба на близки, дълга раздяла) и да се изясни реакцията на детето към тях. За да се оценят психологическите условия, в които се отглежда детето, е необходимо да се изясни съставът на семейството, взаимоотношенията между родителите, както и между всеки родител и детето, броят на кавгите и конфликтите в семейството, степента на емоционално взаимодействие между родители и деца, стилът на възпитание на детето. Необходимо е да се установи дали родителите имат лоши навици. В семействата с деца с артериална хипотония, особено в тежките случаи, често има множество психотравматични обстоятелства (семейства с един родител, тежки заболявания или смърт на един от родителите, алкохолизъм, кавги в семейството).

Конфликтите в микросоциалната сфера и комуникативните трудности също служат като източник на психоемоционален стрес. Тестът за недовършени изречения помага за обективна оценка на тези трудности. Резултатите от този тест показват, че за децата с артериална хипотония най-важни са нарушенията в отношенията с бащата, тийнейджърите от противоположния пол и връстниците. Децата развиват страхове, безпокойство, липса на самочувствие, недоволство от миналото, негативна оценка за бъдещето и повишено чувство за вина.

Голям брой междуличностни конфликти показват състояние на психологическа и социална дезадаптация при деца с артериална хипотония.

Тестът на Спилбергер позволява обективна оценка на нивото на тревожност, което до голяма степен определя тежестта на психовегетативните прояви. При деца с артериална хипотония е повишено не само нивото на реактивна (ситуационна) тревожност, но и личната тревожност. В този случай тревожността е характерна психологическа черта на личността, докато децата са склонни да възприемат широк спектър от обстоятелства като пряка заплаха за своето благополучие и да реагират на тях със състояние на стрес, субективно изпитвайки емоционално напрежение, безпокойство и тревожност.

По този начин, децата с артериална хипотония притежават определени конституционни и придобити личностни черти: интровертност, емоционална вариабилност, меланхоличен темперамент, високо ниво на личностна и реактивна тревожност, астеничен тип реагиране, повишена загриженост за здравето си, ниско ниво на мотивация за постигане на цели, намалени енергийни ресурси на индивида. Изброените черти са най-характерни за деца с изразена стабилна артериална хипотония.

Децата с изразена психологическа дезадаптация трябва да бъдат прегледани от психиатър, за да се идентифицират психопатологични разстройства. Психопатологичният симптомен комплекс е представен главно от функционални нарушения на чувствителността: сензорни нарушения, проявяващи се с множество субективни оплаквания. Преобладават цефалгиите, по-често във фронтално-теменната област, по-рядко в тилната област. Малко по-рядко се наблюдава притискаща или разпръскваща болка в челото, чиято особеност се състои в своеобразно облъчване към очните кухини, което може да бъде съпроводено с болезнено усещане за изстискване на очните ябълки. Често се наблюдава внезапна пронизваща болка в лявата половина на гръдния кош, усилваща се при вдишване. Появата на тези усещания е съпроводена с психологически обяснима реакция на напрежение, бдителност. Децата се опитват да задържат дъха си, да заемат позиция за покой, а при по-изразена болка активно изразяват оплакванията си, опитват се да привлекат вниманието на възрастни, молят за помощ. Болката може да бъде съпроводена с усещане за палпитации, спиране на сърцето, уплаха, страх от смъртта, чувство за затруднено дишане, бледност или зачервяване на лицето, изпотяване, хиперкинеза, подобна на тръпки (т.е. развиват се кардиофобни възторзи, известни като панически атаки). В някои случаи тези промени са съпроводени с чувство на общ физически дискомфорт и понижено настроение. Неприятните усещания от корема нямат специфична локализация, са мимолетни по природа и не са свързани с прием на храна.

Често се наблюдават мимолетни тъпи или болезнени болки в крайниците, усещане за притискане в областта на големите стави на краката, в раменния пояс, мускулите на прасеца. Характерен е симптомът на „неспокойни крака“, който в съвременната психиатрия се разглежда като сензорен еквивалент на тревожността. Появява се вечер преди заспиване.

Симптомите на широко разпространени нарушения на чувствителността включват оплаквания от обща слабост, умора, летаргия, неясна тежест в цялото тяло, желание за лягане, повишена сънливост, неясно усещане за общо неразположение, физически дискомфорт. В същото време може да се появи усещане за лека тежест в главата, „воал пред очите“ в комбинация с чувство на люлеене, вътрешно въртене, което пациентите възприемат като замаяност. Понякога в такива случаи се разгръщат сложни картини на деперсонализация и дереализация: усещане за летене, усещане за загуба на собственото тяло, усещане за необичайна и неразбираема промяна в околната среда, феномени на „вече видяно“, „вече преживяно“. В този случай може да се появи усещане за „загуба“ на мислене, прекъсване и хаос на мислите. Изброените симптоми са нестабилни, променливи, появата им е ясно свързана с външни и вътрешни влияния. В преобладаващото мнозинство от случаите се запазва повече или по-малко изразена дневна и сезонна зависимост от протичането на заболяването.

Психоемоционалните разстройства също са променливи и разнообразни. На преден план излизат афективните разстройства. Те са маскирани, което затруднява правилното им идентифициране и оценка. Същевременно възникват специфични форми на психологическа защита с изразена способност за потискане чрез примитивни истерични механизми, желание за прехвърляне на собствените проблеми и конфликти върху други и близки. Обикновено личната сфера е недоразвита (по-специално, относително тесен диапазон от експресивни форми на афект). Всичко това допринася за формирането на изтрити атипични, редуцирани и маскирани форми на афективни разстройства.

Емоционалните разстройства най-често имат характер на вид дистимия, при която преобладава афектът на недоволство с преживяване на чувство за загуба на жизненост, свежест, загуба на радост със слабо изразено личностно потисничество с неясен психически дискомфорт. В редки случаи се формират депресивни състояния, близки до класическата депресия.

Всички пациенти изпитват повече или по-малко изразени невротични разстройства в хода на развитието на заболяването, които представляват промени в личността в отговор на възникващите нарушения на благосъстоянието, характеристиките и степента на изразяване на нарушението на микросоциалните връзки, породени от заболяването. Такива разстройства включват недоволство от себе си и другите с прояви на капризност, негативизъм, понякога агресивност, намалено работно натоварване с ограничаване на интересите, намалена игрова активност, избягване на училищни дейности до формиране на „училищна фобия“. Възможно е да се развие соматично самовглъбяване, бдителност относно собственото здраве, страх от болестта, нейните рецидиви, опасения за живота, психичното здраве. В най-изразените случаи хипохондричните преживявания се превръщат в основен компонент на социалната дезадаптация, утежняват протичането на заболяването и изискват специална психо- и социално-корекционна работа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]