Аденокарцином на простатната жлеза

Аденокарциномът на простатата е най-често срещаното злокачествено новообразувание на този орган (над 95% от всички случаи на рак на простатата), при което се наблюдава патологична пролиферация на жлезисти епителни клетки. Епителното новообразувание може да бъде ограничено до капсулата на жлезата или да прорасне в близки структури. Попадайки в лимфата, атипичните туморни клетки засягат илиачните и ретроперитонеалните лимфни възли, а метастазите в костните тъкани се разпространяват хематогенно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини за аденокарцином на простатата

Многобройни проучвания доказват, че причините за аденокарцинома на простатата, както и за неговата доброкачествена хиперплазия, се коренят в хормоналния дисбаланс и нарушаването на тяхното взаимодействие в мъжкото тяло.

В повечето случаи дисбалансът на половите хормони се обяснява с естественото стареене - андропауза. Доскоро се смяташе, че всичко е свързано с намаляване на нивата на тестостерон. Но с цялото значение на този основен андроген, трябва да се отбележи, че продуктът на метаболизма на тестостерона, дихидротестостерон (DHT), който би трябвало да се натрупва в клетките на жлезистата тъкан и да активира тяхното делене, участва в появата на аденокарцином на простатата. Освен това, учените са установили, че повишаването на нивото на определени хормони е до голяма степен свързано с намаляване на скоростта на тяхната инактивация и катаболизъм, както и с повишаване на активността на ензима 5-алфа-редуктаза, който превръща тестостерона в DHT.

Но, както е известно, мъжете също имат женски хормони (прогестерон и естроген), които трябва да бъдат балансирани от техния антагонист тестостерон. При свързани с възрастта хормонални дисбаланси, повишеното ниво на естроген започва да има канцерогенен ефект върху естрогенните алфа рецептори на простатната тъкан. Ето защо категорията мъже след 60-65 години представлява две трети от клиничните случаи на рак на простатата.

Въпреки това, аденокарциномът на простатата може да се появи и в по-млада възраст. А лекарите свързват причините за развитието му с:

• с надбъбречна недостатъчност (в резултат на което се нарушава синтезът на ароматазния ензим, който секретира трансформацията на тестостерон в естроген, което води до намаляване на андрогените);
• със затлъстяване (мастната тъкан съдържа ароматаза, под влиянието на която естрогенът се синтезира от холестерол, поради което излишните мазнини водят до излишък при мъжете);
• с излишък или недостиг на тиреоидни хормони;
• с нарушена чернодробна функция, която участва в метаболизма на повечето полови хормони;
• със злоупотреба с алкохол и тютюнопушене;
• с прекомерна консумация на храни, които имат отрицателно въздействие върху хормоналните нива;
• с наследствени фактори и генетична предразположеност;
• с влиянието на вредни фактори на околната среда и производствени условия.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми на аденокарцином на простатата

Много проблеми с навременното медицинско обслужване са свързани с факта, че в началото симптомите на аденокарцином на простатата просто липсват.

В този случай патологичният процес е латентен, а развитието му в по-късни стадии на заболяването, когато туморът започва да притиска уретрата, се доказва с оплаквания от засилени позиви за уриниране (уриниране) или тяхното намаляване, по-често или, обратно, рядко уриниране с отслабване на струята. Много пациенти се оплакват от липса на усещане за пълно изпразване на пикочния мехур и болезнено уриниране. Възможна е и инконтиненция - неволно уриниране или уринарна инконтиненция, което е свързано с факта, че аденокарциномът е проникнал в шийката на пикочния мехур.

С нарастването на неоплазията, засягайки структурите и органите, разположени в близост до простатата, се добавят признаци на аденокарцином на простатата като кръв в урината (хематурия) и в спермата (хемоспермия); липса на еректилна функция; тъпа болка с различна интензивност в ануса, слабините, долната част на корема, разпространяваща се назад към сакралната област. Ако краката се подуват, тазовите кости, долната част на гръбначния стълб, ребрата болят, това е признак на метастази. Оплакванията на пациентите за липса на апетит, загуба на тегло, чувство на постоянна слабост и бърза умора, както и намаляване на нивото на червените кръвни клетки в общ кръвен тест, показват на лекарите обща интоксикация на организма.

Първоначалните проблеми с уринирането могат да бъдат свързани както с възпаление на простатната жлеза - простатит, така и с аденом (доброкачествен тумор на простатата), така че само цялостен преглед позволява да се постави правилна диагноза.

Видове аденокарцином на простатата

В зависимост от местоположението, степента на развитие и хистологичните характеристики на неоплазмата се разграничават следните:

• ацинарен аденокарцином (малък ацинарен и голям ацинарен);
• слабо диференциран аденокарцином;
• умерено диференциран аденокарцином;
• високо диференциран аденокарцином;
• светлоклетъчен аденокарцином;
• папиларен аденокарцином;
• солиден трабекуларен аденокарцином;
• жлезист кистичен аденокарцином и др.

Например, ацинарният аденокарцином на простатната жлеза се среща в множество ацинуси - лобули, разделени от съединително-мускулни прегради (строма); секретът на жлезата се натрупва в ацинуси и има тръбни отделителни канали, заобиколени от жлезиста тъкан. Най-често диагностицираният малък ацинарен аденокарцином на простатната жлеза се различава от големия ацинарен аденокарцином по размера на образуванията: те обикновено са точковидни, а биохимичният анализ на съдържанието на засегнатите клетки показва повишено ниво на мукопротеини в цитоплазмата.

Светлоклетъчният аденокарцином на простатната жлеза се характеризира с факта, че засегнатите клетки (по време на хистологичното им изследване) се оцветяват по-слабо интензивно от нормалните. А при жлезисто-кистозната форма в жлезистия епител на простатата се откриват включвания, подобни на кисти.

Трябва да се отбележи, че освен международната класификация на стадиите на раковите тумори (TNM класификация на злокачествените тумори), в клиничната онкоурология през последния половин век се използва система за прогностично градиране на аденокарцинома на простатата, базирана на неговата хистологична специфичност - класификацията на Глийсън (разработена от Доналд Ф. Глийсън, патолог в Американската болница за ветерани от войната в Минеаполис).

Добре диференциран аденокарцином на простатната жлеза GI (1-4 точки): малките по размер неоплазми съдържат достатъчен брой непроменени клетки; такъв аденокарцином най-често се открива в уретрата по време на операция за доброкачествено уголемяване на простатата. Развитието на патологията съответства на стадий Т1 според TNM; с навременна диагноза се лекува успешно.

Умерено диференциран простатен аденокарцином GII (5-7 точки), съответства на стадий T2 според TNM: обикновено е локализиран в задната част на жлезата и се открива или по време на дигитален ректален преглед на пациенти, или чрез резултатите от тест за простатно-специфичен антиген (PSA). В повечето случаи такъв тумор може да бъде лекуван.

Нискодиференциран аденокарцином на простатата GIII (8-10 точки): всички туморни клетки са патологично променени (полиморфна неоплазия); невъзможно е да се определят първоначално засегнатите клетки; туморът засяга съседни структури на пикочно-половата система и метастазира в други органи. Съответства на стадии Т3 и Т4 според TNM; прогнозата е неблагоприятна.

През 2005 г., благодарение на усилията на водещи специалисти от Международното дружество по урологична патология (ISUP), системата на Gleason е леко модифицирана, а критериите за класификация са уточнени въз основа на нови клинични и патологични данни: GI ≤ 6 точки, GII ≤ 7-8 точки, GIII 9-10 точки. А специалистите по онкологична урология в Германия класифицират аденокарцинома на простатата в зависимост от стадия на заболяването, като основният критерий за оценка на развитието на патологията е размерът на тумора, неговото разпространение или неразпространение извън простатата, както и наличието и локализацията на метастази.

Диагностика на аденокарцином на простатата

В практическата онкологична урология, диагностицирането на аденокарцином на простатата се извършва с помощта на:

• събиране на анамнеза на пациента (включително фамилна анамнеза);
• ректално изследване на простатата чрез палпация;
• клиничен анализ на кръв и урина;
• кръвни серумни изследвания за PSA (простатно-специфичен антиген - специфичен протеин, синтезиран от туморни клетки на отделителните канали на жлезата);
• обследователна и екскреторна урография;
• урофлоуметрия (измерване на честотата на уриниране);
• TRUS (трансректално ултразвуково изследване на простатната жлеза);
• Ултразвук на коремната кухина;
• ЯМР (магнитно-резонансна томография, включително динамична ЯМР с контраст, ЯМР спектроскопия и дифузионно-претеглена ЯМР);
• радиоизотопно изследване на структурата на неоплазмите в жлезата;
• лимфография;
• лапароскопска лимфаденектомия;
• хистологично изследване на биопсия на простатната жлеза и лимфните възли.

Експертите подчертават, че поради доста дългото развитие на патологичния процес в простатата и практическата липса на специфични симптоми, ранната диагностика на аденокарциномите е свързана с големи трудности и в някои случаи може да доведе до неправилна диагноза.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечение на аденокарцином на простатата

Днес лечението на аденокарцином на простатата се извършва с помощта на различни методи, чийто избор зависи от вида на тумора и стадия на патологичния процес, както и от възрастта на пациентите и тяхното състояние.

Онколозите-уролози използват хирургични методи, лъчетерапия, разрушаване на тумора (аблация) чрез ултразвук (HIFU терапия) или замразяване (криотерапия), както и медикаментозно лечение, насочено към андрогенна блокада на простатните клетки. Химиотерапията се използва като последна мярка за борба с аденокарцинома и неговите метастази, когато други методи са неефективни.

Хирургичното лечение на аденокарцинома е отворена или лапароскопска простатектомия (пълно отстраняване на простатата), която се извършва само ако неоплазията не се е разпространила извън жлезата. Коремната операция за отстраняване на простатната жлеза се извършва под обща анестезия, ендоскопското отстраняване - под епидурална (спинална) анестезия.

Хирургично отстраняване на тестисите или част от тях (двустранна орхиектомия или субкапсуларна орхиектомия) се използва, когато онколозите решат дали е целесъобразно пълно блокиране на производството на тестостерон. Но за тези цели могат да се използват хормонални лекарства със същия терапевтичен ефект (вижте по-долу Лечение на аденокарцином на простатата с хормонални средства), така че тази операция се извършва в редки случаи.

Лъчетерапията също дава максимален ефект само в ранните стадии на заболяването (T1-T2 или GI). При дистанционна лъчетерапия самата простата и съседните лимфни възли се облъчват с рентгенови лъчи. Вътретъканната контактна лъчетерапия (брахитерапия) се провежда чрез въвеждане на микрокапсула с радиоактивен компонент (изотопи I125 или Ir192) в тъканта на жлезата с помощта на апликаторна игла. Според експерти, брахитерапията дава много по-малко странични ефекти в сравнение с дистанционното облъчване. Освен това, при дистанционна лъчетерапия не винаги е възможно да се неутрализират всички атипични клетки.

Лечението на локализиран простатен аденокарцином чрез ултразвукова аблация (HIFU) се извършва под епидурална анестезия трансректално, т.е. през ректума. Когато туморът е изложен на ясно фокусиран високоинтензивен ултразвук, засегнатите тъкани се разрушават. А по време на криоаблация, когато туморът е изложен на втечнен аргон, вътреклетъчната течност кристализира, което води до некроза на туморната тъкан. В същото време здравите тъкани не се увреждат благодарение на специален катетър.

Тъй като повечето пациенти оцеляват след подобно лечение и туморът почти никога не рецидивира, онкоуролозите от Европейската асоциация по урология препоръчаха криотерапия за всички тумори на рак на простатата, макар и като алтернативен метод.

Лечение с хормонални средства

Медикаментозното лечение на аденокарцином на простатата включва химиотерапия (спомената в предишния раздел) и употребата на хормонални лекарства, които повлияват синтеза на ендогенен тестостерон, за да го потиснат. Те обаче не се използват при хормонорезистентни аденокарциноми. И за да се гарантира необходимостта от хормонална терапия, трябва да се изследва кръвта за нива на тестостерон и дихидротестостерон.

В случай на аденокарциноми, които са надхвърлили капсулата на простатната жлеза и са метастазирали в лимфните възли, като противотуморни средства, насочени към блокиране на гонадотропин-освобождаващия хормон на хипофизата (който активира синтеза на полови хормони), се използват лекарства с антиестрогенни и антиандрогенни ефекти: Трипторелин (Trelstar, Decapeptyl, Diphereline Depot), Госелерин (Zoladex), Дегареликс (Firmagon), Леупрорелин (Lupron Depot). Тези лекарства се прилагат интрамускулно или подкожно веднъж месечно или на всеки три месеца (в зависимост от конкретното лекарство) в продължение на 1-1,5 години. Пациентите трябва да бъдат подготвени за странични ефекти, включително сърбеж по кожата, главоболие, болки в ставите, диспепсия, импотентност, повишена кръвна захар, промени в кръвното налягане, повишено изпотяване, промени в настроението, косопад и др.

Антиандрогените се предписват паралелно или отделно от други лекарства, които блокират действието на дихидротестостерон (DHT) върху рецепторите на простатните клетки. Най-често това са Флутамид (Флуцином, Флутакан, Цебатрол и др.), Бикалутамид (Андроблок, Балутар, Бикапрост и др.) или Ципротерон (Андрокур). Тези лекарства също имат много странични ефекти, по-специално спиране на производството на сперматозоиди и уголемяване на млечните жлези, потискане и влошаване на чернодробната функция. Дозировката и продължителността на приложение се определят само от лекуващия лекар в зависимост от конкретната диагноза.

За намаляване на активността на ароматазния ензим (вижте Причини за аденокарцином на простатата) могат да се използват неговите инхибитори аминоглутетимид, анастрозол или екземестан. Тези лекарства се използват в стадии на заболяването от стадий Т2 според TNM, както и в случаи на рецидив на тумора след орхиектомия.

Лекарството Proscar (Dutasteride, Finasteride) е инхибитор на 5-алфа-редуктазата, ензим, който превръща тестостерона в DHT. Прилагането му при пациенти с аденокарцином на простатата води до намаляване на размера на простатата и нивото на PSA (простатно-специфичен антиген). Страничните ефекти на това лекарство включват намалено либидо, намален обем на сперматозоидите, еректилна дисфункция и подуване на гърдите.

Според многобройни проучвания, хормоналното лечение на аденокарцином на простатата в стадии T3-T4 (т.е. при наличие на метастази) инхибира пролиферацията на раковите клетки за доста дълго време с минимално възможни усложнения.

Превенция на аденокарцином на простатата

Превенцията на аденокарцинома на простатата, която е достъпна за всички, до голяма степен е свързана с храненето. Ако имате излишни килограми, ядете много червено месо, харесвате мазни и сладки храни, редовно и в големи количества пиете бира (която съдържа хмелов фитоестроген), тогава знайте: рискът от тази патология се увеличава няколко пъти!

Експерти от Американското дружество за борба с рака, въз основа на проучване на различни истории на заболявания и клинични случаи на злокачествени новообразувания на простатната жлеза, препоръчват балансирана диета с акцент върху растителните храни: зеленчуци, плодове, пълнозърнести храни, ядки, семена (тиква, слънчоглед, сусам), боб и грах. Червеното месо, като източник на животински протеини, е най-добре да се замени с риба, бяло месо от птици и яйца. За да се гарантира, че телесното тегло не надвишава нормата, храненето трябва да бъде добре балансирано по калории и съпоставимо с нивото на физическа активност. В същото време протеините в дневния хранителен режим трябва да представляват не повече от 30% от калориите, въглехидратите - 50%, а мазнините - само 20%.

От зеленчуците особено полезни са доматите, сладките червени чушки, морковите и червеното зеле; от плодовете и горските плодове - розовият грейпфрут, динята, морският зърнастец и шипките. Всички те съдържат много каротеноидния пигмент ликопен (или ликопен), който е мощен антиоксидант. Според резултатите от някои предварителни проучвания, консумацията на домати (включително сок и доматени сосове) може да намали риска от развитие на рак на простатата. FDA обаче все още не е видяла убедителни аргументи, потвърждаващи ефекта на ликопена върху механизмите на развитие на рак на простатата, по-специално на аденокарцинома на простатата. Но във всеки случай, чаша доматен сок е по-здравословна от чаша бира...

Но ролята на лептина, синтезиран от клетките на мастната тъкан, в производството на полови хормони вече не е под съмнение; за повече подробности вижте Какво е лептин и как влияе на теглото?

В зависимост от стадия на заболяването и диференциацията на тумора, прогнозата за аденокарцином на простатата е следната. След лечение на слабо диференциран аденокарцином в стадий Т1, 50% от пациентите живеят поне пет години, в стадий Т2 25-45%, в стадий Т3 20-25%. Аденокарциномът на простатната жлеза в последния стадий (Т4) води до бърза смърт и само 4-5 пациенти от 100 могат да оцелеят известно време.