Аплазия на костния мозък

Аплазия на костния мозък (аплазия или хематопоетични) - костно-мозъчна недостатъчност синдроми, които включват група от заболявания, при които значително потиска хемопоетични функция, изпълнявана от костния мозък. Последицата от това е развитието на заболявания, панцитопения (има недостиг на кръвни клетки: бели кръвни клетки, червени кръвни клетки и тромбоцити). Дълбоката панцитопения е животозастрашаващо състояние.

[1], [2], [3]

Епидемиология

Аплазия на костния мозък се наблюдава при хора с честота от 2,0 / 1 000 000 души годишно. Този показател варира в зависимост от страната, така че може да има разпространение между 0.6-3.0 + / 1 000 000 души годишно.

[4], [5], [6], [7], [8]

Причини аплазия на костния мозък

Сред причините за аплазия на костния мозък са следните:

• Химиотерапия и лъчева терапия.
• Автоимунни заболявания.
• Работни условия, опасни за околната среда.
• Различни вирусни инфекции.
• Контакт с хербициди и инсектициди.
• Някои лекарства, например лекарства, които лекуват ревматоиден артрит или антибиотици.
• Нощна хемоглобинурия.
• Хемолитична анемия.
• Болести на съединителната тъкан.
• Бременност - костният мозък е засегнат от перверзния отговор на имунната система.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Рискови фактори

Сред рисковите фактори за аплазия на костния мозък са описаните по-долу.

• химични съединения: цитостатици - те допринасят за спирането на клетъчното делене, те обикновено се използват за лечение на тумори. Определена доза от такива лекарства може да увреди костния мозък, нарушавайки образуването на кръвни клетки; имуносупресори - потискат имунната система на тялото, те се използват, когато има прекомерно активиране на имунитета, при което са увредени собствените им здрави тъкани. Ако да отмените приемането им, хемопоезата често се възстановява;
• вещества, които засягат тялото, ако пациентът има индивидуална свръхчувствителност към тях. Това са антибиотици (антибактериални лекарства), бензин, живак, различни бои, хлорамфеникол, а също и златни препарати. Такива вещества могат да причинят както обратимо, така и необратимо разрушаване на функцията на костния мозък. Те могат да влязат в тялото през кожата, когато дишат с аерозол, орално - заедно с вода и храна;
• облъчване с йонни частици (лъчение) - например, ако правилата за безопасност са нарушени в атомни електроцентрали или в медицински институции, където туморите се лекуват с лъчетерапия;
• вирусни инфекции - като грип, хепатитен вирус и др.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Патогенеза

Патогенезата на аплазия на костния мозък все още не е напълно проучена. В днешно време се разглеждат няколко различни механизми за неговото развитие:

• Костният мозък е засегнат чрез полипотентна стволова клетка;
• Хематопоетичният процес е потиснат поради влиянието на хуморалните или клетъчни имунни механизми върху него;
• Компонентите на микроравнището започват да функционират неправилно;
• Развитие на недостатъчност на факторите, които допринасят за хематопоетичния процес.
• Мутации в гени, които причиняват наследствени синдроми на дефицит на костен мозък.

При тази болест съдържанието на компонентите (витамин В12, желязо и протопорфирин), които пряко участват в хематопоезата, не намалява, но в същото време хематопоетичната тъкан не може да ги използва.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Симптоми аплазия на костния мозък

Аплазията на костния мозък се проявява в зависимост от това кой клетъчен елемент на кръвта е засегнат:

• Ако има намаляване на нивото на еритроцитите, се появяват диспнея и обща слабост и други симптоми на анемия;
• Ако нивото на левкоцитите се понижи, възниква треска и се повишава чувствителността на организма към инфекции;
• Ако нивото на тромбоцитите се намали, има тенденция за развитие на хеморагичен синдром, появата на петехии, както и кървене.

При частична аплазия на костния мозък на червените кръвни клетки се наблюдава рязко намаляване на производството на еритроцити, дълбока ретикулоцитопения и изолирана нормахромомна анемия.

Има вродена и придобита форма на болестта. Вторият изглед е показан на придобита първична eritroblastoftiza и синдром, който възниква, когато други заболявания (който може да бъде рак на белия дроб, хепатит, левкемия, инфекциозна мононуклеоза или пневмония, както и сърповидно-клетъчна анемия, паротит или улцерозен колит, и т.н.).

[30], [31]

Усложнения и последствия

Сред усложненията на аплазия на костния мозък:

• Анемична кома, в която има загуба на съзнание, развитие на кома. Няма реакция към външни стимули, тъй като кислородът не навлиза в мозъка в точното количество - това се дължи на факта, че нивото на еритроцитите в кръвта бързо и значително намалява;
• Различни кръвоизливи започват (хеморагични усложнения). Най-лошият вариант в случая е хеморагичен инсулт (част от мозъка се напоява с кръв и следователно умира);
• Инфекции - микроорганизми (различни гъби, бактерии или вируси) причиняват инфекциозни заболявания;
• Нарушение на функционалното състояние на някои вътрешни органи (като бъбреците или сърцето), особено при придружаваща хронична патология.

[32], [33], [34], [35], [36]

Диагностика аплазия на костния мозък

При диагностицирането на аплазия на костния мозък се изследва историята на заболяването, както и оплакванията на пациента: колко дълго са се появили симптомите на заболяването и какво пациентът свързва с външния си вид.

Освен това се разкрива анамнеза за живота:

• Наличие на съпътстващи хронични заболявания при пациента.
• Наличие на наследствени заболявания.
• Има ли лош навик на пациента.
• Уточнено е дали е извършена неотдавнашна употреба на лекарства в дългосрочен план.
• Наличие на тумори при пациента.
• Имаше контакт с различни токсични елементи.
• Дали пациентът е изложен на радиационна експозиция или други фактори на радиация?  

След това се извършва физически преглед. Определя се цвета на кожата (с аплазия на костния мозък, наблюдава се бледост), се определя честотата на пулса (най-често е често) и индексите на кръвното налягане (намалява се). Лигавиците и кожата се изследват за кръвоизливи и гнойни везикули и т.н. 

[37], [38]

Анализи

По време на диагностиката на заболяването се извършват и някои лабораторни изследвания.

Извършва се кръвен тест - ако пациентът има аплазия на костния мозък, ще се разкрие понижение на нивото на хемоглобина, както и броят на червените кръвни клетки. Цветният индекс на кръвта остава в това състояние. Броят на тромбоцитите с левкоцити намалява и освен това се нарушава правилното съотношение на белите кръвни клетки, тъй като съдържанието на гранулоцитите намалява.

Работи се и тест на урина за определяне на наличието на червените кръвни клетки в урината - това е знак на синдром хеморагичен, или присъствието на белите кръвни клетки и микроорганизми, което е симптом на инфекция на тялото.

Има и биохимичен кръвен тест. Поради него изяснени показатели глюкоза, холестерол, пикочна киселина (за идентифициране на съпътстваща загуба на всички органи), креатинин и електролити (натрий, калий и калций). 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Инструментална диагностика

При инструментална диагностика се изпълняват следните процедури.

За целите на изследването на костния мозък се извършва пункция (пиърсинг, в която се извлича вътрешното съдържание) на някаква кост, обикновено кост на гръдната кост или на бедрената кост. С помощта на микроскопско изследване се определя заместването на хематопоетичната тъкан с цикатрична или мастна тъкан.

Trepanobiopsy, която изследва костния мозък, както и връзката му с близките тъкани. По време на тази процедура се използва специално устройство, наречено трепан - с него костният мозък, заедно с периоста и костта, се изважда от илиасната кост.

Електрокардиография, която ви позволява да идентифицирате проблеми с храненето на сърдечния мускул, сърдечния ритъм.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се извършва с такива заболявания:

• Нощна пароксизмална хемоглобинурия;
• Хипопластична анемия  (както и преходна еритробластопения при деца);
• Хиперпленизъм;
• Миелодиспластичен синдром;
• Остра, както и косматоклетъчна левкемия;
• SCR;
• DIC-синдром;
• Разработени в резултат на хипопитуитаризъм, хипотиреоидизъм или анемия на черния дроб.

Лечение аплазия на костния мозък

Почти е невъзможно болестта да се елиминира с етиотропно лечение (засягащо нейната причина). Може помогнат за премахване на провокативен фактор (например, получили лекарство за анулиране от излизане от зоната на радиация и така нататък.), Но в този случай само намалява скоростта на разрушаване на костния мозък, но стабилен хемопоеза този метод не може да се възстанови.

Имуносупресивното лечение се извършва, ако трансплантацията не може да бъде извършена (няма подходящ донор за пациента). В този случай се използват лекарства от групите на циклоспорин А или антилимфоцитен глобулин. Понякога те се използват заедно.

Използване на GM-CSF (лекарства, които стимулират производството на левкоцити). Това лечение се използва, ако броят на белите кръвни клетки спадне до по-малко от 2 x 109 g / l. Също така в този случай могат да се използват кортикостероидни лекарства.

Използват се анаболни стероиди, които стимулират производството на протеини.

В процеса на лечение на аплазия на костния мозък се използват следните методи:

• Преливане на кръвни елементи.

Извършва преливане промива еритроцити (червени кръвни клетки е донор, който е освободен от протеин) - Този метод намалява тежестта и броя на нежелани реакции към процедура трансфузия. Направете такава трансфузия само ако съществува заплаха за живота на пациента. Това са следните състояния:

• пациентът попада в анемична кома;
• Анемия с тежка тежест (в този случай нивото на хемоглобина спада под 70 g / l).

Трансфузията на донорските тромбоцити се извършва, ако пациентът има кървене и очевидно намаление на броя на тромбоцитите.

Хемостатичната терапия се провежда в зависимост от областта, в която започва кървенето.

В случай на инфекциозни усложнения се провеждат следните методи на лечение:

• антибактериално лечение. Това се извършва след тампона от назофаринкса, както и урина и кръв за култура, за да се определи кои микроорганизъм е причината на инфекцията, както и за идентифициране на неговата чувствителност към антибиотици;
• задължително извършва системно противогъбично лечение;
• локално лечение с антисептични места, които могат да станат входни порти на инфекцията (това са местата, през които в организма влизат бактерии, гъбички или вируси). При такива процедури обичайно се изплаква устата, използвайки различни лекарства на свой ред.

Медицина

Когато аплазия на костния мозък се използва задължително медикаментозно лечение. Най-често използвани лекарства, принадлежащи към трите лекарствени групи: тя цитостатици (6-merkaptopuril, циклофосфамид, метотрексат, циклоспорин А и азатиоприн), имуносупресанти (дексаметазон и метилпреднизолон) и антибиотици (макролиди, цефалоспорини, hlorhinolony и азалиди ). Понякога може да се прилага лекарства за коригиране на нарушения на чревната микрофлора и проблемите с лекарства кръвно налягане и други ензими.

Метилпреднизолонът се предписва от устата. При трансплантиране на органи - в дозировка не повече от 0,007 g / ден.

Страничните ефекти на лекарството: вода и натрий може да задържат в организма, повишаване на кръвното налягане, може да се наблюдава загуба на калий, остеопороза, мускулна слабост, гастрит медикамент; устойчивостта към различни инфекции може да намалее; потискане на надбъбречните жлези, някои психични разстройства, проблеми с менструалния цикъл.

Лекарството е противопоказано в тежкия стадий на хипертония; на етап 3 на кръвоносната недостатъчност, както и при бременност и остър ендокардит, както и нефрит, различни психози, остеопороза, язви на дванадесетопръстника или стомаха; след скорошна операция; с активния стадий на туберкулоза, сифилис; възрастни хора, както и деца под 12-годишна възраст.

Метилпреднизолон с повишено внимание, предписан при наличие на диабет, само ако има абсолютни показания или за лечение при пациенти с инсулинова резистентност, с високи титри анти-инсулинови антитела. С туберкулоза или инфекциозни заболявания можете да използвате лекарството, само ако го комбинирате с антибиотици или лекарства, които лекуват туберкулоза.

Imuran - на първия ден се допуска да се прилага доза от не повече от 5 mg на 1 kg телесно тегло на ден (за консумация в 2-3 дози), но дозата като цяло зависи от режима на имуносупресия. Размерът на поддържащата доза е 1-4 mg / kg телесно тегло на ден. Тя се определя в зависимост от толерантността на организма на пациента и неговото клинично състояние. Проучванията показват, че лечението с Imuran трябва да се извърши дълъг курс, дори при прилагане на малки дози.

В случай на предозиране, рани в гърлото, кървене и синини и инфекции могат да се появят. Такива симптоми са по-характерни за хронично предозиране.

Странични ефекти - след трансплантация на костен мозък при лечение на азатиоприн в комбинация с други имуносупресори, често се наблюдават бактериални, гъбични или вирусни инфекции при пациенти. Сред другите нежелани реакции са аритмия, признаци на менингизъм, главоболие, лезии на устните и устата, парестезии и др.

Циклоспорин А се използва интравенозно - дневната доза се разделя на 2 дози и се инжектира в продължение на 2-6 часа. За началната дневна доза са достатъчни 3-5 mg / kg. Интравенозното приложение е оптимално при лечението на пациенти, подложени на трансплантация на костен мозък. Преди трансплантацията (4-12 часа веднъж преди операцията) пациентът получава доза от 10-15 mg / kg, а след това същата дневна доза се използва през следващите 1-2 седмици. По-късно дозата се редуцира до обичайната поддържаща доза (приблизително 2-6 mg / kg).

Симптомите на предозиране са сънливост, тежко повръщане, тахикардия, главоболие, развитие на тежка бъбречна недостатъчност.

При приемане на циклоспорин трябва да се спазват следните предпазни мерки. Терапията трябва да се извършва в болница от лекари, които имат богат опит в лечението на пациенти с имуносупресори. Трябва да се има предвид, че в резултат на приемането на циклоспорин се увеличава предразположението към развитието на злокачествени лимфопролиферативни тумори. Ето защо трябва да решите преди началото на процедурата дали всички рискове, свързани с него, оправдават положителния ефект от лечението. При бременност препаратът е разрешен за употреба само с оглед на стриктни показания. Тъй като съществува риск от анафилактоидни реакции като трябва да се вземат в резултат на интравенозно приемане, за да се предотврати антихистамини, и възможно най-бързо да се прехвърлят на пациента да орален път на приложение.

Витамини

Ако пациентът има кръвотечение, в допълнение към гетотерапията, трябва да приемате 10% разтвор на калциев хлорид (вътре), както и витамин К (15-20 mg на ден). В допълнение, аскорбиновата киселина се прилага в големи количества (0.5-1 g / ден) и витамин Р (в дози от 0.15-0.3 g / ден). Препоръчва се приемането на фолиева киселина във високи дози (максимум 200 mg дневно), както и витамин В6, за предпочитане под формата на инжекции (50 mg пиридоксин дневно).

Физиотерапевтично лечение

За да се активира работата на костния мозък, се използва физиотерапия - диатермията на тубуларните кости в областта на гърдите или гръдната кост. Процедурата трябва да се прави всеки ден в продължение на 20 минути. Трябва да се отбележи, че тази опция е възможна само ако няма ясно изразено кървене.

Оперативно лечение

Трансплантацията на костен мозък се извършва в случай на тежък стадий на аплазия. Ефективността на такава операция се увеличава, ако пациентът е в малка възраст, а също така е извършил малък брой трансфузии на елементи от кръвта на донора (не повече от 10).

При такова лечение костният мозък се извлича от донора и по-нататък се трансплантира към реципиента. Преди да се въведе суспендирането на стволови клетки, те се лекуват с цитостатици.

След трансплантацията пациентът ще има дълъг курс на имуносупресивно лечение, което е необходимо за предотвратяване на евентуално отхвърляне на трансплантанта от тялото, както и за предотвратяване на други отрицателни имунни отговори.

Предотвратяване

Първите превантивни мерки за аплазия на костния мозък са следните: трябва да се предотвратят външните отрицателни фактори. За да направите това, трябва да следвате техниките за безопасност, когато работите с бои или предмети, които могат да бъдат източници на йонизиращи лъчения, както и да наблюдавате прилагането на наркотици.

Вторичните превантивни мерки, които са необходими за предотвратяване на евентуално влошаване на лице с вече развита болест или за предотвратяване на рецидив, са в такива мерки:

• Досиета за диспансери. Наблюдението трябва да продължи дори ако има признаци на възстановяване;
• Дългосрочна поддържаща терапия с лекарствавенна.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Прогноза

Аплазията на костния мозък обикновено има неблагоприятна прогноза - ако лечението не е навременно, пациентът умира в 90% от случаите.

Благодарение на трансплантацията на донорния костен мозък, 9 от 10 пациенти могат да живеят повече от 5 години. Следователно, този метод се счита за най-ефективният метод на лечение.

Понякога не е възможно да се извърши трансплантация, но модерната медикаментозна терапия също може да даде резултати. Около половината от пациентите благодарение на него могат да живеят повече от 5 години. Но в този случай, в повечето случаи, оцелеят болни пациенти на възраст не повече от 40 години.

[53], [54], [55], [56],