Гнойни тубоовариални образувания

Микробен фактор: за разлика от гнойния салпингит, който обикновено се причинява от специфична инфекция, пациентите с гнойни тубо-яйчникови образувания имат агресивна асоциативна флора.

Има два основни варианта за развитие на гнойни тубо-яйчникови образувания:

1. може да бъде резултат от остър салпингит със забавена или неадекватна терапия (третият етап от развитието на възпалителния процес според класификацията на G. Monif (1982)- остър салпингоофорит с запушване на фалопиевите тръби и развитие на тубо- яйчникови образувания);
2. се формират предимно, без да преминават през очевидните клинични стадии на остър гноен салпингит.

Внезапна поява на заболявания с подчертана клинична картина, общи и локални промени, характерни за остро възпаление на вътрешните полови органи, се среща само при една от трите жени, които се разболяват за първи път. За първи път 30% от жените търсят медицинска помощ, при които възпалението на придатъците вече е преминало в хронична форма.

През последното десетилетие, според многобройни автори, се отбелязва преобладаване на изтрити форми на възпаление с отсъствие на клинични и лабораторни признаци, характерни за остро възпаление.

Причини гнойни тубоовариални образувания

Микробен фактор: за разлика от гнойния салпингит, който обикновено се причинява от специфична инфекция, пациентите с гнойни тубо-яйчникови образувания имат агресивна асоциативна флора.

Рискови фактори

Провокиращите фактори са:

1. ВМК.
2. Предходни операции.
3. Спонтанно раждане.

Патогенеза

Има два основни варианта за развитие на гнойни тубо-яйчникови образувания:

1. може да бъде резултат от остър салпингит със забавена или неадекватна терапия (третият етап от развитието на възпалителния процес според класификацията на G. Monif (1982)- остър салпингоофорит с запушване на фалопиевите тръби и развитие на тубо- яйчникови образувания);
2. се формират предимно, без да преминават през очевидните клинични стадии на остър гноен салпингит.

Внезапна поява на заболявания с подчертана клинична картина, общи и локални промени, характерни за остро възпаление на вътрешните полови органи, се среща само при една от трите жени, които се разболяват за първи път. За първи път 30% от жените търсят медицинска помощ, при които възпалението на придатъците вече е преминало в хронична форма.

През последното десетилетие, според многобройни автори, се отбелязва преобладаване на изтрити форми на възпаление с отсъствие на клинични и лабораторни признаци, характерни за остро възпаление.

Възпалителните заболявания първоначално протичат като първични хронични и се характеризират с дълъг, повтарящ се курс с изключителна неефективност на лекарствената терапия.

Симптоми гнойни тубоовариални образувания

Основният клиничен симптом при този контингент пациенти, в допълнение към болката и температурата, е наличието на признаци на първоначално тежка гнойна ендогенна интоксикация. Гнойната левкорея е характерна за пациенти, при които причината за образуването на абсцеси е раждане, аборт и вътрематочна спирала. Обикновено те се свързват не с изпразването на епидидимиса, а с наличието на продължаващ гноен ендометрит.

Трябва да се отбележи наличието на тежки невротични разстройства, докато наред със симптомите на възбуда (повишена раздразнителност) на фона на интоксикация има и симптоми на депресия на ЦНС - слабост, умора, нарушения на съня и апетита.

Трябва също така да се отбележи, че протичането на гнойния процес на фона на ВМС е особено тежко, а консервативното (дори интензивно) лечение е неефективно. Премахването на спиралата, включително в най -ранните етапи от развитието на гнойно възпаление на маточните придатъци, не само не допринесе за облекчаване на възпалението, но често, напротив, утежни тежестта на заболяването.

За пациенти с гнойни усложнения след предишни операции са характерни следните клинични симптоми: наличието на преходна чревна пареза, персистиране или нарастване на основните признаци на интоксикация на фона на интензивна терапия, както и възобновяването им след кратка "светлина" интервал.

За акушерските пациенти, наред с промените в придатъците на матката, има характерни признаци, показващи наличието на гноен ендомиометрит, панметрит или хематоми (инфилтрати) в параметрите или задната кистозна тъкан. На първо място, това е наличието на голяма матка, която очевидно не съответства на периода на нормална следродилна инволюция. Забележително е и липсата на тенденция за образуване на шийката на матката, гнойната или гнилостната природа на лохиите.

Една от отличителните черти на клиничното протичане на гнойни тубо-яйчникови образувания е вълнообразуването на процеса, свързан с лечението, промените в характера, формата на микробния патоген, съпътстващата флора, имунния статус и много други фактори.

Периодите на обостряне или активиране на процеса при такива пациенти се редуват с периоди на ремисия.

В етапа на ремисия на възпалителния процес клиничните прояви не са изразени, от всички симптоми, на практика остава само лека или умерена интоксикация.

В етапа на обостряне се появяват основните признаци на остро гнойно възпаление, докато често се появяват нови усложнения.

Най-често обострянето е придружено от остър пелвиоперитонит, характеризиращ се с влошаване на благосъстоянието и общото състояние на пациента, хипертермия, увеличаване на интоксикацията, появата на болка в долната част на корема, слабо положителни симптоми на перитонеално дразнене и други специфични признаци на пелвиоперитонит.

Острият пелвиоперитонит при пациенти с гнойни тубо-яйчникови образувания може по всяко време да доведе до допълнителни сериозни усложнения, като перфорация на абсцеса в съседни органи или бактериален шок.

Разлятият гноен перитонит при такива пациенти се развива изключително рядко, тъй като хроничният гноен процес, като правило, е ограничен до тазовата кухина поради многобройни плътни сраствания, перитонеума и връзките на малкия таз, оментума и съседните органи.

При гнойни придатъци винаги има характерни промени в съседните части на червата (оток и хиперемия на лигавицата, точковидни кръвоизливи, понякога в комбинация с ерозии), а вече в ранните стадии на заболяването нормалната функция на различни части от червата са нарушени. Характерът и дълбочината на чревните промени (до стесняване на лумена) са в пряка пропорция с възрастта и тежестта на основния възпалителен процес в придатъците на матката.

Следователно, една от най -важните характеристики на хода на острия пелвиоперитонит при наличие на гноен процес в придатъците е възможността за развитие на тежки усложнения под формата на перфорация на абсцеса в кухите органи с образуване на фистули. Понастоящем почти една трета от пациентите със сложни форми на HVRPM имат единична или множествена перфорация на тазови абсцеси. Единична перфорация на абсцеса в червата, като правило, не води до образуване на функционираща фистула и се определя при операцията като „гнойно-некротични фиброзни деструктивни промени в чревната стена“.

Множествената перфорация в съседното черво води до образуването на генитални фистули. Важно е да се подчертае, че перфорация на абсцес в тазовите органи се наблюдава при пациенти с продължителен и повтарящ се ход на гноен процес в придатъците на матката. Според нашите наблюдения фистулите най -често се образуват в различни части на дебелото черво, по -често в горната ампуларна част или ректосигмоиден ъгъл, по -рядко в слепото и сигмоидното дебело черво. Интимното прилепване на тези части на червата директно към капсулата на тубо-яйчниковия абсцес и липсата на слой влакна между тях водят до по-бързо разрушаване на чревната стена и образуване на фистули.

Перитонеално-везикуларните фистули са много по-рядко срещани, тъй като перитонеума на везикоутеринната гънка и предвезикуларната тъкан се топят много по-бавно. Такива фистули се диагностицират по-често на етапа на образуването им (т.нар. Заплаха от перфорация в пикочния мехур).

Аднекса-вагиналните фистули при всички пациенти възникват само в резултат на инструментални манипулации, проведени за лечение на HVPM (множество пункции на тазови абсцеси, колпотомии).

Пратково-коремните фистули, като правило, се образуват при пациенти с тазови абсцеси при наличие на белег по предната коремна стена (в резултат на предишна нерадикална операция при пациенти с SHRP или развитие на гнойни усложнения от други операции ).

Пробиването на абсцеса в кухия орган е предшествано от така нареченото състояние на "предперфорация". Характеризира се с появата на следните клинични прояви:

• влошаване на общото състояние на фона на ремисия на съществуващия гноен възпалителен процес;
• повишаване на температурата до 38-39 ° С;
• появата на втрисане;
• появата на болки в долната част на корема с „пулсиращ“, „издърпващ“ характер, чиято интензивност се увеличава значително с времето и те преминават от пулсиращи към постоянни;
• появата на тенезми, разхлабени изпражнения (заплахата от перфорация в дисталното черво, по -рядко в тънките черва в съседство с абсцеса);
• появата на често уриниране, микрохематурия или пиурия (заплаха от перфорация в пикочния мехур);
• появата на инфилтрация и болка в областта на следоперативния шев.

Със заплахата от перфорация при всяка локализация на абсцеса, лабораторните изследвания отразяват интензификацията на инфекцията и рязко изостряне на възпалителния процес, с перфорация - хронична гнойна интоксикация.

Наличието на параметрит при пациенти с гнойни тубо-яйчникови образувания може да бъде посочено от следните клинични признаци:

• болка по време на уриниране, пиурия (преден параметрит);
• запек, затруднено дефекация (заден параметрит);
• нарушена бъбречна функция - поява на уринарен синдром, оток, намалено отделяне на урина (страничен параметрит);
• появата на инфилтрация и хиперемия на кожата над пупарния лигамент (преден параметрит);
• перифлебит на външната илиачна вена, проявяващ се с оток и цианоза на кожата на бедрото, спукваща болка в крака (горен страничен параметрит);
• паранефрит, клинично в ранните етапи, характеризиращ се с явления на псоит - принудителната позиция на пациента с приведен крак (горен страничен параметрит);
• флегмон на перинефричната тъкан - висока пирексия, втрисане, тежка интоксикация, поява на подуване в областта на бъбреците, изглаждане на контурите на кръста (горен страничен параметрит).

Появата на болка в мезогастралните части на коремната кухина, придружена от явления на преходна чревна пареза или частична чревна обструкция (гадене, повръщане, задържане на изпражнения), може косвено да показва наличието на междучеревни абсцеси.

Появата отстрани на лезията на болка в гръдния кош, болка в реберната дъга и шията в мястото на изпъкване на френичния нерв може да послужи като непряко доказателство за образуването на субфреничен абсцес.

Индексите на периферната кръв отразяват етапа на възпалителния процес и дълбочината на интоксикация. Така че, ако на етапа на остро възпаление характерните промени са левкоцитоза (главно поради пробождане и млади форми на неутрофили), повишаване на ESR и наличие на рязко положителен С-реактивен протеин, тогава в ремисия на възпалителния процес, вниманието се привлича предимно към намаляване на броя на еритроцитите и хемоглобина, лимфопения с нормални параметри на неутрофилната формула и повишена ESR.

Клинични особености на гнойни придатъци в различни възрастови периоди

• При юноши:

Смята се, че тубо-яйчниковите абсцеси се развиват като усложнение на гноен салпингит при сексуално активни юноши. Болковият синдром не винаги е изразен, палпацията и лабораторните данни са оскъдни (няма левкоцитоза). Повишената СУЕ и ехоскопските данни могат да помогнат при диагностицирането. При подрастващи пациенти с образувани тубо-яйчникови абсцеси признаците на остро възпаление са по-редки, отколкото при липса на възпалителни образувания на придатъците на матката (гноен салпингит). Заболяването често протича с нетипичен ход, което води до развитие на тежки усложнения.

• По време на бременност:

N.Sukcharoen et al. (1992) съобщават за случай на голяма дясна гнойна тубо-яйчникова маса по време на бременност от 40 седмици при жена, която преди това е използвала спирала в продължение на 2 години. Микробиологичното изследване разкрива актиномикоза.

P. Laohaburanakit и P. Trevijitsilp (1999) описват случай на перитонит, дължащ се на разкъсване на тубо-яйчников абсцес при 32-седмична бременност. Извършена е екстирпация на матката с придатъци. Новороденото и майката нямаха следоперативни усложнения.

• Постменопауза:

GHLipscomb и FWLing (1992) описват 20 случая на тубо-яйчникови абсцеси при жени в постменопауза. 45% от пациентите са имали предишни вътрематочни интервенции, 40% от пациентите са имали комбинация от злокачествени и гнойни процеси. При 60% от пациентите абсцесите са едностранни, при 55% има изразен адхезивен процес. Всеки трети пациент (35%) е имал разкъсване на абсцес. Въз основа на наблюденията авторите стигат до извода, че диагностиката на тубо-яйчникови абсцеси при жени в постменопауза изисква голям клиничен опит, тъй като дори разкъсването на абсцес и развитието на перитонит не са придружени от типични клинични признаци, а само проучване на броя на левкоцитите в динамика дава възможност да се постави диагноза. В допълнение, клиничното мислене традиционно не е насочено към идентифициране на гнойни заболявания при пациенти в менопауза, тъй като те се считат за тяхна прерогатива на репродуктивния период.

Продължителният ход на гнойния процес винаги е придружен от дисфункция на почти всички органи, т.е. Множествена органна недостатъчност. Това се отнася преди всичко за паренхимните органи.

Най-често страда протеинообразуващата функция на черния дроб. При продължително съществуване на гнойни тубо-яйчникови образувания се развива тежка диспротеинемия с дефицит на албумин, увеличаване на глобулиновата фракция на протеина, увеличаване на количеството на хаптоглобин (протеин, който е продукт на деполимеризация на основното вещество на съединителна тъкан) и рязко намаляване на съотношението албумин / глобулин (цифрите са 0,8 преди операцията, 0, 72 след операцията и 0,87 при изписването със скорост най -малко 1,6).

Продължителният ход на гнойния процес влияе значително върху функцията на бъбреците и отделителната система. Основните фактори, причиняващи нарушена бъбречна функция, са нарушеното преминаване на урина, когато долната трета на уретера е включена във възпалителния процес, интоксикацията на организма с продукти от гнойно разпадане на тъканите и масивната антибиоскопска терапия за спиране на възпалителния процес, без да се вземе предвид нефротоксичния ефект на лекарствата. Структурата на уретерите с възпалителен генезис, според изследване (1992), се среща при 34% от пациентите със сложни форми на гнойни възпалителни заболявания на вътрешните полови органи.

За да се оцени първоначалното увреждане на бъбречната функция, считаме за подходящо да приложим такова понятие като „синдром на изолирана урина“ или „синдром на урината“. Този термин се използва широко от терапевти, обозначавайки началните прояви на бъбречна патология. Синдромът на изолиран урина, според някои лекари, се проявява най -често с протеинурия, понякога в комбинация с микрохематурия, цилиндрурия или левкоцитурия и може да бъде „... Дебют на тежко бъбречно увреждане с последващо добавяне на артериална хипертония и бъбречна недостатъчност“. По правило обаче този вид увреждане на бъбреците протича благоприятно, без склонност към бързо прогресиране и когато основното заболяване се елиминира, те напълно изчезват. В същото време дори бъбречната амилоидоза, която се развива по време на септична инфекция, може да се прояви дълго време само като уринарен синдром и почти винаги протича без повишаване на кръвното налягане. Последното обстоятелство се обяснява с действието на такива хипотензивни фактори като инфекция, интоксикация и треска.

Уринарният синдром при пациенти с гнойни възпалителни заболявания на маточните придатъци се изразява в протеинурия до 1% (1 g / l), левкоцитурия - над 20 в зрителното поле, еритроцитурия (повече от 5 червени кръвни клетки в зрителното поле ) и цилиндрурия (1-2 зърнени и хиалинови цилиндъра в очите). Честотата на уринарния синдром при жени с гнойни лезии на маточните придатъци варира според нашите данни в момента от 55,4 до 64%. Към това трябва да се добави, че по-подробно изследване на бъбречната функция (ултразвук на бъбреците, тестове на Зимницки, Робърт-Тареев, радиоизотопна ренография) ни позволява да разкрием началните и латентните му форми. Открихме нарушение на функционалната способност на бъбреците при 77,6% от пациентите със сложни форми на гнойно възпаление.

Въз основа на гореизложеното може да се заключи, че гнойните заболявания на придатъците на матката са полиетиологично заболяване, което причинява тежки нарушения в системата на хомеостазата и паренхимните органи.

[1], [2]

Диагностика гнойни тубоовариални образувания

При пациенти с образувани капсулирани абсцеси на маточните придатъци, по време на вагинално изследване трябва да се обърне специално внимание на такива симптоми на заболяването като контурите на възпалителната формация, нейната консистенция, подвижност, болка и местоположение в тазовата кухина. Гнойното образуване на придатъци при остър възпалителен процес по време на вагинално изследване се характеризира с размити контури, неравномерна консистенция, пълна неподвижност и силна болезненост. Освен това той винаги е в един единствен конгломерат с матката, който се определя и опипва с големи трудности. Размерите на гнойните образувания на придатъците са много променливи, но в острия стадий на възпаление те винаги са малко по -големи от истинските.

В етапа на ремисия конгломератът има по -отчетливи очертания, въпреки че остава неравномерната последователност и пълната неподвижност.

При съпътстващия параметрит при пациентите се определят инфилтрати с различна консистенция в зависимост от етапа на процеса - от дървесна плътност в стадия на инфилтрация до неравна с омекотяване по време на нагряване; инфилтратите могат да имат различни размери (в тежки случаи те достигат не само страничните стени на малкия таз, сакрума и утробата, но също така се разпространяват в предната коремна стена и перинефричната тъкан).

Поражението на параметрите, предимно на задните му части, се открива особено добре по време на ректовагинално изследване, докато степента на включване на ректума в процеса се оценява косвено (лигавицата е подвижна, ограничено подвижна, неподвижна).

Основният допълнителен диагностичен метод е ехографията. В момента абсцесите се идентифицират ехографски по -рано от клинично. За пациенти с гнойни тубо-яйчникови образувания са характерни следните ехографски признаци:

1. Съпътстващ ендомиометрит, проявен от наличието на множество хетерогенни ехо-положителни структури в маточната кухина, наличие на ехо-положителни структури с дебелина над 0,5 cm по стените на маточната кухина, дифузна промяна в структурата на миометриума в форма на множество включвания с намалена ехогенност с размити контури (което отразява наличието на гноен ендомиометрит с области на микроабсорбция)... Ако ендомиометрит се е развил в резултат на носене на спирала, контрацептив е ясно дефиниран в маточната кухина.
2. В тазовата кухина се определя изразен адхезивен процес. Във всички случаи патологичните придатъци са фиксирани към реброто и задната стена на матката. При 77,4% от пациентите в тазовата кухина се определя единичен конгломерат без ясни контури, състоящ се от матката, патологична формация (образувания), заварени към тях чревни бримки и салник.
3. Формата на възпалителни образувания със сложен ход често е неправилна, въпреки че се доближава до яйцевидната.
4. Размерите на формациите варират от 5 до 18 см, площта съответно от 20 до 270 см ².
5. Вътрешната структура на гнойни възпалителни образувания се характеризира с полиморфизъм-тя е хетерогенна и е представена от средно дисперсна ехо-положителна суспензия на фона на повишено ниво на звукоизолация. В никакъв случай не успяхме ехоскопично ясно да разграничим фалопиевата тръба и яйчника в структурата на тубо-яйчниковата формация, само при 3 пациенти (8,1%) бяха установени фрагменти от тъкан, наподобяваща яйчникова тъкан.
6. Контурите на GVZPM могат да бъдат представени със следните опции:
   • ехо-положителна дебела (до 1 см) капсула с ясни контури;
   • ехо-положителна капсула с участъци с неравномерна дебелина;
   • ехо-положителна капсула с области на рязко изтъняване;
   • образование без ясни контури (капсулата не може да бъде ясно проследена по цялата дължина).
7. Изследването на кръвоснабдяването на гнойни тубо-яйчникови образувания разкрива липсата на съдова мрежа в рамките на формацията. Показателите за притока на кръв в овариалната артерия са имали следните числени стойности на съдово съпротивление: C/D - 5,9 +/- 0,7 и IR - 0,79 +/- 0,08. Освен това няма значителни разлики в тези показатели в групите пациенти с тубо-яйчникови образувания с и без абсцес перфорация в съседни органи.

Методът на допълнително контрастиране на ректума значително улеснява задачата за диагностициране на тазови абсцеси и лезии на дисталните черва. Допълнително контрастиране на ректума по време на ултразвуково изследване се извършва с помощта на балон с тънки стени (презерватив), прикрепен към полиетиленова ректална сонда. Непосредствено преди изследването сондата се вкарва в ректума и напредва под ултразвуков контрол до „зоната на интерес“ - най -често горната ампуларна ректума или ректосигмоидалната част. След това с помощта на спринцовка балонът се напълва с течност (350-400 ml). Появата (заедно с пикочния мехур) на втория акустичен прозорец (контрастиращ ректум) позволява на човек да се ориентира по -ясно в променените анатомични взаимоотношения и да определи положението на тазовата абсцесна стена и дисталното черво.

Диагностичните възможности на компютърната томография при пациенти с гнойни заболявания на гениталиите са най-високи сред всички неинвазивни методи на изследване, информационното съдържание на CT метода при диагностицирането на абсцеси на придатъците на матката е близо 100%. Въпреки това, поради ниската наличност и високата цена, изследването е показано за ограничен брой от най -тежките пациенти - след предишни операции или палиативни интервенции, както и при наличие на клинични признаци на предперфорация или перфорация.

На томограма тубо-яйчниковите образувания се определят като едностранни или двустранни обемни патологични структури, чиято форма се доближава до овална или кръгла. Образованията прилежат към матката и я изместват, имат размити контури, хетерогенна структура и плътност (от 16 до 40 единици по Hounsfield). Те съдържат кухини с намалена плътност, визуално и съгласно денситометричен анализ, съответстващ на гнойно съдържание. В нашите проучвания 16,7% от пациентите са имали газови мехурчета в структурата на формацията. Броят на гнойните кухини варира от 1 до 5; в някои случаи кухините са от общуващ характер. Дебелината на капсулата варира от рязко удебелена (до 1 см) до изтънена. При 92,7% от пациентите се наблюдава перифокално възпаление - инфилтрация на целулоза (целулит) и включване на съседни органи в процеса. При една четвърт (24,4%) от пациентите се открива малко количество течност в маточно-ректалното пространство. Увеличение на лимфните възли, добре открито чрез CT, е установено при почти половината от пациентите (41,5%).

За разлика от острия гноен салпингит с гнойни тубо-яйчникови образувания, инвазивните диагностични методи не предоставят достатъчно информация и имат редица противопоказания. Единична пункция, последвана от колпотомия и аспирационно-промивен дренаж, е показана само в комплекса от предоперативна подготовка, за да се изясни естеството на ексудата, да се намали интоксикацията и да се предотврати образуването на гнойни генитални фистули.

Същото важи и за лапароскопията, която в някои случаи има противопоказания и има ниска диагностична стойност поради изразени сраствания-инфилтративен процес.

Трудностите, причинени от участието на различни тазови органи при възпалителни заболявания на маточните придатъци, или усложнения, свързани с производството на самата лапароскопия при тези пациенти, принуждават гинеколозите в някои случаи да преминат към спешна лапаротомия, което, разбира се, ограничава употребата на лапароскопия. И така, А. А. Йовсеев и др. (1998) цитират следните данни: при 7 от 18 пациенти (38,9%) лапароскопията „преминава“ към лапаротомия поради тежестта на адхезивния процес и невъзможността да се изследват тазовите органи.

Диференциална диагноза

При дясно локализиране на гнойно тубо-яйчниково образувание е необходимо да се проведе диференциална диагноза с апендикуларен инфилтрат. Така, според изследванията, при 15% от пациентите, оперирани от гинекологични заболявания, е установен апендикуларен абсцес. Внимателното събиране на анамнеза позволява да се подозира възможността за хирургично заболяване преди операцията, но дори и с цьолиакия в напреднали случаи е трудно да се установи основната причина (дясно тубо-яйчникова маса с вторичен апендицит или обратно ). Тактически това не е от основно значение, тъй като адекватен обем на операцията и в двата случая е апендектомия и съответният гинекологичен обем от хирургическа интервенция, последван от дрениране на коремната кухина.

При предимно левостранна локализация на процеса трябва да се има предвид възможността за дивертикулит. Възпалението на дивертикула на Мекел е рядко заболяване при млади жени, което едва се разпознава, докато не се усложни от перфорация или образуване на фистула. Поради близостта на левия яйчник до сигмоидното дебело черво е възможна перфорация на дивертикула в яйчника с образуване на тубо-яйчников абсцес, който е трудно да се разграничи от „обичайния“. Наличието на симптом на раздразнено черво и дивертикулоза може да помогне при диагностицирането.

При извършване на диференциална диагноза е необходимо винаги да се има предвид първичният карцином на тръбата, особено при наличие на генитална туберкулоза.

Участието на червата в възпалителния процес често е придружено от образуване на сраствания и възпалителни стриктури с частична или (по-рядко) пълна чревна обструкция, докато тубо-яйчниковите абсцеси са трудно разграничими от рак на яйчниците или ендометриоза.

[3], [4], [5], [6], [7],

Лечение гнойни тубоовариални образувания

Лечението на пациенти със сложни форми на гнойни заболявания също се състои от три основни компонента, но при наличието на капсулирана гнойна формация на маточните придатъци, основният компонент, който определя изхода на заболяването, е хирургичното лечение.

В повечето случаи антибиотичната терапия не е показана при пациенти със сложни форми (хроничен гноен-продуктивна процес). Изключение от това правило е наличието при пациенти на очевидни клинични и лабораторни признаци на усилване на инфекцията, включително наличието на клинични, лабораторни и инструментални симптоми на пре-перфорация на абсцеси или генерализация на инфекцията.

В тези случаи антибиотичната терапия се предписва незабавно, продължава интраоперативно (предотвратяване на бактериален шок и следоперативни усложнения) и в следоперативния период.

Използват се следните лекарства:

• комбинации от бета-лактамни антибиотици с бета-лактамазни инхибитори-тикарцилин / клавулонова киселина (тиментин) в еднократна доза от 3,1 g, дневна доза от 12,4 g и курсова доза от 62 g;
• комбинации от линкозамини и аминогликозиди, например линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин) (линкомицин в единична доза от 0,6 g, дневна доза от 2,4 g, курсова доза от 12 g, клиндамицин в единична доза от 0,15 g, дневна доза от 0,6 g, курсова доза от 3 g, гентамицин в единична доза 0,08 g, дневна доза 0,24 g, курсова доза 1,2 g), нетромицин в дневна доза 0,3-0,4 g iv v; комбинацията от линкозамини и нетромицин е по -ефективна, има по -малко странични ефекти и се понася добре от пациентите;
• Цефалоспорини от III поколение или техните комбинации с нитроимидазоли, например, цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (фортум) + метронидазол (цефотаксим в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g, цефтазидим в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g, метронидазол (метрогил) в единична доза от 0,5 g, дневна доза от 1,5 g, курсова доза от 4,5 g);
• монотерапия с меропенеми, например, меронем в еднократна доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g.

Трябва да се помни, че линкозамини (бактериостатици) и циногликозиди (създават конкурентен блок с мускулни релаксанти) не могат да се прилагат интраоперативно.

Детоксикационната терапия с инфузионна среда е от първостепенно значение при провеждането на предоперативна подготовка.

1. При тежка интоксикация е препоръчително трансфузионната терапия да се провежда в продължение на 7-10 дни (първите три дни всеки ден, а след това през ден) в обем от 1500-2000 ml на ден. При средна степен на интоксикация обемът на дневните трансфузии се намалява наполовина (до 500-1000 ml на ден).

Инфузионната терапия трябва да включва:

• кристалоиди - 5 и 10% разтвори на глюкоза и заместители, допринасящи за възстановяването на енергийните ресурси, както и коректори на електролитния метаболизъм - изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер -Лок, лактазол, йоностерил;
• плазмозаместващи колоиди - реополиглюкин, хемодез, желатинол. Като част от инфузионната терапия се препоръчва използването на оловен 6% разтвор на нишесте HAES -STERIL - 6 в обем 500 ml / през ден;
• протеинови препарати - прясно замразена плазма; 5, 10 и 20% разтвори на албумин.

2. Подобряването на реологичните свойства на кръвта се улеснява от използването на антиагреганти (трентал, курантил). Последните се добавят съответно при 10 или 4 ml IV в инфузионна среда.
3. Назначението на антихистамини в комбинация със седативи е обосновано.
4. Препоръчително е да се използват имуномодулатори: тималин или Т-активин, 10 mg дневно в продължение на 10 дни (за курс от 100 mg).
5. Според подходящи показания се предписват сърдечни, хепатотропни средства, както и лекарства, които подобряват функцията на мозъка (сърдечни гликозиди в индивидуална доза, Essentiale 5-10 ml IV и Nootropil 5-10 ml IV).

Ефектът от детоксикацията и подготовката на пациентите за операция се увеличава значително с евакуацията на гноен ексудат. Дренажът трябва да се разглежда само като елемент на цялостна предоперативна подготовка, позволяваща операцията да се извърши в условия на ремисия на възпалителния процес. Показания за дрениране на палиативни операции (пункция или колпотомия) при пациенти със сложни форми на гнойно възпаление са заплахата от перфорация на абсцеса в коремната кухина или кухия орган, тежка интоксикация и наличие на остър пелвиоперитонит, срещу който хирургичното лечение е най -малко благоприятно.

Препоръчително е да се извърши колпотомия само в случаите, когато се очаква последващ аспирационно-промивен дренаж.

Продължителността на предоперативната подготовка трябва да бъде чисто индивидуална. Етапът на ремисия на гнойния процес се счита за оптимален за операцията. При наличие на образуване на абсцес в малкия таз интензивното консервативно лечение трябва да продължи не повече от 10 дни, а ако се развие клиниката на заплахата от перфорация, не повече от 12-24 часа, ако не може да се извърши палиативна интервенция за отстраняване на заплаха от перфорация.

В случай на спешни индикации за операция, предоперативната подготовка се извършва в рамките на 1,5-2 часа. Тя включва катетеризация на субклавиалната вена и трансфузионна терапия под контрола на CVP в обем от най -малко 3200 ml колоиди, протеини и кристалоиди в съотношение 1: 1: 1.

Показания за спешна намеса са:

• перфорация на абсцес в коремната кухина с развитие на дифузен гноен перитонит (снимка 3 в цвят вкл.);
• перфорация на абсцес в пикочния мехур или неговата заплаха;
• септичен шок.

Във всички останали случаи планирана операция се извършва след съответната предоперативна подготовка в пълен размер. Показана е лапаротомия. Оптималният метод на анестезия, който осигурява пълна аналгезия с надеждна невровегетативна защита, както и достатъчна релаксация, е комбинираната анестезия - комбинация от интубационна анестезия с продължителна епидурална анестезия.

Обемът на хирургическата интервенция зависи от характеристиките на започване на гнойния процес (неблагоприятен фактор е развитието на възпаление на фона на ВМС, след аборт и раждане поради гноен ендомиометрит или панметрит, който продължава дори на фона на интензивен предоперативно лечение), неговата тежест (неблагоприятни фактори са наличието на двустранни гнойни тубо-яйчникови абсцеси, а също и усложнения под формата на изразен обширен гнойно-разрушителен процес в малкия таз с множество абсцеси и инфилтрати на тазова и параметрична тъкан, фистули, екстрагенитални гнойни огнища) и възрастта на пациентите.

При липса на утежняващи фактори се извършват операции по спестяване на органи.

Ако е невъзможно да се запазят менструалните и репродуктивните функции, е необходимо да се "бори" за запазване на хормоналната функция на пациента - екстирпацията на матката трябва да се извърши, оставяйки, ако е възможно, поне част от непроменената яйчник.

Технически характеристики на извършване на операции в условията на иглолистно-инфилтративен процес.

1. Методът за избор на разреза на коремната стена е лапаротомията на долната средна част, тъй като осигурява не само адекватен достъп за ревизия и хирургическа интервенция, но и възможността (например, ако е необходимо да се изпразнят междучеревните и субфреничните абсцеси, интубацията на тънките черва, идентифицирайте хирургична патология), за да продължите разреза свободно.
2. Първият и задължителен етап от всяка операция при възпалителни образувания на маточните придатъци е възстановяването на нормалните анатомични взаимоотношения между коремните и тазовите органи. Препоръчително е да се започне отделянето на срастванията с пълното освобождаване на свободния ръб на големия омент, който почти винаги е засегнат от възпалителния процес. За да направите това, е необходимо първо с режещи движения с ръка и след това, използвайки остър път, под контрола на зрението, да отделите оментума от париеталната и висцералната перитонеума, а след това от засегнатите придатъци. Отделеният оментум често е инфилтриран в по -голяма или по -малка степен; следователно резекцията му в здрави тъкани трябва да се счита за оправдана. При наличие на гнойно-инфилтративен оментит с образуване на абсцес, резекцията на оментума в рамките на „здравата“ тъкан е задължителна. Трябва да се обърне внимание на необходимостта от внимателна хемостаза по време на резекция на омент. Препоръчително е да се лигират пънчетата с предварителното им зашиване, тъй като при отстраняване на отока нишките могат да се изплъзнат или да отслабнат, което ще доведе до тежко постоперативно усложнение под формата на интраабдоминално кървене.
3. Следващата стъпка е освобождаването на възпалителни образувания от заварените към тях бримки на дебелото и тънкото черво. Искаме да обърнем специално внимание на гинекологичните хирурзи към необходимостта да се отделят всякакви сраствания само по остър начин. Използването на марлени тампони и туфери в такива случаи за освобождаване на срастванията от срастванията е основната причина за травма на чревната стена: нейната десероза, а понякога и отваряне на лумена. Използването на тънки, дълги разрязващи ножици избягва травми на червата при тези пациенти. Трябва да се подчертае, че не може да се ограничава само до отделянето на чревните бримки от възпалителната формация. За да се уверите, че няма големи и малки междинни чревни абсцеси, е необходимо да се преразгледа цялото тънко черво. По време на операцията е необходимо преразглеждане на приложението.
4. Изолирането на гнойно образуване на маточните придатъци от срастванията трябва да започне, ако е възможно, от задната стена на матката. Трябва да се помни, че в повечето случаи гнойните образувания на маточните придатъци се „обвиват“ в задния лист на широката маточна връзка, като по този начин се отделят от останалата част на малкия таз и коремната кухина. Такова разграничаване се случва от дясната страна обратно на часовниковата стрелка, а от лявата - по часовниковата стрелка. В резултат на това възпалителната формация е псевдоинтралигаментарна. В тази връзка, разпределението на гнойни възпалителни образувания трябва да започне от задната повърхност на матката, сякаш завъртане на образуването по тъп начин в обратната посока. Възпалителното образуване на десните придатъци трябва да се отдели по посока на часовниковата стрелка (от дясно на ляво), и ляво - обратно на часовниковата стрелка (от ляво на дясно).
5. Следващият етап от операцията е определяне на топографията на уретерите. При извършване на екстирпация на матката в условия на променени анатомични взаимоотношения (ендометриоза, тубо-яйчникови образувания, атипични миоми) уретерите се нараняват в 1,5% от случаите (от париетално увреждане до пълно прерязване или лигиране). По -често се наранява левият уретер, съотношението между едностранни и двустранни наранявания е 1: 6. Интраоперативно се разпознават не повече от една трета от всички наранявания.

Уретерално-гениталните фистули винаги имат травматичен произход, т.е. Във всички случаи можем да говорим за нарушение на техниката на операцията, като единствената причина за тази патология.

Както знаете, коремните уретери са разположени ретроперитонеално.

Уретерите пресичат общите илиачни съдове близо до техните разклонения, след това пътуват отзад и встрани по тазовата стена надолу към пикочния мехур. Тук уретерите се намират в основата на широките връзки на матката зад яйчниците и тръбите, след това преминават под съдовете на матката и са на 1,5-2 см от шийката на матката, след което те отиват успоредно на маточната артерия., пресечете го и отидете отпред и нагоре, а в пресечната точка с съдовете и преди да влезете в пикочния мехур, уретерите са само на 0,8-2,5 см от шията. Освен това уретерите са в непосредствена близост до предната стена на влагалището за на кратко разстояние, след това те проникват в пикочния мехур в наклонена посока и се отварят в ъглите на триъгълника на Лието. Естествено, в условия на гноен-инфилтративен процес, рискът от нараняване или лигиране на уретера се увеличава многократно.

Опасността от нараняване на уретера е представена от следните манипулации:

• обличане а. Хипогастрика,
• лигиране на фуниево-тазовия лигамент,
• лигиране на съдовете на матката,
• манипулации в параметрите,
• отделяне на стените на вагината и пикочния мехур.

Никога не трябва да насилвате изпълнението на основните етапи на операцията без задължителна предварителна ревизия, а понякога и освобождаване на уретера отстрани на лезията. В такива случаи операцията трябва да започне с дисекция на кръглия маточен лигамент отстрани на засегнатите придатъци (за предпочитане по-далеч от матката) и широко разрязване на параметрите до фуниево-тазовия лигамент. Ако е необходимо, връзката трябва да бъде кръстосана и завързана. Зад фуниево-тазовия лигамент е уретера, който се определя чрез палпация или визуално. Уретера постепенно се отделя от задната листовка на широкия маточен лигамент към пикочния мехур. Уретера трябва да се отделя само в рамките на осезаемата възпалителна формация, което напълно изключва травмата му при последващото отделяне на срастванията.

Ако има съмнение за нараняване на уретера, операцията не трябва да се продължава, без да се уверите, че уретера на мишената е свободен. За да направите това, трябва да инжектирате разтвор на метиленово синьо във вена. Ако уретера е наранен, багрилото ще се появи в раната. Усложнението се коригира интраоперативно.

• При пробиване на уретера с игла параметрите се дренират.
• При теменна рана се налагат конци в напречна посока с тънък кетгут, в уретера се вкарва катетър или стент, за да се отцеди урината, а параметрите се дренират.
• При краткотрайно лигиране или компресиране със скоба (до 10 минути) след отстраняване на лигатурата, в уретера се вкарва катетър или стент за източване на урината. Параметриумът се източва. При по -продължителна компресия увредената област се резецира и се прилага уретероцистоанастомоза с помощта на антирефлуксната техника на В. И. Краснополски.
• При пресичане на уретера се прилага уретероцистоанастомоза, използвайки антирефлуксната техника на V.I. Краснополски.

6. Освен това операцията по отстраняване на придатъците се извършва обикновено. Един от основните е принципът на задължителното пълно премахване на огнището на унищожаване, т.е. Най -възпалителната формация. Колкото и нежна да е операцията при тези пациенти, винаги е необходимо напълно да се отстранят всички тъкани на възпалителната формация. Запазването дори на малка площ от капсулата често води до тежки усложнения в следоперативния период, повторение на възпалителния процес и образуване на сложни фистули. В условия на гнойно възпаление е препоръчително изолирано лигиране на връзките с "оборот" и предварителното им зашиване с резорбируем шев.
7. По -добре е да се извърши перитонизация с отделни конци от катгут или викрил с пълно потапяне на връзките на връзките.

Екстирпацията на матката при пациенти с гнойни лезии на придатъците й е свързана с големи технически трудности. Те са причинени от силен оток и инфилтрация, или, обратно, тежки деструктивни промени в тъканите, което води до нетипично разположение на съдови снопове, венозни сплитвания, деформации и измествания на пикочния мехур и уретерите.

Характеристики на извършване на екстирпация на матката в гноен-инфилтративен процес.

1. Разделянето на срастванията и мобилизирането на матката и придатъците се извършват съгласно принципите, описани по -горе.
2. Препоръчително е да се извърши екстирпация на матката без предварителна дисекция и лигиране на сакро-маточните връзки и маточните съдове. За да направите това, след дисекция на кръглите връзки, съответстващи на фуниево-тазовия лигамент, собствения лигамент на яйчника и тръбата (и, ако е необходимо, два фуниево-тазови връзки) и отделянето и изместването на пикочния мехур по шийката на матката възможно най -близо до него се прилагат директни дълги скоби на Кохер, кардиналните връзки и след това се зашиват и лигират тъканта. Манипулацията се извършва при строг контрол на топографията на пикочния мехур. Допълнителна превенция на травми на пикочния мехур и уретерите и осигурява дисекция на предвезикалната фасция (обикновено инфилтрирана) на нивото на лигираните кардинални връзки и изместването й заедно с пикочния мехур. Манипулацията продължава, докато и двете или една от страничните стени на влагалището се разкрият, след отварянето на което не е трудно да се отреже и отстрани матката.
3. Въпросът за целесъобразността на екскрецията на уретера е спорен.

Изхвърлянето на уретера се счита за оправдано в описаните по -долу клинични ситуации.

• При наличие на тежки инфилтративни процеси в параметрите с нарушено преминаване на урина и развитие на хидронефроза и хидроуретер (според данните от предоперативно изследване или интраоперативна ревизия). Ранното възстановяване на преминаването на урина в следоперативния период служи като профилактика на възпалителни процеси в чашечно-тазовата система, а също така допринася за по-пълна евакуация на токсични продукти от тялото на пациента.
• С висок риск от нараняване на уретера в случаите, когато възпалителният инфилтрат е "издърпан" и разположен в зоната за интервенция (предимно на нивото на пресичане с маточните съдове). При извършване на радикални операции при рак на гениталиите, когато има и инфилтративен процес в параметрите, интраоперативната травма на уретерите достига 3%. Изолирането на уретера от инфилтрата е препоръчително да започне след дисекция и лигиране на фуниево-тазовия лигамент почти на мястото на изхвърлянето му. Тук е най -лесно да се намери непроменена част на уретера, тъй като обикновено параметричните инфилтрати, които притискат уретера, се намират в долната и изключително рядко в средната му третина. Освен това уретера трябва да се отдели от задната листовка на широкия маточен лигамент, след което границите на инфилтрата и уретера стават ясно видими и освобождаването на последния вече не е трудно.

4. Обвиването на вагиналния купол се извършва с отделни или Z-образни конци от кетгут или викрил с улавяне на plica vesicouterina в предните конци, и plica ректутерални и сакро-маточни връзки в задните конци, ако последните не са напълно разрушени. Не трябва да се допуска стесняване на вагиналната тръба със стягащи конци, тъй като отвореният купол на влагалището е отличен естествен колектор и евакуатор на патологичен ексудат от коремната кухина и параметри във всяка позиция на пациента.
5. В условия на оточни, инфилтрирани и възпалено-изменени тъкани, не препоръчваме прилагането на непрекъснат перитонизиращ шев. Такъв шев често изригва, наранява перитонеума, не осигурява плътното му прилягане и пълната изолация на оперативната рана. В тази връзка трябва да се поставят отделни конци за перитонизация и да се използват резорбируеми лигатури като материал за конци. Само параметрите са перитонеални, вагиналната тръба трябва да остане отворена при всякакви условия.
6. Особено внимание трябва да се обърне на зашиването на предната коремна стена. При гнойни заболявания в по -голяма или по -малка степен процесите на регенерация и заздравяване винаги се нарушават, поради което съществува опасност от частично, а понякога и пълно разминаване на шевовете, а при последващото образуване на следоперативни хернии на предната коремна стена. За надеждна профилактика на следоперативни събития в ранна и следоперативна херния в късния следоперативен период е препоръчително да зашиете предната коремна стена с отделни найлонови или капроагови конци през всички слоеве на две нива (перитонеум-апоневроза и подкожна тъкан-кожа). В случаите, когато е възможно да се извърши послойно зашиване, на апоневрозата трябва да се поставят само отделни найлонови шевове, а на кожата да се поставят отделни копринени конци.

За предотвратяване на бактериален токсичен шок по време на операцията, на всички пациенти е показано едновременното приложение на антибиотици, действащи върху основните патогени.

• Комбинации от пеницилини с бета -лактамазни инхибитори - например тиментин, който е комбинация от тикарцилин с клавуланова киселина в доза 3,1 g.

Или

• Цефалоспорини от трето поколение - например цефотаксим (клафоран) в доза 2 g или цефтазидим (фортум) в същото количество в комбинация с метронидазол (метрогил) - 0,5 g.

Или

• Меропенеми (меронем) в доза от 1 g (за генерализирана инфекция).

Адекватният дренаж трябва да осигури пълно отстраняване на патологичния субстрат от коремната кухина. Използват се следните методи за въвеждане на дренажни тръби:

• трансвагинално през отворения купол на вагината след екстирпация на матката (дренаж с диаметър 11 mm);
• трансвагинално чрез задна колпотомия със запазена матка (препоръчително е да се използват дренажи с диаметър 11 mm).

Оптималният режим на разреждане в устройството по време на коремен дренаж е 30-40 cm aq. Изкуство. Средната продължителност на дренажа при пациенти с перитонит е 3 дни. Критериите за спиране на дренажа са подобряване на състоянието на пациента, възстановяване на чревната функция, облекчаване на възпалителния процес в коремната кухина, склонност към нормализиране на клиничните кръвни изследвания и телесната температура. Отводняването може да бъде спряно, когато водата за измиване е напълно бистра, лека и без утайки.

Принципи на интензивно лечение в следоперативния период.

1. Антибиотична терапия. Тъй като причинителите на гнойно-септична инфекция са асоциации на микроорганизми с преобладаване на колибациларна флора, неспорообразуващи анаероби и грам-положителни микроби, антибиотиците по избор са широкоспектърни лекарства или комбинации от лекарства, които засягат основните патогени. В зависимост от тежестта на заболяването, лечението се провежда със средни или максимално допустими еднократни и дневни дози със стриктно спазване на честотата на приложение за 5-7 дни.

Препоръчва се използването на следните антибактериални лекарства или техните комбинации:

• комбинации от бета-лактамни антибиотици с бета-лактамазни инхибитори-тикарцилин / клавулонова киселина (тиментин) в еднократна доза от 3,1 g, дневна доза от 12,4 g и курсова доза от 62 g;
• комбинации от линкозамини и аминогликозиди, например: линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин);
  • линкомицин в единична доза от 0,6 g, дневна доза от 2,4 g, курсова доза от 12 g;
  • хлиндамицин в единична доза от 0,15 g, дневна доза от 0,6 g, курсова доза от 3 g;
  • гентамицин в единична доза 0,08 g, дневна доза 0,24 g, курсова доза 1,2 g;
  • нетромицин в еднократна дневна доза от 0,3-0,4 g, курсова доза от 1,5-2,0 g интравенозно;
  • комбинацията от антибактериални лекарства с нетилмицин е високоефективна, по -малко токсична и по -комфортно поносима от пациентите;
• Цефалоспорини от III поколение или техните комбинации с нитроимидазоли, например:
  • цефотаксим (клафоран) + клион (метронидазол) или цефтазидим (фортум) + клион (метронидазол);
  • цефотаксим (клафоран) в еднократна доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g;
  • цефтазидим (фортум) в еднократна доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g;
  • клион (метронидазол) в еднократна доза от 0,5 g, дневна доза от 1,5 g, курсова доза от 4,5 g;
• монотерапия с меропенеми, например:
  • меронем в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g.

В края на антибактериалната терапия всички пациенти трябва да бъдат коригирани с терапевтични дози пробиотици: лактобактерин или ацилакт 10 дози 3 пъти в комбинация със стимулатори на растежа на нормалната чревна микрофлора, например Khilak forte 40-60 капки 3 пъти на ден и ензими (festal, mezym forte) 1-2 таблетки с всяко хранене.

2. Адекватно облекчаване на болката. Оптималният метод е използването на продължителна епидурална анестезия. Ако по някаква причина, която не е свързана с наличието на противопоказания, по време на операцията не е извършена комбинирана анестезия, тогава този метод на анестезия и лечение трябва да се използва в следоперативния период.

Ако има противопоказания за използването на метода DEA, през първите три дни трябва да се извърши анестезия с наркотични аналгетици с въвеждането им на подходящи интервали (4-6-8-12 часа). За да се засили действието и да се намали нуждата от лекарства, те трябва да се комбинират с антихистамини и успокоителни.

Не е подходящо съвместното предписване на наркотични и ненаркотични аналгетици, тъй като аналгетичният ефект на лекарствата на фона на употребата на нестероидни противовъзпалителни средства рязко намалява.

3. Инфузионна терапия. За корекцията на множество органни нарушения в следоперативния период са важни както качеството на инфузионната среда, така и обемът на инфузиите.

Показано е въвеждането на колоиди (400-1000 ml / ден), протеинови препарати в размер на 1-1,5 g естествен протеин / 1 kg телесно тегло (при тежък процес дозата на протеина може да се увеличи до 150- 200 g / ден); останалата част от обема се заменя с кристалоиди.

Количеството инжектирана течност, при условие че бъбречната функция се запазва, трябва да бъде 35-40 ml / kg телесно тегло на ден.

С повишаване на телесната температура с 1 градус количеството инжектирана течност на ден трябва да се увеличи с 5 ml / kg телесно тегло. Така общото количество инжектирана течност на ден при нормално уриниране най-малко 50 ml / h е средно 2,5-3 литра.

При тежки форми на усложнения (перитонит, сепсис) количеството на инжектираната течност може да се увеличи до 4-6 литра (хиперволемичен режим) с регулиране на уринирането (принудителна диуреза). В случай на септичен шок количеството на инжектираната течност не трябва да надвишава количеството на отделената урина с повече от 800-1000 ml.

Характерът на инфузионните среди е подобен на този, използван в предоперативния период, с изключение на преобладаващата употреба в групата на колоидите на етилирани нишестета, които имат нормоволемични и антишокови ефекти.

Като част от инфузионната терапия се препоръчва използването на оловен 6 и 10% разтвор на нишесте: HAES-CTERIL-6 или HAES-STERIL-10 (плазмозаместващ колоид) в обем от 500 ml / ден.

За нормализиране на микроциркулацията в инфузионна среда е препоръчително да се добавят антиагреганти (трентал, курантил).

4. Стимулиране на червата. Адекватна е „меката“, физиологична стимулация на червата поради използването на първо място на епидурална блокада, на второ място - адекватна инфузионна терапия в размер на нормо - или незначителна хиперволемия, на трето - поради преобладаващата използване на метоклопрамидни препарати (церукал, реглан), които имат регулаторен ефект върху подвижността на стомашно -чревния тракт.

Корекцията на хипокалиемия също играе важна роля в лечението на чревна пареза. Необходимо е бавно, в разредена форма, за предпочитане в отделна вена, да се инжектират калиеви препарати под контрола на съдържанието му в кръвния серум. Средно се инжектират 6-8 g калий на ден, като се отчита съдържанието му в други разтвори (прясно замразена плазма, хемодез и др.).

5. Протеазни инхибитори. Препоръчително е да се използват 100 000 U гордокс, 75 000 U трасилол или 30 000 U контрикал, което подобрява протеолитичната активност на кръвта и потенцира ефекта на антибиотиците.
6. Хепаринова терапия. При всички пациенти, при липса на противопоказания, хепаринът трябва да се използва в средна дневна доза от 10 хиляди единици. (2,5 хиляди единици под кожата на корема в областта на пъпа) с постепенно намаляване на дозата и отнемане на лекарството, когато състоянието и показателите на коагулограмата се подобрят.
7. Лечението с глюкокортикоиди е спорен въпрос. Известно е, че преднизолонът и неговите аналози имат редица положителни свойства:
   • потискат прекомерното образуване на имунокомплекси с ендотоксин;
   • имат детоксикиращ ефект върху ендотоксина;
   • проявяват антихистаминов ефект;
   • стабилизира клетъчните мембрани;
   • имат положителен миокарден ефект;
   • намаляване на тежестта на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

В допълнение, преднизолонът има непирогенен ефект и по-малко от другите стероидни хормони инхибира функционалната активност на неутрофилите. Клиничният опит показва, че назначаването на преднизолон в дневна доза от 60-90 mg с постепенно намаляване и прекратяване на лекарството след 5-7 дни значително подобрява хода на следоперативния период.

8. ... Употребата на нестероидни противовъзпалителни средства с противовъзпалителни, аналгетични и антиагрегиращи ефекти е патогенетично обоснована. Лекарствата се предписват след премахване на антибиотици и хепарин. Препоръчва се да се използва диклофенак (волтарен), 3 ml / m дневно или през ден (за курс от 5 инжекции).

В същото време е препоръчително да се предписват лекарства, които ускоряват репаративните процеси: Actovegin 5-10 ml IV или Solcoseryl 4-6 ml IV капе, след това 4 ml IM дневно.

9. Терапията на органни нарушения с хепатотропни (есенциални, спазмолитици) и кардиологични средства се провежда според показанията.

Предотвратяване

Както вече споменахме, по -голямата част от сложните форми на гнойни заболявания на вътрешните генитални органи възникват на фона на носене на вътрематочна спирала, поради което считаме работата в тази посока като основен резерв за намаляване на заболеваемостта и по -специално:

• разширяване на използването на хормонални и бариерни методи за контрацепция;
• разумна оценка на риска от използване на спирала;
• ограничаване на използването на спирала при млади и неродени жени;
• ограничаване на използването на ВМС след раждане и аборт;
• отказ от използване на спирала за хронични възпалителни заболявания на гениталиите, ППИ;
• спазване на условията за носене на спирала;
• екстракция на спирала без остъргване на маточната кухина;
• с развитието на възпалителния процес, отстраняване на спиралата на фона на антибиотична терапия без изстъргване на маточната кухина (в болницата).