Смърт на мозъка

Смъртта на мозъка предполага постоянна липса на съзнание, постоянно спонтанно дишане и степни рефлекси; Спиналните рефлекси, включително рефлексите на дълбоките сухожилия, плантарната флексия и рефлексите на отдръпване на крайниците (флексионните рефлекси), могат да продължат да съществуват.

Концепцията за мозъчна смърт възниква с появата на способността да се поддържа дишането и циркулацията, въпреки пълната загуба на мозъчна активност. Следователно, определението за смъртта на човек като необратимо спиране на мозъчната активност, особено структурите на мозъчния ствол, е широко прието в законодателството и в обществото.

По всяко време нямаше по-вълнуващ и мистериозен проблем за човечеството, отколкото живот, смърт и преходни етапи между тези взаимосвързани и взаимно изключващи се понятия. Страните, граничещи с това, че са били и не са причинили огромен интерес и причинили състояния: летаргия, някои невероятни "комоподобни" етапи на автоуправление на индийски йоги и т.н. Първоначално тези явления привличаха вниманието на философите и писателите повече от лекарите. За лекарите изглеждаше очевидно, че след няколко минути след спирането на сърцето и спирането на живота спира смъртта. Обратно в VII век. Демокрит пише, че в действителност няма убедителни признаци за смърт на лекарите. В. Монтгомъри през 1896 г. Твърди, че случаите на погрешно погребване са най-малко 2% по време на епидемии и масови битки. Добре известен разказ на Едгар Алън По "погребан жив" толкова впечатлени, че съвременници Karnice един през 1897 г. В Берлин, патентована гениално устройство за сигнализиране на другите за възможно "възраждането на трупа."

От 1927 г., след създаването на Павел Пиене «железен бял дроб", който постави началото на реанимация, ерата на активен избледняване поддържане на жизнените функции. Безпрецедентният напредък в тази област на медицината е свързан с огромния успех на медицинските технологии. Използването на принудително дишане синхронизирано, дефибрилация и пейсмейкър, kardiopulsatsii, кръвообращение, контролирана хипотермия, диализа, както и други методи hemosorption при условие че ли неограничени възможности за възстановяване и поддържане на основните дълги изкуствени елементи човешкото тяло.

През 1959 г., първата в света френски изследовател Mollaret описан 8 пациенти в интензивното отделение на вентилатор, който напълно липсваше всички мозъчния ствол рефлекси, отговори на болкови стимули и реакцията на учениците към светлина. При всички пациенти, сърдечна недостатъчност се наблюдава в рамките на 7 часа от състоянието на фиксиране е описано, и при аутопсия показва, изразени промени в мозъка некротична материал до образуването на детрит. Авторът нарече това състояние трансцедентална кома.

През 1968 г. Са публикувани критериите на Харвард за смъртта на човек въз основа на мозъчна смърт. Те постулираха възможността за диагностициране на смъртта въз основа на спирането на мозъчната функция и за пръв път беше използван терминът "мозъчна смърт".

През последните десетилетия, делът на специалист по възстановяване на функция при пациенти с неотложни черепните наранявания (тежка травма на главата, вътречерепен руптура на аневризма обширна и т.н.) все по-често попада много сериозен морален и правна отговорност - да участват в санкционирането на прекратяването на реанимация и като труповете за трансплантация. Значителен напредък в изкуствено присаждане трансплантация не само на бъбреците, но също и на сърцето, черния дроб и други органи правят изключително неотложен проблем за създаване на "донор банка." Сериозно болен неврологични и неврохирургия - сравнително млад и физическо здраве на хората, според повечето изследователи - най-доброто "в страните донори кандидати."

Резултатите от съвременните изследвания показват, че патогенезата на умирането и смъртта на мозъка е изключително сложна и включва обратими и необратими етапи. До неотдавна, клиничните симптоми на мозъчна смърт се считат за липса на отговор на всяко сензорна стимулация, липса на спонтанно дишане и не спонтанни моторни явления, поява на липса на двустранно мидриаза зеницата отговор на светлина, бързо спадане на кръвното налягане при прекратяване на екстракорпорална циркулация. Някои изследователи обаче смятат, че никой от тези клинични критерии не може да се счита за патогмонично отражение на мозъчната смърт. От една страна, спинални рефлекси могат да присъстват, за известно време след документирана мозъчна смърт, а от друга страна, всички признаци, че се считат за безспорни симптоми на мозъчна смърт, всъщност, не може да се разглежда като такава: те не винаги отразяват биологична смърт на едно лице.

По този начин, смъртта на един човек от позицията на лекар - не е спиране на сърдечната дейност (тя може да бъде "тече" отново и отново, и поддържа, опазването на живота на пациента), а не спиране на дишането (бърз превод на пациента на механична вентилация възстановява обмен газ), и да се спре движението на мозъци. По-голямата част от учените по цял свят вярват, че ако смъртта на един човек като личност, а не като организъм е неразделно свързани със смъртта на мозъка, мозъчна смърт е почти еквивалентна на прекратяване и недопускане на възобновяването на перфузия на мозъка.

Патофизиологични механизми на мозъчната смърт

Тежки механични увреждания на мозъка най-често се случват в резултат на травма, причинена от остър ускорение с противоположно насочен вектор. Такива наранявания най-често се случват при автомобилни произшествия, падане от голяма надморска височина и др. В тези случаи увреждането на краниокребера се дължи на острото антифазно движение на мозъка в черепната кухина, при което областите на мозъка се унищожават директно. Критичните нетравматични мозъчни лезии се появяват по-често в резултат на кръвоизлив, или на мозъчната субстанция, или на менингите. Такива тежки форми на кръвоизлив, като паренхимни или субарахноидни, придружени от изхвърлянето на големи количества кръв в черепната кухина, задействат механизми на увреждане на мозъка, подобни на тези на мозъчното увреждане. Фаталното увреждане на мозъка също е аноксия, в резултат на временно спиране на сърдечната дейност.

Показано е, че ако кръвта напълно престане да влезе в кухината на черепа в рамките на 30 минути, тя причинява необратими увреждания на невроните, чието възстановяване става невъзможно. Тази ситуация се случва в 2 случая: с рязко повишаване на вътречерепното налягане до нивото на систолично кръвно налягане, със спиране на сърцето и неадекватен индиректен сърдечен масаж за определения период от време.

Патофизиологични механизми на мозъчната смърт

Клинични критерии за мозъчна смърт

За медицинско заключение на мозъчна смърт е необходимо да се определи причината на органична или метаболитно увреждане на мозъка изключва прилагане, особено независим, анестетици и парализиращи лекарства. Трябва ли да се регулира хипотермия под 32 "С и изключва епилептичен статус. Проучванията са необходими в динамиката за период от 6-24 часа. Изследването трябва да включва определяне ученик отговор и okulovestibulyarnogo okulotsefalicheskogo рефлекси и роговицата рефлексите тестват apnoeticheskoy оксигенация. За да се потвърди липсата на мозъчната дейност и като Допълнителни доказателства за членовете на семейството са възможни, но не е задължително използването на ЕЕГ.

Случаите на възстановяване след адекватна диагностика на мозъчна смърт не са известни. Дори при условия на механична вентилация, след няколко дни обикновено има асистия. Прекратяването на механичната вентилация е придружено от развитието на терминална аритмия. По време на терминал апнея може да се появи на гръбначния моторни рефлекси: изгърбена поза, превръщайки врата, мускулни крак опъна на огъване и на горните крайници (т.нар зодиакалните Лазар). Това трябва да бъде предупредено от членовете на семейството, които решат да присъстват в края на вентилатора.

Препоръки за определяне смъртността на мозъка при лица над 1 година

За да се установи смъртта на мозъка, е необходимо да се спазват всичките 9 изисквания.

1. Възможни опити за уведомяване на роднини или близки хора
2. Причината за кома е известна и е напълно способна да доведе до необратимо спиране на мозъчната функция
3. Изключени: възможността за мускулни релаксанти и вещества, подтискане на централната нервна система, хипотермия (<32 ° С) и артериална хипотония (SBP <55 mm Hg)
4. Всички наблюдавани движения могат да се извършват благодарение на дейността на гръбначния мозък
5. Няма кашлица и / или фарингеални рефлекси
6. Няма реакция на роговицата и реакцията на учениците към светлината
7. В калоричната проба няма реакция с напояване на тимпаничната мембрана с ледена вода през външния слухов мехур
8. Апнетичният оксигенационен тест за минимум 8 мин не показва дихателни движения на фона на доказаното увеличение на PaCO2> 20 mmHg. Над първоначалното предварително ниво

Процедура: Изпитването се извършва чрез разединяване на вентилатора от ендотрахеалната тръба, където се подава кислород през канюлата със скорост 6 l / min. Пасивното разрастване на PaCO2 стимулира дишането, обаче спонтанните дихателни движения не се появяват през 8-12 мин наблюдение

Забележка. Трябва да се осигури минимален риск от хипоксия и артериална хипотензия по време на теста. Ако кръвното налягане спада значително по време на теста, пациентът се свързва обратно към вентилатора, а артериалната кръвна проба определя дали нивото на RAS надвишава 55 mm Hg. И дали той се е увеличил в този случай по отношение на нивото преди изпитването с> 20 mm Hg. Тези показатели потвърждават клиничната диагноза на мозъчната смърт

9. Поне един от следните четири критерия е изпълнен.

А. Позиции 2-8 бяха потвърдени два пъти в проучвания с интервал от най-малко 6 часа

Б. Позиции 2-8 са потвърдени и ЕЕГ също така няма електрическа активност на мозъчната кора. Второто проучване е проведено най-малко 2 часа след първото, което потвърждава позиции 2-8

Б. Потвърдени позиции 2-8, И СЪЩО за артериография вътречеренен кръвоток не е определена. Второто проучване е проведено най-малко 2 часа след първото, което потвърждава позиции 2-8

Г. Ако потвърждението на някоя от позициите 2-8 е предотвратено от нараняване или състояние (например, екстензивното травматично нараняване на лицето затруднява провеждането на калорийната проба), се прилагат следните критерии. Потвърждение на наличните за оценка места Няма признаци на вътречерепен кръвоток

Второто проучване се провежда 6 часа след първото, което потвърждава всички налични позиции за оценка

SBP - средно артериално налягане; PaCO е частичният щам на СО в артериалната кръв. От препоръките на Американската неврологична академия (1995 г.), с промени.

Смърт на мозъка - клинични критерии

Инструментални методи за потвърждаване на смъртта на мозъка

Има много проблеми при диагностицирането на клиничните критерии за мозъчна смърт. Често тяхното тълкуване не е достатъчно, за да се диагностицира това състояние със 100% точност. В това отношение, вече в първите описания мозъчната смърт се потвърждава от спирането на биоелектричната активност на мозъка с помощта на ЕЕГ. Различни методи за потвърждаване на диагнозата "мозъчна смърт" са признати в целия свят. Необходимостта от използването им се признава от повечето изследователи и лекари. Единствените възражения засягат диагнозата "мозъчна смърт" само от резултатите от параклиничните изследвания, без да се вземат предвид данните от клиничния преглед. В повечето страни те се използват, когато е трудно да се извърши клинична диагноза и когато е необходимо да се съкрати времето за наблюдение при пациенти с клинична картина на мозъчна смърт.

Смърт на мозъка - Диагноза

[1], [2], [3]