Мозъчна смърт - диагноза

Инструментални методи, потвърждаващи диагнозата мозъчна смърт

Съществуват много проблеми при диагностицирането на клиничните критерии за мозъчна смърт. Често тяхната интерпретация е недостатъчна, за да се диагностицира това състояние със 100% точност. В тази връзка, още в първите описания, мозъчната смърт е била потвърждавана чрез спиране на биоелектричната активност на мозъка с помощта на ЕЕГ. Различни методи, които позволяват потвърждаване на диагнозата „мозъчна смърт“, са получили признание в целия свят. Необходимостта от тяхното използване е призната от повечето изследователи и клиницисти. Единствените възражения се отнасят до диагнозата „мозъчна смърт“, основана само на резултатите от параклинични изследвания, без да се вземат предвид данните от клиничен преглед. В повечето страни те се използват, когато е трудно да се проведе клинична диагноза и когато е необходимо да се намали времето за наблюдение при пациенти с клинична картина на мозъчна смърт.

Очевидно е, че методите, използвани за потвърждаване на мозъчна смърт, трябва да отговарят на определени изисквания: те трябва да се извършват директно до леглото на пациента, не трябва да отнемат много време, трябва да са безопасни както за пациента, така и за потенциалния реципиент на донорски органи, както и за медицинския персонал, който ги извършва, трябва да са максимално чувствителни, специфични и защитени от външни фактори. Предложените инструментални методи за диагностициране на мозъчна смърт могат да бъдат разделени на 3 вида.

• Директни методи, потвърждаващи прекратяването на биологичната активност на невроните: ЕЕГ, изследване на мултимодални евокирани потенциали.
• Косвените методи, използвани за потвърждаване на спирането на вътречерепния кръвен поток и пулсацията на цереброспиналната течност, включват: церебрална панангиография, транскраниална доплерография, ехокардиография, церебрална сцинтиграфия с натриев пертехнетат, маркиран с ^99mTc, субтракционна интравенозна ангиография, магнитно-резонансна ангиография (MR ангиография) и спирална компютърна томография (КТ).
• Косвените методи, които ни позволяват да открием метаболитни нарушения в мъртвия мозък, включват: определяне на кислородното напрежение в луковицата на югуларната вена, инфрачервена церебрална оксиметрия. Към тях може да се отнесе и телетермография, тъй като температурата на различни части на тялото отразява нивото на метаболизма на подлежащите органи и тъкани. Описани са и опити за използване на съвременни методи за определяне на нивото на церебралния енергиен метаболизъм като ПЕТ, дифузионно- и перфузионно-претеглени ЯМР програми.

Електроенцефалография

ЕЕГ е първият метод, използван за потвърждаване на диагнозата „мозъчна смърт“. Феноменът на биоелектрическа тишина на мозъка е недвусмислено оценен като признак на смъртта на всички неврони в мозъка. Проведени са много изследвания за определяне на чувствителността и специфичността на метода. Общ обзорен анализ, проведен през 1990 г., показва, че както чувствителността, така и специфичността на метода са в рамките на 85%. Такива относително ниски показатели се дължат на ниската шумоустойчивост на ЕЕГ, което е особено очевидно в условията на интензивно отделение, където пациентът буквално е оплетен в проводници от измервателната апаратура. Специфичността на ЕЕГ намалява феномена на потискане на биоелектрическата активност на мозъка в отговор на интоксикация и хипотермия. Въпреки това, ЕЕГ остава един от основните потвърдителни тестове, той се използва широко в много страни. Тъй като са описани много различни методи за записване на биоелектрическата активност на мозъка, екипът на Американското електроенцефалографско дружество е разработил препоръки, които включват минимални технически стандарти за записване на ЕЕГ, необходими за потвърждаване на биоелектрическата тишина на мозъка. Тези параметри са предписани от закона в много страни и включват следните формулировки.

• Липсата на електрическа активност на мозъка се установява в съответствие с международните насоки за ЕЕГ изследвания в условия на мозъчна смърт.
• Електрическото мълчание на мозъка се приема като ЕЕГ запис, при който амплитудата на активността от пик до пик не надвишава 2 μV, при запис от скалпни електроди с разстояние между тях най-малко 10 cm и със съпротивление до 10 kOhm, но не по-малко от 100 Ohm. Използват се иглени електроди, най-малко 8, разположени по системата "10-20", и два ушни електрода.
• Необходимо е да се определи целостта на комутациите и липсата на неволни или умишлени артефакти по електродите.
• Записът се извършва по каналите на енцефалографа с времева константа най-малко 0,3 s с чувствителност не повече от 2 μV/mm (горната граница на честотната лента не е по-ниска от 30 Hz). Използват се устройства с най-малко 8 канала. ЕЕГ се записва с би- и монополярни отвеждания. Електрическото мълчание на мозъчната кора при тези условия трябва да се поддържа в продължение на най-малко 30 минути непрекъснат запис.
• При съмнения относно електрическото мълчание на мозъка е необходимо повторно ЕЕГ записване и оценка на ЕЕГ реактивността към светлина, силен звук и болка: общото време на стимулация със светлинни проблясъци, звукови стимули и болкови стимули е не по-малко от 10 мин. Източникът на проблясъци, подаван с честота от 1 до 30 Hz, трябва да се намира на разстояние 20 см от очите. Интензитетът на звуковите стимули (щраквания) е 100 dB. Говорителят се разполага близо до ухото на пациента. Стимулите с максимална интензивност се генерират от стандартни фото- и фоностимулатори. За болкови стимули се използват силни убождания на кожата с игла.
• ЕЕГ, записан по телефона, не може да се използва за определяне на електрическото мълчание на мозъка.

По този начин, широкото използване на ЕЕГ се улеснява от широката наличност както на самите записващи устройства, така и на специалисти, владеещи техниката. Трябва също да се отбележи, че ЕЕГ е относително стандартизиран. Недостатъци като ниска чувствителност към наркотична интоксикация и лоша шумоизолация обаче насърчават допълнителното използване на по-удобни и чувствителни техники.

Изследване на мултимодални евокирани потенциали

Различни компоненти на кривата по време на регистрация на акустични евокирани потенциали на мозъчния ствол се генерират от съответните части на слуховия път. Вълна I се генерира от периферната част на слуховия анализатор, вълна II - в проксималните части на VIII черепномозъчен нерв, в областта на прехода на n.acusticus от вътрешния слухов канал към субарахноидалното пространство, III-V компоненти се генерират от мозъчния ствол и кортикалните части на слуховия път. Резултатите от многобройни изследвания показват, че задължителната регистрация на загубата на вълни от III до V е необходима за потвърждаване на мозъчната смърт. Според различни автори, компоненти I-II също липсват по време на първоначалната регистрация при 26-50% от пациентите, чието състояние отговаря на критериите за мозъчна смърт. При останалите обаче тези компоненти се откриват въпреки спирането на вътречерепния кръвен поток за няколко часа. Предложени са няколко обяснения за това явление, най-убедителното от които изглежда следното предположение: тъй като налягането вътре в лабиринта е малко по-ниско от вътречерепното налягане, остатъчната перфузия се запазва в басейна на лабиринтната артерия след настъпване на мозъчната смърт. Това се потвърждава и от факта, че венозният отток от кохлеята е защитен от повишено вътречерепно налягане от околните костни структури. По този начин, за да се диагностицира мозъчна смърт, е необходимо да се регистрира липсата на III-V вълни на кривата. Едновременно с това е необходимо да се регистрират I или 1-ва вълна като доказателство за целостта на периферния отдел на слуховия анализатор, особено ако пациентът има черепно-мозъчна травма.

Записването на SSEP позволява да се оцени функционалното състояние както на мозъчния ствол, така и на мозъчните полукълба. Понастоящем SSEP се записва в отговор на стимулация на медианния нерв. Евокираните отговори могат да бъдат записани във всички области на възходяща аферентация. В случай на мозъчна смърт, кортикалните компоненти на кривата няма да бъдат записани, докато вълните N13a и P13/14, записани върху спинозния израстък на C _II прешлен, са видими в повечето случаи. Ако лезията се разпростира каудално, последната записана вълна ще бъде N13a върху C _VII прешлен. Обширните механични двустранни увреждания на полукълба или мозъчния ствол могат да доведат до двусмислено тълкуване на резултатите от записването на SSEP. В този случай моделът на загуба на кортикален отговор е идентичен с този при мозъчна смърт. Голям интерес представлява работата на японски автори, които изолират вълната N18, записана с помощта на назогастрален електрод. Според техните данни, изчезването на този компонент на SSEP показва смърт на продълговатия мозък. В бъдеще, след провеждане на подходящи големи проспективни проучвания, тази конкретна версия на SSEP запис може да замени теста за апнеична оксигенация.

Зрителният път не преминава през мозъчния ствол, така че ВЕП отразяват само патологията на мозъчните полукълба. При мозъчна смърт ВЕП показват липса на кортикален отговор с възможно запазване на ранния негативен компонент N50, което съответства на запазената електроретинограма. Следователно, ВЕП методът няма самостоятелна диагностична стойност и по отношение на обхвата на приложение приблизително съответства на конвенционалната ЕЕГ, с единствената разлика, че е по-трудоемък и труден за интерпретация.

По този начин, всеки вид евокирани потенциали има различно информационно съдържание при диагностицирането на мозъчна смърт. Най-чувствителният и специфичен метод са акустичните евокирани потенциали на мозъчния ствол. Следващите по ред са SSEP, а класацията се затваря от VEP. Редица автори предлагат да се използва комплекс, състоящ се от акустични мозъчни стволови, соматосензорни и VEP, за подобряване на информационното съдържание, като използват термина „мултимодални евокирани потенциали“ за обозначаване на този комплекс. Въпреки факта, че до момента не са провеждани големи многоцентрови проучвания за определяне на информационното съдържание на мултимодалните евокирани потенциали, такива проучвания са включени като потвърдителни тестове в законодателството на много европейски страни.

Освен това, заслужава да се отбележат опитите за използване на изследването на състоянието на мигателния рефлекс с помощта на електрическа стимулация за потвърждаване на мозъчната смърт. Мигателният рефлекс е идентичен с корнеалния рефлекс, традиционно използван при диагностицирането на нивото и дълбочината на увреждане на мозъчния ствол. Неговата дъга се затваря през дъното на четвъртата камера, съответно, когато невроните на мозъчния ствол умрат, мигателният рефлекс изчезва заедно с другите рефлекси на мозъчния ствол. Апаратурата, която подава електрически импулс за получаване на мигателния рефлекс, е включена в стандартния състав на устройството за запис на мултимодални евокирани потенциали, така че изолираното записване на мигателния рефлекс не е получило широко разпространение.

Освен това, особен интерес представлява методът на галваничната вестибуларна стимулация. Той се състои в двустранна стимулация на областта на мастоидния израстък с постоянен ток от 1 до 3 mA и продължителност до 30 s. Постоянният ток дразни периферния отдел на вестибуларния анализатор, причинявайки нистагъм, подобен по механизъм на развитие на калоричния. По този начин, методът на галваничната вестибуларна стимулация може да бъде алтернатива на провеждането на калоричен тест при увреждания на външния слухов канал.

Косвени методи за диагностициране на мозъчна смърт

Основният етап на танатогенезата на мозъчната смърт е спирането на мозъчния кръвоток. Следователно, инструментални данни от изследвания, потвърждаващи отсъствието му за повече от 30 минути, могат абсолютно точно да покажат мозъчна смърт.

Един от първите предложени методи за установяване на спиране на вътречерепния кръвоток е церебралната ангиография. Според препоръките, контрастът трябва да се инжектира във всеки изследван съд под двойно налягане. Признак за спиране на кръвообращението е липсата на контрастен приток в черепната кухина или "стоп феномен", наблюдаван във вътрешната каротидна артерия над бифуркацията на общата каротидна артерия, по-рядко - на входа на пирамидата на темпоралната кост или в областта на сифона и в сегменти V2 _или V3 _на вертебралните артерии. Този феномен трябва да се наблюдава и във всичките 4 съда, захранващи мозъка: вътрешната каротидна и вертебралните артерии. Досега не са провеждани специални многоцентрови стандартизирани проучвания, които биха определили точно чувствителността и специфичността на церебралната панангиография. Въпреки това, церебралната панангиография е включена като един от потвърдителните тестове в повечето клинични препоръки, главно като алтернатива на дългосрочния период на наблюдение. Според нас, агресивният и кървав метод на церебрална панангиография, който не е безразличен дори за „планиран“ пациент, е неприемлив в ситуация с тежък пациент с кома III поради следните причини.

• Трудно е да се получи съгласието на неврорентгенолог за извършване на церебрална панангиография на такъв тежко болен пациент.
• Процедурата по преместване на пациент в критично състояние до ангиографската зала е изключително сложна. Това изисква участието на поне 3 служители: реаниматор, който осигурява ръчна помощ при изкуствена вентилация; парамедик, който контролира интравенозното подаване на лекарства; санитар, който мести леглото на пациента.
• Един от най-критичните моменти е прехвърлянето на пациента на ангиографската маса: в 3 от 9 наши собствени наблюдения е настъпил сърдечен арест, което е наложило дефибрилация.
• Не само пациентите са изложени на опасност от радиация, но и реаниматорите, които са принудени непрекъснато да извършват механична вентилация ръчно.
• Необходимостта от прилагане на контрастно вещество под прекомерно високо налягане поради тежък мозъчен оток-тампонада при пациенти с мозъчна кома III-IV степен повишава спазмогенността, в резултат на което може да се развие т. нар. фалшива каротидна псевдооклузия.
• Съществен недостатък на церебралната панангиография в сравнение с ултразвуковите методи, телетермографията и ЕЕГ е, че тя е еднократно изследване, при което ангиологът получава информация за кръвообращението вътре в черепа в рамките на няколко секунди. Същевременно е известно колко различен и променлив е мозъчният кръвен поток на умиращ пациент. Следователно, именно ултразвуковото наблюдение, а не краткосрочната представа за преминаването или спирането на контраста, е най-информативният метод за диагностициране на мозъчна смърт.
• Икономическите разходи са значително по-високи при церебрална панангиография.
• Провеждането на агресивна церебрална панангиография на умиращ пациент противоречи на основния принцип на лечението: „Noli nосеrе!“
• Описани са случаи на фалшиво отрицателни резултати при пациенти с трепанация.

Следователно, церебралната панангиография, въпреки високата си точност, не може да се счита за идеален метод за потвърждаване на мозъчна смърт.

Радионуклидните диагностични методи, по-специално сцинтиграфията с ^99mTc или еднофотонната емисионна компютърна томография със същия изотоп, се използват в много страни като тест, потвърждаващ диагнозата „мозъчна смърт“. Невъзможността на изотопа да навлезе в черепната кухина с кръвния поток, наречена феномен на „празен череп“, почти напълно корелира с „феномена на стоп“, наблюдаван по време на церебрална панангиография. Отделно, заслужава да се отбележи важен симптом на мозъчна смърт - симптомът на „горещ нос“ , който се появява поради изтичането на кръв от системата на вътрешната каротидна артерия във външните клонове, захранващи лицевата част на черепа. Този симптом, патогномоничен за мозъчна смърт, е описан за първи път през 1970 г. и впоследствие е многократно потвърждаван в множество доклади. За сцинтиграфия обикновено се използва мобилна гама камера, което позволява това изследване да се проведе до леглото на пациента.

По този начин, ^99mTc сцинтиграфията и нейните модификации са високоточни, бързо осъществими и относително безопасни методи за експресна диагностика. Те обаче имат един съществен недостатък - невъзможността за реална оценка на кръвния поток във вертебрално-базиларната система, което е много важно при наличие само на супратенториални лезии. В Европа и САЩ сцинтиграфията е включена в клиничните препоръки, наред с такива методи, потвърждаващи спирането на вътречерепния кръвен поток, като церебрална панангиография и TCDG (вижте Глава 11 „Ултразвукова доплерография и дуплексно сканиране“).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]