Мозъчна смърт: диагноза

Инструментални методи за потвърждаване на диагнозата мозъчна смърт

Има много проблеми при диагностицирането на клиничните критерии за мозъчна смърт. Често тяхното тълкуване не е достатъчно, за да се диагностицира това състояние със 100% точност. В това отношение, вече в първите описания мозъчната смърт се потвърждава от спирането на биоелектричната активност на мозъка с помощта на ЕЕГ. Различни методи за потвърждаване на диагнозата "мозъчна смърт" са признати в целия свят. Необходимостта от използването им се признава от повечето изследователи и лекари. Единствените възражения засягат диагнозата "мозъчна смърт" само от резултатите от параклиничните изследвания, без да се вземат предвид данните от клиничния преглед. В повечето страни те се използват, когато е трудно да се извърши клинична диагноза и когато е необходимо да се съкрати времето за наблюдение при пациенти с клинична картина на мозъчна смърт.

Очевидно е, че методите, чрез които потвърждават, мозъчна смърт, трябва да отговарят на определени изисквания: да се извърши до леглото, не отнеме много време, да бъдат безопасни и да се провери, както и за потенциалния реципиент на органи от донори, както и за изпълнението на техните медицински персонал да бъде възможно най-чувствителни, специфични и защитени от външни фактори. Предложените инструментални методи, които позволяват диагностицирането на мозъчната смърт, могат да бъдат разделени на 3 вида.

• Директни методи, потвърждаващи прекратяването на биологичната активност на невроните: ЕЕГ, изследване на предизвикани от мултимодален потенциал.
• Индиректни методи, чрез които потвърждават прекратяване на притока на кръв и интракраниално likvoropulsatsii: церебрална panangiografiya, TCD, EhoES, церебрална сцинтиграфия с натриев пертехнетат белязан с ^{99 метра} Тс, интравенозно изваждане ангиография, магнитно-резонансна ангиография (MP-ангиография), спирала CT.
• Непреки методи, които позволяват да се открие нарушение на метаболизма на починалия мозък: определяне на напрежението на кислорода в луковицата на югуларната вена, инфрачервена церебрална оксиметрия. Те включват и телетермография, тъй като температурата на различните части на тялото отразява нивото на метаболизма на органите и тъканите, които трябва да бъдат лекувани. Описани са също така опити за използване на такива съвременни методи за определяне на нивото на метаболизма на мозъчната енергия, като РЕТ, дифузионни и перфузионни MRI програми.

Електроенцефалография

ЕЕГ е първият метод, използван за потвърждаване на диагнозата "мозъчна смърт". Феноменът на биоелектричното мълчание на мозъка бе недвусмислено разглеждан като знак за смъртта на всички мозъчни неврони. Проведени са много изследвания, за да се определи чувствителността и специфичността на метода. Общ преглед, проведен през 1990 г., показа, че чувствителността и специфичността на метода са в рамките на 85%. Подобни сравнително ниски показатели се дължат на ниския шум на ЕЕГ, който е особено очевиден в интензивното отделение, където пациентът е буквално заплетен с жици от измервателното оборудване. Специфичността на ЕЕГ намалява феномена на инхибиране на мозъчната биоелектрична активност в отговор на интоксикация и хипотермия. Въпреки това ЕЕГ остава един от основните потвърждаващи тестове, той се използва широко в много страни. Както е описано по много различни начини, за да се определи биоелектричната активност на мозъка, на персонала на Американското дружество на електроенцефалография (American Society електроенцефало) разработи насоки, включително минималните технически стандарти за ЕЕГ изисква да потвърдят мозъка биоелектричната мълчание. Тези параметри са законно предписани в много страни и включват следните формулировки.

• Липсата на електрическа активност на мозъка се установява в съответствие с международните разпоредби на изследванията на ЕЕГ в условията на мозъчна смърт.
• За получаване на електрическа мозъка EEG мълчание в които активността на амплитудата от връх до връх, е по-малко от 2 тУ, при запис на скалпа електроди от разстоянието между тях не е по-малко от 10 см, а устойчивостта на 10 ома, но по-малко от 100 ома. Използвайте игли електроди, не по-малко от 8, разположени в системата "10-20" и два ухото електроди.
• Необходимо е да се определи безопасността на комутациите и липсата на неволни или умишлени артефакти на електрод.
• Записването се извършва по каналите на енцефалограф с времева константа от най-малко 0.3 s с чувствителност не повече от 2 μV / mm (горната граница на честотната лента не е по-ниска от 30 Hz). Използвайте устройства с поне 8 канала. ЕЕГ се записва с дву- и еднополюсни изводи. Електрическото мълчание на мозъчната кора при тези условия трябва да се поддържа за най-малко 30 минути непрекъснато записване.
• Ако има някакво съмнение в тишината на електрическия кабел, за да ре-ЕЕГ запис и оценка на ЕЕГ реактивност към светлина, силен шум и болка: общото време на стимулация светлинни вълни, звукови дразнители и болкови стимули - не по-малко от 10 минути. Източникът на светкавици, захранван с честота от 1 до 30 Hz, трябва да бъде на разстояние 20 см от очите. Интензитетът на звуковите стимули (кликвания) е 100 dB. Говорителят се намира близо до ухото на пациента. Стимулите с максимален интензитет се генерират от стандартни фото- и фотостимулатори. При болезнени стимулации се използват силни иглички.
• ЕЕГ, записано по телефона, не може да се използва за определяне на електрическото мълчание на мозъка.

По този начин широкото използване на ЕЕГ се улеснява от голямото разпространение както на инструментите за записване, така и от специалистите, които познават техниката. Трябва да се отбележи и относителната стандартизация на ЕЕГ. Но такива недостатъци, като ниска чувствителност към интоксикация с наркотици и лош имунитет към смущения, насърчават допълнително използване на по-удобни и чувствителни техники.

Изследване на потенциала, предизвикан от мултимодалните способности

Отделните съставни части на кривата в акустичен стеблото регистрация предизвикани потенциали генерират съответните отдели слухови път. Wave I се генерира периферна слухов анализатор вълна II - VIII в проксималната черепната нерв, регион преход N. Acusticus на вътрешния слухов канал в субарахноидалното пространство, III-V компоненти са генерирани от стволови порции и кортикална слухови път. Многобройни проучвания показват, че за потвърждаване на мозъчна смърт изисква задължителна регистрация на загуба на вълни III до V. Според различни автори, компоненти III също отсъстват по време на първоначалната регистрация в 26-50% от пациентите, чието състояние отговаря на критериите за мозъчна смърт. Въпреки това, останалите компоненти са открити въпреки прекратяването на вътречерепно кръвен поток в рамките на няколко часа. Предложени няколко обяснения за това явление, най-убедителни от които е представена като предположение, че тъй като налягането вътре в лабиринта малко по-ниска интракраниално запазва остатъчна перфузия след мозъчна смърт в артерия лабиринт. Това се потвърждава от факта, че венозен отток от ушната мида е защитена от повишено вътречерепно налягане околните костни структури. По този начин, за диагностициране на мозъчна смърт е необходимо да се регистрирате липсата на III-V кривата вълни. В същото време трябва да се регистрирам или първата вълна като доказателство за целостта на периферната слухов анализатор, особено ако пациентът травматична мозъчна травма.

Регистрацията на SSEP позволява да се оцени функционалното състояние както на багажника, така и на мозъчното полукълбо. Понастоящем SSEP се записва в отговор на стимулирането на медианния нерв. Възникналите отговори могат да бъдат регистрирани във всички области на възходяща аференция. При смърт на мозъка, кожните компоненти на кривата няма да бъдат записани, докато в повечето случаи се наблюдават тези, записани над спиновия процес на гръбнака C _{II на} вълната N13a и P13 / 14. С разпространението на поражението каудал до последната регистрирана вълна ще бъде N13a над прешлен С _VII. Нееднозначната интерпретация на резултатите от SSVP записите може да доведе до екстензивно механично двустранно увреждане на полукълба или мозъчния ствол. В този случай моделът на кортикалния отговор е идентичен с този на мозъчната смърт. От голям интерес е работата на японски автори, които са избрали вълната N18, записана с назогастрален електрод. Според техните данни, изчезването на този компонент на SSVP свидетелства за смъртта на медула oblongata. В бъдеще, след извършване на съответните големи проспективни проучвания, тази версия на SSEP запис може да замести теста за апнеятично окисляване.

Визуалният път не преминава през мозъчния ствол, поради което VZPs отразяват само патологията на големите полукълба. При смърт на мозъка, VEP свидетелства за отсъствието на кортикален отговор с възможно запазване на ранната отрицателна съставка N50, която съответства на запазената електроретинограма. Следователно, методът VIZ няма независима диагностична стойност и според спектъра на приложение приблизително съответства на обичайната ЕЕГ, като единствената разлика е, че тя е по-трудоемка и сложна по отношение на интерпретацията.

По този начин, всеки от видовете възбудени потенциали има различна информативност при диагностициране на мозъчната смърт. Най-чувствителният и специфичен метод за предизвикване на акустични стъбла. Следващото място е SSVP, а рейтингът на VIZ е затворен. Редица автори предлагат да се използва комплекс, състоящ се от акустични стъбла, соматосензорни и ZVP, за да се подобри информативността, да се използва терминът "мултимодални evoked potentials" за обозначаване на този комплекс. Независимо от факта, че досега не са провеждани широкомащабни многоцентрови проучвания, които да определят информативността на предизвиканите от мултимодален потенциал, такива изследвания са включени като потвърдителни тестове в законодателството на много европейски страни.

В допълнение, заслужава да се отбележат опитите за използване, за да се потвърди смъртта на мозъчния преглед на състоянието на мигащия рефлекс чрез електростимулация. Мигащият рефлекс е идентичен с рефлекса на роговицата, който традиционно се използва при диагностицирането на нивото и дълбочината на лезията на мозъчния ствол. Неговата дъга е затворена през дъното на вентрикулата, съответно със смъртта на невроните на багажника, мигащият рефлекс изчезва заедно с други рефлекси на стъблото. Апарат, който осигурява електрически импулс за получаване на мигащ рефлекс, е включен в стандартния състав на устройството за записване на предизвикани от мултимодален потенциал потенциали, поради което изолираната регистрация на мигащия рефлекс не е широко разпространена.

В допълнение, галваничната вестибуларна стимулация е от особен интерес. Състои се от двустранно стимулиране на района на мастоидния процес с постоянен ток от 1 до 3 mA и продължителност до 30 секунди. Пряк ток дразни периферната част на вестибуларния анализатор, причинявайки нистагъм, подобен в механизма на развитие на калориите. По този начин, методът на галваничната вестибуларна стимулация може да бъде алтернатива на провеждането на калоричен тест с травми на външния слухов канал.

Непреки методи за диагностициране на мозъчна смърт

Главната фаза на тагенезата на мозъчната смърт е прекратяването на церебралния кръвен поток. Следователно данните от инструменталното изследване, потвърждавайки липсата му за повече от 30 минути, могат да бъдат абсолютно точни доказателства за смърт на мозъка.

Един от първите предлаганите методи за откриване на вътречерепен спирки притока на кръв, имаше церебрална ангиография. Съгласно препоръките контрастът трябва да се въведе във всеки съд за изпитване при двойно натоварване. Симптом спиране на кръвообращението - липса на получаване разлика в черепната кухина, или "стоп-явление" наблюдава във вътрешната каротидна артерия над бифуркацията на общата каротидна артерия, най-малко - на входа на темпоралната кост пирамида или в сифона и в сегментите на V ₂ или V ₃ гръбначно артерии. Това явление трябва да се наблюдава във всички 4 съдове за хранене на мозъка: вътрешната каротидна и вертебрални артерии. Специални стандартизирани изследвания в няколко центъра, които със сигурност ще са определени от чувствителността и специфичността на церебрална panangiografii не направили до момента. Въпреки това, церебрална panangiografiya включен като един от потвърждаващи тестове в повечето клинични насоки главно като алтернатива на дълъг период на наблюдение. По наше мнение, агресивен и кървав начин на церебрална panangiografii не безразличен дори към "планира" на пациента, в положението на тежки пациенти с кома III е недопустимо, поради следните причини.

• Трудно е да се получи съгласието на неврорадиолога за прилагането на мозъчна панагеография на толкова тежък пациент.
• Изключително трудно е да се премести пациент в критично състояние в ангиографска стая. За тази цел е необходимо участие на най-малко 3 служители: реаниматор, който осигурява ръчна ръчна вентилация; парамедик, контролиращ капкомер с лекарства; който се движи в леглото на пациента.
• Един от най-важните моменти е изместването на пациента към ангиографската таблица: при 3 от 9 наблюдения се наблюдава сърдечен арест, който е причинил необходимостта от дефибрилация.
• Опасностите от облъчването се наблюдават не само от пациенти, но и от специалисти по интензивна хирургия, които са принудени непрекъснато да извършват изкуствена вентилация на ръка.
• Необходимостта за разлика инжектиране под прекомерно високо налягане поради изразен оток-тампонада мозъка при пациенти с мозъчни кома III-IV степен увеличава спазмогени по този начин може да се разработи така наречените фалшиви каротидна psevdookklyuziya.
• Значителен недостатък на церебрална panangiografii сравнение с ултразвукови методи teletermografiey и EEG е, че напречното сечение проучване, в което ангиология получава информация за циркулацията на кръвта в черепа за няколко секунди. В същото време е известно колко различен и променлив е мозъчният кръвоток на умиращ пациент. Следователно, ултразвуковото наблюдение, а не краткосрочният преглед на преминаването или спирането на контраста, е най-информативният метод за диагностициране на мозъчната смърт.
• Икономическите разходи са значително по-високи при мозъчната панагеография.
• Извършването на умираща пациентска агресивна церебрална панагиография противоречи на основния принцип на изцеление "Noli nosere!"
• Представени са случаи на фалшиво-отрицателни резултати при третирани пациенти.

По този начин мозъчната панагеография, независимо от високата точност, не може да се счита за идеален метод за потвърждаване на смъртта на мозъка.

Методи за ядрена медицина, по-специално сцинтиграфия с ^99m Tc или еднофотонна емисионна CT със същия изотоп се използва в много страни като тест потвърждава диагнозата за "мозъчна смърт". Липса на изотопа с притока на кръв в черепната кухина, известен като феномена на "празен череп", е почти напълно корелира с "стоп-явлението" наблюдава при церебрална panangiografii. Ние също трябва да споменем важен симптом на мозъчна смърт - симптом "гореща нос» (горещ знак носа), произтичащи от изпълнението на кръв от системата на вътрешната каротидна артерия във външния клон, хранене на предната част на черепа. Тази патогномонична характеристика за мозъчна смърт, описана за пръв път през 1970 г., впоследствие в многобройни доклади е потвърдена многократно. За сцинтиграфия обикновено се използва мобилна гама камера, която позволява това изследване да се извършва в леглото на пациента.

Така сцинтиграфия с ^{99 метър} Tc и неговите модификации - много точни, бързи осъществими и относително безопасни методи за бърза диагностика. Въпреки това, те имат един основен недостатък - невъзможността да се реалистично оценяване на притока на кръв в вертебробазиларната система, което е много важно, когато има само супратенториален лезии. В Европа и САЩ сцинтиграфия на включени в клиничните указания, заедно с такива методи, което потвърждава ареста на вътречерепен притока на кръв, като церебрална panangiografiya и TCD (вж. Гл. 11 "Блокада Доплер и двустранно сканиране").

[1], [2], [3], [4], [5],