Дисциркулаторна енцефалопатия - Причини и патогенеза

Причини за цереброваскуларна недостатъчност

Причините както за остри, така и за хронични мозъчносъдови инциденти са едни и същи. Атеросклерозата и артериалната хипертония се считат за едни от основните етиологични фактори; често се открива комбинация от тези две състояния. Хроничната мозъчносъдова недостатъчност може да бъде причинена и от други сърдечно-съдови заболявания, особено тези, съпроводени с признаци на хронична сърдечна недостатъчност, нарушения на сърдечния ритъм (както постоянни, така и пароксизмални форми на аритмия), често водещи до спад в системната хемодинамика. Аномалиите на съдовете на мозъка, шията, раменния пояс, аортата, особено нейната дъга, също са важни; те могат да не се проявят, докато в тези съдове не се развие атеросклеротичен, хипертоничен или друг придобит процес. Напоследък основна роля в развитието на мозъчносъдова недостатъчност се отдава на венозната патология, не само интра-, но и екстракраниална. Компресията на съдове, както артериални, така и венозни, може да играе определена роля в развитието на хронична мозъчна исхемия. Необходимо е да се вземе предвид не само спондилогенното влияние, но и компресията от променени съседни структури (мускули, фасции, тумори, аневризми). Ниското кръвно налягане има неблагоприятен ефект върху мозъчния кръвоток, особено при възрастните хора. Тази група пациенти може да развие увреждане на малките артерии на главата, свързано със сенилна артериосклероза. Друга причина за хронична мозъчно-съдова недостатъчност при възрастни пациенти е церебралната амилоидоза - отлагане на амилоид в съдовете на мозъка, водещо до дегенеративни промени в съдовата стена с възможна руптура.

Много често цереброваскуларната недостатъчност се открива при пациенти със захарен диабет, като те развиват не само микро-, но и макроангиопатия с различна локализация. Други патологични процеси също могат да доведат до хронична цереброваскуларна недостатъчност: ревматизъм и други заболявания от групата на колагенозите, специфични и неспецифични васкулити, кръвни заболявания и др. Въпреки това, в МКБ-10 тези състояния са съвсем правилно класифицирани в рубриките на посочените нозологични форми, което определя правилната тактика на лечение.

Като правило, клинично откриваемата енцефалопатия е със смесена етиология. При наличие на основните фактори за развитие на хронична мозъчна циркулаторна недостатъчност, цялото друго разнообразие от причини за тази патология може да се интерпретира като допълнителни причини. Идентифицирането на допълнителни фактори, които значително влошават протичането на хроничната мозъчна исхемия, е необходимо за разработването на правилната концепция за етиопатогенетично и симптоматично лечение.

Причини за цереброваскуларна недостатъчност

Основно:

• атеросклероза;
• артериална хипертония.

Допълнително:

• сърдечно заболяване с признаци на хронична кръвоносна недостатъчност;
• нарушения на сърдечния ритъм;
• съдови аномалии, наследствени ангиопатии;
• венозна патология;
• съдова компресия;
• артериална хипотония;
• церебрална амилоидоза;
• захарен диабет;
• васкулит;
• кръвни заболявания.

Патогенеза на цереброваскуларна недостатъчност

Горните заболявания и патологични състояния водят до развитие на хронична мозъчна хипоперфузия, т.е. до дългосрочно недостиг на основните метаболитни субстрати (кислород и глюкоза) в мозъка, доставяни от кръвния поток. При бавно прогресиране на мозъчната дисфункция, развиваща се при пациенти с хронична мозъчно-съдова недостатъчност, патологичните процеси се развиват предимно на ниво малки мозъчни артерии (церебрална микроангиопатия). Широко разпространеното увреждане на малките артерии причинява дифузно двустранно исхемично увреждане, главно на бялото вещество, и множество лакунарни инфаркти в дълбоките части на мозъка. Това води до нарушаване на нормалната мозъчна функция и развитие на неспецифични клинични прояви - енцефалопатия.

Високо ниво на кръвоснабдяване е необходимо за адекватна мозъчна функция. Мозъкът, който представлява 2,0-2,5% от телесното тегло, консумира 20% от кръвта, циркулираща в тялото. Средният мозъчен кръвоток в полукълбата е 50 ml на 100 g/min, но в сивото вещество той е 3-4 пъти по-висок, отколкото в бялото вещество, като се наблюдава и относителна физиологична хиперперфузия в предните части на мозъка. С възрастта мозъчният кръвоток намалява, а фронталната хиперперфузия изчезва, което играе роля в развитието и увеличаването на хроничната мозъчно-съдова недостатъчност. В условия на покой консумацията на кислород от мозъка е 4 ml на 100 g/min, което съответства на 20% от целия кислород, постъпващ в тялото. Консумацията на глюкоза е 30 μmol на 100 g/min.

В съдовата система на мозъка има 3 структурни и функционални нива:

• главните артерии на главата - каротидната и вертебралната, които пренасят кръв към мозъка и регулират обема на мозъчния кръвен поток;
• повърхностни и перфориращи артерии на мозъка, които разпределят кръвта до различни области на мозъка;
• микроциркулаторни съдове, които осигуряват метаболитни процеси.

При атеросклероза първоначално промените се развиват предимно в главните артерии на главата и артериите на мозъчната повърхност. При артериална хипертония се засягат предимно перфориращите интрацеребрални артерии, които захранват дълбоките части на мозъка. С течение на времето и при двете заболявания процесът се разпространява в дисталните части на артериалната система и настъпва вторична реорганизация на съдовете на микроциркулаторното русло. Клиничните прояви на хронична мозъчно-съдова недостатъчност, отразяващи ангиоенцефалопатия, се развиват, когато процесът е локализиран предимно на нивото на микроциркулаторното русло и в малките перфориращи артерии. В тази връзка мярката за предотвратяване на развитието на хронична мозъчно-съдова недостатъчност и нейното прогресиране е адекватно лечение на основното заболяване или заболявания.

Церебралният кръвен поток зависи от перфузионното налягане (разликата между системното артериално налягане и венозното налягане на нивото на субарахноидалното пространство) и съпротивлението на мозъчните съдове. Обикновено, поради механизма на авторегулация, мозъчният кръвен поток остава стабилен, въпреки колебанията в артериалното налягане от 60 до 160 mm Hg. В случай на увреждане на мозъчните съдове (липогиалиноза с развитие на ареактивност на съдовата стена), мозъчният кръвен поток става по-зависим от системната хемодинамика.

При дългосрочна артериална хипертония се наблюдава изместване на горната граница на систоличното налягане, при което мозъчният кръвоток остава стабилен и нарушенията на авторегулацията не се появяват доста дълго време. Адекватната перфузия на мозъка се поддържа чрез повишаване на съдовото съпротивление, което от своя страна води до увеличаване на натоварването на сърцето. Предполага се, че адекватно ниво на мозъчен кръвоток е възможно, докато не настъпят значителни промени в малките интрацеребрални съдове с образуването на лакунарно състояние, характерно за артериалната хипертония. Следователно, съществува известен резерв от време, когато навременното лечение на артериалната хипертония може да предотврати образуването на необратими промени в съдовете и мозъка или да намали степента на тяхната тежест. Ако хроничната мозъчно-съдова недостатъчност се основава само на артериална хипертония, тогава използването на термина "хипертонична енцефалопатия" е оправдано. Тежките хипертонични кризи винаги включват нарушаване на авторегулацията с развитието на остра хипертонична енцефалопатия, която всеки път влошава симптомите на хронична мозъчно-съдова недостатъчност.

Известна е определена последователност от атеросклеротични съдови лезии: първо процесът се локализира в аортата, след това в коронарните съдове на сърцето, след това в съдовете на мозъка и по-късно в крайниците. Атеросклеротичните съдови лезии на мозъка, като правило, са множествени, локализирани в екстра- и интракраниалните отдели на каротидните и вертебралните артерии, както и в артериите, които образуват кръга на Уилис и неговите клонове.

Многобройни проучвания показват, че хемодинамично значимите стенози се развиват със стесняване на лумена на главните артерии на главата със 70-75%. Но мозъчният кръвоток зависи не само от тежестта на стенозата, но и от състоянието на колатералното кръвообращение, способността на мозъчните съдове да променят диаметъра си. Посочените хемодинамични резерви на мозъка позволяват на асимптоматични стенози да съществуват без клинични прояви. Въпреки това, дори при хемодинамично незначителна стеноза, почти сигурно ще се развие хронична мозъчна циркулаторна недостатъчност. Атеросклеротичният процес в съдовете на мозъка се характеризира не само с локални промени под формата на плаки, но и с хемодинамично преструктуриране на артериите в областта, локализирана дистално от стенозата или оклузията.

Структурата на плаките също е от голямо значение. Така наречените нестабилни плаки водят до развитие на артерио-артериална емболия и остри мозъчносъдови инциденти, най-често от типа на преходна исхемична атака. Кръвоизливът в такава плака е съпроводен с бързо увеличаване на обема ѝ с повишаване на степента на стеноза и влошаване на признаците на хронична мозъчносъдова недостатъчност.

Когато са засегнати главните артерии на главата, мозъчният кръвен поток става силно зависим от системните хемодинамични процеси. Такива пациенти са особено чувствителни към артериална хипотония, която може да доведе до спадане на перфузионното налягане и увеличаване на исхемичните нарушения в мозъка.

През последните години се разглеждат два основни патогенетични варианта на хронична мозъчно-съдова недостатъчност. Те се основават на морфологични признаци - характерът на увреждането и преобладаващата локализация. При дифузно двустранно увреждане на бялото вещество се разграничава левкоенцефалопатичен, или субкортикален Бисвангеров вариант на мозъчно-съдова недостатъчност. Вторият е лакунарен вариант с наличието на множество лакунарни огнища. На практика обаче често се срещат смесени варианти. На фона на дифузно увреждане на бялото вещество се откриват множество малки инфаркти и кисти, в развитието на които, освен исхемията, важна роля могат да играят повтарящи се епизоди на мозъчни хипертонични кризи. При хипертонична ангиоенцефалопатия лакуните се намират в бялото вещество на фронталния и париеталния лоб, путамена, моста, таламуса и каудалното ядро.

Лакунарният вариант най-често се причинява от директно запушване на малки съдове. В патогенезата на дифузното увреждане на бялото вещество водеща роля играят повтарящите се епизоди на спад в системната хемодинамика - артериална хипотония. Причина за спадане на кръвното налягане може да бъде неадекватна антихипертензивна терапия, намаляване на сърдечния дебит, например при пароксизмални сърдечни аритмии. Значение имат и персистираща кашлица, хирургични интервенции, ортостатична артериална хипотония, дължаща се на вегетативно-съдова недостатъчност. В този случай дори леко понижение на кръвното налягане може да доведе до исхемия в крайните зони на съседно кръвоснабдяване. Тези зони често са клинично „безшумни“ дори по време на развитието на инфаркти, което води до образуване на мултиинфарктно състояние.

В условия на хронична хипоперфузия, основното патогенетично звено в хроничната мозъчно-съдова недостатъчност, компенсационните механизми могат да бъдат изчерпани, енергийното снабдяване на мозъка става недостатъчно, което първо води до функционални нарушения, а след това до необратими морфологични увреждания. Хроничната мозъчна хипоперфузия се характеризира със забавяне на мозъчния кръвоток, намаляване на съдържанието на кислород и глюкоза в кръвта (енергиен глад), оксидативен стрес, изместване на глюкозния метаболизъм към анаеробна гликолиза, лактатна ацидоза, хиперосмоларност, капилярна стаза, склонност към тромбоза, деполяризация на клетъчните мембрани, активиране на микроглията, която започва да синтезира невротоксини, което, наред с други патофизиологични процеси, води до клетъчна смърт. Гранулирана атрофия на кортикалните области често се открива при пациенти с мозъчна микроангиопатия.

Многофокално патологично състояние на мозъка с преобладаващо увреждане на дълбоките отдели води до нарушаване на връзките между кортикалните и подкорковите структури и образуване на така наречените синдроми на разкъсване.

Намаленият мозъчен кръвоток задължително се комбинира с хипоксия и води до развитие на енергиен дефицит и оксидативен стрес - универсален патологичен процес, един от основните механизми на клетъчно увреждане при мозъчна исхемия. Развитието на оксидативен стрес е възможно при условия както на кислороден дефицит, така и на излишък. Исхемията има увреждащ ефект върху антиоксидантната система, водещ до патологичен път на утилизиране на кислорода - образуване на активните му форми в резултат на развитието на цитотоксична (биоенергийна) хипоксия. Освободените свободни радикали медиират увреждане на клетъчните мембрани и митохондриална дисфункция.

Острите и хроничните форми на исхемичен мозъчносъдов инцидент могат да преливат една в друга. Исхемичният инсулт, като правило, се развива на вече променен фон. Пациентите показват морфофункционални, хистохимични, имунологични промени, причинени от предходния мозъчносъдов процес (предимно атеросклеротична или хипертонична ангиоенцефалопатия), чиито признаци значително се засилват в постинсултния период. Острият исхемичен процес, от своя страна, задейства каскада от реакции, някои от които завършват в острия период, а други персистират за неопределен период и допринасят за появата на нови патологични състояния, водещи до засилване на признаците на хронична мозъчносъдова недостатъчност.

Патофизиологичните процеси в постинсултния период се проявяват с по-нататъшно увреждане на кръвно-мозъчната бариера, микроциркулаторни нарушения, промени в имунореактивността, изчерпване на антиоксидантната защитна система, прогресия на ендотелната дисфункция, изчерпване на антикоагулантните резерви на съдовата стена, вторични метаболитни нарушения и нарушаване на компенсаторните механизми. Настъпва кистозна и кистозно-глиална трансформация на увредените области на мозъка, отделяйки ги от морфологично неувредените тъкани. На ултраструктурно ниво обаче около некротичните клетки могат да персистират клетки с апоптозоподобни реакции, стартирани в острия период на инсулта. Всичко това води до влошаване на хроничната мозъчна исхемия, която настъпва преди инсулта. Прогресията на цереброваскуларната недостатъчност се превръща в рисков фактор за развитие на рецидивиращ инсулт и съдови когнитивни нарушения до деменция.

Постинсултният период се характеризира с увеличаване на сърдечно-съдовата патология и нарушения не само в мозъчната, но и в общата хемодинамика.

В резидуалния период на исхемичния инсулт се наблюдава изчерпване на антиагрегационния потенциал на съдовата стена, което води до образуване на тромби, нарастваща тежест на атеросклерозата и прогресия на недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка. Този процес е от особено значение при пациенти в напреднала възраст. В тази възрастова група, независимо от предишен инсулт, се наблюдава активиране на системата за кръвосъсирване, функционална недостатъчност на антикоагулационните механизми, влошаване на реологичните свойства на кръвта, нарушения на системната и локалната хемодинамика. Процесът на стареене на нервната, дихателната, сърдечно-съдовата системи води до нарушаване на авторегулацията на мозъчното кръвообращение, както и до развитие или увеличаване на мозъчната хипоксия, което от своя страна допринася за по-нататъшно увреждане на механизмите за авторегулация.

Въпреки това, подобряването на мозъчния кръвоток, елиминирането на хипоксията и оптимизирането на метаболизма могат да намалят тежестта на дисфункцията и да помогнат за запазването на мозъчната тъкан. В тази връзка, навременната диагностика на хроничната мозъчно-съдова недостатъчност и адекватното лечение са много важни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]