Мозъчна смърт: клинични критерии

Клинични критерии за мозъчна смърт

Диагнозата на мозъчната смърт на пръв поглед не е много трудна: е необходимо да се покаже, че мозъкът е спрял да функционира и неговото възстановяване е невъзможно. Изключителното значение на такава диагноза обаче изисква абсолютна точност при окончателното определяне на това състояние, поради което повечето диагностични изследвания са посветени на диагнозата мозъчна смърт. Обикновено има два вида диагностични критерии - клинични признаци и интерпретация на тези параклинични методи. Те са тясно взаимосвързани, те могат да се разглеждат единствено заедно. Клиничните критерии обикновено са признати и практически еднакви по целия свят. Основата на тяхното изследване е поставена от авторите, които първо описват смъртта на мозъка. По това време знаците се наричат неврологични критерии за смъртта на човек:

• устойчива двустранна мидриаза;
• пълно отсъствие на реакция към някакви стимули (активност);
• липса на спонтанно дишане при изключване от вентилатора за 5 минути;
• задължително използване на вазопресори за поддържане на кръвното налягане;
• липса на биоелектрична активност на мозъка в продължение на няколко часа.

Допълнителни изследвания, които биха подобрили точността на диагностиката, бяха свързани главно с наблюдения на случаи на патологични състояния, симулиращи мозъчна смърт и насочени към изключването им. През 1995 г. САЩ публикуваха най-новите стандарти за диагностициране на мозъчната смърт. Те имат само съвещателен характер, а действията на лекарите зависят от държавните закони.

По този начин, за да се установи диагноза на мозъчна смърт, в момента се изисква наличието на следните клинични признаци.

• Трябва да се знае причината за развитието на това състояние.
• Трябва да се избягват интоксикации, включително медикаменти, първична хипотермия, хиповолемичен шок, метаболитна ендокринна кома и употреба на наркотици и мускулни релаксанти.
• По време на клиничното изследване на пациента, ректалната температура трябва да е стабилна над 32 ° С, систоличното кръвно налягане да не е по-ниско от 90 mm Hg. (при по-ниско налягане трябва да се увеличи чрез интравенозно инжектиране на вазопресорни лекарства). При интоксикация, установена в резултат на токсикологични изследвания, диагнозата на мозъчната смърт преди изчезването на симптомите не се разглежда.
• Трябва да има следният комплекс от клинични признаци:
  • пълно и постоянно отсъствие на съзнание (кома);
  • атония на всички мускули;
  • липса на реакция към силна болезнена стимулация в областта на тригеминалните точки и други рефлекси, затварящи се над цервикалния гръбначен мозък;
  • няма реакция на зениците към пряка ярка светлина. В този случай трябва да се знае, че не са били използвани лекарства, които разширяват учениците. Очните топки са фиксирани;
  • липса на рефлекси на роговицата;
  • липса на окулоцефални рефлекси. Тези рефлекси не се изследват при наличие на травматично увреждане на шийния гръбначен стълб или се подозира,
  • липса на окуло-вестибуларни рефлекси. За да се изследват тези рефлекси, се провежда двустранен калориен тест. Преди да бъде извършено, трябва да се гарантира, че няма перфорация на тъпанчето;
  • отсъствие фаринкса трахеални рефлекси и определени от движението на ендотрахеалната тръба в трахеята и горните дихателни пътища, както и насърчаване на бронхиална катетър за да аспирират секрети;
  • липса на независимо дишане.

Последната точка трябва да бъде разгледана по-подробно. Неприемливо е да се регистрира липсата на дишане чрез просто разединяване от вентилатора, тъй като развиващата се хипоксия има вредно въздействие върху организма, особено върху мозъка и сърцето, поради което се използва тест за апинетика. Провежда се след получаване на резултатите от клиничния преглед.

• За проследяване на кръвното газ (Р _на О ₂ и Р _на СО ₂ ) трябва да бъде един от канюла артерия крайник.
• Преди изключване на вентилатора необходимо за 10-15 минути, за да извършва вентилация в режим на предоставяне на normocapnia (р _на СО ₂ = 35-45 мм живачен стълб) и хипероксия (р _на О ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1.0 (т.е. 100% кислород), адекватно селектирана минимална вентилация на белите дробове, оптимално положително крайно издишване.
• След това вентилаторът се изключва и в ендотрахеалната или трахеостомичната епруветка се подава овлажнен 100% кислород със скорост 6 l / min. Етапите на контрол на газовия състав на кръвта са както следва:
  • преди изпитването при условия на механична вентилация;
  • 10-15 минути след началото на механичната вентилация, 100% кислород;
  • веднага след като е изключен от вентилатора, след това на всеки 10 минути до р _и СО ₂ достига 60 мм живачен стълб
• Ако тези или по-високи стойности на р _и СО ₂, спонтанните дихателни движения не са възстановени, тест apnoeticheskoy кислород показва, че дихателния център на мозъчния ствол не функционира. При появата на минимални дихателни движения вентилацията незабавно се възобновява.

Отношението към теста за апнея остава двусмислено. Както е известно, апнетичният оксигенационен тест се провежда след установяване на факта на загуба на мозъчни функции. Няма случаи на преживяване или преход към вегетативно състояние на пациента с установена пълна загуба на мозъчни функции, но появата на респираторни движения по време на апнейния оксигенационен тест. Следователно, резултатът от състоянието е вече предварително определен и няма нужда да се излага пациентът, който е в крайно състояние, на тежка процедура. Освен това е известно, че тестът за апинетично окисление може да предизвика развитие на артериална хипотония и хипоксемия. В тази връзка е възможно увреждане на органи, подходящи за трансплантация. И накрая, се смята, че апнетичен тест за оксигенация може да причини смъртта на потенциално жизнеспособни неврони. Според няколко автори усложненията на теста се развиват в повече от 60% от случаите (остра артериална хипотония - 12%, ацидоза - 68%, хипоксемия - 23% и т.н.). От друга страна, тестът за апнея е единственият клиничен начин за проверка на функционирането на медулата и при правилно спазване на всички мерки за реанимация, предхождащи теста, то е напълно безопасно.

Поради това до момента медицинската общност не е разработила недвусмисленото мнение за необходимостта и безопасността на теста за апинетичен кислород. Повечето изследователи са склонни да извършат апнеичен тест за оксигенация след неврологичен преглед в края на периода на наблюдение и набор от параклинични техники, потвърждаващи диагнозата "мозъчна смърт". В Съединените щати и в много страни от Западна Европа със закон е установено, че с развитието на усложнения по време на апнеичния оксигенационен тест може да бъде заменено с един от диагностичните тестове, потвърждаващи диагнозата "мозъчна смърт".

Трудностите при установяването на диагнозата "мозъчна смърт" понякога могат да бъдат свързани с неправилна интерпретация на присъствието и формата на гръбначните автоматизации. Особено драматично те се възприемат от медицински персонал от средния и младшия състав, работещ в звената за интензивно лечение. Показано е, че наличието не само на рефлексите на сухожилията, но и на сложните автоматизирани двигатели не изключва диагнозата "мозъчна смърт". Преобладаването на този феномен е 25-39%, а най-драматичен е т.нар. Знак на знака "Лазар" (огъване на тялото при 40-60 °, симулиращо нарастване).

Автоматизъм и рефлекси на гръбначния мозък при пациенти с мозъчна смърт

Част от тялото	Появили се симптоми
Гърбът на гръбначния стълб	Тоник шията рефлекс спастичен контрактура на мускулите на врата, флексия на тазобедрената става в отговор на завъртането на главата, лакът свиване в отговор на завъртането на главата, рамото отпадане в отговор на завъртането на главата, спонтанен глава се отклони
Горните крайници	Едностранното удължаване е pronation. Изолирано потрепване на пръстите. Оформено е извиване и повдигане на рамото, кутията с връзката на ръцете
Багажник	Асиметрично опитотонично положение на тялото. Флексия на багажника в долната част на гърба, симулираща седящата позиция. Кожните рефлекси
Долни крайници	Сгънете пръстите в отговор на подслушването. Феноменът на тройната флексия. Симптом Babinski

Някои автори вярват, че феноменът на тройната флексия може да се разглежда като сложен недиференциран отговор на стимулацията. Такава реакция може да бъде симптом на продължаващо термично заклинване на мозъчния ствол, с изключение на диагнозата "мозъчна смърт".

Клинични състояния, имитиращи мозъчна смърт

В момента са описани условия, чиято клинична картина може да имитира мозъчната смърт. Те включват тежка хипотермия (температура на сърцето под 28 ° C), остро отравяне, включително отравяне с лекарства, както и остри метаболитни енцефалопатии, свързани с нарушено функциониране на орган. Най-голям интерес представляват наркотичната интоксикация. Диференциалната диагноза с тях постоянно се извършва в клинична обстановка на диагнозата "мозъчна смърт".

Лекарства, чието използване може да затрудни диагностиката на мозъчната смърт

Наркотикът	Полуживот, h	Географска ширина на терапевтичното действие
Амитриптилин	10-24	75-200 ng / ml
Валпроева киселина	15-20	40-100 mmol / ml
Диазепам	40	0.2-0.8 mmol / ml
Карбамазепин	10-60	2-10 mmol / ml
Кетамин	2-4	Няма информация
Клоназепам	20-30	10-50 ng / ml
Кодеин	3	200-350 ng / ml
Кокаин	1	150-300 ng / ml
Лоразепам	10-20	0.1-0.3 mmol / ml
Мидазолам	2-5	50-150 ng / ml
Морфин	2-3	70-450 mmol / ml
Алкохол	10 *	800-1500 mg / l
Тиопентал натрий	10	6-35 mmol / ml
Фенобарбитал	100	10-20 mmol / ml
Фентанил	18-60	Няма информация

* Специфична скорост на извличане в милилитри на час.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],