Мозъчна смърт - клинични критерии

Клинични критерии за мозъчна смърт

На пръв поглед диагностицирането на мозъчна смърт не представлява големи трудности: необходимо е да се покаже, че мозъкът е престанал да функционира и възстановяването му е невъзможно. Изключителната важност на поставянето на такава диагноза обаче определя необходимостта от абсолютна точност при окончателното определяне на това състояние, поради което повечето изследвания, отнасящи се до мозъчната смърт, са посветени на диагностични въпроси. Обикновено могат да се разграничат два вида диагностични критерии - клинични признаци и интерпретация на параклинични данни. Те са тясно свързани помежду си и могат да се разглеждат само заедно. Клиничните критерии са общопризнати и са практически еднакви в целия свят. Тяхното изучаване се основава на трудовете на авторите, които за първи път описват мозъчната смърт. По това време признаците са били наричани неврологични критерии за човешка смърт:

• персистираща двустранна мидриаза;
• пълна липса на реакция на каквито и да е стимули (ареактивност);
• липса на спонтанно дишане при откачване от вентилатора за 5 минути;
• задължително използване на вазопресори за поддържане на кръвното налягане;
• липса на биоелектрична активност в мозъка в продължение на няколко часа.

По-нататъшни изследвания, които биха подобрили точността на диагнозата, бяха свързани главно с наблюдения на случаи на патологични състояния, имитиращи мозъчна смърт, и насочени към тяхното елиминиране. През 1995 г. в Съединените щати бяха издадени най-новите стандарти за диагностициране на мозъчна смърт. Те имат само консултативен характер, а действията на лекарите зависят от щатските закони.

Следователно, за да се установи диагноза мозъчна смърт, понастоящем са необходими следните клинични признаци.

• Причината за развитието на това състояние трябва да бъде точно известна.
• Трябва да се изключи интоксикация, включително лекарствена интоксикация, първична хипотермия, хиповолемичен шок, метаболитна ендокринна кома, както и употребата на наркотични вещества и мускулни релаксанти.
• По време на клиничния преглед на пациента, ректалната температура трябва да бъде постоянно над 32°C, систоличното кръвно налягане не трябва да е по-ниско от 90 mm Hg (ако налягането е по-ниско, то трябва да се повиши чрез интравенозно приложение на вазопресорни лекарства). В случай на интоксикация, установена в резултат на токсикологично изследване, диагнозата мозъчна смърт не се разглежда, докато признаците ѝ не изчезнат.
• Трябва да е налице следният комплекс от клинични признаци:
  • пълна и продължителна липса на съзнание (кома);
  • атония на всички мускули;
  • липса на реакция на силни болкови стимули в областта на тригеминалните точки и всякакви други рефлекси, които се затварят над шийния отдел на гръбначния мозък;
  • липса на зенична реакция към пряка ярка светлина. Трябва да се знае, че не са използвани лекарства, които разширяват зениците. Очните ябълки са неподвижни;
  • липса на корнеални рефлекси;
  • липса на окулоцефални рефлекси. Тези рефлекси не се изследват при наличие на травматично увреждане на шийните прешлени или съмнение за него;
  • липса на окуловестибуларни рефлекси. За изследване на тези рефлекси се извършва двустранен калоричен тест. Преди провеждането му е необходимо да се гарантира, че няма перфорация на тъпанчетата;
  • липса на фарингеални и трахеални рефлекси, определени от движението на ендотрахеалната тръба в трахеята и горните дихателни пътища, както и при придвижване на катетър в бронхите за аспириране на секрети;
  • липса на спонтанно дишане.

Последната точка трябва да бъде обсъдена по-подробно. Недопустимо е да се регистрира липсата на дишане само чрез изключване от вентилатора, тъй като хипоксията, която се развива в този случай, има вредно въздействие върху организма, предимно върху мозъка и сърцето, затова се използва тест за апнеична оксигенация. Той се провежда след получаване на резултатите от клиничния преглед.

• За да се следи съставът на кръвните газове (pA₂O₂ _и pA₂CO₂ ₎, _{една от артериитена} крайника трябва да бъде канюлирана.
• _{Преди да се изключи вентилаторът,} е необходимо да се проведе механична вентилация в продължение на 10-15 минути в режим, който осигурява нормокапния (p _a CO2 = 35-45 mm Hg) и хипероксия (p _a O2 >200 mm Hg); FiO2 _- 1.0 (т.е. 100% кислород), адекватно подбрана минутна вентилация на белите дробове, оптимално положително налягане в края на издишването.
• След това вентилаторът се изключва и овлажнен 100% кислород се подава към ендотрахеалната или трахеостомичната тръба със скорост 6 л/мин. Етапите на мониторинг на кръвните газове са следните:
  • преди началото на изпитването при условия на механична вентилация;
  • 10-15 минути след началото на механичната вентилация със 100% кислород;
  • веднага след откачане от вентилатора, след това на всеки 10 минути, докато нивото на CO2 _{достигне} 60 _mm Hg.
• Ако при тези или по-високи стойности на pCO2 _{спонтанните} дихателни движения не се възстановят, тестът за апнеична оксигенация показва, че дихателният център на мозъчния ствол не функционира. При поява на минимални дихателни движения, незабавно се възобновява механичната вентилация _.

Отношението към апнеичния тест остава нееднозначно. Както е известно, тестът с апнеична оксигенация се провежда след установяване на факта на загуба на мозъчни функции. Няма регистриран случай на оцеляване или преминаване към вегетативно състояние на пациент с установена пълна загуба на мозъчни функции, но дихателни движения, появили се по време на теста с апнеична оксигенация. По този начин изходът от състоянието е вече предварително определен и няма нужда пациент в терминално състояние да се подлага на трудна процедура. Освен това е известно, че тестът с апнеична оксигенация може да провокира развитието на артериална хипотония и хипоксемия. В тази връзка е възможно увреждане на органи, подходящи за трансплантация. Накрая, съществува мнение, че тестът с апнеична оксигенация може да причини смъртта на потенциално жизнеспособни неврони. Според редица автори усложненията от теста се развиват в повече от 60% от случаите (остра артериална хипотония - 12%, ацидоза - 68%, хипоксемия - 23% и др.). От друга страна, тестът за апнея е единственият клиничен начин за проверка на функционирането на продълговатия мозък и при правилно спазване на всички реанимационни мерки, предхождащи теста, той е доста безопасен.

По този начин, медицинската общност все още не е изградила ясно мнение относно необходимостта и безопасността на теста за апнеична оксигенация. Повечето изследователи са склонни да провеждат теста за апнеична оксигенация след неврологичен преглед, в края на периода на наблюдение и набор от параклинични методи, потвърждаващи диагнозата „мозъчна смърт“. В САЩ и много западноевропейски страни е законово установено, че ако се развият усложнения по време на теста за апнеична оксигенация, той може да бъде заменен с един от диагностичните тестове, потвърждаващи диагнозата „мозъчна смърт“.

Трудностите при установяване на диагнозата „мозъчна смърт“ понякога могат да бъдат свързани с неправилно тълкуване на наличието и формата на спинални автоматизми. Те се възприемат особено драматично от средния и младшия медицински персонал, работещ в отделения за интензивно лечение. Доказано е, че наличието не само на сухожилни рефлекси, но и на сложни двигателни автоматизми не изключва диагнозата „мозъчна смърт“. Разпространението на това явление е 25-39%, като най-драматичен е т. нар. знак на Лазар - навеждане на тялото на 40-60°, имитиращо изправяне.

Спинални автоматизми и рефлекси при пациенти с мозъчна смърт

Част от тялото	Често срещани признаци
Шиен отдел на гръбначния стълб	Тонични вратни рефлекси: спастична контрактура на вратните мускули, флексия в тазобедрената става в отговор на завъртане на главата, флексия в лакътната става в отговор на завъртане на главата, спускане на рамото в отговор на завъртане на главата, спонтанно завъртане на главата настрани
Горни крайници	Едностранно разтягане - пронация. Изолирано потрепване на пръстите. Флексия и повдигане на рамото, описан е случай със съединяване на ръцете.
Торс	Асиметрично опистотонично положение на тялото. Навеждане на торса в кръста, имитиращо седнало положение. Коремни рефлекси
Долни крайници	Сгъване на пръстите в отговор на почукване. Феномен на тройна флексия. Симптом на Бабински

Някои автори смятат, че феноменът на тройна флексия може да се разглежда като сложен недиференциран отговор на стимулация. Такава реакция може да е симптом на продължаваща терминална херния на мозъчния ствол, изключвайки диагнозата „мозъчна смърт“.

Клинични състояния, имитиращи мозъчна смърт

В момента са описани състояния, чиято клинична картина може да имитира мозъчна смърт. Те включват тежка хипотермия (сърдечна температура под 28°C), остри отравяния, включително лекарствени, както и остри метаболитни енцефалопатии, свързани с дисфункция на който и да е орган. Лекарствените интоксикации представляват най-голям интерес. Диференциалната диагностика с тях се провежда постоянно в контекста на клиничната диагноза „мозъчна смърт“.

Лекарства, които могат да затруднят диагностицирането на мозъчна смърт

Подготовка	Полуживот, ч	Широк обхват на терапевтичното действие
Амитриптилин	10-24	75-200 нг/мл
Валпроева киселина	15-20	40-100 ммол/мл
Диазепам	40	0,2-0,8 ммол/мл
Карбамазепин	10-60	2-10 mmol/ml
Кетамин	2-4	Няма данни
Клоназепам	20-30	10-50 нг/мл
Кодеин	3	200-350 нг/мл
Кокаин	1	150-300 нг/мл
Лоразепам	10-20	0,1-0,3 ммол/мл
Мидазолам	2-5	50-150 нг/мл
Морфин	2-3	70-450 ммол/мл
Алкохол	10*	800-1500 мг/л
Тиопентал натрий	10	6-35 ммол/мл
Фенобарбитал	100	10-20 ммол/мл
Фентанил	18-60	Няма данни

* Скоростта на екскреция е дадена в милилитри на час.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]