Болка при диабетна полиневропатия

Диабетната полиневропатия е често усложнение на захарния диабет. Най-честите варианти на увреждане на периферната нервна система при захарен диабет са дисталните симетрични сензорни и сензомоторни полиневропатии. Тези същи форми на полиневропатия често са придружени от синдром на болка. Диабетната полиневропатия е най-честата причина за невропатична болка. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Епидемиология

Според повечето автори честотата на синдрома на болката при диабетна полиневропатия достига 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Патогенеза

Патогенетичните механизми на развитието на диабетна полиневропатия са сложни и многофакторни. Хипергликемията се дължи на захарен диабет, метаболитни заболявания, такива като причини вътреклетъчното акумулиране на сорбитол, прекомерен протеин гликирането, оксидативен стрес, значително да наруши структурата и функцията на невроните. Ендотелните клетки също са увредени, което води до микроваскуларна дисфункция. Развивайки се в резултат на хипоксия и исхемия, още повече активира процесите на оксидативен стрес и увреждане на нервите. Важен патогенетичен механизъм за развитие на диабетна полиневропатия също се счита за дефицит на невротрофични фактори.

По отношение на механизмите на развитие на болката при диабетна полиневропатия, основният фактор е увреждането на фините сензорни влакна, които осигуряват чувствителност към болката. Важни механизми са механизмите на периферната и централната сенсибилизация, генерирането на импулси от ектопичните фокуси на засегнатите нерви, прекомерната експресия на натриевите канали и др.

[16], [17], [18], [19]

Симптоми болка при диабетна полиневропатия

Болният синдром при диабетна полиневропатия се характеризира с комбинация от положителни и отрицателни сензорни явления. Типични оплаквания - усещане за изтръпване и изтръпване в краката и краката, засилващи се през нощта. В същото време пациентите могат да получат остри, стрелкови, пулсиращи и парещи болки. При някои пациенти се отбелязват алодиния и хиперестезия. Всички от горните нарушения се дължат на положителните сензорни симптоми на невропатична болка. Негативните симптоми включват болка и температура хипестезия, които в началните етапи на заболяването, изразена умерено и се намира в дисталните части на краката, но прогресията разшири проксимално и могат да се появят по ръцете. Често рефлексите на червата са намалени и мускулната слабост е ограничена до мускулите на крака.

По-рядко, болката може да възникне при диабетна асиметрична невропатия, причинена от васкулитния процес в епинеурия. Тази форма обикновено се развива при пациенти в напреднала възраст с лек захарен диабет (често дори недиагностициран). Болката настъпва в долната част на гърба или в областта на тазобедрената става и се разпространява надолу по крака от едната страна. В този случай забележите слабостта и загубата на тегло на мускулите на тазобедрената става, таза от една и съща страна. Възстановяването обикновено е добро, но не винаги завършено.

Диабетната торако-лумбална радикулопатия се характеризира с болка в комбинация с кожна хиперестезия и хиперстезия в областта на инервацията на засегнатите корени. Тази форма на диабетна полиневропатия често се развива при пациенти в старческа възраст с дълга диагноза диабет и като правило има тенденция да забавя възстановяването на функциите.

С подчертано повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта (кетоацидоза), може да се развие остра болка, която се проявява невропатия, проявяваща се при тежка горяща болка и понижаване на телесното тегло. Много ясно изразена алодиния и хипералгезия, а сензорните и двигателните дефицити са минимални.

Лечение болка при диабетна полиневропатия

Лечение на диабетна полиневропатия включва 2 посоки - Намаляване на болков синдром (симптоматична терапия) и възстановяване на функцията на засегнатия нерв (патогенетична терапия). В последния случай, тиоктова киселина, бенфотиамин, нервни растежни фактори, инхибитори на алдоза редуктаза, протеин киназа С и сътр. Патогенетична терапия е от решаващо значение и до голяма степен определя прогноза, но в същото време, обикновено не се придружава от бързо клинично подобрение (изисква дълги многократно курсове ) и има малък ефект върху болката, която често е водещ фактор за намаляване на качеството на живот на пациентите. Поради това, при пациенти със синдром на болка паралелно симптоматична терапия, насочена към облекчаване на невропатична болка.

За облекчаване на невропатична болка при диабетна полиневропатия използване на различни не-фармакологични методи (хирургично отделяне на перонеална нерв, лазерна терапия, акупунктура, магнитна терапия, биологична обратна връзка, транскутанно electroneurostimulation), но тяхната ефективност досега остава недоказана, така база лечение е лекарства - антидепресанти, антиконвулсанти, опиати и местни анестетици. Трябва да се подчертае, че прости аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства не са ефективни за невропатична болка.

• От най-ефективен антидепресанти амитриптилин (25-150 мг / ден). Препоръка започване на лечение с ниска доза (10 мг / ден), която постепенно се увеличава. В същото време, в допълнение към блокиране на обратното захващане на норадреналин и серотонин, амитриптилин (и други трициклични антидепресанти) блокира постсинаптичните M-холинергични рецептори и алфа1-адренорецептори и gistaminovge рецептори, което води до редица нежелани ефекти (сухота в устата, синусова тахикардия, запек, задържане на урина, объркване, увреждане на паметта, сънливост, ортостатична хипотония, виене на свят). Трицикличните антидепресанти трябва да се използват с повишено внимание при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, глаукома, задържане на урина, или вегетативни нарушения. При пациенти в напреднала възраст, те могат да причинят дисбаланс и когнитивни нарушения. Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина имат по-малко странични ефекти, но клиничните изпитвания, проведени при пациенти с невропатична болка на диабетната полиневропатия (флуоксетин, пароксетин) са показали само ограничена ефективност. През последните години, се оказа на ефективността на други групи антидепресанти, като венлафаксин и дулоксетин.
• Ефективността на антиконвулсанти първата генерация при лечението на невропатична болка, свързана с тяхната способност да блокират натриевите канали и инхибира извънматочна активност в пресинаптичните сетивни неврони. Когато болезнена диабетна полиневропатия форма карбамазепин ефективно в 63-70% от случаите, но ако се прилага често имат нежелани странични ефекти (замайване, диплопия, диария, когнитивни нарушения). Няколко проучвания отбелязват положителен ефект върху използването на фенитоин и валпроева киселина. Опит в използването на диабетна полиневропатия антиконвулсанти второ поколение като цяло е много ограничен. Доказателство за ефективността на топирамат, окскарбазепин, ламотригин малко и противоречива. Окуражаващи резултати са получени по отношение на габапентин и прегабалин. Ефикасността на прегабалин при лечение на невропатична болка при възрастни показано в 9-контролирани клинични проучвания (продължителност час - до 13 седмици). Механизмът на действие на габапентин и прегабалин се основава на свързването на _два сигма субединица на потенциални зависими калциеви канали периферните сензорни неврони. Това води до намаляване на влизане калций в неврона, като по този начин намаляване на извънматочна активност и освобождаването на основните медиатори на болка (глутамат, норадреналин, и субстанция Р). Двете лекарства имат добра поносимост. Най-честите странични ефекти - замаяност (21.1%) и сънливост (16.1%). Въз основа на клиничните проучвания, проведени рандомизирани Практически препоръки за използването на тези лекарства при лечението на невропатични болкови синдроми. Габапентин се прилага в доза от 300 мг / ден и постепенно се увеличи до 1800 мг / ден (ако е необходимо - до 3600 мг / ден). Прегабалин разлика габапентин има линейна фармакокинетика, неговата начална доза е 150 мг / ден, ако е необходимо след 1 седмица дозата може да бъде увеличена до 300 мг / ден. Максималната доза е 600 mg / ден.
• Възможностите за използване на опиоидите са ограничени поради риска от развитие на опасни усложнения, както и психическа и физическа зависимост. Ето защо те не са намерили широко приложение при лечението на болезнена диабетна полиневропатия. При 2 рандомизирани контролирани проучвания е доказана ефикасността на трамадол (400 mg / ден), лекарството значително намалява болката и увеличава социалната и физическата активност. Трамадолът има нисък афинитет към опиоид му рецептори и също така е инхибитор на повторното поемане на серотонин и норепинефрин. Според много изследователи вероятността от злоупотреба с трамадол е много по-ниска от другите опиоиди. Най-честите нежелани реакции са замайване, гадене, запек, сънливост и ортостатична хипотония. За да се намали рискът от странични ефекти и зависимост, трамадол трябва да се започне с ниски дози (50 mg 1-2 пъти дневно). Ако е необходимо, дозата се увеличава на всеки 3-7 дни (максималната доза е 100 mg 4 пъти дневно, при пациенти в старческа възраст - 300 mg / дневно).
• Клиничните данни за употребата на локални анестетици (пластир с лидокаин) при невропатична диабетна болка са ограничени до открити проучвания. Трябва да се има предвид, че локалното приложение на анестетици може да намали болката само на мястото на приложение, т.е. Тяхното приложение е препоръчително при пациенти с малка болка. Очевидно е, че за по-точни препоръки относно използването на локални анестетици, са необходими допълнителни контролирани проучвания. Капсаицинът е локален анестетик, получен от шушулките на червен пипер или лют червен пипер. Смята се, че механизмът на действие на капсаицина се основава на изчерпването на запасите от вещество Р в краищата на периферните сензорни нерви. В едно проучване местното приложение на капсаицин (в рамките на 8 седмици) позволява да се намали тежестта на болката с 40%. Трябва да се отбележи, че при първото приложение на капсаицин болката често се усилва. Най-честите нежелани реакции са зачервяване, усещане за парене и изтръпване на мястото на прилагане на капсаицин. Като цяло, като се вземат предвид критериите на основаната на доказателства лекарство като първа линия лекарства за лечение на болка при диабетна полиневропатия, габапентин или прегабалин може да бъде препоръчан. За лекарства от втората линия могат да бъдат включени антидепресанти (дулоксетин, амитриптилин) и трамадол. Практическият опит показва, че в някои случаи е подходящо рационалното полифармация. В тази връзка, най-приемлива комбинация от антиконвулсант (габапентин или прегабалин), антидепресанти (дулоксетин, венлафаксин или амитриптилин) и трамадол.

Предотвратяване

Основното условие за предотвратяване на развитието на полиневропатия се счита за нормаглицемия, но не може да бъде постигнато във всички случаи, поради което заболяването като правило има прогресивен курс. 

[20], [21], [22], [23],