Нарушение на метаболизма на фруктозата (фруктозурия) при деца: симптоми, диагноза, лечение

Код по МКБ-10

• E74.1 Нарушения на метаболизма на фруктозата.
• Е74.4 Нарушения обмена пирувата и глюконеогенеза.

Епидемиология

Фруктозурия: честотата на хомозиготите е 1 на 130 000.

Наследствена непоносимост към фруктоза: честотата на заболяването в Англия е от 1 до 18 000, а в Германия - от 1 до 29 600 живородени.

Липса на фруктоза 1.6-бисфосфатаза: рядко наследствено метаболитно разстройство.

Класификация

Трети наследствени нарушения на фруктозния метаболизъм са известни при хора. Fructosuria (недостатъчност фруктокиназа) - асимптоматични състояние, свързано с високо съдържание на фруктоза в урината: наследствена непоносимост към фруктоза (липса на алдолаза В) и липсата на фруктоза-1,6-бисфосфатаза, което се отнася и за дефекти в глюконеогенезата.

Причини за фруктозурия

Фруктозурията се наследи чрез автозомно рецесивен тип. Кетохексикиназният ген (KNK) се картографира на хромозома 2р23.3-23.2.

Наследствена непоносимост към фруктоза

Автозомно рецесивно заболяване, дължащо се на мутации на алдолазен ген B. Генът на алдолаза В (ALDOB) е картиран на хромозома 9q22.3. Описани са около 30 различни мутации, най-често срещани са мутации от типа " missense" A150P, A175D и N335K, които заедно съставляват около 80% мутантни алели; сред руските пациенти - повече от 90%.

Недостатъчност на фруктоза-1,6-бисфосфатаза

Автозомно рецесивно заболяване, причинено от мутации на ген на фруктоза-1,6-бисфосфатаза. Грозният фруктозен-1,6-бисфосфатазен ген (FBP1) се картографира върху хромозома 9q22.2-q22.3. Повече от 20 различни мутации са описани. Мутацията c.961insG се среща с висока честота в Япония (46% мутантни алели).

Патогенеза на фруктозурия

Fructosuria

10-20% от неограничената фруктоза се екскретира в урината непроменена, по-голямата част от нея се превръща в фруктоза-6-фосфат чрез алтернативен метаболитен път. Тази реакция се катализира от кетохексикиназа (фруктокиназа).

Наследствена непоносимост към фруктоза

Заболяването е свързано с дефицит на втория ензим, участващ в метаболизма на фруктоза - алдолаза Б. Му дефект води до натрупване на фруктоза-1-фосфат. Който инхибира производството на глюкоза (глюконеогенеза и гликогенолиза) и причинява хипогликемия. Получаване фруктоза води до повишена концентрация на лактат инхибиране тубулна секреция на урат, което води до хиперурикемия, изострени от изчерпването на фосфат vnutripechonoch-TION и ускорено разграждане на аденин нуклеотиди.

Недостатъчност на фруктоза-1,6-бисфосфатаза

Липсата на ключов ензим в глюконеогенезата нарушава образуването на глюкоза от прекурсори, включително фруктоза, така че нормалното ниво на глюкоза в кръвната плазма в това състояние, зависи от пряк навлизането на глюкоза, галактоза и разбивка на черния дроб гликоген. Хипогликемията в неонаталния период е свързана с висока нужда от глюконеогенеза, тъй като нивото на гликоген при новородени е ниско. Вторични биохимични промени: повишени концентрации на лактат, пируват, аланин и глицерин в кръвта.

Симптомите на фруктозурия

Фруктозурията няма клинични прояви.

Наследствена непоносимост към фруктоза

Първите симптоми на заболяването са свързани с приема на голямо количество фруктоза, захароза или сорбитол. Колкото по-младо е детето и колкото повече фруктоза е приложена, толкова по-тежки са клиничните прояви. Болестта може да започне с остра метаболитна декомпенсация и да доведе до фатален изход на фона на остра чернодробна и бъбречна недостатъчност. При по-доброкачествено протичане, първите признаци на болестта - апатия, летаргия, сънливост, гадене, повръщане, прекомерно изпотяване, понякога хипогликемична кома. През този период лабораторните показатели показват остра чернодробна недостатъчност и генерализирана дисфункция на бъбречната тубуларна система. Ако диагнозата не е установена и не се предписва диета, се развиват хронична чернодробна недостатъчност, хепатомегалия, жълтеница, нарушения на кръвосъсирването. Хипогликемията е нестабилна и се наблюдава само непосредствено след приема на фруктоза. Изглеждат меки форми на заболяването, които се проявяват чрез увеличаване на размера на черния дроб и забавяне на растежа в училищна възраст и при възрастни. Поради факта, че пациентите не търпят сладка храна, те ограничават употребата им сами по себе си, поради което при пациенти с фруктоземия кариесът никога не се развива.

Недостатъчност на фруктоза-1,6-бисфосфатаза

Приблизително половината от пациентите проявяват заболяването през първите 5 дни от живота си с хипервентилационен синдром и тежка метаболитна ацидоза в резултат на повишен лактат и хипогликемия. Смърт може да настъпи в първите дни от живота от апнея на фона на тежка метаболитна ацидоза. Атаките на метаболитната кетоацидоза могат да протичат като Rhea-подобен синдром, те се провокират от глад, инфекции или стомашно-чревни нарушения. Те са придружени от отказ от храна, повръщане, диария, епизоди на сънливост, нарушения на ритъма на дишане, тахикардия и мускулна хипотензия, има увеличение на черния дроб. По време на пристъпите на метаболитна декомпенсация, концентрацията на лактат (понякога до 15-25 тМ) се увеличава, нивото на рН намалява и се увеличава съдържанието на лактат / пируват и аланин; наблюдавайте хипогликемията, понякога хиперкетонемия. Както при наследствената непоносимост към фруктоза, прилагането на разтвори на фруктозата е противопоказано и може да доведе до смърт. По време на интерциталния период пациентите не се оплакват, въпреки че метаболитната ацидоза може да продължи. Толерантността към глада се увеличава с възрастта. С правилната диагноза и навременното лечение, прогнозата е благоприятна.

Диагностика 

Fructosuria

Обикновено разстройството се открива случайно по време на рутинна скрининг на урина за наличие на захари и за тънкослойна хроматография на монозахариди.

Наследствена непоносимост към фруктоза

При стандартни биохимични проучвания се наблюдава повишаване на нивото на чернодробни трансаминази и билирубин в кръвта, генерализирана аминокисеюрия и метаболитна ацидоза. Тестовете за натоварване с фруктоза не се препоръчват, тъй като те могат да доведат до сериозни усложнения. Основният метод за потвърждаване на диагнозата е ДНК диагностика.

Недостатъчност на фруктоза-1,6-бисфосфатаза

Основният метод за потвърждаване на диагнозата е ДНК диагностика. Също така е възможно да се определи активността на ензима в чернодробната биопсия.

Диференциална диагностика

Фруктозурия: с наследствена непоносимост към фруктоза.

Наследствен непоносимост към фруктоза: диференциална диагноза трябва да се направи с наследствени метаболитни заболявания придружени от началото на стомашно-чревни заболявания и / или черния дроб: недостатъчност фруктоза-1,6-бисфосфатаза, тип тирозинемия I, glycogenoses тип ла, LB, дефицит на CTL-антитрипсин; органични aciduria, придружени от лактатна ацидоза, и стеноза на пилора, гастроезофагеален рефлукс, в по-късна възраст - с болест на Уилсън.

Липса на фруктоза-1,6-бисфосфатаза: диференциална диагноза трябва да се направи с нарушения пируват метаболизъм, дефекти в митохондриални форми дихателната верига чернодробно гликогенолизата, дефекти в мастна киселина бета-окисление, срещащи се като синдром на Reye.

Лечение на фруктозурия и прогноза

fructosuria

Прогнозата е благоприятна, не се изисква лечение.

Наследствена непоносимост към фруктоза

Ако се подозира, че всички продукти, съдържащи фруктоза, захароза и сорбитол трябва да бъдат незабавно изключени. Трябва да се помни, че сорбитол и фруктоза могат да присъстват в някои лекарствени препарати (антипиретични сиропи, имуноглобулинови разтвори и др.). Захарозата трябва да бъде заменена с глюкоза, малтоза или царевично нишесте. След прехвърлянето на детето на диета, всички прояви на болестта бързо изчезват, с изключение на хепатом алия, който може да продължи няколко месеца или години след началото на лечението. Ако следвате диета, прогнозата е благоприятна.

Недостатъчност на фруктоза-1,6-бисфосфатаза

В периода на остра метаболитна декомпенсация е необходимо интравенозно приложение на 20% глюкоза и натриев бикарбонат за контрол на метаболитната ацидоза и хипогликемията. Извън кризите се препоръчва да се избягва глад и да се придържате към диета с ограничение на фруктозата / захарозата, да замените някои от хранителните мазнини с въглехидрати и да ограничите протеина. При интеркурентни инфекции се препоръчва често хранене с бавно абсорбиращи въглехидрати (сурово нишесте). При липсата на стрес фактори, водещи до метаболитна декомпенсация, пациентите не наблюдават изразени клинични нарушения.

Толерантността към глада се увеличава с възрастта. Много пациенти в напреднала възраст страдат от прекомерно телесно тегло, тъй като те са свикнали с определен диетичен режим още от детството. Прогнозата е благоприятна.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]