Контрактура на сухожилията

Проблемите, засягащи мускулно-скелетната система и съединителните тъкани, включват стягане или контрактура на сухожилията, състояние, при което снопчетата фиброзна тъкан, свързващи мускула с костта, които предават мускулна сила към костите и ставите, губят еластичност и твърдост, ограничавайки движението на ставите.

Епидемиология

Като цяло статистиката за контрактурите на ставите и сухожилията е ограничена. Според някои данни контрактурите се развиват в 30-54% от случаите при пациенти с тежки изгаряния. Честотата на тендогенните контрактури при церебрална парализа се оценява като персистираща 36-42%.

Глобалното разпространение на контрактурата на Dupuytren е 8,2%. Поради значителния брой случаи сред мъжкото население на Северна Европа, тя се нарича болестта на викингите: в скандинавските страни разпространението на това заболяване е 3,2-36%, във Великобритания - 8-30%, в Белгия -32 %, в Холандия -22%. В САЩ - не повече от 4%, но това са около 15 милиона души.

Експертите отбелязват, че почти половината от пациентите с контрактура на Dupuytren имат и контрактура на Ledderhosen, която засяга сухожилията на стъпалото.

Травмите на ахилесовото сухожилие представляват почти 50% от спортните травми. Сухожилието на палеца е най-често увреденото сухожилие при наранявания на ръцете.

Причини на сухожилните контрактури

Контрактурата на сухожилието или неговата синовиална обвивка се среща най-често в китката, ръцете и краката. Основните причини включват наличието на посттравматични белези в резултат на механично увреждане на сухожилието (разкъсване или разкъсване) или изгаряне; деформация на ставни и извънставни структури на опорно-двигателния апарат, например деформация на ходилото при системни заболявания ; продължителна неподвижност или обездвижване на крайника; и някои заболявания.

По този начин контрактурата може да бъде следствие от възпаление на сухожилията , техните обвивки и/или синовиални обвивки; професионален епикондилит ; различни видове ентезопатии - патологични процеси в ентезите (точки на закрепване на периартикуларните сухожилия към костите).

При церебрална парализа мускулите и сухожилията на долните крайници могат да се съкратят с течение на времето, което води до ортопедично усложнение на мускулна спастичност и контрактури. [1], [2]Множество тендогенни контрактури (tendo на латински - tendo) и парези на всички крайници са характерни за болестта на Charcot-Marie-Tooth (X-свързан тип I). [3],[4]

В допълнение, ретракцията на сухожилието и контрактурата на флексия са придружени от вродени (поради генетични мутации) мускулни дистрофии, които включват миодистрофия на Дюшен , [5]дистрофия на Емери-Драйфус и дистрофия на Ерб-Рот на пояса на крайниците, проявяваща се в юношеска възраст .

Рядко състояние като вродена поохилодермия (синдром на Rothmund-Thomson) с контрактури на сухожилията (често засягащи глезените и краката), миопатия, аномалии на пигментацията на кожата и фиброзни лезии на белодробните тъкани също може да се развие в ранна възраст.

Рискови фактори

Отбелязаните рискови фактори за сухожилни контрактури включват:

• Прекомерно физическо натоварване (често професионално) и нараняване. За повече информация вж. - Професионални заболявания на спортисти ;
• ставни заболявания с различна етиология;
• Недостатъчно развитие на мускулите на крайниците или нарушение на мускулния тонус ;
• Наследствени или придобити метаболитни заболявания;
• хронично чернодробно заболяване;
• диабет;
• продължителна консумация на алкохол.

Скъсяване на сухожилията се наблюдава при пациенти с наранявания на ръката и развитие на остър компартмент синдром, синдром на посттравматична интрафасциална хипертония. което води до флексионна контрактура на ръката и пръстите.

Клиницистите са забелязали, че контрактурата на Dupuytren - контрактура на сухожилието на дланта на ръката, контрактура на палмарната апоневроза или палмарна фиброматоза - е по-вероятно да се развие при наличие на диабет и епилепсия.

Между другото, ортопедите казват, че пристрастеността на жените към обувките на висок ток ги излага на риск от контрактура на ахилесовото сухожилие.

Патогенеза

Към днешна дата механизмът на заздравяване на сухожилията при наранявания на сухожилията и патогенезата на образуването на белези върху тях, които се считат за един от ключовите етиологични фактори на тендогенните контрактури, са най-изучени.

Основата на сухожилията се състои от влакна на извънклетъчния матричен протеин - фибриларен колаген тип I (основен) и тип III, които са обединени в снопове (основните структурни единици на сухожилието), всеки от които е покрит със слой съединителна тъкан - ендотенон. Цялото сухожилие също е обградено от тънка съединителнотъканна обвивка - епитенон. Между колагеновите снопчета има вретеновидни клетки - теноцити и овоидни тенобласти, т. е. сухожилни фибробласти.

След първия, възпалителен стадий, започва фаза на повишена васкуларизация – за подхранване на заздравяващите тъкани, последвана от фибропластичния стадий. Същността му се състои в миграцията от епитенона към мястото на увреждане на тенобластите, по-активни в ремоделирането на извънклетъчния матрикс - с повишено производство на колаген тип III (способен да образува бързи кръстосани връзки). Увеличаването на колаген тип III, както показват проучванията, не възстановява първоначалните механични свойства на тъканта, което води до по-дебело и по-твърдо и често по-късо сухожилие, което причинява контрактура.

При ентезопатии, като тендинит или тендовагинит, има не само патологични промени в структурата на колагеновите влакна на ентезата, но и удебеляване на сухожилието в мястото на фиксирането му към костта.

При контрактурата на Дюпюитрен се засяга слоят фиброзна тъкан под кожата на дланта и пръстите: отначало той се удебелява и с течение на времето се свива, което кара пръстите да се придърпват към повърхността на дланта.

Механизмът на развитие на посттравматичния компартмент синдром се обяснява с факта, че разширяването на обема на едематозната тъкан е ограничено от мускулната фасция и костните повърхности, което води до повишено налягане вътре в фасциалното пространство. В резултат на това се наблюдава локално намаляване на кръвоснабдяването, причиняващо исхемия на травматизираните тъкани, реакцията към която е образуването на белег и мускулно-сухожилни сраствания - с развитието на контрактури.

Симптоми на сухожилните контрактури

В допълнение към затрудняването или невъзможността за нормално движение на ставите, контрактурата на сухожилията може да причини симптоми като болка и физически деформации като свити пръсти на ръката (ако контрактурата е флексионна).

Например контрактурата на Ledderhose сухожилие (етиологично свързана с плантарната фиброматоза) не започва да се проявява веднага, но след като фиброзните възли в медиалната част на плантарната фасция започват да пролиферират с образуването на издърпвания, което прави повърхността на подметката неравна. След това се появяват трудности при разгъване на пръстите на краката (те са в свито положение), болка в стъпалото и глезенната става, стягане на кожата, парестезии и трайни промени в походката.[6]

Първите признаци на тендогенна контрактура на краката при мускулни дистрофии се появяват по различно време и по различен начин. Например при миодистрофията на Дюшен децата имат късно започване на самостоятелно ходене, ходене на пръсти – без достигане на пода с петата; бягането и скачането понякога са невъзможни, а паданията са чести.

Контрактурата на ахилесовото сухожилие ограничава дорзалната флексия на глезенната става до неутрална или стойка позиция (дефинирана като еквинус), а също така има валгусно (външно) отклонение на задната част на стъпалото с по-изразена дорзална флексия. Вродената контрактура на ахилесовото сухожилие също води до стъпване на пръсти, а характерният модел на походка е повишена плантарна флексия на глезена и коляното в края на крачката, но намалена флексия на двете колена при първоначалния замах.[7]

Контрактурата на сухожилията на ръката в случаи на стенозиращ или нодуларен теносиновит (теновагинит), наречен синдром на щракащ пръст, се придружава от усещане за щракане при огъване и разгъване на пръста, дискомфорт или болка при движение на пръстите, скованост на пръстите (особено сутрин) и затруднено движение. Повече от един пръст може да бъде засегнат едновременно и двете ръце могат да бъдат засегнати.[8]

Ако процесът засяга само сухожилията на мускулите разгъвачи и оттеглящи мускули на палеца, той има собствено име, болест или синдром на de Quervain, при който движенията на палеца са трудни и причиняват болка.

Почти всички местни и чуждестранни ортопеди свързват контрактурата на сухожилията на дланта с бавно прогресираща контрактура на Дюпюитрен, при която на дланта могат да се появят една или повече малки туберкули (нодули), след което кожата на дланта се сгъстява и става бучка, а подкожните тъкани се стягат, като придърпвате пръстите (по-често малкия и безименния) към дланта, така че да не могат да се изправят. Тази контрактура може да се появи и в двете ръце, въпреки че едната ръка обикновено е по-тежко засегната.

Усложнения и последствия

Основните усложнения и последствия от контрактурата на сухожилията са: ограничаване на обхвата на движение и функцията на определена част от тялото, дискомфорт и болка, както и физически деформации, напр. свити пръсти, неправилна позиция на стъпалата и краката и др. бъдат изключени.

Диагностика на сухожилните контрактури

Диагностиката започва със записване на оплакванията на пациента, снемане на анамнеза и преглед с определяне на активния обем на движение (гониометрия) и изследване на сухожилните рефлекси.

Вземат се общи и биохимични кръвни изследвания, ревматоиден фактор, С-реактивен протеин, нива на мускулни ензими (креатинфосфокиназа и др.).

Извършва се инструментална диагностика: рентгенови лъчи или компютърна томография на ставите, ултразвук на сухожилия и мускули, иглена електромиография .

Задачата на диференциалната диагноза е да се изключат мускулни контрактури и спастичност, вродена контрактура на ставите (артрогрипоза), а при пациенти в напреднала възраст - контрактури на ставите при различни видове деменция.

Лечение на сухожилните контрактури

Лечението на тендогенните контрактури може да бъде консервативно и хирургично: всичко зависи от тяхната тежест и продължителност.

При наличие на болка и възпаление, основните лекарства са нестероидни противовъзпалителни средства: ибупрофен , напроксен ( налгезин ) и др.

В повечето случаи инжекциите с хидрокортизон в близост или в обвивката на сухожилието имат положителен ефект. Но при пациенти с диабет стероидните инжекции обикновено са по-малко ефективни.

Могат да бъдат предписани инжекции в областта на контрактурата на Collalysin (Clostridiopeptidase A, Xiaflex), съдържащ ензима колагеназа, както и Lidase или Longidase - с ензима хиалуронидаза, който разгражда гликозаминогликаните. Тези лекарства не се използват при бременност и рак; страничните ефекти могат да бъдат обща слабост, главоболие и световъртеж, втрисане и треска, болка и зачервяване на кожата на мястото на инжектиране (което се прилага на едно и също място - веднъж месечно). Съществува и риск от автоимунна реакция към тези ензими.

В началния стадий на контрактурата на Дюпюитрен или контрактурата на Ледерхозен може да се прилага външно Контратубекс гел, трябва да се правят масажи и стречинг упражнения, които могат да забавят нейното прогресиране; в по-късните етапи могат да се използват инжекции от горепосочените лекарства.

Шинирането с ортеза се използва за отпускане на сухожилието и фиксирането му в разтегнато положение.

При сухожилни контрактури на пръстите на ръката, причинени от образуване на белег, се използва постепенно разтягане на сухожилни тъкани чрез външна фиксация с компресионно-дистракционни устройства (подобно на апарата на Елизаров). След отстраняването им се предписва физиотерапия и физиотерапевтично лечение: електрофореза или ултрафонофореза с хидрокортизон, импулсна магнитотерапия и др.

Необходимо е хирургично лечение за възстановяване на пълния обхват на движение - ако разтягането на сухожилието с тренировъчна терапия и физиотерапия не помогне за предотвратяване на влошаването на контрактурата. По време на операция, наречена тенотомия, удебеленото сухожилие се отделя чрез разрез; белегът на сухожилието също може да бъде изрязан. Трансфер на сухожилие или артродеза се използва за подобряване на функцията на глезена.

Най-честите операции за контрактури при деца с церебрална парализа са тенотомия и присаждане или удължаване на сухожилие (което се препоръчва на възраст между 6-10 години).

Лечението на тендогенните контрактури на стъпалото, дължащи се на компартмент синдром, зависи от тежестта. При леки случаи е достатъчно шиниране; в тежки случаи лечението е хирургично: декомпресионна фасциотомия, удължаване на мускулно-сухожилните структури или тенотомия.

Няма доказателства, че лечението с билки ще помогне да се отървете от контрактурата на сухожилията или поне да я намали. Въпреки това има съвети да се правят компреси и да се натриват пръстите, дланите и краката със спиртни тинктури от семената на обикновена муцунка (Echinops ritro) с добавяне на корен от хрян (настърган), но такива народни средства се използват изключително при възпалителни ставни заболявания, плексит, остеохондроза и ишиас.

Предотвратяване

Предотвратяването на тенгенични контрактури, дължащи се на разкъсване/разкъсване или изгаряне на сухожилие, е предотвратяване на наранявания и изгаряния. Между другото, ако възникне нараняване, един от начините за предотвратяване на контрактури е носенето на превръзка (ортеза) в продължение на няколко часа всеки ден или дори по време на сън - пасивно разтягане на сухожилието, поддържайки го отпуснато. Това се отнася и за изгаряния.

Прогноза

Според експерти повечето контрактури могат да бъдат обърнати, ако бъдат открити преди ставата да бъде напълно обездвижена. Но прогнозата може да бъде лоша, ако не се лекува, тъй като такива контрактури могат да доведат до деформации на краката или ръцете, парализа и сензорна невропатия.