Аневризма на дясната камера

Изключително рядка патология, аневризма на дясната камера, представлява ограничена изпъкналост на изтънената и неконтрактилна стена на дясната камера, състояща се от мъртва или белег тъкан. По-често е усложнение на масивен инфаркт или следствие от вродено сърдечно заболяване.[1]

Епидемиология

Една от основните причини за образуване на аневризма на дясната камера експертите наричат ​​исхемична болест на сърцето, исхемия и миокарден инфаркт на дясната камера. Ограниченият миокарден инфаркт на дясната камера е рядък, тъй като се диагностицира само при 4% от пациентите, починали от сърдечен удар. Много по-често се среща инфаркт на дясната камера, възникващ на фона на трансмурален инфаркт на лявата камера с долна локализация и задната част на интервентрикуларната преграда. Приблизително всеки трети пациент с долен инфаркт има увреждане на дясната камера.

Често и обширният инфаркт води до развитие на аневризма на дясната камера. Проблемът може да бъде открит при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, както и при преживели постинфаркт (около година след пристъпа).

Аневризма на дясната камера се развива по-често при мъжете, отколкото при жените (приблизително 6 пъти). Патологията се диагностицира както при пациенти на средна възраст, така и при пациенти в напреднала възраст. Вродени аневризми на дясната камера се срещат само в няколко случая.[2]

Причини на аневризма на дясната камера

Причините за възможно развитие на аневризма на дясната камера включват обемно натоварване, излагане на прекомерно съпротивление, трикуспидална и белодробна регургитация, кардиомиопатия и др.

При някои вродени сърдечни дефекти се наблюдава намаляване на кухината на дясната камера, което се дължи на недоразвитие на входящия или трабекуларния дял или хипертрофични процеси в сърдечния мускул в трабекуларния вентрикуларен дял.

Аневризмата на дясната камера като отделна патология е изключително рядка. Проблемът по-често се съчетава с други нарушения, като тежка стеноза или атрезия на белодробната артерия, тетрада на Fallot, атрезия на трикуспидалната клапа и др.

Сред възможните причини за аневризма на дясната камера са:

• повишено кръвно налягане;
• Хипертрофична форма на кардиомиопатия ;
• амилоидоза ;
• последният етап на аортна стеноза;
• митрална стеноза ;
• белодробна атрезия или стеноза;
• "син" сърдечен дефект ( тетрада на Fallot ).

Всички тези патологични състояния могат да възникнат при активност на дясната камера или при хипокинетично намаляване на нейните функционални възможности и развитие на сърдечна недостатъчност.[3]

Рискови фактори

Нормалната контрактилна функция на сърцето е свързана с максимално ефективно изтласкване на фона на минимален разход на енергия. Този механизъм на контрактилитета на сърдечния мускул се нарича синергия. Аневризма на дясната камера поради заместване на мускулна тъкан с белези или поради нарушено кръвоснабдяване води до нарушаване на тази синергия: възниква акинезия (неучастие в контракциите на част от стената на камерата) и дискинезия (парадоксална пулсация). Качеството на контрактилната функция пряко зависи от обема и местоположението на патологичната изпъкналост, както и от запазената функционалност на здравата част от сърдечния мускул.

Основният фактор за развитието на аневризма на дясната камера е обширният инфаркт, придружен от образуването на тънък белег. Колкото по-голяма е площта на лезията, толкова по-голяма става зоната с белег. Под въздействието на налягането във вътрешността на вентрикула белегът започва да се издува и се образува аневризма. Допълнителни фактори могат да станат:

• физическа активност в острата фаза на инфаркт на миокарда, неспазване на строг режим на легло в постинфарктния период;
• високо кръвно налягане;
• вродени сърдечни дефекти.

Аневризма на дясната камера може да се образува както в острата фаза на инфаркта, така и в отдалечен стадий, няколко месеца, година след атаката. Появата на изпъкналост в острия период се случва на етапа на миомалация, а в отдалечения период е свързана със слабост на фиброзния белег.[4]

Възможно е образуването на аневризма на дясната камера след сърдечна операция. Възможните причини включват:

• перикардектомия ;
• фокален миокарден шок;
• увреждане с последваща исхемия, свързано с неадекватна защита на миокарда на дясната камера по време на операция;
• механична травма на сърдечната тъкан.

Патогенеза

Хроничната аневризма на дясната камера се развива по-често от острата форма на патология. Обикновено развитието му се причинява от хронична белодробна хипертония.

Аневризма е придружена от влошаване на контрактилитета, което е характерно за увреждане на сърдечния мускул: това е възможно при миокарден инфаркт на дясна камера, кардиомиопатия, както и след сърдечна операция.

Левокамерните аневризми са много по-чести, с повишено налягане в малкия кръг на кръвообращението и общи интервентрикуларни механизми, които могат да причинят проблем от дясната вентрикуларна страна.

Аневризма на дясната камера може да се развие на фона на обемно натоварване, трикуспидална или белодробна регургитация, вродено сърдечно заболяване. Източниците на трикуспидална регургитация са:

• Патологии на трикуспидалната клапа (ревматизъм, вродени дефекти в развитието, карциноиди, миксоматозни дегенерации, дисплазия на съединителната тъкан и др.);
• патологични състояния на дясната камера и малкия кръг на кръвообращението.

Причините за белодробна регургитация са предимно:

• повишено налягане в белодробната артерия;
• Хирургични интервенции при вродени сърдечни заболявания (в дългосрочен план).

Макроскопията разграничава тези разновидности на аневризма на дясната камера:

• Дифузен - представлява се от изпъкналост на ограничен участък от белег, с постепенно преминаване към участък от нормална мускулна тъкан.
• Мезентериален - характеризира се с наличието на "врат" с постепенното му разширяване и образуването на значителна по размери мезентериална кухина.
• Дисектиращата аневризма се причинява от руптура на ендокарда и се характеризира с появата на кухина в мускула под епикарда. Когато такава аневризма се разкъса, кръвта изтича в перикардната кухина, ограничена от сраствания, което води до образуването на фалшива аневризма.

При някои пациенти се диагностицират множество сърдечни аневризми, както и допълнителни („дъщерни“) изпъкналости от стената на аневризмата.

Приблизително един от двама пациенти има тромбоза на аневризмална кухина, но повечето случаи са тромби с малка стена.[5]

Симптоми на аневризма на дясната камера

Симптоматологията при аневризма на дясната камера е неспецифична и се проявява с общо нарушение на сърдечната дейност. По-специално, пациентът може да обърне внимание на следните симптоми:

• болки в сърцето, гърдите;
• дискомфорт в областта на сърцето след стрес или физическа активност;
• затруднено дишане, тахикардия;
• замаяност, периодично притъмняване;
• подуване на крайниците;
• усещане за недостиг на въздух (особено често под формата на нощни атаки).

Първите признаци на увреждане на дясната камера могат да бъдат пряко свързани с нарушение на функцията на големия кръг на кръвообращението. Първоначално заболяването е безсимптомно, но много пациенти го развиват:

• асцит;
• уголемяване на черния дроб ;
• цианоза в областта на назолабиалния триъгълник;
• бледност на кожата;
• Необоснована диспепсия под формата на редки изпражнения, гадене, подуване на корема и др.;
• нестабилност в показанията на кръвното налягане.

Често аневризмата на дясната камера се проявява на фона на основното заболяване, което води до преплитане на симптоми. В тази връзка е възможно да се постави правилна диагноза само след задълбочена и цялостна диагностика, с участието на медицински специалисти от различни области.

Аневризма на белодробния артериален ствол на дясната камера

За аневризма на белодробната артерия се говори, когато пациентът има болезнено ограничено разширение на съдовия ствол, който излиза от дясната камера. В повечето случаи патологията не е придружена от изразена симптоматика, само някои пациенти имат интраторакална болка, дрезгав глас, диспнея през нощта и при усилие, хемоптиза. Заболяването се диагностицира въз основа на показателите от функционални и радиологични изследвания (рентгенография на гръдния кош, ангиопулмонография), компютърно и магнитно резонансно изображение на белодробни съдове.

Тази аневризма е доста рядка: открива се предимно при пациенти над 50 години и най-често случайно, тъй като в около 80% от случаите заболяването не е придружено от ясно изразена и специфична симптоматика.

Предполагаемата причина за развитието на патологичния процес е вроден дефект на определена зона в стената на белодробния артериален ствол. С увеличаване на налягането в малкия кръг на кръвообращението този дефект се влошава и съдовата стена се разтяга и изтънява. В кухината на аневризмата има турбулентност на кръвния поток, хемодинамичните процеси в дисталната мрежа от съдове са нарушени. Впоследствие се увеличава натискът върху разтегнатите тъкани, засилват се дегенеративно-дистрофичните процеси, съществува риск от разкъсване на стената на аневризмата. В много случаи се отбелязва отлагането и калцирането на тромби вътре в кухината.

Лечението на патологията е хирургично: дилатацията се изрязва или съдовият сегмент се резецира с допълнителна протеза, или стената на аневризмата се укрепва с протеза от лавсан. Тактиката на изчакване (наблюдение) е подходяща само по отношение на малки асимптоматични аневризми.

Усложнения и последствия

С течение на времето патологичната дилатация с издуване на стената на дясната камера може да прогресира. Увредената тъкан изтънява, губи еластичност и плътност. Аневризмата се разкъсва или разслоява, развива се масивно кървене или паренхиматозен кръвоизлив. Може да се развие инфарктна пневмония.

Ако се разкъсат мембраните на аневризмата, която комуникира с бронхиалния лумен, има интрапулмонално кървене. Ако разкъсването се случи в перикардната кухина, се развива сърдечна тампонада.

Когато тромботичните елементи се отделят и транспортират с кръв от кухината на аневризмата, рискът от съдова тромбоза значително се увеличава.

Специалистите посочват следните варианти на неблагоприятните ефекти на аневризма на дясната камера:

• уголемяване и промяна във формата на дясната камера, с повишено вътремускулно напрежение на непокътнатия миокард, повишена нужда от кислород на сърдечния мускул и нарастваща картина на сърдечна недостатъчност;
• застой на кръвта в малкия кръг на кръвообращението;
• образуване на съсиреци, тромбоемболични усложнения;
• тежки аритмии;
• миокарден инфаркт (включително рецидивиращ), фатален.

Диагностика на аневризма на дясната камера

В повечето случаи, ако се подозира аневризма на дясната камера, диагностичните мерки включват не само кардиолог, но и съдов хирург и пулмолог. По време на първоначалния преглед, ако е възможно, се открива първичната и фоновата патология, извършва се аускултация и перкусия. За окончателна диагноза се назначава инструментална диагностика:

• Кардиодиагностични мерки: електрокардиографията позволява да се разкрие картината на претоварено дясно сърце, наличие на изпъкнала дясна камера. При извършване на ехокардиография (ултразвук на сърцето) се отбелязват хемодинамични нарушения, клапна недостатъчност, разширяване на артериите и стените.
• Рентгенография: показва наличието на заоблена маса в дясната камера. Периферните съдови аномалии са представени от множество или единични уплътнени заоблени сенки. За изясняване на отделните моменти на патология се извършва ангиопулмонография.
• Компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс се използват за изясняване на локализацията на аневризмата на дясната камера, нейния размер и дебелина на стената. Томографските методи се считат за по-точни от подобни радиологични процедури.

Тестовете могат да помогнат за диагностициране на сърдечна недостатъчност:

• Общ кръвен тест (може да се открие желязодефицитна анемия);
• общ анализ на урината (възможно откриване на цилиндрурия, протеинурия, което показва нарушена бъбречна функция на фона на хронична сърдечна недостатъчност);
• биохимично изследване на кръвта: AST, ALT, билирубин и общ протеин, лактатдехидрогеназа с креатинфосфокиназа и MB фракции, миоглобин и електролити, холестерол и С-реактивен протеин, коагулограма и BNP - ниво на мозъчен натриуретичен пептид.

Диференциална диагноза

Аневризма на дясната камера трябва да се диференцира с тези патологии:

• нарушения на клапната система на сърцето;
• миокардит, кардиомиопатии;
• Хипертрофия на дясната камера ;
• артериална стеноза с хипертрофия на дясната камера;
• хипертрофия поради амилоидоза;
• Исхемична болест на сърцето с компенсаторна септална хипертрофия;
• сърдечни и белодробни тумори;
• диафрагмална херния ;
• Ехинококова киста , целомична перикардна киста;
• абдоминомедиастинален липом.

Лечение на аневризма на дясната камера

Консервативните методи не могат да се отърват от аневризма на дясната камера, така че когато се появят първите симптоми на сърдечна недостатъчност, лекарят повдига въпроса за хирургическа интервенция. И така, основният метод за лечение на патологията е хирургично изрязване на проблемната област с последващо зашиване на дефекта на стената. Някои пациенти допълнително укрепват аневризмалната стена с помощта на полимерни вложки.

Предоперативният период включва медицинска подготовка: при показания антикоагуланти, сърдечни гликозиди, хипотензивни лекарства, кислородна терапия, оксигенобаротерапия. Строго ограничена двигателна активност, изключете влиянието на стреса.

Кардиологът може да предпише следните лекарства като част от препоръчания режим на лечение:

• Magnicor - антитромботично лекарство - се приема в количество от 75-150 mg на ден, дългосрочно. В някои случаи на фона на приема на лекарството са възможни храносмилателни разстройства, коремна болка, кървене от носа и венците, реакции на свръхчувствителност.
• Клопидогрел (Platogrel, Plavix), инхибитор на тромбоцитната агрегация, се приема по 75 mg дневно, независимо от храненията. Лекарството се приема само по лекарско предписание: най-честата нежелана реакция от лечението е кървене (носно, стомашно-чревно, слединжекционно кървене, както и хематоми).
• Verospiron (Spironolactone) - калий-спестяващ диуретик - се предписва в доза от 100-200 mg на ден при застойна сърдечна недостатъчност, есенциална артериална хипертония, асцит и оток. Приемът на лекарството може да доведе до временно повишаване на уреята в кръвта. Спиронолактон се приема с особено внимание, ако основната патология може да провокира развитието на хиперкалиемия или ацидоза.
• Розувастатин (Crestor) - хиполипидемично лекарство - се използва за намаляване на нивата на холестерола, 5-20 mg перорално веднъж дневно. Страничните ефекти на фона на приема на лекарството са редки и могат да се изразят в главоболие или замаяност, коремна болка, астения.
• Diovan (Валсартан) е антихипертензивно лекарство, което се използва в индивидуално избрана дозировка - в зависимост от характеристиките на патологията, от 20 до 160 mg два пъти дневно. Лекарството е противопоказано при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност, холестаза и билиарна цироза. Във високи дози валсартан може да причини тежка хипотония, което трябва да се има предвид при изчисляване на дозите.
• Торасемид е високоактивен диуретик, използван при отоци, провокирани от сърдечна недостатъчност, както и при артериална хипертония. Дозировката се определя индивидуално, от 2,5 до 5-10 mg на ден. Лекарството не се предписва при заболявания на кръвта (тромбоцитопения, анемия), с проблеми с уринирането, аномалии на водно-електролитния баланс. Торасемид може да прояви ототоксичност.
• инфузия на Кордарон и сърдечни гликозиди, Хепарин (Клексан) под контрола на активирано парциално тромбопластиново време (вътрешен път на кръвосъсирването).

Хирургично лечение

След като в процеса на диагностика установи всички характеристики на аневризма на дясната камера при конкретен пациент, лекарят може да препоръча хирургическа корекция на проблемната област. Извършва се ексцизия на издутината, намалява се диаметърът на артерията или се извършва резекция с последващо протезиране. Следващият етап от операцията е съдовото стентиране. При невъзможност за резекция на аневризма се извършва палиативна интервенция, чиято същност е да се укрепи отслабената и опъната стена с имплант от лавсан.

По-рядко, сравнително малки и асимптоматични аневризми на дясната камера се лекуват с подход на изчакване и вижте. Пациентът е регистриран при кардиолог, който проследява динамичната картина на аневризмата. Ако се появи тенденция към увеличаване на изпъкналостта, пациентът се насочва за операция.

Задължителни показания за операция са:

• нарастваща недостатъчност на сърдечната функция;
• патологични промени в сърдечните клапи;
• липса на ефект от консервативно лечение;
• висок риск от усложнения.

Операцията на открито сърце се извършва при изкуствено кръвообращение чрез средна стернотомия. Този метод е удобен за елиминиране на сърдечни патологии и свързване на системата за изкуствено кръвообращение. Дължината на разреза на меките тъкани приблизително съответства на дължината на гръдната кост (до 20 cm).

Има и минимално инвазивни интервенции, при които сърцето се достига през малки разрези. Големият "плюс" на минимално инвазивните техники е, че липсата на разрез в областта на гръдната кост осигурява допълнителна следоперативна стабилност: заздравяването и възстановяването са по-бързи и козметичният ефект е по-добър.

След операция за аневризма на дясната камера на пациента се предписва индивидуален курс на рехабилитация, който позволява максимално възстановяване след операцията.

Предотвратяване

Основните превантивни мерки за предотвратяване на развитието на аневризма на дясната камера включват ранна хирургична корекция на вродени сърдечни дефекти (малформации), елиминиране на най-вероятните основни причини за развитие на аневризма. Предотвратяването на всякакви нарушения на сърдечно-съдовата система, включително аневризми на дясната камера, трябва да се извършва на всяка възраст, не преди първите "звънци" под формата на високо кръвно налягане или признаци на сърдечна недостатъчност.

• Ежедневната и достатъчна физическа активност трябва да бъде приоритет. Дозираните системни упражнения помагат за укрепване на съдовите стени, перикарда и сърдечния мускул, осигуряват нормалния ритъм на сърцето и по-специално на вентрикулите. В допълнение, физическото обучение подобрява адаптивния капацитет на органите, повишава инсулиновата резистентност. Специалистите съветват гимнастика да се практикува до 200 минути седмично. Оптимално, ако ежедневните упражнения ще бъдат дадени около 25-30 минути. В приоритет - колоездене, плуване, джогинг, ходене.
• Контролирането на кръвното налягане е задължително за всички възрастни, независимо от възрастта. Ако показателите надвишават 140/90, вече има нарушение на кръвообращението във вътрешните органи, което постепенно може да провокира развитието на сърдечна недостатъчност. Тези процеси допринасят за бързото влошаване на сърцето и, наред с други неща, развитието на аневризми.
• Контролът на теглото е особено необходим за тези, които имат склонност към напълняване. Затлъстяването увеличава многократно риска от сърдечно-съдови заболявания. Всяка степен на затлъстяване влошава атеросклеротичните интраваскуларни промени и увеличава риска от тромбоза.
• Изоставянето на лошите навици е основен компонент на здравословния начин на живот и здравето на сърдечно-съдовата система. Тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол увеличават риска от фатален инфаркт средно с 43%. Токсичните катрани, съдържащи се в тютюна, възпрепятстват възстановяването на миокарда и силно ограничават нивото на кислород в кръвния поток.
• Контролът на холестерола в кръвта е необходимост за всички хора над 40 години. Необходимо е тестът да се извършва ежегодно. Трябва също да се помни, че допринасят за нормализирането на нивата на холестерола такива фактори като правилното хранене с намаляване на употребата на сладкиши и животински мазнини, с достатъчно присъствие в диетата на растителни храни, ядки, боб.
• Нивата на кръвната захар са друг показател, който изисква голямо внимание. Преддиабетните състояния често са асимптоматични: междувременно повишената глюкоза променя състава на кръвта, допринася за разрушаването на кръвоносните съдове и миоцитите. За да избегнете появата на проблеми, е необходимо редовно да се подлагате на преглед от ендокринолог.
• Стресът е една от най-честите причини за инфаркт на миокарда. За да се предотврати развитието на болестта, всеки трябва да се научи да контролира своето психо-емоционално състояние, да укрепва нервната система чрез положителна комуникация, спорт. Ако е необходимо, трябва да се консултирате с лекар, който ще предпише подходящи успокоителни.
• Морските дарове и рибеното масло са отлични източници на омега-3 мастни киселини, които са необходими за поддържане на еластичността на миокарда, предпазват от негативните ефекти на свободните радикали и предотвратяват окислителните процеси. Диетолозите препоръчват да се яде морска риба 2-3 пъти седмично, както и периодично да се приемат препарати от рибено масло.

Сърдечно-съдови патологии, включително аневризма на дясната камера - това са опасни заболявания, които изискват сложно комплексно лечение. Само с правилно хранене, контрол на кръвната захар и холестерола и активен начин на живот може да се поддържа здравето на сърцето в продължение на много десетилетия.

Прогноза

Характеристиките и степента на разширяване на аневризмата се отразяват не само в клиничната симптоматика на патологията, но и в тактиката на лечение на пациента. В много случаи предимно познанията и опитът на лекарите позволяват да се диференцира и повлияе качествено заболяването. Аневризмата на дясната камера в началния етап на развитие може да бъде придружена от компенсаторни реакции на тялото, но в крайна сметка рано или късно има неуспех в адаптацията.

При условие на навременна хирургична интервенция, прогнозата може да се нарече благоприятна, появата на рецидиви се счита за изключително рядка. Ако не се спазва необходимото лечение, рискът от разкъсване на съдовата стена се увеличава значително, което е абсолютна заплаха за живота на пациента. Без подходяща хирургична корекция аневризмата на дясната камера често завършва със смърт поради остра деснокамерна недостатъчност или масивно вътрешно кървене.