Аневризма на дясната камера

Изключително рядка патология, аневризма на дясната камера, е ограничена изпъкналост на изтъняването и не-договораната стена на дясната камера, състояща се от мъртва или белези. По-често това е усложнение на масивен инфаркт или следствие от вродена сърдечна болест. [1]

Епидемиология

Една от основните причини за експертите по образуване на аневризма на дясната камера нарича исхемична болест на сърцето, исхемия и миокарден инфаркт на дясната камера. Ограниченият миокарден инфаркт на дясната камера е рядък, тъй като е диагностициран само при 4% от пациентите, които умират от сърдечен удар. Много по-често срещан е десният камерна инфаркт, възникващ на фона на трансмуралния инфаркт на лявата камера с по-ниска локализация и задната част на интервентрикуларната преграда. Приблизително всеки трети пациент с по-нисък инфаркт има увреждане на дясната камера.

Често и обширният инфаркт води до развитието на аневризма на дясна камера. Проблемът може да бъде открит при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, както и при оцелелите след прикора (около година след атаката).

Аневризма на дясната камера се развива по-често при мъжете, отколкото при жените (приблизително 6 пъти). Патологията се диагностицира както при пациенти на средна възраст, така и при възрастни хора. Вродените аневризми от дясна камера се срещат само в няколко случая. [2]

Причини на аневризма на дясната камера

Причините за възможното развитие на аневризма на дясна камера включват обемно претоварване, излагане на прекомерна устойчивост, трикуспид и белодробна регургитация, кардиомиопатия и др.

При някои вродени сърдечни дефекти има намаляване на кухината на дясната камера, което се дължи на недоразвиване на притока или трабекуларните отделения или хипертрофични процеси в сърдечния мускул в трабекуларното камерно отделение.

Аневризма на дясната камера като отделна патология е изключително рядка. Проблемът е по-често комбиниран с други нарушения, като тежка стеноза или атрезия на белодробната артерия, тетрада на Фалот, атрезия на трикуспидния клапан и т.н.

Сред възможните причини за аневризма на дясна камера са:

• Повишено кръвно налягане;
• Хипертрофична форма на кардиомиопатия;
• Амилоидоза;
• Последният етап на аортната стеноза;
• Митрална стеноза;
• Белодробна атрезия или стеноза;
• "Синьо" сърдечен дефект (Тетрад на Fallot ).

Всички тези патологични състояния могат да възникнат с активност на дясната камера или с хипокинетично намаляване на неговите функционални възможности и с развитието на сърдечна недостатъчност. [3]

Рискови фактори

Нормалната контрактилна функция на сърцето е свързана с максимално ефективно изхвърляне на фона на минималните енергийни разходи. Този механизъм на контрактилитета на сърдечния мускул се нарича синергия. Аневризма на дясната камера поради заместване на мускулната тъкан с белег тъкан или поради нарушено кръвоснабдяване води до нарушение на тази синергия: акинезия (не участие в контракции на част от камерната стена) и дискинезия (парадоксална пулсиране). Качеството на контрактилната функция директно зависи от обема и местоположението на патологичната издутина, както и от запазената функционалност на здравата част на сърдечния мускул.

Основният фактор за развитието на аневризма на дясната камера е обширен инфаркт, придружен от образуването на тънък белег. Колкото по-голяма е площта на лезията, толкова по-голяма става зоната с белег тъкан. Под въздействието на налягането вътре в вентрикула белегът започва да се издути и се образува аневризма. Допълнителни фактори могат да станат:

• Физическа активност в острата фаза на инфаркта на миокарда, неуспех в съответствие със строгата почивка на леглото в периода на постинфаркта;
• Високо кръвно налягане;
• Вродени сърдечни дефекти.

Аневризма на дясната камера може да се образува както в острата фаза на инфаркт, така и на отдалечен етап, няколко месеца, година след атаката. Появата на издутината в острия период възниква в етапа на мималация, а в отдалечения период е свързана със слабост на фиброзния белег. [4]

Възможно е да се образува аневризма на дясна камера след сърдечна хирургия. Възможните причини включват:

• Перикардектомия;
• Фокусен миокарден шок;
• Увреждане с последваща исхемия, свързана с неадекватна защита на миокарда на дясната камера по време на операцията;
• Механична травма на сърдечната тъкан.

Патогенеза

Хроничната аневризма на дясната камера се развива по-често от острата форма на патология. Обикновено развитието му се причинява от хронична белодробна хипертония.

Аневризмата е придружена от влошаване на контрактилитета, което е характерно за увреждане на сърдечния мускул: такъв е възможен при инфаркт на миокарда на дясната камера, кардиомиопатия, както и след сърдечна операция.

Аневризмите на лявата камера са много по-често срещани, с повишено налягане в малкия кръг на циркулация и общи интервентрикуларни механизми, способни да причинят проблем от страна на дясната камера.

Аневризма на дясната камера може да се развие на фона на обемно натоварване, трикуспидална или белодробна регургитация, вродена сърдечна болест. Източниците на трикуспидна регургитация са:

• Патологии на трикуспидни клапани (ревматизъм, вродени дефекти на развитието, карциноиди, миксоматозни дегенерации, дисплазия на съединителната тъкан и др.);
• Патологични условия на дясната камера и малък кръг на циркулацията.

Причините за белодробна регургитация са предимно:

• Повишено налягане на белодробната артерия;
• Хирургически интервенции за вродени сърдечни заболявания (в дългосрочен план).

Макроскопията отличава тези разновидности на аневризма на дясна камера:

• Дифузно - представено от издуване на ограничена зона от белези, с постепенна потока към зона от нормална мускулна тъкан.
• Мезентериал - характеризиращ се с наличието на "шия" с постепенното му разширяване и образуването на значителна мезентериална кухина.
• Дисектиращата аневризма се причинява от разкъсване на ендокарда и се характеризира с появата на кухина в мускула под епикарда. Когато подобна аневризма се разкъсва, кръвта избяга в перикардната кухина, ограничена от сраствания, което води до образуване на фалшива аневризма.

При някои пациенти се диагностицират множество сърдечни аневризми, както и допълнителни („дъщеря“) издутини от аневризмалната стена.

Около един от двама пациенти има аневризмална тромбоза на кухината, но повечето случаи са малки стенни тромби. [5]

Симптоми на аневризма на дясната камера

Симптоматиката в аневризма на дясната камера е неспецифична и се проявява чрез общо нарушение на сърдечната активност. По-специално, пациентът може да обърне внимание на следните симптоми:

• Сърдечни, болки в гърдите;
• Дискомфорт в зоната на сърцето след стресова или физическа активност;
• Трудност дишане, тахикардия;
• Замаяност, периодични затъмнения;
• Подуване на крайниците;
• Усещане за задух (особено често под формата на нощни атаки).

Първите признаци на увреждане на дясната камера могат да бъдат пряко свързани с разстройството на функцията на големия кръг на кръвообращението. Първоначално болестта е асимптоматична, но много пациенти я развиват:

• Асцит;
• Уголемяване на черния дроб;
• Цианоза на зоната на назолабиалния триъгълник;
• Бледност на кожата;
• Необоснована диспепсия под формата на разхлабени изпражнения, гадене, подуване на корема и др.;
• Нестабилност в показанията на кръвното налягане.

Често аневризмата на дясната камера се проявява на фона на основното заболяване, което води до преплитане на симптоми. В тази връзка е възможно да се постави правилна диагноза само след задълбочена и цялостна диагноза, с участието на медицински специалисти от различни области.

Аневризма на дясната камерна белодробна артериален ствол

Аневризма на белодробната артерия се казва, когато пациентът има болезнено ограничено разширяване на съдовия ствол, който излиза от дясната камера. В повечето случаи патологията не е придружена от изразена симптоматика, само някои пациенти имат интраторакална болка, дрезгавост, нощна и усилена диспнея, хемоптиза. Заболяването се диагностицира въз основа на показателите за функционални и рентгенологични изследвания (рентгенова снимка на гърдите, ангиопулмонаграфия), компютърно и магнитно-резонансно изображение на белодробни съдове.

Тази аневризма е доста рядка: открива се главно при пациенти на възраст над 50 години и най-често случайно, тъй като в около 80% от случаите болестта не е придружена от никаква различна и специфична симптоматика.

Предполагаемата причина за развитието на патологичния процес е вроден дефект на определена зона в стената на белодробния артериален ствол. С увеличаване на налягането в малкия кръг на циркулацията този дефект се влошава и съдовата стена се простира и изтънява. В аневризмата кухина има турбулентност на кръвния поток, хемодинамичните процеси в дисталната мрежа на съдовете са нарушени. Впоследствие налягането върху опънатите тъкани се увеличава, дегенеративно-дистрофичните процеси се увеличават, съществува риск от разрушаване на стената на аневризма. В много случаи се отбелязва отлагането и калцификацията на тромби вътре в кухината.

Лечението на патологията е хирургично: дилатацията е изрязана или сегментът на съда се резецира с допълнителна протеза, или стената на аневризма се подсилва с лавзан протеза. Тактиките за изчакване (наблюдение) са подходящи само във връзка с малки асимптоматични аневризми.

Усложнения и последствия

С течение на времето патологичната дилатация с издуване на дясната камерна стена може да прогресира. Повредената тъкан изтънява, губи еластичност и плътност. Развива се аневризма или стратифицира, се развива масивно кървене или паренхиматозен кръвоизлив. Инфаркт пневмония може да се развие.

Ако мембраните от разкъсване на аневризмата, която комуникира с бронхиалния лумен, има интрапулмонално кървене. Ако разкъсването се появи в перикардната кухина, се развива сърдечна тампонада.

Когато тромботичните елементи се отделят и транспортират с кръв от аневризмата кухина, рискът от съдова тромбоза се увеличава значително.

Специалистите посочват следните варианти на неблагоприятни ефекти на аневризма на дясната камера:

• Уголемяване и промяна във формата на дясната камера, с повишено интрамускулно напрежение на непокътнат миокард, повишено търсене на кислород на сърдечния мускул и увеличаване на картината на сърдечната недостатъчност;
• Кръвен застой в малката циркулация;
• Образуване на съсиреци, тромбоемболични усложнения;
• Тежки аритмии;
• Инфаркт на миокарда (включително повтарящ се), фатален.

Диагностика на аневризма на дясната камера

В повечето случаи, ако се подозира дясна камерна аневризма, диагностичните мерки включват не само кардиолог, но и съдов хирург и пулмолог. По време на първоначалното изследване, ако е възможно, се открива първичната и фоновата патология, се извършват аускултация и перкусия. За да се постави окончателна диагноза, се назначава инструментална диагностика:

• Кардиодиагностични мерки: електрокардиография позволява да се разкрие картината на претовареното дясно сърце, наличието на изпъкнала дясна камера. Когато се извършва ехокардиография (сърдечен ултразвук), се отбелязват хемодинамични нарушения, недостатъчност на клапана, дилатации на артериални и стени.
• Рентгенография: демонстрира наличието на заоблена маса в дясната камера. Периферните съдови аномалии са представени от множество или единични уплътнени заоблени сенки. За да се изяснят отделните моменти на патологията, се извършва ангиопулмонаграфия.
• Компютърната томография, магнитно-резонансното изображение се използва за изясняване на локализацията на аневризма на дясната камера, неговия размер и дебелина на стената. Томографските методи се считат за по-точни от подобни рентгенологични процедури.

Тестовете могат да помогнат за диагностициране на сърдечна недостатъчност:

• Общ кръвен тест (може да се открие анемия с дефицит на желязо);
• Обща анализа на урината (възможно откриване на цилиндрурия, протеинурия, което показва нарушена бъбречна функция на фона на хронична сърдечна недостатъчност);
• Кръвно биохимично изследване: AST, ALT, билирубин и общ протеин, лактат дехидрогеназа с креатин фосфокиназа и MB фракции, миоглобин и електролити, холестерол и С-реактивен протеин, коагулограма и BNP - ниво на мозъчен натриууретичен пептид.

Диференциална диагноза

Аневризмата на дясната камера трябва да бъде диференцирана с тези патологии:

• Нарушения на клапаната на сърцето;
• Миокардит, кардиомиопатии;
• Хипертрофия на дясната камера;
• Артериална стеноза с хипертрофия на дясната камера;
• Хипертрофия поради амилоидоза;
• Исхемична сърдечна болест с компенсаторна септална хипертрофия;
• Тумори на сърцето и белите дробове;
• Диафрагмална херния;
• Ехинококова киста, коеломична перикардна киста;
• Комомедиастинална липома.

Лечение на аневризма на дясната камера

Консервативните методи не могат да се отърват от аневризма на дясната камера, така че когато се появят първите симптоми на сърдечна недостатъчност, лекарят повдига въпроса за хирургическата интервенция. И така, основният метод за лечение на патологията е хирургичното изрязване на проблемната област с последващо зашиване на дефекта на стената. Някои пациенти допълнително укрепват аневризмалната стена с помощта на полимерни вложки.

Предоперативният период включва медицинска подготовка: Ако е посочено, антикоагуланти, сърдечни гликозиди, хипотензивни лекарства, кислородна терапия, оксигенобаротерапия. Строго ограничената двигателна активност изключва влиянието на стреса.

Кардиологът може да предпише следните лекарства като част от препоръчания режим на лечение:

• Magnicor -Антитромботично лекарство-се приема в размер на 75-150 mg на ден, дългосрочно. В някои случаи храносмилателните разстройства, коремната болка, носната и гингивалното кървене, реакциите на свръхчувствителност са възможни на фона на прилагането на лекарството.
• Clopidogrel (Platogrel, Plavix), инхибитор на агрегацията на тромбоцити, се приема 75 mg дневно, независимо от храненето. Лекарството се приема само когато е предписано от лекар: Най-честата нежелана реакция на лечението е кървене (носно, стомашно-чревно, след инжектиране на кървене, както и хематоми).
• Verospiron (спиронолактон)-спестяващ калий диуретик-се предписва в доза от 100-200 mg на ден при застойна сърдечна недостатъчност, есенциална артериална хипертония, асцит и оток. Приемането на лекарството може да доведе до временно увеличаване на азота на урея в кръвта. Спиронолактонът се взема със специално внимание, ако основната патология може да провокира развитието на хиперкалиемия или ацидоза.
• Розувастатин (Crestor) - Хиполипидемично лекарство - се използва за намаляване на нивата на холестерола, 5-20 mg пестно веднъж на ден. Страничните ефекти на фона на приемането на лекарството са рядко и могат да бъдат изразени в главоболие или замаяност, коремна болка, астения.
• Диван (валсартан) е антихипертензивно лекарство, използвано в индивидуално подбрана доза - в зависимост от характеристиките на патологията, от 20 до 160 mg два пъти на ден. Лекарството е противопоказано при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност, холестаза и жлъчна цироза. При високи дози валсартанът може да причини тежка хипотония, която трябва да се вземе предвид при изчисляване на дози.
• Thorasemide е силно активен диуретик, използван в отока, провокиран от сърдечна недостатъчност, както и в артериалната хипертония. Дозировката се определя индивидуално, от 2,5 до 5-10 mg на ден. Лекарството не се предписва при кръвни нарушения (тромбоцитопения, анемия), с проблеми с уриниране, аномалии на баланса на водата-електролит. Тораземидът може да прояви ототоксичност.
• Инфузия на кордарон и сърдечни гликозиди, хепарин (клетки) под контрола на активираното частично време на тромбопластин (вътрешен път на коагулация на кръвта).

Хирургично лечение

След като разбра в процеса на диагностициране, всички характеристики на аневризма на дясната камера при определен пациент, лекарят може да препоръча хирургична корекция на проблемната област. Извършва се изрязване на издутината, размерът на диаметъра на артерията се намалява или се извършва резекция с допълнителна протеза. Следващият етап от операцията е съдовият стентинг. Ако е невъзможно да се резецира аневризмата, се извършва палиативна интервенция, чиято същност е да се укрепи отслабената и опъната стена с лавсан имплант.

По-рядко, сравнително малки и асимптоматични аневризми от дясна камера се третират с подход за изчакване. Пациентът е регистриран при кардиолог, който следи динамичната картина на аневризмата. Ако се появи тенденция за увеличаване на издутината, пациентът се препраща за операция.

Задължителните индикации за операция са:

• Увеличаване на провал на сърдечната функция;
• Патологични промени в сърдечните клапани;
• Липса на ефект от консервативно лечение;
• Висок риск от усложнения.

Отворената сърдечна интервенция се извършва при изкуствена циркулация чрез средна стернотомия. Този метод е удобен за премахване на сърдечните патологии и свързване на изкуствената кръвоносна система. Дължината на разрез на меките тъкани приблизително съответства на дължината на гръдната кост (до 20 cm).

Има и минимално инвазивни интервенции, при които сърцето се осъществява чрез малки разрези. Големият "плюс" на минимално инвазивните техники е, че липсата на разрез в стерналната област осигурява допълнителна следоперативна стабилност: изцелението и възстановяването са по-бързи, а козметичният ефект е по-добър.

След операция за аневризма на дясната камера, на пациента се предписва индивидуализиран курс на рехабилитация, което позволява максимално възстановяване след операцията.

Предотвратяване

Основните превантивни мерки за предотвратяване на развитието на аневризмите на дясната камера включват ранна хирургична корекция на вродените сърдечни дефекти (малформации), елиминиране на най-вероятните основни причини за развитието на аневризма. Предотвратяването на всички нарушения на сърдечно-съдовата система, включително аневризмите на дясната камера, трябва да се занимава във всяка възраст, а не преди първите „камбани“ под формата на високо кръвно налягане или признаци на сърдечна недостатъчност.

• Ежедневната и достатъчна физическа активност трябва да бъде приоритет. Дозираното систематично упражнение помага за укрепване на съдовите стени, перикарда и сърдечния мускул, гарантиране на нормалния ритъм на сърцето и по-специално на вентрикулите. В допълнение, физическата подготовка подобрява адаптивния капацитет на органите, увеличава инсулиновата резистентност. Специалистите съветват да практикуват гимнастика до 200 минути седмично. Оптимално, ако ежедневните упражнения ще бъдат дадени около 25-30 минути. В Приоритет - колоездене, плуване, джогинг, ходене.
• Мониторингът на кръвното налягане е задължителен за всички възрастни, независимо от възрастта. Ако индикаторите надвишават 140/90, вече има нарушение на кръвообращението във вътрешните органи, което постепенно може да провокира развитието на сърдечна недостатъчност. Тези процеси допринасят за бързото влошаване на сърцето и, наред с други неща, развитието на аневризми.
• Контролът на теглото е особено необходим за тези, които имат склонност да наддават на тегло. Затлъстяването умножава риска от сърдечно-съдови заболявания. Всяка степен на затлъстяване влошава атеросклеротичните интраваскуларни промени и увеличава риска от тромбоза.
• Изоставянето на лоши навици е съществен компонент на здравословния начин на живот и сърдечно-съдовото здраве. Пушенето и злоупотребата с алкохол увеличават риска от фатален инфаркт средно 43%. Токсичните тари, съдържащи се в тютюна, инхибират възстановяването на миокарда и силно ограничават нивото на кислорода в кръвта.
• Контролът на кръвния холестерол е необходимост за всички хора на възраст над 40 години. Необходимо е да се провежда тестът ежегодно. Трябва също да се помни, че допринасят за нормализирането на нивата на холестерола такива фактори като правилното хранене с намаляване на употребата на сладкиши и животински мазнини, с достатъчно присъствие в диетата на растителни храни, ядки, боб.
• Нивата на кръвната захар са друг показател, който изисква голямо внимание. Състоянията на преддиабета често са безсимптомни: Междувременно повишената глюкоза променя кръвния състав, допринася за унищожаването на кръвоносните съдове и миоцитите. За да се избегне появата на проблеми, е необходимо редовно да се изследва от ендокринолог.
• Стресът е една от най-честите причини за инфаркт на миокарда. За да предотврати развитието на болестта, всеки трябва да се научи да контролира психо-емоционалното си състояние, да укрепи нервната система чрез положителна комуникация, спорт. Ако е необходимо, трябва да се консултирате с лекар, който ще предпише подходящи успокоителни.
• Морските дарове и рибеното масло са отлични източници на омега-3 мастни киселини, които са необходими за поддържане на миокардната еластичност, предпазват от отрицателните ефекти на свободните радикали и предотвратяват окислителните процеси. Диетолозите препоръчват да се консумират морска риба 2-3 пъти седмично, както и периодично приемане на подготовка на рибено масло.

Сърдечно-съдови патологии, включително аневризма на дясна камера - това са опасни заболявания, които изискват сложно сложно лечение. Само с правилното хранене, контролът на кръвната глюкоза и холестерола и активният начин на живот може да се поддържа здравето на сърцето в продължение на много десетилетия.

Прогноза

Характеристиките и степента на аневризмално разширяване се отразяват не само в клиничната симптоматика на патологията, но и в тактиката на управлението на пациентите. В много случаи предимно знанията и опитът на лекарите позволяват да се разграничи и качествено да повлияе на заболяването. Аневризма на дясната камера в началния етап на развитие може да бъде придружена от компенсаторни реакции на тялото, но в крайна сметка рано или късно има провал на адаптацията.

При условие, че навременната хирургическа интервенция, прогнозата може да се нарече благоприятна, появата на рецидиви се счита за изключително рядка. Ако не се спазва необходимото лечение, рискът от разкъсване на съдовата стена се увеличава значително, което представлява абсолютна заплаха за живота на пациента. Без подходяща хирургична корекция, аневризмата на дясната камера често завършва със смърт поради остра дясна камерна недостатъчност или масивно вътрешно кървене.