PUVA-терапия за лечение на псориазис, алопеция, витилиго

Физиотерапията се счита за един от най-ефективните и относително безопасни методи за лечение на много заболявания. Има голямо разнообразие от физиотерапевтични процедури, които засягат човешкото тяло по различни начини. Интересна посока на физиотерапията е фототерапията, при която терапевтичният ефект върху човешкото тяло се осъществява чрез дозирано ултравиолетово лъчение. Ако ултравиолетовото лъчение се комбинира с употребата на специални фотоактивни лекарства, наречени psoralens (PUVA терапия), е възможно да се постигне голям успех при лечението на много неприятни дерматологични заболявания.

Какво представлява терапията с PUVA?

Така че, PUVA-терапията е един от най-ефективните методи за физиотерапия при патологии, които увреждат различни слоеве на кожата. В този случай експозицията на ултравиолетови лъчи се използва за активиране на фотоактивни агенти.

Необичайното име на метода е много лесно разбираемо и ясно. Думата "PUVA" се състои от 3 части. Където п означава фотоактивни компоненти псорален, комбинацията от букви означават въглеводородни ултравиолетови лъчи, последните писмо съкращения - буква "А" - се отнася до по-дълги дължини на вълната приложни светлинни лъчи (320-400 пМ).

Приемането само на псоралини не оказва влияние върху кожата на човек. В крайна сметка за активирането на фотосенсибилизаторите е необходимо излагане на светлина от определен спектър. В този случай UV лъчите, характеризиращи се с дълга дължина на вълната.

Под въздействието на ултравиолетовото облъчване фотосенсибилизаторите взаимодействат с ДНК молекулите на епидермалните клетки, в резултат на което синтезата на ДНК в клетките се намалява. Този ефект само променя структурата на увредените клетки, но не оказва влияние върху тяхната функция. Появата на кръстосано свързване на псорален и ДНК, което намалява производството на протеини и нуклеинови киселини, като по този начин забавя патологичния растеж на клетките и следователно по-нататъшното развитие на болестта.

Под действието на фотосенсибилизатори активните форми на кислород, които увреждат клетъчните мембрани и стимулират метаболитните процеси, включващи арахидонова киселина. Те също така участва в химични реакции, насочени към потискане на прекомерен кератинизацията (корнификация клетки), в резултат на стихва на възпаление, като преминава сърбеж и лющене, и кожата става мека и еластична отново без уплътнения и кора.

Ефективността на метода се потвърждава от много положителни отговори, които за повече от 20 години от съществуването на методологията са натрупали много. PUVA терапията има по-силен терапевтичен ефект в сравнение с конвенционалната фототерапия без използването на фотосенсибилизатори.

Показания за процедурата

Терапевтичната техника на PUVA терапията намери широко приложение в дерматологията. С негова помощ се лекуват и тези кожни заболявания, които не подлежат на конвенционално лечение.

Най-често PUVA-терапията се използва за лечение на следните патологии:

• псориазис,
• витилиго
• атопический дерматит,
• алопеция (алопеция),
• склеродермия,
• фунгоидна микоза,
• ихтиоза
• Болестта на Bowen,
• екзема,
• parapsoriaz,
• базално-клетъчен карцином на кожата,
• лимфома,
• папилома
• Вулгарно акне и други патологии, характеризиращи се с патологични промени в кожните клетки.

Терапия, използваща тази техника, може да бъде предписана на всеки етап от развитието на заболяването.

PUVA терапията се използва и за борба с ефекта от фоточувствинието на кожата на ръцете и лицето. Това подобрява състоянието на кожата и увеличава нейната еластичност чрез стимулиране производството на колаген.

PUVA-терапия за различни патологии

От началото техника PUVA терапия е разработен, за да се справят с почти нелечимо автоимунно патология наречен псориазис, характеризираща се с появата на тялото люспести петна сърбеж на кожата напукани, което е причина за необичайно бърз растеж на клетките. Виждайки добрата ефективност на метода на псориазиса, лекарите започнали да го прилагат за лечение на други кожни заболявания.

PUVA-терапията се счита за необходима за лечението на псориазис, характеризиращ се с обилна локализация или тежък курс. Това е патология, при която общата площ, засегната от заболяването на кожата, е от 20 до 30% от общата площ на кожата.

PUVA терапия показва достатъчна ефективност при такива тежки заболявания като обща форма на разпокъсан, ексудативна, eritrodermatichesky и пустулозен псориазис, както и в гутатен и палмарно-плантарна вид псориазис, което се дължи на неговата локализация причинява повечето пациенти дискомфорт. Той се използва в краен случай, когато другите методи неефективни за контролиране на заболяването.

Обещаващите резултати показват PUVA терапия и  алопеция. Идеята да се приложи този метод за терапията на плешивост възниква във връзка с момента, в който се улавя окото, когато се наблюдават такива пациенти. Пациентите, за кратко време под влияние на слънчева светлина, растежа на косата е по-активен от тези, които избягват откритото слънце. Въпреки това, имаше случаи и обостряния на болестта през лятото, но си струваше да опитаме.

Лечението на лека и умерена тежест се извършва локално, а при тежка патология се изисква общ подход при облъчване на цялата засегната повърхност.

Резултатите от лечението на много пациенти с фокална алопеция показват, че след 5 месеца и половина (по-точно 24 седмици) се наблюдава пълно възстановяване на косата при 8 пациенти от 9. Това е доста добър показател.

Вярно е имало случаи и рецидив на заболяването след намаляване на дозата на облъчване. Симптомите на заболяването се проявяват след 2,5 месеца след края на лечението. За да се предотвратят рецидиви, използвайте локални кортикостероиди, ароматни ретиноиди, антралин и други лекарства, които постепенно намаляват дозата без отрицателни последици.

PUVA терапията също се използва активно при лечението на  витилиго. За тази патология, изчезването на пигментацията в някои части на тялото е характерно. Под въздействието на PUVA терапията се активира меланинов синтез в засегнатите области и цветът на кожата постепенно става равен.

В малки светли области на кожата, лечението се извършва локално за по-малко от 1 или 2 седмици. Ако площта на лезията надвишава 20% от цялата кожа, е необходим систематичен подход и броят на необходимите процедури може да достигне 100, а в някои тежки случаи - 150 процедури.

Положителен резултат при лечение на витилиго с PUVA терапия се наблюдава при повече от 50% от пациентите.

Фототерапията може да помогне на пациентите с болести на съединителната тъкан. Например, PUVA терапията се използва за  склеродермия. Болестта е хронична и се проявява под формата на уплътняване и белези на съединителната тъкан.

Светлинният поток с дълги вълни на ултравиолетовия спектър може да действа не само върху повърхностните слоеве на кожата, но и да проникне дълбоко в нея. Светлинната енергия, преобразувана в топлинна енергия, води до химични процеси, водещи до положителни промени в структурата на клетките. В допълнение, фототерапията има бактерициден ефект, който предотвратява възпалението в съединителната тъкан, което води до уплътняване на кожните клетки.

Ефективността на такова лечение зависи от дозата на облъчване и псоралените, както и от индивидуалните характеристики на организма. В чужбина, техниката на PUVA терапията е широко разпространена, тъй като позволява лечението на различни групи от населението, особено деца, с минимален риск за здравето.

Ефективната подмяна на кортикостероидите се счита за PUVA терапия за атопичен дерматит (друго наименование е  невродермит ), което е един от видовете възпалителни кожни заболявания. PUVA терапията се използва главно в периоди на обостряне на често повтарящи се патологии и главно при възрастни пациенти.

Броят на сесиите, необходими за облекчаване на симптомите на обостряне силно течаща невродермит, се равнява на 59. Това е много, но резултатите от това лечение има не само добър, но също така и в дългосрочен план. Основното нещо е постепенното отменяне на процедурата с намаляване на дозата на ултравиолетова радиация и псоралии.

В случай на леко заболяване са достатъчни 10 до максимум 30 сесии. Ремисия след такова лечение обаче може да се отложи за няколко години, което значително подобрява качеството на живот на пациентите.

Ние сме се обмисли използването на PUVA терапия за борба с неразрешими патологии, но има и много други повече или по-малко тежки заболявания, при които PUVA терапия показва добри резултати, които говорят в полза на този метод за фототерапия, която е много по-ефективно, отколкото при конвенционалния експозицията на кожата към UV лъчи.

[1], [2], [3]

Подготовка

PUVA терапията, въпреки привидната безвредност, все още е сериозна процедура, която изисква известна подготовка. На първо място, ние трябва не само да се установи точната диагноза, но също така се определи степента на тежест на заболяването, което ще зависи от метода на осъществяващ процедури (или тип), броят на процедурите, псоралени типа, използван и фотоактивните препарати дозата радиация.

Нека да разгледаме какви PUVA процедури съществуват и в какви случаи те се прилагат.

Системният възглед за процедурата се счита за най-честата. Тя може успешно да се използва както за локални леки форми на патология, така и за болести със средна и висока тежест, когато болестта покрива големи участъци от тялото. Фотосенсибилизаторите се приемат под формата на таблетки (често с постна храна или мляко). Трябва да направите това предварително. Облъчването се извършва 2-3 часа след приемането на лекарството.

Местната процедура се извършва, ако кожата има отделни лезии и общата им площ е по-малка от 20%. Psoralens (разтвори, мехлеми, емулсии) в този случай се прилагат локално върху засегнатите области, след което те са изложени на дозирано лъчение.

PUVA-баните са един вид процедура, съчетаваща местното приложение на наркотици и систематичен подход към лечението. Пациентът се потапя в баня с вода, в която се разтваря псорален. Облъчването с ултравиолетови лъчи се извършва на четвърт час след варенето.

Въз основа на диагнозата и степента на кожна лезия, лекарят предписва този или друг вид PUVA терапия или комбинация от системни и локални форми. Във втория случай първо се предписва системна терапия, а след това и локална терапия.

Фотосенситизиращите лекарства могат да бъдат причислени към два вида: синтетични и естествени. Най-популярно в PUVA терапия лекарства :. "метоксален", "Aminofurin", "Oksoralen", "Psoberan", "Trimetilpsoralen" и т.н. В зависимост от вида на процедурата, предписани лекарства подходящи форми освобождаване.

Дори преди започване на подготовката за процедурата, лекарят трябва да бъде информиран за всички лекарства, взети от пациента, тъй като много лекарства имат такъв страничен ефект като увеличаване на фоточувствителността на кожата. Ако тази точка не се взема предвид, за да се избегне развитието на страничните ефекти на процедурата е много трудно.

Като препарат директно към процедурата на PUVA терапия, пациентите се препоръчват да се брънчат ден преди това. За да се намали интензивността на възможните нежелани реакции, лекарите понякога предписват лекарства от витамин А (ретиноиди) и лекарства за подобряване на чернодробната функция.

В системна PUVA терапия, е необходимо да се предпазите от ултравиолетовите лъчи на определени части от тялото (устните, очите, гениталиите при мъжете, на гърдата при жени, и т.н.) За да направите това, използвайте слънцезащитен крем, слънчеви очила и специално покритие.

[4], [5], [6], [7]

Техника ПУВА-терапии

Техниката на процедурата ще бъде леко различна, в зависимост от вида на PUVA терапията.

Системната процедура включва приемане на псорален във вода 2-3 часа преди началото на облъчването. Цялото тяло на пациента е облъчено. Продължителността на процедурата може да варира от 3 до 20 минути. Започнете с минимално време, като постепенно го увеличавате към края на терапевтичния курс.

Броят на необходимите процедури и дозата psoralens се предписват от лекаря, след като са проучили състоянието на пациентите и толерантността на лекарствата. Процедурите се препоръчват да се извършват веднъж на 3 дни.

Така че, при локална процедура, псоралини под формата на течности и мехлеми се прилагат само в увредени участъци на кожата. Тези същите области са изложени на ултравиолетови лъчи след приблизително 35-40 минути, когато лекарството се абсорбира добре в кожата.

Продължителността на процедурата и дозирането на фотосенсибилизатори в този случай се определя от лекаря и зависи от кожната болест и тежестта на курса. Терапевтичният курс на локална PUVA терапия в повечето случаи е ограничен до 10-20 процедури.

Такова лечение се препоръчва да се провежда не повече от 1-2 пъти годишно в зависимост от използваната доза радиация и тежестта на заболяването. Общият брой сесии за целия период на заболяването трябва да бъде ограничен до 200.

PUVA терапията, използваща псораленнови вани, е ефективна в случаите, когато тялото на пациента реагира лошо на перорално приложение на псоралени. По същия начин е възможно да се лекуват кожни заболявания при деца. Ефективността на такава процедура е по-висока от тази на локалната или системна PUVA терапия.

Преди да започнете процедурата в банята, разтворете около 50 mg от фоточувствителното лекарство "Metaxaline" или 75-125 ml "Ammifurin". Човек е в такава баня за около 15 минути, след което се облъчва с ултравиолетови лъчи. Обикновено назначава от 15 до 40 такива процедури.

Дозата на UV радиация може да бъде ниска (10 до 20 J на 1 cm ² ), средната (50 до 60 J на 1 cm ² ) и висока (130 джаула на 1 cm ² ). Обикновено, лекари са склонни да се гарантира, че може да бъде използвана по-ниска доза на облъчване и да започне лечение с минимални дози от 1,5-2 джаули на 1 cm ².

Фототерапията се препоръчва в лечебните заведения, където има специално оборудвани помещения за лечение и апаратура за PUVA терапия. За да се извърши местната процедура, се използват компактни излъчватели на лампи, а за терапия с кабини PUVA се използват кабини от типа солариум, където пациентът може да получи доза радиация в изправено или легнало положение.

Kabinka за PUVA терапия трябва да бъде оборудвана с кварцови, луминисцентни, еритерични и дъговидни бактерицидни лампи. Компютърът, свързан с него, съхранява записите за индексите на всяка сесия (дата, време на експозиция и доза). Някои машини са оборудвани със система, която сортира данните за всеки пациент.

PUVA-терапия у дома

Няма нищо необичайно, тъй като някои физиотерапевтични процедури могат да се извършват не в клиниката, а у дома. Но това не означава, че те трябва да бъдат разпределени на случаен принцип, като се определи продължителността на процедурата, вида и дозата на използваните материали.

Въпросите, свързани с всяка физическа процедура, провеждана у дома, трябва да се обсъждат с лекуващия лекар без неуспех. Освен това, ако това е въпрос на дозиране на радиация и на използваните лекарства. Облъчването с големи дози не преминава без следа и само специалистът може да изчисли минималната ефективна доза. В допълнение, интензивността и времето на облъчване варират от процедурата до процедурата, която също трябва да се вземе предвид и да се спазва това, като се провежда процедурата самостоятелно.

В дома се провежда основно местна PUVA терапия. За тези специални компактни устройства се използват: ултравиолетови лампи и UV-гребен. Последното е предназначено да има терапевтичен ефект върху скалпа, засегнат от заболяването.

За системно излагане на големи части от тялото, засегнати от болестта, е разрешено да се използва солариум. Вярно е, че първо трябва да изясните вида на използваната апаратура и обхвата на вълните. Но отново, първо трябва да уточните тази възможност за лечение с лекар и да се придържате към препоръките му относно дозата на лъчението и приложения псораленов, както и времето на излагане на ултравиолетови лъчи върху тялото.

Изглежда, че всичко е ясно и съвсем безопасно, но повечето лекари все още са против терапията с PUVA у дома. Това е така, защото няма контрол върху изпълнението на срещите и състоянието на пациента по време на процедурата. И пациентът е изкушен да се опита да ускори лечението, като промени сами договореностите на лекаря: чрез увеличаване на броя на процедурите, дозата на псоралиите или UV лъчите.

Противопоказания за процедурата

PUVA терапията се счита за относително безопасна процедура, ако се провежда професионално. Това обаче не означава, че този метод на фототерапия няма абсолютно никакви противопоказания.

Първо, фотосенсибилизаторите са лекарства, чието прилагане може да реагира различно на тялото на пациента. Ако реакцията на непоносимост засяга конкретно лекарство, то може да бъде заменено с друго. Ако тялото реагира отрицателно на самата група лекарства, които се различават по отношение на фоточувствителния ефект, те ще трябва да търсят други начини за борба с болестта.

Понякога проблемът се решава чрез обичайната замяна на системната форма на PUVA терапията с локална баня или PUVA, при която не се изисква перорално приложение на псорален.

Тази процедура не е приложима за висока чувствителност към UV светлина, както и подобряване на фоточувствителност на организма поради някои патологии (албинизъм, ксеродерма пигментозум, порфирия, голям брой melanomoopasnyh мола върху тялото, и т.н.).

Не предписвайте PUVA терапия за злокачествен меланом, за да не предизвиквате туморен растеж и афакия поради възможни увреждания на ретината при отсъствие на лещата.

Противопоказания за PUVA терапия са бременността и кърменето на бебето.

Възможностите за използване на различни видове PUVA терапии за лечение на деца с кожни патологии се разглеждат във всеки случай от лекуващия лекар.

Трябва внимателно да се подхожда към PUVA терапия при пациенти с лека кожа, при пациенти с нисък имунитет, при катаракта, уремия и бъбречна недостатъчност, чернодробни заболявания. Въпросът за възможността за провеждане на сесии с ултравиолетово лъчение също е остър при пациенти, които преди това са били подложени на йонизираща радиация, както и при пациенти с различни онкологични заболявания.

[8], [9]

Последствия след процедурата

Ако дозата от псорален е правилно изчислена и процедурата на облъчване е адекватно проведена с PUVA терапия, рискът от негативни последици по време на или след курса на лечение е минимален. Някои странични ефекти, които се появяват по време на курса, се считат за норма и се приемат за кратко. Дългосрочните последствия, които се проявяват след десетилетия, са свързани повече с многобройни повторни курсове на облъчване.

Следователно, наблюдаваните в хода на лечението нежелани реакции могат да се различават в зависимост от формата, в която се използват псоралентите. При пероралното приемане на фотосенсибилизиращи лекарства е свързан риск от гадене, повръщане и болка в стомаха. Такива симптоми се наблюдават при 10-20% от пациентите.

Появата на алергични реакции под формата на сърбеж и обриви по кожата най-често изисква ревизия на назначението. В някои случаи пациентите се оплакват от главоболие, влошаване на съня, безсъние, замаяност, тревожност, умора, повишено кръвно налягане. Всички такива нежелани прояви трябва да бъдат съобщени на лекаря.

Локалното приложение на псоралини може да предизвика сухота на кожата, сърбеж по кожата. Понякога има развитие на контакт или алергична форма на дерматит.

Някои неприятни симптоми могат да бъдат свързани със самата UV радиация. Този вид хиперемични участъци от кожата, тъмни петна и дори изгаряния при чувствителна кожа или голяма доза радиация.

[10]

Усложнения след процедурата

Тежките усложнения могат да се наблюдават няколко години след PUVA терапията, ако процедурите на облъчване се извършват многократно с повтаряне на курсовете 2 или повече пъти. Някои пациенти отбелязват развитието на такива опасни патологии като катаракта и рака на кожата (сквамозни и базови форми, меланом). Преждевременно фотографско въздействие на кожата в резултат на активна абсорбция от спектъра на UV лъчите (появяване на ранни бръчки, възрастови петна, влошаване на външния вид на кожата) също се наблюдава.

Между другото, по отношение на онкологията, връзката между дозираното ултравиолетово облъчване и развитието на рак не е окончателно потвърдена. Много учени експериментално се опитаха да установят връзката между появата на тумори и дълготраен облъчване, но всичко остана на нивото на хипотезата.

Някои странични ефекти могат да бъдат избегнати, ако е разумно да се подходи към самия процес на лечение. Например, пероралните агенти от групата на псоралията, за да се намали отрицателното въздействие върху храносмилателния тракт, лекарите препоръчват да се приемат с мазни храни или поне да се пие с мляко, а не с вода. Млечните и крупни ястия могат ефективно да се борят с гадене. Рефлексът на гърдите може да бъде предотвратен чрез смачкване (и в тежки случаи и намаляване) на дозата на лекарството или приемане на антимеметици (например "Metoclopromide").

Изгарянето на кожата в района, подложен на облъчване, и нейната сухота се отбелязват 2-3 дни след началото на лечението. Премахване на тези неприятни прояви могат да бъдат с помощта на омекотяващи и овлажняващи кремове.

Появата на множество изразени неприятни симптоми показва неправилна процедура за PUVA терапия. Причината за влошаване на състоянието на пациента може да бъде неправилно избрана доза облъчване и фотосенсибилизатор, висока честота и продължителност на процедурите, което често се наблюдава при лечение с PUVA у дома.

[11], [12], [13]

Грижете след процедурата

Тъй като след всяка процедура на фототерапия, след PUVA-терапията, кожата изисква специални грижи. Първо, за да се предотврати сушенето и изгарянето на кожата на мястото на излагане на ултравиолетови лъчи, след консултация с лекар, се препоръчва да се прилагат кремове за грижи с успокояващо, омекотяващо и овлажняващо действие. За облекчаване на сърбежа могат да се използват антихистамини.

На второ място, кожата трябва да бъде защитена от естествена радиация (слънчева светлина), тъй като има висок риск от слънчево изгаряне. За предотвратяването им на открито при ясно време, се препоръчва използването на слънцезащитни продукти с добър филтър и затворено облекло.

През деня след процедурата трябва да предпазите слънцето не само от кожата, но и от очите. Носенето на качествени слънчеви очила ще ви помогне да избегнете зацапване на лещата на очите (катаракта).

Тъй като дългосрочното лечение с PUVA терапия може по някакъв начин да допринесе за развитието на рак на кожата, е необходимо да се премине превантивни прегледи с дерматолог, за да се открият възможните патологични промени във времето. Задължителни и ежегодни консултации на офталмолога.

При появата на необичайни симптоми се препоръчва да се консултирате с лекар, без да чакате края на лечението. Може да са необходими консултации и помощ от лекар:

• в случай на тежки изгаряния на кожата и болка,
• ако кожата около засегнатата област е много червена и не е ясно изпускане,
• когато има признаци на интоксикация на тялото, изразена във вид на треска, студени тръпки, гадене, главоболия и т.н.
• ако страничните ефекти са с висока интензивност или се наблюдават за дълго време.

[14], [15]

Обратна връзка относно PUVA-терапията

Много пациенти, лекувани с PUVA-терапия, реагират само позитивно на процедурата. Вземете поне същия псориазис, при който терапията с PUVA е един от най-ефективните методи за борба с болестта, което позволява да се удължи ремисията в продължение на няколко години и да се подобри качеството на живот на пациентите.

Ефективността на техниката за повечето патологии на светлина и умерена тежест е около 85%. Дори в случай на неразрешимо заболяване, една пета от пациентите отбелязват значително подобрение на състоянието на кожата.

Знаейки колко трудно е да се справят с такива заболявания като псориазис, витилиго, алопеция, и т.н., както и колко време се отделя за да се намалят симптомите на заболяването, пациенти и лекари казват, бърз и дълготраен ефект на фототерапия с псорална. Вече след общо 5-8 процедури пациентите наблюдават положителните ефекти на PUVA терапията и след завършване на пълен курс на лечение те могат да забравят за болестта за дълъг период (от 2 години или повече). Това е неизмеримо важно за човек, страдащ от нелечимо заболяване, отрицателно въздействащ върху здравето, отношението на другите и самочувствието на пациента.

Друга важна характеристика на PUVA терапията е, че тя не е пристрастяваща, така че повторените курсове остават не по-малко ефективни от първите. Това е много важно за лечението на тежки форми на почти неизлечими патологии.

Съществува и възможност за профилактично лечение, което помага да се предотврати обострянето на болестта.

Струва си да се отбележи удобството да се използва техниката, която се предлага както в стационарната, така и в амбулаторната среда, с възможност за извършване на процедури дори в домашни условия.

Малък брой противопоказания и добра поносимост на PUVA терапията дава възможност за получаване на качествено лечение за много от желаещите. Вярно е, че не всеки може да си позволи доста висока цена.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]