Сифилис на урогениталните органи

Сифилисът на урино-гениталните органи е хронично инфекциозно заболяване, причинено от бледо трепонема, предавано предимно по сексуален начин, а също и вертикално (от майката до плода). Без лечение за сифилис, удължен курс, характеризиращ се с периодично потискане (ремисии) и екзацербации, които се съпровождат от образуването на огнища на специфично възпаление във всички органи и тъкани.

Естественият ход на сифилис може да варира значително.

Кодове на ICD-10

• A51. Ранен сифилис.
• A52. Късен сифилис.
• A50. Вродена сифилис.
• A53. Други и неопределени форми на сифилис.

Епидемиология на пикочно-половия сифилис

Последното десетилетие на ХХ век. Се характеризира с изключително висока честота на тази инфекция в Русия и Източна Европа. Според СЗО през годината около 12 милиона случая на сифилис са регистрирани в света. Поради непълната регистрация на сифилиса на пикочно-половите органи, действителните честоти на заболяването са няколко пъти по-високи от тези на официалната статистика.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Какво причинява сифилис на урино-гениталните органи?

Причиняващият агент на сифилиса на урогениталните органи е бледо трепонема (Treponema pallidum). Тя се отнася до реда на Spirochaetales, семейството Spirochaetaceae, род Treponema, вида Treponema pallidum. Под светлинен микроскоп, спирохетата варира от 0,10 до 0,18 nm в диаметър и от 6 до 20 nm на дължина. Визуализацията на микроорганизма е възможна чрез тъмно поле или фазово-контрастна микроскопия, както и импрегниране със сребро.

Основният начин за прехвърляне на сифилис на урино-гениталните органи е сексуален контакт. Целувка, кръвопреливане, инфекция на плода, домашен начин на предаване са не по-малко важни днес. Повечето деца с вроден сифилис са инфектирани в утробата, но новороденото също може да се зарази с контакт с заразени генерични пътища по време на раждането. Инфекциозно заразяване (с разрязване на кожата на ръцете) е описано при медицинските работници при контакт с пациент без използване на ръкавици.

Времето от инфекцията до проявата на първичен сифилис се нарича инкубационен период, чиято продължителност е средно 3-4 седмици. Средният инкубационен период (3 седмици) се осигурява чрез въвеждане на 500-1000 микроорганизми. Въпреки това, той може да достигне 4-6 месеца поради неконтролираното използване на антибиотици за различни заболявания, както и под влиянието на няколко други фактора.

Симптоми на сифилиса на урино-гениталните органи

Първият клиничен признак на заболяването е твърдият шанкер, който се появява средно 3-4 седмици след заразяването на място, където прониква бледо treponema в тялото. От този момент започва първият период на сифилис, който продължава до появата на множество сифилитични изригвания върху кожата и лигавиците и продължава 7-8 седмици.

На първо място първичният афект се развива като безболезнена запечатана папула. Тогава повърхността му е некротична с образуване на ерозия или язви с ясни граници, съдържащи трепонема. Хистопатологично шанкър характеризиращ периваскуларна инфилтрация от плазмени клетки, лимфоцити, хистиоцити, капилярни ендотелни пролиферация с резултат в оклузивна болест. Където Pallidum Treponema е в mezhepitelialnyh пространства в invaginations фагозоми ендотелиални клетки, фибробласти, плазмени клетки и малки капилярни ендотелни клетки в лимфните канали и регионалните лимфни възли. Вторият характерен симптом на този стадий на сифилис е регионалният лимфаденит. Серусната течност от лезиите съдържа treponema. Диагнозата може да бъде потвърдена n) откриването в тъмно поле или PCR метода.

Основно сифилис период урогенитални органи е разделена на първичен серонегативни (стандартни серологични тестове повече отрицателни) и първичен серопозитивни (стандартни серологични реакции станат положителни, което настъпва 3-4 седмици след началото на първичната syphiloma).

След 7-8 седмици след появата на първичен сифилом или 10-12 седмици след инфекцията се наблюдава вторичен период на сифилис. Средно сифилис е стъпка на урогенитални органи и разпространение на заболяването, причинено от размножаването и разпространението на спирохета в тялото, намерени treponemes в повечето органи и тъкани, въпреки антитела присъствие protivotreponemnyh във високи концентрации. Клинично вторичен период от сифилис се характеризира със симптоми на кожата и лигавиците rozeoloznyh, пустулозен папулозен обрив, висцерални, нервни и костни системи. Неспецифични симптоми на вторичния сифилис включват повишена температура, главоболие, болки в гърлото, болки в ставите, анорексия, генерализирана лимфаденопатия. Изрушенията на вторичния период след няколко седмици независимо изчезват и латентния период на заболяването се установява. След известно време, повтаряне на болестта, кожата и мукозни лезии се появяват отново характерни за вторичен период и след това може отново да се появят на латентен период на заболяването. Вторичният период на пикочно-половия сифилис без лечение може да продължи 3-4 години.

Във вторичния период на заболяването, с редки изключения, всички серологични тестове за урогенитален сифилис са положителни. В отделения сифилис се открива бледо трепонема.

Сифилитични лезии могат да се развият във всеки вътрешен орган. Те имат възпалителен или дистрофичен характер, възникват безсимптомно или с различни функционални нарушения, по-рядко придобиват клинично изразен характер. Ранните лезии на сифилиса на вътрешните органи не винаги са диагностицирани, тъй като в рутинния клиничен преглед по правило те не могат да бъдат идентифицирани. Клиничната картина на заболявания на вътрешните органи, засегнати от сифилитична инфекция от някакви специфични симптоми, не се проявява. Диагнозата се установява въз основа на откриването на лезии на кожата и лигавиците и положителни серологични реакции в кръвта. При по-голямата част от наблюденията висцералният сифилис отговаря добре на антисифиличното лечение.

Поражението на бъбреците, като правило, се разкрива в началото на вторичния пресен сифилис. Тя се проявява под формата на асимптоматични бъбречна дисфункция, определена от резултатите от радионуклид renografii, доброкачествена протеинурия, сифилитичен липид нефроза и гломерулонефрит. Единственият симптом на доброкачествена протеинурия е наличието на протеин в урината (0,1-0,3 g / l).

Сифилитичната липоидна нефроза се наблюдава в две версии: остра и латентна. При остра липоидна нефроза, кожата на пациента е бледа, подута. Урината е мътна, отделена в малки количества, има висока относителна плътност (до 1.040 и по-висока): количеството протеин в урината обикновено надвишава 2-3 g / l. Утайката, съдържаща цилиндри, левкоцити, епител, мастните капчици: еритроцити - рядко в малко количество, кръвното налягане не се е увеличил, нормалната фундуса. Латентната нефроза се развива бавно, понякога след значително време след инфекцията, се проявява с умерена албуминурия и незначителни отоци.

Специфичният нефрит се диагностицира като мембранна тубулопатия и инфекциозен гломерулонефрит. В сърцето на увреждането на бъбреците е основната лезия на малките съдове, постепенната смърт на гломерулите и прогресивното свиване на бъбреците. Сифилитичният гломерулонефрит се дължи на имунните му комплекси. Тези комплекси включват трепонемален антиген, анти-гонадови IgG антитела и трети компонент на комплемента (СЗ).

Имунните комплекси се отлагат в субдепителната основа на мембранната зона. Специфичното лечение на късен сифилис на бъбреците е много ефективно. Предотвратява развитието на хронична нефроза и бъбречна недостатъчност. Една трета от пациентите (ако те не получават адекватно лечение) след 10-20 години по-рано (3-6 години) Третичен сифилис настъпва пикочните органи, която се характеризира с образуването на третични syphilides (туберкули и gummas).

Syphilides могат да бъдат единични или множество и разнообразни в замяна от микроскопични до големи дефекти tumoropodobnyh образувания в която малък размер обикновено присъства treponemes. Късни форми на сифилис на урогениталните органи.

• Нервна система (невросифилис) - дорзална, прогресивна парализа
• Вътрешни органи (висцерозифилис) мезо-аортит, аневризъм на аортата, увреждане на черния дроб и стомаха.

В този период курсът на сифилиса също е вълнообразен, фазите на активните прояви могат да бъдат заменени от фази на латентен сифилис.

В третичен период сифилис урогенитални органи ограничени gummas или смолисто инфилтрация могат да се появят във всички вътрешни органи, както и гледане на различни дегенеративни процеси и обмен разстройство. Най-често в края на сифилис засегната сърдечно-съдовата система (90-94%), по-рядко на черния дроб (4-6%), както и други органи - белите дробове, бъбреците, стомаха, червата, тестисите (1-2%).

Заболяването на бъбреците може да бъде под формата на амилоидна нефроза, нефросклероза и смолни процеси (ограничени възли или дифузна гумова инфилтрация). Първите две форми са клинично неразличими от подобни лезии с различна етиология, диагноза е установен само въз основа на свързаните с прояви на сифилис урогенитални органи, историята и положителни серологични реакции. Ограничените целулозни възли се срещат под прикритието на тумори и трудно се разпознават. По този начин има отоци, в урината откриват кръв, протеини, цилиндри. Болката понякога се придружава от пароксизмална болка в долната част на гърба. Gummas на затихване и пробив таза съдържание разпределени гъсто кафяво мътна урина с изобилие утайка от еритроцити, левкоцити, клетъчен детрит. Склеротичният процес в бъбреците води до повишаване на кръвното налягане, хипертрофия на лявата камера на сърцето.

Загубата на тестиса се характеризира с появата на ограничени зъбни възли или дифузен инфилтрат в паренхима на органа. Засегнатият тестисл се увеличава, става гъст, тежък. При ограничена форма повърхността на тестисите е грудка, с дифузна гладка, равна повърхност. Палпацията е безболезнена. Нарушават усещането за тежест в резултат на опъване на сперматозола. Ограничени венци могат да се отварят през кожата на скротума. Разделителната способност на дифузен гумен инфилтрат води до тестикуларна атрофия.

Диагнозата на късния висцерален сифилис е много трудна. При пациентите, като правило, се засягат няколко органа и нервната система. Сифилитното увреждане на един орган често води до патогенно свързано нарушение на функцията на други органи. Тези вторични заболявания могат да скрият сифилитичния характер на основния процес. Трудно е да се диагностицира липсата на анамнеза на 75-80% от пациентите с индикация за сифилис на урогенитални органи в миналото. Стандартни серологични реакции на кръвта са положителни в 50-80% от пациентите, реакцията на обездвижване бледо treponem (RIT) и реакционният имунофлуоресценция - при 94-100%. Освен това, при пациенти с активен висцерален сифилис, серологичните реакции, включително RIT и имунофлуоресценцията, могат да бъдат отрицателни. При съмнителни случаи диагностичната терапия трябва да се използва като диагностична техника.

Третият период на заразяване се счита за не-заразен. Основата за диагностицирането е обикновено положителните резултати от трепонемалните реакции. Treponema може да бъде открит при биомаси на гема или орган с директна микроскопия.

Традиционният поетапен курс на сифилис на урогениталните органи се среща при значителен брой пациенти. Въпреки това през последните години пациентите с асимптоматичен ход на заболяването все повече се диагностицират, диагностицират само серологично.

При някои пациенти инфекцията не се проявява или има случаи на самолечение, които могат да бъдат обяснени с особености на пациента, по-специално, наличието на нормален immobilizinov като treponematsidnymi и treponemastaticheskimi свойства.

Имунитетът със сифилис на генито-пикочните органи е заразен и съществува толкова дълго, колкото има агент в организма. Общоприето е, че хората, заразени със сифилис, имат известен имунитет към екзогенна реинфекция (така наречения имунитет срещу кандроиди). Неуспешни опити за създаване на антисифилитична ваксина се дължат на факта, че този микроорганизъм не се култивира на хранителна среда.

Природни бариери, които предотвратяват проникването на патогена в човешкото тяло:

• неповредена кожа поради своята цялост и наличието на мастни киселини и млечна киселина (метаболитни продукти на потта и мастните жлези), които създават ниска киселинност (рН), разрушително за микроорганизми;
• слузът, секретиран от клетките на гениталния тракт, поради вискозитета създава пречка за проникването на микроорганизми;
• бактерицидни компоненти на тялото - спермин и цинк от мъжки сперматозоиди, лизозим (слюнка, сълзи), бактерицидни протеолитични ензими;
• нормална бактерицидна флора (напр. Dodderlein пръчки във влагалището). Действайки на принципа на конкуренцията с микробите.
• фагоцитоз.

Диагностика на урогенитален сифилис

За да се установи диагнозата, в допълнение към историята и обективното изследване на пациента, са необходими лабораторни методи за изследване: бактериоскопия, серологично изследване на кръвта, изследване на цереброспиналната течност.

Чувствителност и специфичност на различните методи за диагностика на урогенитален сифилис

Метод	Чувствителност	Специфичност
Темнопольная микроскопия	70%	100%
PCR	70-90%	99%
MP (RMP) и неговите варианти	70%	80%
Реакцията на фиксиране на комплемента	80%	98%
Имунофлуоресцентна реакция	84-99%	97-99%
RIT	79-94%	99%
ИФА	98-100%	96-100%
Пасивна реакция на хемаглутинация	93-98%	98%

В първите клинични симптоми на сифилис урогенитални органи и твърд шанкър появява диагноза може да се потвърди чрез положителни резултати tomnopolnoy микроскопия и PCR от подвижни syphilides punctates и регионалните лимфни възли и RIFabs - ранните и най-чувствителните treponemal тестове, и ELISA, общо разливане (IgM- IgG) антитела понякога директно хемаглутинацията и свързване на комплемента с treponemal антиген. След 2-3 седмици след началото на твърд шанкър или 5-6 седмици от времето на инфекция, т.е. Етапа на първичното (стара серопозитивни за класификация) сифилис в 60-87% от пациентите е pozitivatsiya така наречените тестове не-treponemal откриване на антитела срещу не-treponemal антиген (AG), която действа като обикновено kardiolipinletsitin-холестерол комплекс.

Този тест за свързване на комплемента с кардиолипин антиген, или действително Wasserman, утаяване микро-и вътрешен (сифилис-тест) и техните чуждестранни партньори (RPR, VDRL доверие и други тестове). В същото стадий на инфекцията, обикновено положително имунофлуоресценцията, ELISA, директна реакция хемаглутинация в 80-88% от случаите, по-малко пациенти - RIT (30-50%). Диагнозата може да бъде потвърдена с положителни резултати от тъмно-полеви микроскопия и PCR при вземане на материал от твърд канкрен и регионални лимфни възли.

На височината на инфекция на вторичния стадия на заболяването в почти всички пациенти като положителна не-treponemal и treponemal тестове, включително един от най- "напреднали" реакции, запис появата на антитяло-immobilizinov - RIT, както и прякото взаимодействие на хемаглутинацията. Повишена степен на позитивност на тези реакции в латентния и по-нататъшен период на инфекция. Като правило се запазва, което често служи като основа за ретроспективна диагноза в асимптоматичния ход на сифилитична инфекция. Броят на положителните резултати от не-treponemal тестове, от друга страна, намалява с развитието на латентност и преход в края сифилис пикочните органи (50-70%).

В тази първа спонтанно или под влиянието на лечението елиминира най-лабилни антитела, както е определено в MP (RMP) и комплемент-свързване с антиген кардиолипин, а след това - в свързване на комплемента с treponemal антиген и IgM антитела. Индикатори на дейността на инфекциозния процес. Дългосрочната серопозитивност, особено по отношение на трепенемоспецифичните IgM антитела, има голяма вероятност да покаже огнища на персистираща инфекция. Положителните резултати от тези изследвания като RIT, имунофлуоресценция реакция, ELISA (IgG или общо антитела), директна реакция хемаглутинацията може да съществуват за дълго време, понякога за останалата част от живота, което предполага отложените последните сифилис пикочните органи. Потвърждаване на диагнозата на вторичния стадий на инфекцията допринесе положителни резултати tomnopolnoy микроскопия и PCR syphilides разделят и PCR в цяла кръв, лимфа punctates, цереброспинална течност и клетки на фагоцитната система.

В по-късните етапи на вероятността за откриване сифилис урогенитални органи Treponema и неговите разпадни продукти от PCR попада въпреки източник на откриване си може да служи като биопсии на вътрешните органи (черен дроб, стомаха), съдържанието на смолисти инфилтрати и цереброспинална течност.

Поради високата си чувствителност, специфичност и възпроизводимост на ELISA е почти универсален метод за проверка и може да се прилага по време на превантивната население изследване за сифилис урогениталните органи, профилактични прегледи за пациенти, сифилис око, нервно, кардиологични болници и бременна в донори инспекция за диагностика на всички форми на сифилис и признаване на фалшиви положителни резултати.

В сифилологичната практика се използва индиректен вариант на ELISA, който е един от най-модерните и перспективни методи за серодиагностика на сифилис. Това се определя като неговата висока чувствителност (95-99%) и специфичност (98-100%) със сифилис и простота, позиция. Възпроизводимостта, възможността за използване както на диагностичен (теронемален тест), така и на метод за селекция, както и критерий за лечението на болестта и референтния тест при изваждане на пациентите от регистъра.

PCR е добър метод за диагностициране на сифилиса на урогениталните органи с малко количество treponem в изследвания материал, въпреки че резултатите все още могат да се считат за предварителни. Тя е много специфична, чувствителна, възпроизводима, универсална. С компетентно поведение и подготовка на пробите е надеждна. Трябва обаче да се отбележи, че методът е много чувствителен към качеството на реагентите (особено при избора на грундове) и изисква специално помещение. Трябва да се отбележи, че в момента в Русия няма официално регистрирана система за тестване на PCR, а не един стандарт, който да позволява да се оцени качеството на предложените комплекти. Предвид сложността на имунния отговор в сифилис все още се изисква всеобхватна диагноза, включваща най-малко два метода: нетрапонемален и трепонемален. Един от вариантите за адекватна замяна на конвенционалния серологичен отговор е комбинацията от ELISA и ПУР. Несъмнено предимството на комбинацията от ELISA и ПМП се дължи на възможността за скрининг и потвърждаване на диагнозата, както и на количествения анализ на антителата, което е особено важно при контролирането на ефективността на лечението.

[8], [9], [10], [11]

Лечение на сифилис на урино-гениталните органи

Специфичното лечение на сифилиса на урогениталните органи се предписва на пациент със сифилис след потвърждаване на диагнозата. Диагнозата се установява въз основа на съответните клинични прояви, откриването на патогена и резултатите от серологичния преглед на пациента (серологичен реакционен комплекс, имунофлуоресцентна реакция). Изследването на цереброспиналната течност се извършва за диагностични цели при пациенти с клинични симптоми на увреждане на нервната система. Също така е подходящ за латентни и късни форми на сифилис на урогениталните органи. Анти-сифилитичните лекарства без потвърждение за наличие на сифилитична инфекция се предписват само с превантивно лечение, лечение на бременни жени и деца при лечението.

Превантивно лечение се извършва, за да се предотврати сифилиса на урогениталните органи на лица, които са в сексуален и интимен контакт с пациенти с ранен стадий на сифилис.

Превантивно лечение на пикочно-половия сифилис също се извършва от пациенти с гонорея с неясен източник на инфекция, ако не е възможно да се установи последваща грижа за тях.

Превантивно лечение не се предписва на лица, които са в сексуален или интимен контакт с пациенти с терциер, късно латентно, сифилис на вътрешните органи, нервната система. Не извършвайте също превантивно лечение на лица, които са били в сексуален контакт с пациенти, които са били подложени на превантивно лечение (т.е. Контакти от втора позиция). При откриването на пациенти със сифилис в детски екип се предписва превантивно лечение за тези деца, които не могат да изключат близкия домоустойчив контакт с пациентите.

Презумпция за лечение на сифилис пикочните органи може да се отнася към конкретни случаи на съмнения за увреждания на вътрешните органи, нервната система, сетивни органи, опорно-двигателния апарат, в случаите, когато диагнозата не може да бъде потвърдено от лабораторни данни и клиничната картина не изключва възможността за сифилис инфекция.

Лечението на сифилиса на урогениталните органи трябва да бъде предписано рано, веднага след диагностицирането (с ранните активни форми през първите 24 часа). По-ранното лечение започва, толкова по-ефективна и по-добра е прогнозата.

Лечението трябва да е пълно и енергично. Лекарствените продукти трябва да се прилагат в достатъчни дози, като се спазват еднократни и курсови дози на определени термини.

Лечение на Сифилис урогенитални органи трябва да бъде индивидуално с профила, възрастта и физическото състояние на пациента, стадия и форми на сифилис инфекция, присъствието на интеркурентни заболявания поносимост. Специфичното лечение трябва да бъде по-продължително и общите дози на антисифиличните лекарства са по-големи, колкото по-дълго е изминало времето от момента на инфекцията със сифилис.

Лечението на сифилиса на урино-гениталните органи трябва да се комбинира. Специфичната терапия трябва да се комбинира с методи за неспецифично стимулиращо лечение, тъй като резултатите от лечението до голяма степен зависят от цялостното състояние на характера на реактивността на пациента и чувствителността на неговия организъм. Комбинираното лечение е особено показано в късните стадии на сифилиса на урогениталните органи, при серо-резистентни лезии на нервната система.

Сифилиса на урогениталните органи се лекува при внимателно проследяване на общото състояние на пациента с поносимостта на използваните лекарства. Веднъж на 10 дни те правят общ анализ на кръвта и урината, измерват кръвното налягане; веднъж на 10 дни и с първичен серонегативен сифилис и превантивно лечение - на всеки 5 дни - комплекс от серологични реакции. При рязко положителна реакция на Wasserman в хода на лечението и последващото му наблюдение той трябва да се повтори, като се прилагат различни разреждания на серума и се определя титърът на реагентите.

Понастоящем като антисифилични лекарства (т.е. Притежаващи трепонемоцидни или тропонемологични свойства), основно използват бензилпеницилин и неговите дортинови препарати и бисмутови соли.