Дифтерит

Diphtheria (дифтерия, задушава заболяване) - anthroponotic остра инфекциозна болест с трансмисионен механизъм аерозол патоген, характеризиращ се с първична лезия на орофаринкса и дихателните пътища с развитието на фибринозен възпаление на мястото на въвеждане на патогена и токсични лезии на сърдечно-съдовата система, нервната система и бъбреците.

Дифтерията е остра фарингиална или кожна инфекция, причинена от торин-продуциращия Corynebacterium diphtheriae, някои щамове, които са способни да произвеждат екзотоксин. Симптомите на дифтерия са или неспецифични кожни инфекции, или псевдомембранозен фарингит, придружени от вторично увреждане на миокарда и нервната тъкан. Нарушението на последното се дължи на действието на екзотоксина. Диагнозата на дифтерия се основава на клиниката и се потвърждава от изследванията в областта на културата. Дифтерията се лекува с антитоксин и пеницилин или еритромицин. Ваксинирането в детска възраст трябва да бъде рутинно.

Кодове на ICD-10

• А36. Дифтерия.
  • A36.0. Дифтерия на фаринкса.
  • A36.1. Дифтерия на назофаринкса.
  • A36.2. Дифтерит на ларинкса.
  • A36.3. Дифтерия на кожата.
  • A36.8. Друга дифтерия.
  • А36.9. Дифтерия неуточнённая.

Какво причинява дифтерия?

Дифтерията се причинява от Corynebacterium diphtheriae, която инфектира назофаринкса (респираторна дифтерия) или кожата. Corynebacterium diphtheriae щамове, инфектирани с бета-фаг (носи ген, кодиращ формирането на токсин), произвеждат мощен токсин. Първо, този токсин причинява възпаление и некроза на локалните тъкани, след което се засягат сърцето, нервите и бъбреците.

Хората са единственият известен резервоар на Corynebacterium diphtheriae. Инфекцията се разпространява с въздушно окачване, образувано от кихане, чрез директен контакт с орофарингеалните секрети или кожни лезии или по-рядко с кожата, която може да се отдели. Повечето пациенти стават асимптоматични нософарингеални носители. Лошата грижа и обществената хигиена допринасят за разпространението на дифтерия на кожата. В САЩ местните хора, живеещи в ендемични огнища, са в особено рискова група.

Какви са симптомите на дифтерия?

Симптомите на дифтерия са различни и зависят от мястото на инфекцията и от това дали има производство на токсини. Повечето случаи на респираторна дифтерия се причиняват от щамове, произвеждащи токсини. Повечето случаи на кожна дифтерия се дължат на нетоксин-произвеждащи щамове. Токсинът не се абсорбира добре от повърхността на кожата, така че усложненията, причинени от токсина, са редки в кожната форма на дифтерия.

Дифтерията има инкубационен период, който обикновено трае 2-4 дни, и продромален период, който продължава 12-24 часа. След това пациентът има първите симптоми на дифтерия: умерена интензивност на възпалено гърло, дисфагия, малка треска и тахикардия. Гадене, повръщане, кихане, главоболие и повишена температура са по-чести при децата. Ако дифтерията се причинява от токсин-произвеждащ щам, характерна мембрана се появява в района на палатинните сливици. Първоначално мембраната може да бъде бяла ексудат, но обикновено става мръсно-сива, фибринова и така прикрепена към сливиците, че отстраняването й е придружено от кървене от тях. Локалният оток може да бъде изразен чрез визуално определено увеличение на шията (врата на говедата), дрезгавост, стридор и диспнея. Мембраната може да се разпространи до ларинкса, трахеята и бронхите и да предизвика частично запушване на дихателните пътища, както и пълна запушване, което води до внезапна смърт.

Кожните лезии обикновено се появяват на крайниците. Те се различават по външния си вид и често са неразличими от хроничната патология на кожата (екзема, псориазис, импетиго). В някои случаи се образуват изпъкнали язви със сивкаво покритие. Типична болка, възпаление, еритем и ексудат. В случаите, когато има продукция на екзотоксини, местата на лезиите може да загубят чувствителността. Съпътстващата назофарингеална инфекция се открива в 20-40% от случаите.

Миокардитът често се развива в интервала между 10-ия и 14-ия ден на заболяването, но може да се появи по всяко време от 1-во до 6-та седмица на заболяването. Незначителни промени в ЕКГ се откриват при 20-30% от пациентите, но може да възникне атриовентрикуларна блокада, пълен сърдечен блок и вентрикуларни аритмии, което често се свързва с висока смъртност. Може да се развие и остра сърдечна недостатъчност.

Увреждането на нервната система обикновено започва в първата седмица на заболяването от булбарна пареза, което води до дисфагия и назална регургитация. Периферната невропатия се появява в периода от третата до шестата седмица на заболяването. Невропатията има двигателен и сензорен характер, но преобладават двигателните нарушения. Пълното възстановяване на нервната активност се случва много седмици по-късно.

Как се диагностицира дифтерията?

Появата на мембраната трябва да предложи диагноза дифтерит. Грамното оцветяване на мембраната може да позволи откриването на грам-положителни бацили с метохроматично оцветяване. Материалът за изследване на културата трябва да бъде взет под мембраната или част от самата мембрана да бъде взета за изследване. Лабораторията трябва да бъде информирана, че е необходимо да се търси Corynebacterium diphtheriae.

Трябва да се подозира кожна дифтерия, когато пациентът развие кожни лезии по време на пробив на респираторна дифтерия. За култура трябва да се изпрати смазка или материал за биопсия.

Как се лекува дифтерията?

Пациентите, за които се предполага, че имат дифтерия, трябва незабавно да бъдат хоспитализирани в отдела за интензивно лечение, за да наблюдават респираторни и сърдечни усложнения. Необходимо е изолиране с респираторни и контактни предпазни мерки. Изолирането продължава до 2 проучвания на културата, проведени 24 часа и 48 часа след отмяната на антибиотиците.

Дифтеритният антитоксин трябва да се прилага без да се очаква потвърждаване на културата, тъй като антитоксинът може да неутрализира само частта от токсина, която не е свързана с клетките. Използването на антитоксин в кожната форма на дифтерия, при липса на данни за респираторно заболяване, е със съмнителна стойност. Патологичната последователност, причинена от действието на екзотоксин рядко се наблюдава в кожната форма на дифтерия, но някои специалисти препоръчват използването на антитоксин в тази форма. В САЩ антитоксинът трябва да се получи чрез CDC. Предупреждение: Антитоксинът от дифтерия се получава от коне, така че трябва да се направи кожен тест или конюнктивален тест преди инжектирането, за да се определи чувствителността към антитоксин. Дозата на антитоксин, варираща между 20 000 и 100 000 единици интрамускулно или интравенозно, се определя от тежестта на заболяването, симптомите и усложненията. Когато се появи алергична реакция към приложението на антитоксин, 0,3 до 1 ml епинефрин трябва да се инжектира незабавно при разреждане от 1 до 1000 (0,01 ml / kg). Въвеждането на епинефрин може да бъде подкожно, интрамускулно или бавно интравенозно. При пациенти с висока чувствителност към антитоксин, интравенозното приложение на антитоксин е противопоказано.

Антибиотиците се предписват, за да се постигне изкореняване и да се предотврати разпространението на инфекцията. Те не могат да заместят антитоксина. На възрастни може да се предписва прокаин пеницилин G 600 000 ED интрамускулно на всеки 12 часа или еритромицин 250-500 mg перорално на всеки 6 часа в продължение на 14 дни. Бебетата трябва да бъдат избрани или прокаин пеницилин G в доза от 12 500-25 000 U / кг на всеки 12 часа интрамускулно или еритромицин 10-15 мг / кг (максимум 2 грама на ден) на всеки 6 часа чрез устата или интравенозно. Елиминиране Corynebacterium diphtheriae счита за завършен, когато след завършване на курс на антибиотици в две последователни култура изучава материал от гърлото и / или назални патогени не са открити (отрицателен резултат).

Възстановяването от остра дифтерия е бавно, така че пациентите трябва да бъдат съветвани да не се движат бързо в активна дейност. Дори нормалната физическа активност може да увреди пациент, възстановен от миокардит.

При кожен вид на дифтерия се препоръчва цялостно почистване на мястото на увреждане със сапун и вода и назначаването на системни антибиотици в продължение на 10 дни.

Как се предотвратява дифтерията?

Всички хора трябва да бъдат ваксинирани навреме. За деца се използва ваксина срещу дифтерия за дифтерия, за възрастни - DS ваксина. Отложената дифтерия не гарантира развитието на имунитет, така че хората, които са подложени на дифтерия, трябва да бъдат ваксинирани след възстановяване. Освен това трябва да се предоставят актуализации за ваксинация на всички лица за контакт, включително и на болничния персонал. Защитен имунитет може да се очаква не повече от 5 години след бустер инжекция. В случаите, когато статусът на ваксиниране е неизвестен, е необходимо да се извърши ваксинация.

Следва да се разгледат всички тесни контакти; култура на гърлото и / или назален трябва да бъдат взети за разследване на всички контакти, независимо от статуса ваксинация. Като симптоми на дифтерия контакти трябва да получават еритромицин 250-500 мг орално на всеки 6 часа за възрастни (10-15 мг / кг за деца) в рамките на 7 дни на единично приложение или бензатин пеницилин G (600,000 единици интрамускулно за тези с телесно тегло под 30 кг и 1,2 милиона единици мускулно за тези с телесно тегло над 30 кг. В случаите, когато резултатите от лабораторното изследване са положителни, лечението се допълва с 10-дневен курс на еритромицин. Необходимо е да се извърши постоянно наблюдение на пациентите време л cheniya. Превозвачите не трябва да получават противоотрова. След 3 дни след започване на лечението с антибиотици считат за безопасни завръщане на работа, но трябва да продължим да се вземат лекарства. Re-културен изследвания, се провежда на 2 седмици след преустановяване на антибиотици. Тези превозвачи, следван от наблюдение не е възможно, да предпише пеницилин G бензатин, но не и еритромицин. Това се дължи на факта, че няма доверие в спазването на пациента.