Паническо разстройство с агорафобия или без агорафобия

Основният симптом на паническо разстройство е повтаряща се паническа атака. Паническите атаки се характеризират с внезапно интензивно безпокойство, придружено от най-малко четири автономни или когнитивни симптома.

Паническата атака се характеризира с бързо развитие, тревожността достига кулминация за няколко минути. Паническата атака завършва точно толкова внезапно, като трае не повече от 30 минути, но лекото безпокойство може да продължи дори повече от час.

В DSM-IV съществуват три вида пристъпи на паника. Спонтанните атаки на паника се случват неочаквано, без прекурсори, без да предизвикват никакви фактори. Ситуацията на панически атаки се предизвиква от някои плашещи стимули или очакванията за техния възможен вид. Конвенционалните (ситуационно предразположени) атаки на паника заемат междинна позиция: те често възникват под въздействието на определен стимул, но тази връзка не винаги се проследява. Паническото разстройство се характеризира със спонтанни атаки на паника, които се появяват при отсъствие на каквито и да било стимулиращи стимули или ситуации. Диагностика на паническо разстройство е възможно в случай на най-малко два спонтанни пристъпи на паника, с най-малко един от тези атаки, трябва да бъдат придружени от временни следващи припадъци или промени в поведението, в продължение на най-малко 1 месец.

При пациенти с паническо разстройство има редица съпътстващи състояния. От особен интерес са връзките между паничното разстройство и агорафобията. Агорафобията се характеризира с наличието на страх или безпокойство, свързани с посещаващи места, от които може да бъде трудно да се измъкнем. Няма единствен отговор на въпроса дали агорафобията е независимо разстройство, но няма съмнение, че лечението на агорафобията е незаменим компонент на терапията с панично разстройство. Един от основните проблеми е честотата, с която агорафобията се проявява без паническо разстройство и панически атаки. Част от този проблем се създава от епидемиологичните данни, според които агорафобията е пред разпространението на паничните разстройства. Но в тази глава тези две държави се разглеждат заедно, тъй като има съмнение относно валидността на тези епидемиологични данни. На практика всички пациенти с агорафобия страдат от пристъпи на паника, а антипатичната терапия може да доведе до регресия на агорафобията. Дори ако агорафобията се случи при отсъствие на пристъпи на паника, тя може да бъде свързана със страх от развитие на панически симптоми.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогенеза на паническо разстройство с агорафобия или без агорафобия

Въпреки че патогенезата на паничното разстройство остава до голяма степен неясна, има няколко теории. Това заболяване е известно повече от всяко друго разстройство, обсъдено в тази глава. Следващите раздели обсъждат съвременните теории, които са от значение за лечението на паническо разстройство (със или без агорафобия).

Респираторни теории за паническо разстройство

Една теория предполага, че спонтанната паническа атака е вид "спешна" реакция, която се случва в отговор на неизправност в регулирането на дишането. Според тази теория паническата атака е провокирана от липса на дишане чрез активирането на хипотетичен "център за задушаване" в мозъка. Neuroanatomical модел, свързан с развитието на пристъпи на паника с хиперактивиране стволови структури, които отразяват промяна в дихателната функция, дисфункция на системите за норадренергични и серотонинергични. Според този модел, други прояви на паническо разстройство са свързани с нарушена функциониране на други части на мозъка, например, напрежение - с дисфункция на лимбичните структури (например, бадеми), и ограничителен поведение - с нарушения в префронталната кора.

Дихателните теории се основават на редица добре известни данни, отбелязани в проучването на възрастни пациенти с паническо разстройство. Първо, оплакванията от респираторна недостатъчност са един от най-важните компоненти на клиниката за паника. На второ място, хората с респираторни заболявания, страдащи от диспнея, имат повече панически симптоми, отколкото тези без диспнея. Трето, при възрастни пациенти с паническо разстройство често се наблюдава засилена аларма отговор при излагане на средства, които стимулират дихателния център, като въглероден диоксид, натриев ацетат лак и доксапрам, стимуланти каротидни органи. И накрая, повишената реакция на тревожност се отразява във физиологията на дишането: пристъпите на паника се придружават от ясно изразено увеличаване на вентилацията. При пациенти с паническо разстройство са установени редица нарушения на неврогенното регулиране на дишането, включително хипервентилация и "хаотична вентилация" в изследването на дишането в специална камера. Въпреки че остава неясно до каква степен тези респираторни разстройства са свързани със сериозността на безпокойството, фактът, че подобни промени се откриват в съня, също показва, че те зависят не само от когнитивните фактори.

Дихателният модел на паническо разстройство намери приложение при лечението на това състояние. Лекарствата, които са ефективни при блокиране на пристъпи на паника, индуцирани чрез стимулиране на дихателния център, ефективно и при нормални пристъпи на паника, докато лекарства, ефективни в генерализирано тревожно разстройство (но не в паническо разстройство), пристъпи на паника не блокират индуцирана чрез стимулиране на дихателния център. Има данни за наследствения характер на нарушенията на регулацията на дишането. При психически здрави роднини на пациенти с атаки на паника е открита патологична реакция към инхалацията на въглероден диоксид. Предвид надеждността и добрата възпроизводимост на тези резултати, изследователите продължават да изследват връзката между паническото разстройство и регулирането на дишането.

Вегетативни теории за паническо разстройство

Предположенията за тясната връзка между автономната нервна система и паническото разстройство са изразени доста отдавна. В предишни проучвания имаше тенденция към ускоряване на сърдечната честота при пациенти с паническо разстройство, особено в лабораторията. Този резултат се обяснява с влиянието на личното безпокойство върху състоянието на пациента, тъй като подобни промени в сърдечната дейност са по-рядко срещани при природни условия. По-скорошни проучвания се основават на изследването на сърдечните параметри на взаимодействието на парасимпатиковите и симпатиковите системи и реакциите към норадренергичните лекарства. Тези данни потвърждават, че може да възникне панично разстройство поради деликатната дисфункция на симпатиковата нервна система, парасимпатиковата нервна система или нарушаването на взаимодействието между тях.

Най-надеждните данни за парасимпатиковата дисфункция при пациенти с паническо разстройство са получени при изследване на вариабилността на сърдечната честота. Въпреки че резултатите от тези проучвания не винаги съвпадат, при възрастни пациенти с паническо разстройство белязана от тенденцията за намаляване на висока честота компонент на спектралната променливостта на кардио, обозначаващ дефицит от парасимпатиковата влияние. Обаче, значително по-често при изследване на вариабилността на кардиоинтервалите има признаци на дисбаланс между симпатиковите и парасимпатиковите системи с преобладаващо симпатиково влияние. Паническото разстройство се свързва с увеличаване на съотношението на мощността на нискочестотните и високочестотните компоненти на вариабилността на кардиоинтервалите. Това повишено съотношение е особено очевидно в ситуации, при които симпатиковата активност се усилва, например, с ортостатичен тест или с прилагане на йохимбин. Предварителните данни показват, че ускоряването на сърдечния ритъм по време на паническа атака се дължи на отслабването на парасимпатиковите влияния.

Значението на тези открития обаче значително ограничава тяхната неспецифичност. Симптомите на отслабване на парасимпатиковите влияния в анализа на вариабилността на сърдечната честота се проявяват не само при паническо разстройство, но и при други психични заболявания, например, тежка депресия или генерализирано тревожно разстройство.

Ролята на норадренергичната система при паническо разстройство също се изследва с помощта на невроендокринологични методи. Най-убедителните резултати са получени с помощта на клонидин - селективен агонист на алфа2-адренергичните рецептори. При възрастни с паническо разстройство кривата на секреция на растежния хормон се изглажда в отговор на приложението на клонидин, което показва намаляване на чувствителността на хипоталамусните алфа-1 адренергични рецептори. Тъй като подобен отговор продължава с успешното лечение на паническо разстройство, той може да се счита за маркер на предразположението към това заболяване. При пациенти с паническо разстройство също се открива повишаване на кръвното налягане и ниво на 3-метокси-4-хидроксифенилгликол (MHPG) в отговор на приложението на клонидин. Получените данни могат да показват нарушение във функционирането на хипоталамово-хипофизо-надбъбречната ос, поради нарушение на взаимодействието (отделяне) с норадренергичната система. Данните от клонидиновия тест показват нарушение на функционирането на норадренергичната система, по-скоро поради вида на нарушението, а не по отношение на типа хиперактивност или хипоактивност.

Паника разстройство се появява по-хаотично MHPG реакция в отговор на стимулиране на алфа2-адренергични рецептори, но на фона на успешно лечение е възстановяване на нормалната реакция под формата на по-ниско ниво MHPG в отговор на прилагането на клонидин. Възрастните пациенти с паническо разстройство проявяват повишаване на тревожността в отговор на йохимбин и алфа2-адренорецепторните агонисти, които стимулират локус церулус. Тези данни, както и резултатите от изследването на вариабилността на сърдечната честота, показват възможната роля на нарушенията на вегетативната регулация в патогенезата на паническото разстройство.

Въпреки това, горните резултати също не са напълно специфични: изглаждане на крива на секрецията на растежен хормон в отговор на клонидин открива не само в паническо разстройство, но също така в голяма депресия, генерализирано тревожно разстройство и социална фобия. Освен това, при възрастни пациенти с пост-травматично стресово разстройство е увеличил, нарушава реакция на йохимбин, докато голяма депресия и генерализирано тревожно разстройство показа нормална реакция на йохимбин.

Серотонинова теория за паническото разстройство

Най-убедителните данни за ролята на серотонина в патогенезата на паническото разстройство се получават във фармакологичните проучвания. Отделни доклади от няколко изследователи, че пациентите с паническо разстройство са предразположени към развитието на тревожност в началото на лечението със селективни инхибитори на обратното захващане, впоследствие са потвърдени в по-систематични изследвания.

Въпреки че резултатите не винаги съвпада, проучване невроендокринни реакции в отговор на серотонинергични лекарства като фенфлурамин, izapiron, мета hlorfenilninerazin (тСРР), открити при пациенти с паническо разстройство някои промени. Най-впечатляващият резултат е промяната в секрецията на кортизол в отговор на приложението на фенфлурамин и mCPP. Пациенти с паническо разстройство също показват промяна в свързания със серотонин тромбоцитен протеин, въпреки че тези резултати са несъвместими. Предполага се, че паничното разстройство е свързано с производството на автоантитела към ксеротонин.

Някои проучвания относно ролята на серотонин в патогенезата на паническо разстройство, подчертават важността на взаимодействие между серотонин и други невротрансмитерни системи. По-специално, тясната връзка между серотонергичното и норадреналин системи предполагат връзка между дисфункция серотонергичното система и вегетативната дисбаланс в паническо разстройство. По този начин, селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина могат индиректно да намалят симптомите на паническо разстройство чрез въздействие върху норадренергичната система. Доказателство за това е фактът, че флуоксетин е селективен инхибитор на обратното поемане на серотонина, е в състояние да нормализира MHPG-хаотично отговор на клонидин в пациенти с паническо разстройство.

Теоретична и рефлексна теория на паническото разстройство

Развитието на условна рефлексна фобийна реакция при експериментални животни прави възможно създаването на лабораторен модел на тревожност. За да направите това, неутралните условни стимули (например, светкавица или звук) бяха съчетани с отрицателни или безусловни стимули, например електрически шок. В резултат на това, в отговор на обусловения стимул, възниква същата физиологична и поведенческа реакция, както и при безусловно стимулиране. Невронният кръг, свързан с разработването на този условен рефлекс, е изследван. Този кръг включва соматосензорни пътища, произтичащи от екстро-рецептори до таламуса и централната сърцевина на амигдалата. Централното ядро на амигдалата също получава кортикални проекции, способни да регулират функционирането на подкорматичния кръг, което главно осигурява развитието на условна рефлексна фобийна реакция. Особено важни са прогнозите от gigocampal региона и prefrontal кората. Предполага се, че всяка тревожна реакция, включително паническа атака, се проявява в резултат на взаимодействието на амигдалата със стволови структури, базални ганглии, хипоталамуса и кортикалните пътища.

Теорията за усложнения рефлексен страх е предложена във връзка с паничното разстройство LeDoux (1996). Според тази теория вътрешните стимули (например повишено кръвно налягане или промени в дишането) се считат за условни стимули, способни да предизвикат паническо нападение. По този начин, паническа атака може да се получи чрез активиране на невронни пътища, при условие че появата на условен рефлекс реакции фобийни в отговор на нормални колебания на физиологичните функции. Клиничните проучвания показват, че мозъчните структури, които осигуряват осъществяването на условната рефлексна фобийна реакция при експериментални животни, могат също да се използват при хора. Тази теория се потвърждава чрез образни и данни, което е разкрито в пациенти с паническо разстройство симптоми на дисфункция на структурите проектирани върху амигдалата, по-специално на главния мозък и хипокампуса. Фактът, че условен рефлекс може да бъде разработен въз основа на респираторна и физиологична реакция към инхалацията на въглероден диоксид също подкрепя този модел. Агорафобията също може да се разглежда като форма на условна рефлексна фобийна реакция, а атаките при паниката играят ролята на безусловен стимул за формирането на страх. За да се изследват механизмите на развитие на пристъпи на паника, беше предложен модел на афективно подобрен рефлекс на стряскане, но резултатите от изследването се оказаха двусмислени.

[6], [7], [8], [9]

Когнитивни теории за паническо разстройство

Повечето експерти признават съществуването на силен биологичен компонент, който е в основата на пристъпите на паника, но те се различават по своите възгледи относно причините за това състояние. Някои смятат, че причината може да бъде когнитивни фактори.

Предполага се, че редица когнитивни фактори влияят върху развитието на панически атаки. Трябва да се отбележи, че пациентите с паническо разстройство се характеризират с повишена чувствителност към тревожност и по-нисък праг на възприемане на сигнали от вътрешните органи. В полза на тази теория се доказва фактът, че хората с тревожна чувствителност съобщават по-значителен брой симптоми, когато предизвикват тревожно упражнение. В същото време тази теория не се потвърждава значително при експерименти с биологична обратна връзка, когато субектите са в състояние да контролират своите физиологични параметри, например сърдечния ритъм.

Според друга теория, в близост до горепосочените, пациентите с панично разстройство имат тенденция да "катастрофират" (катастрофално мислене), особено в ситуации, в които те не са в състояние напълно да контролират. Тази теория се потвърждава от проучвания, които показват, че ученето за контрол на ситуацията засяга чувствителността към стимули, предизвикващи панически атаки.

Според някои теории, опитът за отделяне от близък човек, особено в детството, предразполага към развитието на паническо разстройство. В полза на тези теории са доказателства за редица проучвания, които обаче не винаги са успели да се възпроизвеждат. В едно скорошно проучване бе отбелязано, че отделянето от лице, което олицетворява безопасността, засяга появата на панически атаки в отговор на инхалацията на въглероден диоксид. По този начин съществува тенденция към интегриране на съвременните версии на когнитивните теории и биологичните теории, описани по-горе.

[10], [11], [12], [13], [14]

Процесът на паническо разстройство с агорафобия или без агорафобия

Паническото разстройство обикновено започва в млада или млада възраст, въпреки че са описани случаи с начало в детска възраст и в зряла възраст. Има само приблизителни данни за хода на паническото разстройство. По-надеждни данни могат да бъдат получени само чрез проспективни епидемиологични изследвания, докато ретроспективните и клиничните проучвания често дават неточни данни, които трудно могат да бъдат интерпретирани. Данните, получени при ретроспективни и клинични проучвания, показват, че паническото разстройство има променлив курс с променлив резултат. Около една трета или половината от пациентите, в края на проследяването се оказва психически здрави, и по-голямата част от водещите сравнително нормален живот, въпреки колебанията в симптоми или наличие на рецидиви. Обикновено при хронични заболявания има редуване на обостряния или ремисии, а не постоянно ниво на симптоми. Клиницистите често наблюдават пациентите в началото на нарушението или в периоди на обостряне. Следователно, при изследване на пациент с атаки на паника е особено важно да се получи подробна анамнестична информация за предходните симптоми. Вие трябва да знаете за резултатите от изследването нарича "извънредно положение" или спешно хоспитализация за необясними соматични симптоми, както и лекарства или наркотици, които може да са консумирали от пациента.

Диагностични критерии за атака на паника

Ясно определен период на изразен страх или дискомфорт, придружен от най-малко четири от следните симптоми, които се появяват внезапно и достигат връх в рамките на 10 минути

1. Палпитация, усещане за сърцебиене или повишаване на сърдечната честота
2. изпотяване
3. Треперене или студени тръпки
4. Недостиг на въздух или недостиг на въздух
5. Усещане за задушаване
6. Болка или дискомфорт в гърдите
7. Гадене или дискомфорт в корема
8. Усещане за замаяност и нестабилност
9. Дереализиране (чувство за нереалност на това, което се случва) или деперсонализация (отчуждение от себе си)
10. Страх от загуба на контрол или луд
11. Страх от умиране
12. Парестезии
13. Вълни на топлина или студ

Забележка: Паническата атака няма специален код; се установява заболяване, при което се наблюдават панически атаки (например, 200.21 - паническо разстройство без агорафобия).

[15], [16], [17]

Диагностични критерии за агорафобия

• Безпокойство във връзка с хит в места или ситуации, от които може да е трудно (или неудобно), в която избран или не може да се помогне в случай на неочаквани или условно ситуационни пристъп на паника или panikopodobnyh симптоми. Страхът от агорафобия обикновено се свързва с определени групи ситуации, включително и сами извън дома, пребиваващи в тълпата, стоящи на линия, на мост, каране на автобус, влак или кола.

Ако пациентът избягва само една или повече специфични ситуации, трябва да се диагностицира специфична фобия; ако избягването е ограничено само от комуникационни ситуации, диагностицирайте социалната фобия

• Пациентът се избягва определени ситуации (например ограничаване на пешеходни маршрути) или когато ударен от изпитват дискомфорт или безпокойство изрази загриженост относно възможното развитие на пристъп на паника или симптоми panikopodobnyh или настоява придружено от друго лице
• Безпокойство или избягването фобия не може да бъде по-добре се обяснява с наличието на други психични състезания stroystv, като социална фобия (ако пациентът избягва единствените ситуации, свързани с общата Ниеми, и се страхуваше да се притесняват), специфична фобия (ако пациентът избягва само една конкретна ситуация, като например пътувания до асансьор), обсесивно-компулсивно унищожи равенство (например, ако избягването се дължи на натрапчиви страхове на замърсяване или заразени с Ния), пост-травматично стресово разстройство (за избягване на стимули, свързан с кабел Loi травма) или сепарационно тревожно разстройство (за избягване на възможно отделяне от дома или роднини)

Забележка: агорафобията няма специален код; се кодира болестта, в която се развива агорафобията (например, 300.21 - панично разстройство с агорафобия или 200.22 - агорафобия без паническо разстройство).

[18], [19], [20], [21], [22]

Диференциална диагноза на паническо разстройство

Диагнозата започва с внимателно идентифициране на описаните по-горе симптоми. Това трябва да вземе предвид възможността от други заболявания, които могат да причинят подобни симптоми. Подобно на други тревожни разстройства, паническото разстройство често се комбинира не само с агорафобията, но и с други безпокойства и депресивни психични разстройства. Съвместните състояния включват специфични и социални фобии, генерализирано тревожно разстройство, голяма депресия, пристрастеност към наркотици, биполярно разстройство, суицидно поведение. Високата степен на коморбидност между безпокойство и депресивни разстройства очевидно частично може да се обясни характеристики на пациентите, определени за тази област на техниката, но коморбидност между тези състояния се открива и в епидемиологични проучвания.

Паническото разстройство със или без агорафобия трябва да се диференцира с тези комбинирани условия. На първо място, е необходимо да се установи дали пристъпите са спонтанни или провокирани от конкретна ситуация, която пациентът се страхува. Спонтанните атаки от паника, които описват като случило се "в средата на пълно здраве" или "като болт от синьото". В същото време при пациент с пристъп на паника социална фобия може да се появи пред обществения облик, пациент с пост-травматично стресово разстройство атака може да се задейства от потопа на болезнени спомени и пациент специфична фобия - хит в определена ситуация, което води до страха си.

След установяване на спонтанната природа на пристъпите на паника, тяхната честота и тежест трябва да бъдат изяснени. Единични спонтанни атаки на паника често се срещат при възрастни, но диагнозата на паническо разстройство се поставя само при многократни повтарящи се панически атаки. Диагнозата се потвърждава от наличието на очевидна загриженост, че пациентът изпитва във връзка с атаките, докато той или трябва да се появят тревожни опасения за възможно повторение на припадъци, или е открил ограничителното поведение, предназначени за намаляване на потенциалното отрицателно въздействие на атаки. Диференциалната диагноза с генерализирано тревожно разстройство също е сложна. Класически паническа атака се характеризира с бързо начало и кратка продължителност (обикновено не повече от 10-15 мин) - основната разлика от генерализирано тревожно разстройство, тревожност, където отслабва и нараства по-бавно.

Тази разлика обаче не винаги е лесно да се идентифицира, тъй като след паническа атака понякога има дифузна аларма, която може да се регресира бавно. Тежката тревожност може да възникне при много психични заболявания, включително психози и афективни разстройства, но е доста трудно да се разграничи паничното разстройство от други психопатологични състояния. Основното в диференциалната диагноза е анализът на хода на психопатологичните симптоми. Ако повтарящи се атаки на паника се случват само на фона на друго психическо разстройство, лечението трябва първо да се насочи към основното заболяване. Но в този случай трябва да изберете лекарствата по такъв начин, че да са ефективни и с паническо разстройство. Например, атаки на паника могат да настъпят по време на епизоди на голяма депресия, при които се предписват трициклични антидепресанти, инхибитори на моноаминооксидазата или селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин; всички тези лекарства са ефективни при паническо разстройство. Като правило, паническото разстройство трябва да се диагностицира, само ако повтарящи се пристъпи на паника не могат да бъдат приписани на друг пациент, страдащ от психично разстройство.

Паническото разстройство (със или без агорафобия) също трябва да бъде диференцирано от соматични заболявания, които могат да проявяват подобни симптоми. Пристъпи на паника може да се случи в редица ендокринни заболявания, включително и хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, феохромоцитом. Епизодите на хипогликемия при инсулином също са съпроводени от паника-подобни симптоми и други признаци на увреждане на нервната система. При такива пациенти цялостното физическо изследване на системите и органите, биохимичният кръвен тест, ендокринологичните тестове обикновено показват признаци на ендокринна дисфункция. Въпреки че тези състояния могат да причинят почти същите симптоми като идиопатичното паническо разстройство, изключително рядко ендокринната дисфункция не е придружена от други соматични прояви. Могат да се появят симптомите на паника, нарушения при органична патология на централната нервна система, включително епилепсия, vestibulopathy, тумори и също под влиянието на наркотици или наркотици. Пълното изследване може да разкрие признаци на неврологично заболяване. Електроенцефалография (ЕЕГ) и образни (компютърна томография или магнитен резонанс) не се показват във всички случаи, но тези техники, заподозрени неврологично заболяване, както и консултации с невролог, трябва да бъдат включени в една комплексна експертиза. Така че, ако паническата атака е предшествана от аура и след нея остава объркване, тогава е необходим задълбочен неврологичен преглед и извършване на ЕЕГ. При новооткрити невропсихологични нарушения или фокални неврологични симптоми се изисква консултация с невролози. Сърдечни и белодробни заболявания, включително нарушение на сърдечния ритъм, обструктивна бронхо болест, бронхиална астма, може да предизвика автономни симптоми и нарастващата загриженост, че е трудно да се разграничат от проявите на паническо разстройство. Правилната диагноза в тези случаи се подпомага от признаци на физическо заболяване.

[23], [24], [25], [26], [27]