Социална фобия

Терминът „фобия“ означава ирационален страх от определени обекти, обстоятелства или ситуации. Фобиите се класифицират според естеството на обектите или ситуациите, които причиняват страх. DSM-IV идентифицира три вида фобии: агорафобия, тясно свързана с паническо разстройство, специфични фобии и социална фобия или социофобия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенеза

В сравнение с паническото разстройство, патогенезата на социалната фобия е много по-слабо проучена. По-голямата част от изследванията са посветени на търсенето на биологични маркери на паническо разстройство при пациенти със социална фобия. Тези проучвания разкриват тесни връзки между паническото разстройство и социалната фобия както при отделните пациенти, така и на ниво техните семейства.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Биологични маркери на паническо разстройство

По редица биологични параметри пациентите със социална фобия заемат междинно положение между пациенти с паническо разстройство и психично здрави индивиди. По този начин, пациентите със социална фобия имат по-интензивна тревожна реакция към вдишване на въглероден диоксид, отколкото здравите индивиди, но по-слабо интензивна от пациентите с паническо разстройство. Пациентите със социална фобия също имат изглаждане на кривата на секреция на растежен хормон при прилагане на клонидин, но по отношение на тежестта на това явление, те също заемат междинно положение между здрави индивиди и пациенти с паническо разстройство. Въпреки че автономните теории предсказват повишена сърдечна реактивност в отговор на социални стимули, предварителните резултати от изследванията показват обратното - пациентите със социална фобия имат намалена сърдечна реактивност, когато са изложени на социални стимули. Резултатите от невроендокринните тестове показват дисфункция на серотонинергичната система при социална фобия; Необходими са обаче допълнителни проучвания, за да се сравнят тези показатели при здрави индивиди, пациенти с паническо разстройство, социална фобия и голяма депресия.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Специфични промени в социалната фобия

Генеалогични и дългосрочни проспективни проучвания показват специфичен тип предаване на социалната фобия, което може да се свърже с уникалността на самото заболяване. Всъщност социалната фобия има най-ранното начало от всички тревожни разстройства, като в повечето случаи се появява в юношеска възраст.

Детски темперамент и социална фобия

Има надеждни данни за връзката между тревожните разстройства и резервираното поведение в непозната ситуация. В нова ситуация, особено в присъствието на други хора, децата със специален тип темперамент стават тихи. Тези деца дълго време се колебаят да говорят с непознат, не участват в групови игри, изражението на лицето им е сдържано - всичко това наподобява проявите на социална фобия. Изследванията показват, че резервираното поведение има силни генетични корени, въпреки че е повлияно и от външни фактори. Предполага се, че резервираното поведение е резултат от необичайно нисък праг на възбуждане на амигдалата, но има само косвени доказателства за това предположение. Очевидно връзката между резервираното поведение и социалната фобия не е толкова еднозначна. Има доказателства, че резервираното поведение е по-тясно свързано с паническото разстройство, отколкото със социалната фобия. Въпреки това, данните за връзката между резервираното поведение в ранното детство и юношеската социална фобия продължават да се натрупват.

Функционална асиметрия на мозъка

Предполага се, че асиметрията на функциите на фронталните лобове е свързана с поведенчески характеристики. Когато фронталният лоб на дясното полукълбо доминира, човек в стресова ситуация (включително социална ситуация) по-често избира пасивна стратегия на поведение, докато при повишена активност на левия фронтален лоб човек избира активна стратегия за справяне. При деца със сдържано поведение се разкрива доминирането на десния фронтален лоб, което предопределя избора на пасивна стратегия. Основното ограничение на тази теория е липсата на специфичност - тя е приложима не само за социална фобия, а по-скоро обяснява предразположеността към широк спектър от тревожни и афективни разстройства.

Етапи

Социалната фобия обикновено се проявява в юношеска и ранна зряла възраст. Генерализираната форма е склонна да бъде хронична, въпреки че, както и при други тревожни разстройства, няма достатъчно данни по този въпрос от проспективни епидемиологични проучвания. Както ретроспективни епидемиологични, така и проспективни клинични проучвания показват, че социалната фобия може да има изключително негативно въздействие върху различни области от живота на пациента в продължение на много години - учене, работа, социално развитие.

[ 21 ]

Диагностика социална фобия

• Изразен или постоянен страх от попадане в една или повече социални ситуации, които включват присъствието на непознати хора или възможността за привличане на внимание от други. Пациентът се страхува, че ще разкрие страха си или ще действа по начин, който го засрамва или унижава. Забележка: Децата трябва да имат подходящо за възрастта си развитие на социални взаимоотношения с познати хора, а тревожността трябва да се проявява както с връстници, така и с възрастни.
• Когато пациентът се окаже в социална ситуация, която го плаши, той почти винаги изпитва тревожност, която може да се прояви под формата на ситуационна или условно ситуационна (ситуационно предразположена) паническа атака. Забележка: при децата, при общуване с непознати, тревожността може да се изрази в плач, изблици на раздразнение, замръзване или скованост.
• Пациентът разбира, че страховете му са прекомерни и ирационални. Забележка: този симптом липсва при децата.
• Пациентът се опитва да избягва ситуации на комуникация или публично говорене, които му причиняват страх, или се опитва да преодолее силната тревожност и дискомфорт.
• Избягването, тревожното очакване или дискомфортът в ситуации на комуникация или изпълнение, които плашат пациента, значително усложняват ежедневието му, работата, ученето, социалната му активност, взаимоотношенията с други хора или самият факт на наличието на фобия причинява силна тревожност.
• При лица под 18-годишна възраст симптомите трябва да продължат поне 6 месеца.
• Страхът и избягването не са причинени от директен физиологичен ефект на екзогенни вещества (включително пристрастяващи наркотици или лекарства) или от общо медицинско състояние и не се обясняват по-добре с наличието на друго психично разстройство (паническо разстройство със или без агорафобия, разстройство от тревожност при раздяла, телесна дисморфия, первазивно разстройство на развитието или шизоидно личностно разстройство).
• При наличие на общо заболяване или друго психично разстройство, страхът, квалифициран по критерий А, не е свързан с тях (например, страхът не е причинен от заекване, тремор при болестта на Паркинсон или страхове от откриване на патологични хранителни навици при анорексия нервоза или булимия).

Ако страхът се проявява в повечето социални ситуации, тогава се диагностицира генерализиран тип социална фобия (социалната фобия може да бъде съпроводена с фобично разстройство на личността).

Диагнозата социална фобия изисква наличието на интензивна тревожност, която може да се прояви като ситуационна паническа атака в ситуация, в която пациентът е принуден да общува, да извършва определени действия публично и може да се окаже в центъра на вниманието или в неудобно положение. Страхът може да възникне само в специфични ситуации (например, когато се налага да пише, яде или говори в присъствието на други хора) или да бъде от по-неясен общ характер под формата на страх от това да се смути пред някого. DSM-IV идентифицира специален генерализиран вид социална фобия, при която пациентът изпитва страх от повечето социални ситуации. Такива хора се страхуват да общуват в голямо разнообразие от ситуации, да участват в социални събития и се страхуват да влязат в контакт с властите. Диагнозата социална фобия изисква страхът или да възпрепятства живота на пациента, или да причинява силен дискомфорт; необходимо е също така пациентът да осъзнае прекомерността и ирационалността на своите страхове и или да избягва социални ситуации, или да преодолява дискомфорта си с трудност.

Много хора изпитват известна степен на тревожност или неловкост, когато са на публично място, но това не отговаря на критериите за социална фобия. Социологическите изследвания показват, че повече от една трета от населението смята, че изпитва повече тревожност в социални ситуации, отколкото други хора. Подобна тревожност обаче е признак на социална фобия само ако пречи на изпълнението на планирани действия или причинява значителен дискомфорт при тяхното извършване. При хора с по-специфични форми на социална фобия страхът е свързан само с определени социални ситуации. Например, страхът от публично говорене може да бъде толкова изразен, че да затруднява изпълнението на професионални задължения - това е един от най-често срещаните варианти на специфична социална фобия.

Както всички тревожни разстройства, социалната фобия често се комбинира с други тревожни и афективни разстройства. Най-голямо внимание се обръща на връзката между социалната фобия, паническото разстройство и голямата депресия. Отбелязана е и връзка между социалната фобия, наркоманията и разстройството на послушанието при децата.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Диференциална диагноза

Страдащите могат да изпитват симптоми на социална фобия при различни обстоятелства. Един много често срещан сценарий е, че страдащият не е в състояние да се справи с работата или социалната среда, защото не е в състояние да изпълнява определени задачи или домакинска работа. Друг сценарий, по-рядко срещан за социалната фобия, е, че страдащият изпитва силна нужда да има приятели или семейство, но не е в състояние да преодолее социалната изолация.

Тъй като социалната изолация може да бъде причинена от различни психични заболявания, диагностицирането на социална фобия в такива случаи е доста трудно. Особено трудна е диференциалната диагноза на социална фобия и агорафобия, тъй като и двете разстройства са свързани със страх от пренаселени ситуации. Ключовата разлика е в посоката на страха. Пациентите със социална фобия се страхуват от осъществяване на контакт с хора, пациентите с агорафобия се страхуват не от общуване с хора, а от това да се окажат в ситуация, от която е трудно да избягат. Освен това, в някои ситуации пациентите с агорафобия се чувстват по-спокойни в присъствието на други хора, ако те, поради естеството на мястото на престой, не са в състояние да им попречат да излязат оттам. Докато при социална фобия пациентите избягват всякаква комуникация.

Трудности възникват и при диференциалната диагноза на социалната фобия със социалната изолация, причинена от тежка депресия или ранни прояви на психоза. В този случай трябва да се имат предвид две обстоятелства. Първо, социалната изолация при социалната фобия е причинена от тревожност и страх, свързани със социални ситуации, докато пациентите с депресия или развиваща се психоза се затварят в себе си по други причини. Второ, при социалната фобия симптомите са ограничени до страх, свързан със социални ситуации, докато при други разстройства социалната изолация е съпроводена с други психопатологични прояви, които не са характерни за социалната фобия.

За разлика от паническото разстройство, социалната фобия рядко изисква диференциална диагноза със соматогенни тревожни разстройства. Вторичните тревожни разстройства обикновено възникват на фона на изразени соматични симптоми и не са свързани със специфични социални ситуации. Въпреки това, както при диагностицирането на паническо разстройство, при пациенти с прояви на социална фобия са необходими подробна анамнеза и задълбочен физикален преглед.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]