Билиарни фистули: причини, симптоми, диагноза, лечение

Външни билиарни фистули

Външните билиарни фистули обикновено се развиват след жлъчни процедури като холецистотомия, трансхепатален жлъчен дренаж и Т-образен дренаж на общия жлъчен канал. Много рядко фистулите могат да се развият като усложнение от холелитиаза, рак на жлъчния мехур или травма на жлъчните пътища.

Поради загубите на натрий и бикарбонат в жлъчката, пациентите с външни билиарни фистули могат да развият тежка хипонатриемична ацидоза и хиперамонемия. Билиарната обструкция дистално от фистулата предотвратява нейното заздравяване. В такива случаи ендоскопското или перкутанно поставяне на стент позволява затваряне на фистулата без сложна повторна операция.

Вътрешнибилиарнифистули

В 80% от случаите причината за вътрешни жлъчни фистули е продължителното съществуване на калкулозен холецистит. След като възпаленият жлъчен мехур се слее с участък от червата (обикновено дванадесетопръстника, по-рядко дебелото черво) и се образува фистула, камъните навлизат в чревния лумен и могат напълно да го блокират (холелитна чревна непроходимост). Това обикновено се случва в терминалния илеум.

Следоперативните билиарни стриктури, особено след многократни опити за тяхното отстраняване, могат да бъдат усложнени от образуването на фистули, най-често хепатодуоденални или хепатогастрални. Такива фистули са тесни, къси и лесно се запушват.

Жлъчна фистула може да се развие в резултат на проникване в жлъчния мехур или общия жлъчен канал на хронична дуоденална язва, язва на дебелото черво при неспецифичен улцерозен колит или болест на Crohn, особено ако пациентът е получавал кортикостероиди.

В редки случаи камъкът може да доведе до образуване на фистула между чернодробния канал и порталната вена с масивна хемобилия, шок и смърт на пациента.

Симптоми на билиарни фистули

Заболяването се предшества от дълга анамнеза за холелитиаза. Фистулите могат да бъдат асимптоматични и да се затворят сами, след като камъкът премине в червата. В такива случаи те се диагностицират по време на холецистектомия.

Приблизително една трета от пациентите имат жълтеница в медицинската си история или при постъпване в болница. Болката може да липсва, но понякога е силна и наподобява по интензитет билиарна колика. Възможно е да са налице симптоми на холангит. При холецистоколичните фистули общият жлъчен канал е изпълнен с камъни, гнилостни и фекални вещества, което води до тежък холангит. Попадането на жлъчни соли в червата причинява обилна диария и значителна загуба на тегло.

Диагностика на билиарни фистули

Рентгенографските признаци включват газ в жлъчните пътища и необичайно разположение на камъните. Жлъчните пътища могат да бъдат контрастирани след перорален прием на барий (при холецистодуоденални фистули) или след бариева клизма (при холецистодуоденални фистули). В някои случаи се открива раздуто тънко черво.

Обикновено фистулата се визуализира чрез ERCP.

Лечение на билиарни фистули

Фистулите, които се развиват в резултат на заболяване на жлъчния мехур, изискват хирургично лечение. След отделяне на засегнатите органи и затваряне на дефектите в стената им се извършва холецистектомия и дрениране на общия жлъчен канал. Хирургичната смъртност е висока и възлиза на около 13%.

Затваряне на холецистоколни и бронхобилиарни фистули може да се случи след ендоскопско отстраняване на камъни в общия жлъчен канал. Чревна непроходимост, причинена от жлъчни камъни.

Жлъчен камък с диаметър над 2,5 см, който навлиза в червата, причинява запушване, обикновено в илеума, по-рядко в дуоденоеюналния преход, дуоденалния булбус, пилора или дори в дебелото черво. В резултат на заклещването на камъка се развива възпалителна реакция на чревната стена или инвагинация.

Чревната непроходимост, причинена от жлъчни камъни, е много рядка, но при пациенти над 65-годишна възраст жлъчните камъни са причина за обструктивна чревна непроходимост в 25% от случаите.

Усложнението обикновено се наблюдава при възрастни жени с анамнеза за хроничен холецистит. Чревната непроходимост се развива постепенно. Тя е съпроводена с гадене, понякога повръщане и спазматични коремни болки. При палпация коремът е подут и мек. Телесната температура е нормална. Пълното запушване на червата от камък води до бързо влошаване на състоянието.

Обикновените коремни рентгенографии могат да покажат раздути чревни бримки с нива на течност, понякога камък, причиняващ запушването. Газовете в жлъчните пътища и жлъчния мехур показват билиарна фистула.

Обикновената рентгенография при приемане позволява да се установи диагнозата при 50% от пациентите, а при други 25% от пациентите диагнозата се установява с помощта на ултразвук, компютърна томография или рентгенографско изследване след прием на бариева суспензия. При липса на холангит и треска, левкоцитоза обикновено не се наблюдава.

Преди лапаротомия, чревната непроходимост с жлъчни камъни може да бъде диагностицирана в 70% от случаите.

Прогнозата за заболяването е лоша и се влошава с възрастта.

След коригиране на водно-електролитния дисбаланс, чревната непроходимост се елиминира хирургично. Камъкът се изтласква в долните отдели на червата или се отстранява чрез ентеротомия. Ако състоянието на пациента и естеството на лезията на жлъчните пътища позволяват, се извършва холецистектомия и затваряне на фистулата. Смъртността е около 20%.