Глаукома със затворен ъгъл

Първичната закритоъгълна глаукома е 2-3 пъти по-рядко срещана от първичната откритоъгълна глаукома. Жените са по-склонни да се разболяват от мъжете.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенеза

Генетични, нервни, ендокринни и съдови фактори играят определена роля в патогенезата на първичната закритоъгълна глаукома. Първичната закритоъгълна глаукома има същите кардинални симптоми като откритоъгълната глаукома: повишено вътреочно налягане, стесняване на зрителното поле от носната страна, развитие на глаукоматозна атрофия на зрителния нерв с образуване на характерна екскавация на диска му на фундуса.

Наследствеността определя структурните особености на окото, които предразполагат към развитието на заболяването. Тези особености са в анатомичната структура на окото (тесен ъгъл на предната камера, малък размер на очната ябълка, малка предна камера, голяма леща, къса предно-задна ос, по-често хиперметропична клинична рефракция на окото, увеличен обем на стъкловидното тяло). Функционалните фактори включват разширяване на зеницата в окото с тесен ъгъл на предната камера, повишена вътреочна влага, повишено кръвопълнене на вътреочните съдове.

Има два механизма за развитие на първична закритоъгълна глаукома: зеничен блок и образуване на гънка с анатомично плосък ирис.

Зеничният блок възниква, когато зеницата е твърде плътно прилепнала към лещата, което води до натрупване на вътрешна течност в задната камера на окото, което води до изпъкване на корена на ириса към предната камера и блокиране на ъгъла му.

Когато зеницата се разшири, кореновата гънка на ириса затваря филтрационната зона на тесния ъгъл на предната камера при липса на зеничен блок.

В резултат на натрупването на течност в задната камера, стъкловидното тяло се измества напред, което може да доведе до витреокристален блок на лещата. В този случай коренът на ириса се притиска от лещата към предната стена на преднокамерния ъгъл. Освен това се образуват гониосинехии (сраствания) и коренът на ириса се бори с предната стена на преднокамерния ъгъл и го облитерира. Най-често се срещат пациенти със зеничен блок (80%) с първична закритоъгълна глаукома.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми глаукома със затворен ъгъл

[ 12 ], [ 13 ]

Остър пристъп на глаукома

Зеницата се стеснява от сфинктерния мускул на ириса, който се инервира от парасимпатиковата част на вегетативната нервна система. Зеницата се разширява от дилататорния мускул на ириса, който се инервира от симпатиковата част на вегетативната нервна система. Има ситуации, когато и двата мускула на ириса са активни едновременно, т.е. работят в противоположни посоки, което увеличава натиска на ириса върху лещата. Това се наблюдава при емоционален стрес или шок. Подобна ситуация е възможна и по време на сън. Ходът на заболяването е вълнообразен с пристъпи на неспокойни интериктални периоди. Разграничават се остри и подостри пристъпи на първична закритоъгълна глаукома, по време на които се повишава вътреочното налягане.

По време на атака атрофията на зрителния нерв се развива толкова бързо, че е необходимо незабавно да се окаже помощ.

Остър пристъп на глаукома може да бъде провокиран от стресови ситуации, престой на тъмно, продължителна работа в наведено положение, вливане на мидриатици в окото и странични ефекти на някои често използвани лекарства.

Появява се силна болка в окото, ирадиираща към съответната чело или половината от главата. Окото е зачервено, съдовата структура на конюнктивата и склерата е рязко засилена. Роговицата изглежда грапава, матова, мътна в сравнение с прозрачната, лъскава здрава роговица; през мътната роговица се вижда широка овална зеница, която не реагира на светлина. Ирисът променя цвета на слоевете (обикновено става зеленикаво-ръждив), шарката му е изгладена, неясна. Предната камера е или много малка, или напълно липсва, което може да се види при фокално (странично) осветление. Палпацията на такова око е болезнена. Освен това се усеща камениста плътност на очната ябълка. Зрението е рязко намалено, на пациента му се струва, че пред окото има гъста мъгла, около източниците на светлина се виждат дъгови кръгове. Вътреочното налягане се повишава до 40-60 mm Hg. В резултат на стесняване на някои от съдовете се развива фокална или секторна некроза на стромата на ириса с последващо асептично възпаление. Образуване на задни синехии по ръба на зеницата, гониосинехия, деформация и изместване на зеницата. Често, поради силна болка в окото, дължаща се на компресия на чувствителни нервни влакна, артериалното налягане се повишава значително, появяват се гадене и повръщане. Поради тази причина това клинично състояние погрешно се оценява като хипертонична криза, динамичен мозъчносъдов инцидент или хранително отравяне. Подобни грешки водят до факта, че вътреочното налягане на пациента се понижава твърде късно, когато нарушенията в зрителния нерв стават необратими и водят до развитие на хронична закритоъгълна глаукома с постоянно повишено вътреочно налягане.

Субакутният пристъп на първична закритоъгълна глаукома протича в по-лека форма, ако ъгълът на предната камера не се затваря напълно или не е достатъчно плътно. Субакутните пристъпи се характеризират с липса на странгулация на съдовете и липса на некротични или възпалителни процеси в ириса. Пациентите обикновено се оплакват от замъглено зрение и поява на дъгови кръгове при гледане на светлина. Болката в очната ябълка е лека. При преглед се наблюдава лек оток на роговицата, умерено разширяване на зеницата и хиперемия на еписклералните съдове. След субакутен пристъп няма деформация на зеницата, сегментна атрофия на ириса, нито образуване на задни синехии и гониосинехии.

Протичане на първична закритоъгълна глаукома с пупиларен блок

Глаукомата обикновено се открива по време на остър или подостър пристъп. В ранните стадии на заболяването вътреочното налягане се повишава само по време на пристъпите, а между пристъпите е нормално. След повтарящи се пристъпи се развива хронична глаукома, чийто ход има много общо с хода на първичната откритоъгълна глаукома: вътреочното налягане се повишава постоянно и се развиват промени в зрителното поле и зрителния диск, характерни за глаукомата.

[ 14 ]

Субакутен пристъп на глаукома

Тази форма е много рядка и се среща, ако има анатомични предразположения в очите (намален размер на очната ябълка, голяма леща, масивно цилиарно тяло). Течността се натрупва в задната част на окото. Ирисово-лещата диафрагма се измества напред и блокира ъгъла на предната камера. В този случай лещата може да бъде притисната в пръстена на цилиарното тяло.

Клинична картина на остър пристъп на глаукома. По време на преглед се отбелязва плътно прилягане на ириса с цялата му повърхност към лещата, както и много малка, цепкообразна предна камера. Конвенционалното лечение на тази форма на първична закритоъгълна глаукома е неефективно, затова се нарича „злокачествена глаукома“.

Анатомично плосък ирис

Анатомично плоският ирис е един от факторите, които могат да причинят повишаване на вътреочното налягане. За разлика от зеничния блок, при плоския ирис затварянето на ъгъла на предната камера се дължи на анатомичната структура, при която ирисът, който е в крайно предно положение, блокира ъгъла на предната камера. Когато зеницата се разшири, периферията на ириса се удебелява и се образуват гънки. Може да се случи пълно затваряне на иридокорнеалния ъгъл. Оттокът на вътреочната течност е нарушен и вътреочното налягане се повишава. С възрастта вероятността от такова състояние се увеличава. За да се случи пристъп със затваряне на ъгъла на предната камера, зеницата трябва да е силно разширена. В сравнение със зеничния блок, затварянето на ъгъла при плоския ирис е много по-рядко срещано, но се наблюдава комбинация от двата варианта, понякога е трудно да се разграничат. Остър или подостър пристъп възниква в резултат на блокиране на тесния ъгъл на предната камера от периферната гънка на ириса по време на разширяване на зеницата под влиянието на мидриатици, емоционална възбуда или престой на тъмно.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение глаукома със затворен ъгъл

Поради високото вътреочно налягане и тежкия синдром е необходимо спешно лечение. Основната цел е да се отстрани ирисът от трабекуларната мрежа и по този начин да се улесни оттичането на вътреочната течност. Първо, е необходимо да се изравни налягането в предната и задната камера на окото. За целта се прави изкуствен отвор по периферията на ириса с помощта на лазерен лъч или хирургичен метод. По този начин вътреочната течност получава нов път на оттичане и прониква в предната камера независимо от зеницата. Първата процедура се нарича лазерна иридотомия, а другата е хирургична иридектомия. И двете процедури обаче са трудни за изпълнение, когато вътреочното налягане е твърде високо. Лазерната иридотомия е трудна поради оток на роговицата и проблематично изследване на вътрешните структури на окото, така че съществува риск от лазерно увреждане на други очни тъкани. Хирургията в око с високо налягане също е рискована: очна тъкан, изместена напред от високото вътреочно налягане, може да бъде притисната в разреза.

Поради тези причини е необходимо първо да се намали вътреочното налягане с медикаменти, поне през първите часове на остър пристъп на глаукома. Капките за очи, които обикновено се използват за лечение на хронична глаукома, са безполезни при закритоъгълна глаукома. Лекарствата практически не се абсорбират от тъканите на окото, тъй като дифузията на лекарството е много трудна. В тази връзка е необходимо да се предписват мощни системни лекарства. Такива лекарства не се прилагат локално (под формата на капки или мехлеми), а се прилагат като таблетки или интравенозни инжекции и достигат до зоната, върху която действат, благодарение на циркулацията в общия кръвен поток. Тези вещества, като ацетазоламид, намаляват производството на вътреочна течност, а манитолът, подобно на протеините, насочва течността от окото в кръвния поток и по този начин намалява вътреочното налягане. Когато вътреочното налягане е достатъчно намалено, се предписват капки за очи за намаляване на вътреочното налягане и се извършва лазерно лечение или операция.

За да се предотврати рязко повишаване на вътреочното налягане, е необходимо да се постигне постоянна умерена миоза (стесняване на зеницата). Понякога е достатъчно да се предпише средна доза миотично лекарство през нощта.

Предотвратяване

Най-важното е да се предотврати силно разширяване на зениците. В тежки случаи, особено ако вече са възникнали пристъпи, е необходимо провеждане на лека медикаментозна миоза, особено през нощта. В случай на комбинация от два възможни механизма на развитие на пристъпа (затваряне на ъгъла чрез плосък ирис и зеничен блок), е показана периферна иридотомия за профилактика.

Желателно е да се предотврати развитието на остър пристъп на глаукома. За тази цел са показани както иридотомия, така и иридектомия. Такива мерки са необходими в случай, че по време на прегледа офталмологът установи наличието на остър пристъп или когато вече е възникнал остър пристъп на закритоъгълна глаукома в другото око.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]