Лекарства за лечение на глаукома

Медицинското лечение на глаукома започва в края на 19 век с физостигмин и пилокарпин. В Съединените щати лечението на глаукома обикновено започва с локални лекарства.

[ 1 ], [ 2 ]

Описание и физиология

Лечението на глаукома започва с прилагането на стандартен терапевтичен режим, с изключение на много тежки състояния, като например вътреочно налягане над 40 mm Hg или риск от загуба на централно зрение. Обикновено се предписва едно лекарство на капки само в едното око, с повторен преглед за оценка на ефективността след 3-6 седмици. Ефикасността се определя чрез сравняване на разликата във вътреочното налягане в двете очи преди лечението и след първичната терапия. Например, ако преди лечението вътреочното налягане е било 30 mm Hg OD (oculus dexter - дясно око) и 33 mm Hg OS (oculus sinister - ляво око), а след първичната терапия на дясното око вътреочното налягане е станало 20 mm Hg OD и 23 mm Hg OS, тогава лекарството се счита за неефективно. Ако след лечението вътреочното налягане е 25 mm Hg OD и 34 mm Hg OS, тогава лекарството е ефективно.

Съществуват няколко различни класа лекарства. Всички тези лекарства понижават вътреочното налягане чрез различни механизми. Количеството вътреочно налягане се определя от баланса между секрецията и оттичането на вътреочната течност. Лекарствата или инхибират секрецията, или увеличават оттичането. Следващите глави описват механизмите на действие, често срещаните странични ефекти и противопоказанията за различните класове лекарства.

Всички лекари се съветват внимателно да прочетат инструкциите, включени в опаковката, когато предписват каквито и да е лекарства. Числата отразяват концентрациите на разтвори и дозите на лекарствата, приемани през устата, които се използват в Съединените щати.

Класове и примери за фармакологични лекарства

Лекарство	Използвана доза
А-агонисти
Апраклонидин (йопидин)	0,5%, 1%
Бримонидин (алфаган)	0,2%
Бета-блокери
Бетаксолол (бетоптик)	0,5%
Картеолол (Окупрес)	1%
Левобунолол (Бетаган)	0,25%, 0,5%
Метипранолол (оптиПранолол)	0,3%
Тимолол полихидрат (бетимол)	0,25%, 0,5%
Тимолол (Тимоптик)	0,25%, 0,5%
Инхибитори на карбоанхидразата - перорално
Ацетазоламид (Диамокс)	125-500 мг
Метазоламид (нептазан, глауктабс)	25-50 мг
Инхибитори на карбоанхидразата - локално приложение
Бринзоламид (азопт)	1%
Дорзоламид (трусопг)	2%
Хиперосмоларни лекарства
Глицерин (осмоглин)	50% разтвор
Изосорбид (измотичен)	4% разтвор
Манитол (осмитрол)	5%-20% разтвор
Миотици
Физостигмин (езерин)	0,25%
Пилокарпин хидрохлорид (пилокарпин, пилокар)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Пилокарпин нитрат (пилаган)	1%, 2%, 4%
Простагландини
Биматопрост (Лумиган)	0,03%
Латанопрост (ксалатан)	0,005%
Травопрост (траватан)	0,004%
Унопростон изопропил (рескула)	0,15%
Симпатикомиметици
Дипивефрин (пропин)	0,1%
Епинефрин (епифрин)	0,5%, 2%

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Алфа-адренергични агонисти

Механизъм на действие: активирането на _α2 -адренергичните рецептори на цилиарното тяло инхибира секрецията на вътреочна течност.

Странични ефекти: локално дразнене, алергия, мидриаза, сухота в устата, сухота в очите, артериална хипотония, летаргия.

Противопоказания: при прием на инхибитори на моноаминооксидазата, бримонидин не трябва да се предписва на деца под 2-годишна възраст поради риск от апнея.

Забележка: Апраклонидинът е предназначен за краткосрочна употреба и предотвратяване на скокове на вътреочното налягане след лазерно лечение.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Бета-блокери

Механизъм на действие: блокирането на бета-адренергичните рецептори на цилиарното тяло намалява вътреочното налягане чрез намаляване на производството на вътреочна течност.

Странични ефекти.

• Локални: замъглено зрение, анестезия на роговицата и повърхностен точков кератит.
• Системни: брадикардия или сърдечен блок, бронхоспазъм, умора, промени в настроението, импотентност, намалена чувствителност към симптоми на хипогликемия при инсулинозависим диабет, влошаване на миастения гравис.

Противопоказания: астма, тежки хронични обструктивни белодробни заболявания, брадикардия, сърдечен блок, застойна сърдечна недостатъчност, миастения гравис.

Коментари: В тази група има неселективни и относително кардиоселективни лекарства. Относително кардиоселективните лекарства може да имат по-малко белодробни странични ефекти.

Относителна рецепторна селективност на различни лекарства от групата на бета-блокерите

• Лекарство / Относителна специфичност на действието върху рецепторите
• Бетаксолол / Относително кардиоселективен
• Картеолол / Неселективен, има присъща симпатикомиметична активност
• Левобунолол / Неселективен, дълъг полуживот
• Метипранолол / Неселективен
• Тимолол полихидрат / Неселективен
• Тимолол малеат / Неселективен

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Инхибитори на карбоанхидразата

Механизъм на действие: инхибирането на ензима карбоанхидраза намалява производството на вода в цилиарното тяло. При парентерално приложение, инхибиторите на карбоанхидразата също причиняват дехидратация на стъкловидното тяло.

Странични ефекти

• Локално (при локално приложение): горчивина в устата.
• Системно: При локално приложение - повишено отделяне на урина, летаргия, стомашно-чревни нарушения, синдром на Stevens-Johnson, теоретичен риск от развитие на апластична анемия.
• При системно лечение
  • хипокалиемия и ацидоза, камъни в бъбреците, парестезия, гадене, крампи, диария, неразположение, сънливост, депресия, импотентност, неприятен вкус в устата, апластична анемия, синдром на Стивънс-Джонсън.

Противопоказания: алергия към лекарства със сулфо група, хипонатриемия или хипокалиемия, скорошна анамнеза за бъбречни камъни, прием на тиазидни диуретици или дигиталисови препарати.

Хиперосмоларни лекарства

Механизъм на действие: дехидратират стъкловидното тяло и намаляват обема на вътреочната течност чрез осмотичен преход на течността в вътресъдовото пространство. Лекарствата се прилагат перорално или интравенозно.

Странични ефекти

• Манитол. Застойна сърдечна недостатъчност, задържане на урина при мъжете, болки в гърба, миокарден инфаркт, главоболие, психични разстройства.
• Глицерол. Повръщане, развитие на застойна сърдечна недостатъчност е по-малко вероятно, отколкото при манитол, другите странични ефекти са същите като при манитол.
• Изосорбид мононитрат. Същото като глицерина, с изключение на това, че изосорбид мононитратът може да е по-безопасен за прием, ако имате диабет.

Противопоказания: застойна сърдечна недостатъчност, диабетна кетоацидоза (глицерол), субдурален или субарахноидален кръвоизлив, предходна тежка дехидратация.

Миотици

Механизъм на действие: Директно действащите холинергици стимулират мускариновите рецептори, а индиректно действащите холинергици блокират ацетилхолинестеразата. Миотиците причиняват свиване на зеничния сфинктер, за което се смята, че отваря трабекуларната мрежа и увеличава оттока през нея.

Странични ефекти

Директно действащи холинергици

• Локално: болка в областта на веждите, нарушаване на кръвно-водната бариера със затворен ъгъл (увеличава зеничния блок и причинява предно изместване на иридокристалната диафрагма), намалено зрение при здрач, различна степен на миопия, разкъсвания и отлепване на ретината и евентуално предна субкапсуларна катаракта.
• Системни: рядко.

Холинергици с индиректно действие

• Локални: отлепване на ретината, катаракта, миопия, тежка миоза, затваряне на ъгъла, повишено следоперативно кървене, точкова стеноза, повишено образуване на задни синехии при хроничен увеит.
• Системни: диария, чревни спазми, енуреза, повишено действие на сукцинилхолин.

Противопоказания

• Директни холинергици: патология на периферията на ретината, помътняване на централната среда, млада възраст (увеличава миопичния ефект), увеит.
• Косвени холинергици: приложение на сукцинилхолин, предразположение към бъбречна руптура, предна субкапсуларна катаракта, очна хирургия, увеит.

Простагландини

Механизъм на действие: Аналозите на простагландин F2a _{усилват} увеосклералния отток чрез увеличаване на обмяната на извънклетъчния матрикс на повърхността на цилиарното тяло.

Странични ефекти

• Локални: повишена меланинова пигментация на ириса, замъглено зрение, зачервяване на клепачите, има съобщения за кистозен макулен едем и преден увеит.
• Системни: симптоми на системна инфекция на горните дихателни пътища, болка в гърба и гърдите, миалгия.

Противопоказания: бременност, смята се, че не може да се използва при възпалителни състояния.

Симпатикомиметици

Механизъм на действие: в цилиарното тяло реакцията е различна: бета-адренергичната стимулация увеличава производството на влага, а α-стимулацията намалява нейното производство); в трабекуларната мрежа бета-адренергичната стимулация причинява увеличаване на оттока по традиционните и алтернативните пътища. Като цяло, те намаляват вътреочното налягане.

Странични ефекти

• Локално: при афакия е възможен кистоиден макулен едем (по-вероятно за епинефрин, отколкото за дипивефрин), мидриаза, синдром на отнемане под формата на хиперемия, замъглено зрение, адренохромни отлагания, алергичен блефароконюнктивит.
• Системни: тахикардия/екстрасистолия, артериална хипертония, главоболие.

Противопоказания: тесен и затворен ъгъл на предната камера, афакия, псевдофагия, меки лещи, хипертония и сърдечни заболявания.

Коментари: дипивефрин трябва да се приема в продължение на 2-3 месеца, за да се постигне пълен ефект. Епинефринът има смесена алфа- и бета-миметична активност.

Комбинирано лекарство

В момента се предлага само едно комбинирано лекарство - козопт (тимолол с дорзоламид), което съдържа бета-блокера тимолол (0,5%) и локалния инхибитор на карбоанхидразата дорзоламид.

Това лекарство споделя механизма на действие, страничните ефекти и противопоказанията както на бета-блокерите, така и на локалните инхибитори на карбоанхидразата.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Цел

Краткосрочната цел на употребата на лекарства е намаляване на вътреочното налягане. Дългосрочните цели са предотвратяване на симптоматична слепота и минимизиране на страничните ефекти при употребата на лекарства.