Запушване на слъзните пътища: причини, симптоми, диагноза, лечение

Запушването на слъзните канали се развива по-често поради възпаление на лигавицата на клепачите и каналите при конюнктивит. Малките облитерации (1-1,5 мм) могат да бъдат елиминирани чрез сондиране с последващо поставяне на бужирани нишки и тръбички в лумена на канала с помощта на сонда на Алексеев в продължение на няколко седмици.

В случай на непоправима дисфункция на долния слъзен канал е показана операция - активиране на горния слъзен канал. Същността на операцията е, че започвайки от горната слъзна точка, се изрязва лента от вътрешната стена на канала до вътрешния ъгъл на очната цепка. В този случай сълзата от слъзното езеро веднага ще попадне в отворения горен слъзен канал, което ще предотврати сълзенето.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Лечение на запушване на слъзните канали

Лечението на запушване на слъзния канал зависи от местоположението и тежестта на запушването.

• Частичното запушване на общите, отделни каналчета или по хода на постлакрималния канал може да се разреши чрез интубация. Двата края на дълга силиконова тръба се вкарват в горната и долната слъзна точка през слъзния сак надолу до носа, където се закрепват със специален ръкав на Ватцке и се оставят на място за 3-6 месеца;
• При пълно запушване на каналикула с минимална дължина на проходимия участък от 8 мм между слъзната точка и мястото на запушване се създава анастомоза между проходимата част на каналикула и слъзния сак (каналикулодакриоцисториностомия) и се извършва интубация. Ако блокът е разположен на разстояние по-малко от 8 мм от слъзната точка, лечението включва ко-юнктива-дакриоцисториностомия и поставяне на специални тръби на Лестър-Джоунс;
• Пълна обструкция на латералната част на общите каналчета обикновено се наблюдава при идиопатична перикациална фиброза, когато целите общи каналчета са запушени. Дакриоцистографията показва области на нарушено пълнене на общите слъзни каналчета. Лечение: резекция на запушените общи каналчета и прилагане на каналикулодакриоцисториностомия. Продължителността на интубацията на слъзния канал е 3-6 месеца;
• Пълното запушване на медиалната част на общите каналчета често се причинява от тънка мембрана на прехода със слъзния сак в резултат на хроничен дакриоцистит. Дакриоцистографията показва запълване на общите каналчета. Лечение: лакримоцисториностомия и ексцизия на мембраната от областта, свързана със слъзния сак. В този случай слъзната система се интубира в продължение на 3-6 месеца.

Запушване на назолакрималния канал

Причини

• Идиопатична стеноза.
• Назоорбитална травма.
• Грануломатоза на Вегенер.
• Покълване на назофарингеални тумори.

Лечението зависи от степента на обструкция:

• В случай на пълна обструкция се извършва дакриоцисториностомия.
• Частичната обструкция се разрешава чрез интубация на слъзния дренаж със силиконова тръба или стент, ако тръбата или стентът преминават лесно. Ако възникнат затруднения по време на интубацията, се извършва дакриоцисториностомия. В някои случаи се използва балонна дилатация.

Принципи на хирургията на слъзните канали

Традиционна дакриоцисториностомия

Извършва се в случай на обструкция, локализирана след медиалния ход на общия слъзен канал (т.е. каналната система е достъпна). Тази операция се състои в създаване на анастомоза между слъзния сак и средния носов ход. Процедурата се извършва под обща анестезия с хипотеза.

Техника за извършване на традиционна дакриоцисториностомия

• лигавицата на средния носов проход се тампонира с марлен тампон с 2% разтвор на лигдокаин с 1:200000 адреналин, за да се постигне вазоконстрикция на лигавицата;
• Прави се прав вертикален разрез на 10 мм медиално от вътрешния ъгъл на очната цепка, като се избягва увреждане на ъгловата вена;
• Предният лакримален гребен се дисектира с тъп метод и се изолира повърхностната част на средния палпебрален лигамент;
• Периостеумът се изтегля от билото на предния слъзен гребен до дъното на торбичката и се изтегля напред. Торбичката се изтегля латерално на слъзната ямка;
• предният лакримален гребен и костта от лакрималната ямка се отстраняват;
• През долния канал в слъзния сак се вкарва сонда, в която се прави H-образен разрез, за да се създадат два клапи;
• в носната лигавица се прави и вертикален разрез, за да се образуват предната и задната клапа;
• задните капаци са зашити заедно;
• предните капаци са зашити заедно;
• Медиалната част на сухожилието на вътрешната комисура се зашива към периоста, а върху кожата се налагат прекъснати шевове.

Резултатите обикновено са задоволителни в повече от 90% от случаите.

Причини за неуспех: неадекватен размер и позиция на слъзната кост, неразпозната обструкция на общия канал, синдром на белези и запушване, при който хирургическият отвор в слъзната кост е твърде малък и висок. В този случай слъзната торбичка, която е разширена и разположена медиално и под нивото на долния ръб на костта, натрупва секрет, като не намира достъп до носната кухина.

Възможни усложнения: кожен белег, увреждане на вътрешния лигамент, кървене, целулит и ринорея от цереброспиналната течност, ако субарахноидалното пространство се отвори случайно.

Ендоскопска дакриоцисториностомия

Може да се използва в случаи на обструкция под медиалния отвор на общия канал, особено след неуспешна традиционна дакриоцисториностомия. Процедурата може да се извърши под местна или обща анестезия (без хипотония). Предимствата пред конвенционалната дакриоцисториностомия включват малък кожен разрез, намалено хирургично време и риск от нарушаване на физиологичния механизъм на сълзене, минимална кръвозагуба и липса на риск от цереброспинална ринорея.

Техника за извършване на ендоскопска дакриоцисториностомия

През слъзната точка и каналите се прекарва права светлинна тръба в слъзния сак, а носната кухина се изследва отвътре с ендоскоп. Останалите манипулации се извършват отстрани на носната кухина.

• лигавицата се отделя по фронталния израстък на максилата;
• част от носния израстък на горната челюст се отстранява;
• слъзната кост се отваря;
• отворете слъзния сак;
• След това силиконовите тръбички се прекарват през горните и долните слъзни точки, през отвор в костта и се фиксират в носната кухина.

Резултатът е положителен в приблизително 85% от случаите.

Ендолазерна дакриоцисториностомия

Ендолазерната дакриоцисториностомия се извършва с помощта на холмиев YAG лазер. Това е бърза процедура, която може да се извърши под локална анестезия, което е за предпочитане, особено при пациенти в напреднала възраст. Положителни резултати се постигат в приблизително 70% от случаите. Запазването на нормалната анатомия в случай на неуспех позволява последваща хирургична интервенция.

Лестър Джоунс Пайп

Поставянето на тръба на Лестър-Джоунс е показано при липса на каналикуларна функция поради запушване на разстояние по-малко от 8 мм от слъзната точка или нарушение на механизма за засмукване на сълзи.

• извършете дакриоцисториностомия преди зашиване на задните клапи;
• слъзният карункул е частично изрязан;
• Прави се проходен разрез с нож на Грефе от точка, разположена приблизително на 2 мм зад вътрешния ъгъл на очната цепка (на мястото на отстранения карункул) в медиална посока, така че върхът на ножа да се появява само зад предната клапа на слъзния сак;
• Проходът се разширява с микротрепан, за да се позволи свободното вкарване на полиетиленовата тръба;
• Конците се прилагат както при дакриоцисториностомия:
• След 2 седмици полиетиленовата тръба се заменя със стъклена.

Балонна дакриоцистопластика

Може да бъде ефективен при възрастни като първа стъпка в лечението на частична запушване на назолакрималния канал без признаци на хронична инфекция.