Вторична глаукома

Вторичната глаукома е група заболявания, които протичат с голямо разнообразие от патологични процеси в окото.

Възпалителни заболявания, наранявания и дори употребата на определени лекарства и хирургични операции могат да доведат до повишаване или, по-рядко, до понижаване на вътреочното налягане.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за вторична глаукома

Най-често причината за вторична глаукома е нарушение на оттока на вътреочната течност (задържане).

Разграничението между първична и вторична глаукома е условно, всяко повишаване на вътреочното налягане е вторично. Честотата на вторичната глаукома е 0,8-22% от всички очни заболявания (това е 1-2% от всички хоспитализирани пациенти). Глаукомата често води до слепота (честотата на която е 28%). Висок процент енуклеация при вторична глаукома е 20-45%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какви са симптомите на вторична глаукома?

Вторичната глаукома има същите стадии и степени на компенсация като първичната глаукома, но има някои особености:

1. еднопосочен процес;
2. може да се прояви или като откритоъгълна глаукома, или като закритоъгълна глаукома (т.е. при пристъпи);
3. обърнат тип крива на повишаване на вътреочното налягане (вечерно покачване);
4. зрителните функции се влошават много бързо, в рамките на 1 година;
5. При навременно лечение намаляването на зрителните функции е обратимо.

Класификация на вторичната глаукома

Няма единна класификация на вторичната глаукома.

През 1982 г. Нестеров дава най-пълната класификация на вторичната глаукома.

• I - увеална пост-възпалителна.
• II - факогенен (факотопичен, факоморфен, факометичен).
• III - съдов (посттромботичен, флебохипертензивен).
• IV - травматично (контузия, рана).
• V - дегенеративна (увеална, при заболявания на ретината, хемолитична, хипертонична).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Увеална пост-възпалителна вторична глаукома

Увеалната пост-възпалителна вторична глаукома се среща в 50% от случаите. Повишено вътреочно налягане се наблюдава в резултат на възпалителни процеси на съдовия тракт и роговицата или след тяхното прекратяване (при кератит, рецидивиращ еписклерит, склерит и увеит). Заболяването протича като хронична откритоъгълна глаукома, когато е налице широко разпространено увреждане на дренажната система на окото, или затвореноъгълна глаукома, ако се образуват задни синехии, гониосинехии, сраствания и инфекции на зеницата.

Керато-увеална вторична глаукома - чисто увеална, корнеална язва, кератит (вирусна, сифилитична етиология) е съпроводена със засягане на съдовия тракт. Изходът от възпалително заболяване на роговицата (левкома) може да бъде усложнен от вторична глаукома, образуване на предни синехии (по ръба на зеницата). В допълнение към козината; стомашна блокада на преднокамерния ъгъл и разделяне на предната и задната камери, се наблюдава значително рефлекторно повишаване на вътреочното налягане поради постоянно дразнене на роговицата, която е споена в белега.

Чиста увеална вторична глаукома:

• при остър увеит може да се наблюдава повишаване на вътреочното налягане в резултат на хиперсекреция (20% от случаите);
• нарушаване на съдовата регулация поради възпаление на вените (повишена съдова пропускливост и повишено вътреочно налягане);
• механична блокада на ъгъла на предната камера от ексудат, трабекуларен оток.

Вторичната глаукома може да се различава по изхода на увеит (в резултат на образуването на гониосинехии се наблюдава сливане и свръхрастеж на зеницата, организиране на ексудат върху трабекулите и развитие на неоваскуларизация в ъгъла на предната камера).

Характеристиките на увеалната глаукома са бързо намаляване на зрителната функция.

Лечение на увеална глаукома:

• лечение на основното заболяване - увеит;
• мидриатици;
• пареза на цилиарното тяло (разкъсването на срастванията намалява производството на вътреочна течност);
• антихипертензивна терапия в случай на повишена секреция;
• хирургично лечение (често на фона на остър увеит, прекаран по-рано) в комбинация с масивна противовъзпалителна терапия;
• ако има зеничен блок, бомбардиране на роговицата, плитка предна камера, в този случай е необходимо хирургично лечение (преди това се е използвала трепанация на роговицата).

Факогенна вторична глаукома

Факотична глаукома - когато лещата е изместена (дислоцирана) в предната камера и стъкловидното тяло. Причина - травма и др.

Ако лещата е изместена в стъкловидното тяло, нейният екватор притиска роговицата отзад, притискайки я към ъгъла на предната камера. В предната камера екваторът на лещата притиска трабекулата. Когато лещата е изместена в стъкловидното тяло, в зеницата се образува стъкловидна херния, която може да бъде притисната в зеницата, след което ще се получи блок. Възможно е да има течност в стъкловидното тяло, която запушва междутрабекуларните пролуки. Рефлекторното повишаване на вътреочното налягане също е важно: лещата дразни роговицата и стъкловидното тяло, което води до рефлексен фактор. Заболяването протича като закритоъгълна глаукома и отстраняването на лещата е задължително.

Факоморфната глаукома се развива при незряла възрастово обусловена или травматична катаракта. Наблюдава се подуване на лещните влакна, лещата увеличава обема си и може да се появи зеничен блок. При тесен ъгъл на предната камера се развива остър или подостър пристъп на вторична закритоъгълна глаукома. Екстракцията на лещата може напълно да излекува пациента от глаукома.

Факолитична глаукома се развива със сенилна хиперматурна катаракта при хора над 70-годишна възраст. Вътреочното налягане се повишава до 60-70 mm Hg. Клинично заболяването наподобява остър пристъп на глаукома със силна болка, хиперемия на очната ябълка и високо вътреочно налягане. Лещовите маси преминават през капсулата и запушват трабекуларните фисури. Може да се стигне до разкъсване на лещната капсула, течността в предната камера е мътна, млечна. Може да се получи разкъсване под предната и задната капсула - развива се пластичен иридоциклит.

Съдова глаукома

Посттромботична - с тромбоза на ретиналните вени. Механизмът на развитие на глаукома в тази форма е следният. Тромбозата води до исхемия, в отговор на това се образуват нови съдове в ретината, роговицата, те запушват ъгъла на предната камера, вътреочното налягане се повишава. Заболяването е съпроводено с хифема. Зрението рязко спада, може да се появи слепота.

Флебохипертензивната глаукома възниква в резултат на персистиращо повишаване на налягането в еписклералните вени на окото. Причината е застой на кръвта в предните цилиарни артерии и вихровите вени. Това се случва при тромбоза на вихровите вени с компресия на горната празна вена, при злокачествен екзофталм и орбитални тумори. Тъй като зрителното поле обикновено е нулево, цялото лечение е насочено към запазване на окото. Обикновено се използва хирургична интервенция. Ефектът е незначителен. В ранните стадии на тромбозата е ефективна тоталната лазерна коагулация на ретината.

Травматична глаукома

Травматичната глаукома усложнява протичането на нараняванията в 20% от случаите.

Особености:

1. развива се при млади хора;
2. се разделя на раневи, йонизирани, изгаряния, химични и хирургични.

Причините за повишено вътреочно налягане варират в зависимост от случая; вътреочни кръвоизливи (хифема, хемофталмос), травматична рецесия на ъгъла на предната камера, запушване на дренажната система на окото от изместена леща или продукти от нейния разпад. При химическо и радиационно увреждане се засягат епи- и интрасклералните съдове.

Глаукомата се появява по различно време след нараняване, понякога няколко години по-късно.

Глаукома на рани

Може да се развие травматична катаракта, травматичен иридоциклит или епително врастване по канала на зрителния нерв. Превенцията на вторичната посттравматична глаукома е цялостно хирургично лечение.

Контузионна глаукома

Положението на лещата се променя, наблюдава се компресия на преднокамерния ъгъл. Това може да е причинено от появата на хифема и травматична мидриаза. Невроваскуларният фактор е изразен (мидриатици не се предписват през първите три дни след контузията). Лечение на контузионна глаукома - почивка на легло, облекчаване на болката, успокоителни, десенсибилизиращи лекарства. Ако лещата е изместена, тя се отстранява. В случай на персистираща мидриаза, върху роговицата се поставя кинезиологичен бандаж.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Глаукома при изгаряне

Вътреочното налягане може да се повиши в първите часове поради хиперпродукция на вътреочна течност. Пост-изгарящата глаукома се появява след 1,5-3 месеца поради белегов процес в ъгъла на предната камера. В острия период се провежда хипотензивно лечение, предписва се зенична гимнастика, поставят се пиявици от засегнатата страна. Впоследствие са показани реконструктивни операции.

[ 17 ]

Следоперативна глаукома

Счита се за усложнение след операция на очната ябълка и орбитата. Може да има временно и постоянно повишаване на вътреочното налягане. Най-често следоперативната глаукома се развива след екстракция на катаракта (афакична глаукома), кератопластика и операции, извършени за отлепване на ретината. Следоперативната глаукома може да бъде с отворен или затворен ъгъл. Понякога се наблюдава вторична злокачествена глаукома с витреоретинален блок.

Глаукома на афакичното око

Глаукома на афакичното око се среща в 24%. Причината е пролапс на стъкловидното тяло. Зеничният блок (2-3 седмици след екстракция) се причинява от странгулация на стъкловидната херния и вторичната мембрана, сраснала със стъкловидното тяло. В случай на остър пристъп на глаукома, може да се изчака не повече от 12 часа. Ако вътреочното налягане не се понижи, се извършва ектомия. Ако и това не е успешно, тогава вече са се образували гониосинехии (периферни). При витреокристален блок се извършва витректомия. При странгулация на роговицата в раната по време на екстракцията се получава ранева филтрация, камерите не се възстановяват; образуват се гониосинехии и епително врастване. Показано е използването на химотрипсин.

Дегенеративна глаукома

Увеална глаукома - с увеопатии, иридоциклит, синдром на Фукс и др. При заболявания на ретината се развива глаукома, усложняваща протичането на ретинопатията (диабетна). Причина: дистрофичен процес в ъгъла на предната камера; белези на роговицата и ъгъла на предната камера с хипертрофична ретинопатия, отлепване на ретината, първична амилоидоза, пигментна дистрофия на ретината, прогресивна миопатия.

Хемолитична глаукома - при обширни вътреочни кръвоизливи, продуктите от резорбцията на кръвта причиняват дистрофия в трабекулите.

Хипертонична глаукома - симпатиковата хипертония при ендокринна патология води до дистрофични промени и глаукома.

Иридокорнеалният ендотелен синдром се характеризира с дефицит на задния корнеален епител, атрофия на мембраните върху структурите на преднокамерния ъгъл и предната повърхност на ириса. Тези мембрани се състоят от клетки на задния корнеален епител и десцеметова мембрана. Цикатриалното свиване на мембраната води до частично заличаване на преднокамерния ъгъл, деформация и изместване на зеницата, разтягане на ириса и образуване на пукнатини и дупки в него. Оттокът на вътреочната течност от окото е нарушен, а вътреочното налягане се повишава. Обикновено е засегнато само едното око.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Неопластична глаукома

Неопластичната глаукома възниква като усложнение на вътреочни или орбитални образувания. Среща се при вътреочни тумори: меланобластом на роговицата и цилиарното тяло, тумори на хороидеята, ретинобластом. Вътреочното налягане се повишава в стадий II-III на тумора, когато е налице блокада на ъгъла на предната камера, отлагане на продукти от разпадането на туморната тъкан в трабекуларния филтър и образуване на гониосинехии.

Глаукомата се развива по-често и по-бързо при тумори в ъгъла на предната камера. Ако туморът е разположен в задния полюс на окото, ирисово-лещата диафрагма се измества напред и се развива вторична глаукома (подобно на остър пристъп на глаукома).

При орбиталните тумори глаукомата възниква в резултат на повишено налягане в орбиталните, вътреочните и еписклералните вени или директен натиск от орбиталното съдържимо върху очната ябълка.

За диагностициране на туморни процеси на окото се използват допълнителни методи: ехография, диафрагмоскопия, радионуклидна диагностика.

Ако диагнозата все още е неясна, зрението пада до нула, има съмнение за тумор, тогава е по-добре окото да се отстрани.