Вродена фарингеална фистула: причини, симптоми, диагноза, лечение

Вродените фарингеални фистули могат да бъдат пълни или непълни. Първите са с проходен характер: външен отвор в кожата на предната или страничната повърхност на шията, вторите са със сляп характер: или отвор само в кожата с фистулен ход, завършващ в тъканите на шията, или обратното, само отвор от фаринкса, също със сляп фистулен ход в тъканите на шията. Фистулните ходове могат да бъдат с различна дължина и форма. Локализацията на външните им отвори е изключително разнообразна. Те могат да бъдат разположени, започвайки от областта пред външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, до областта на хиоидната кост или надолу до гръдната кост. В последния случай такъв отвор най-често се намира на 1-2 см над стерноклавикуларната става. По-рядко такива фистулни ходове се срещат на нивото на ларинкса и много рядко - в медиалната част на шията, по-често отдясно. Истинските медианни фистули са разположени строго по средната линия, както и техният фистулен ход. Това са слепи фистули, които завършват с торбичка (киста), свързана с хиоидната кост. Почти всички фарингеални фистули са вторични, съответстващи на бранхиални кисти на щитовидната жлеза. Наблюдават се и пълни медиални фистули, чийто вътрешен отвор е разположен в областта на слепия отвор на езика; тези фистули представляват рудиментарна формация на ембрионалния тиреоглосален канал. Описани са и фистули, разположени над хиоидната кост (съществуват и слепи фистули на ушната мида, чиито отвори се отварят върху основната извивка - coloboma auris).

Вродените първични пълни фистули са истински бранхиални (бронхиогенни) фистули, разположени под и странично на хиоидната кост. Като правило тези кожни отвори на външните фистули са единични и много тесни. Те са покрити с коричка, под която понякога се забелязва малка точка от гранулационна тъкан.

Местоположението на вътрешния отвор на пълната фистула е по-постоянно и почти винаги се намира в областта на небцевите сливици, зад задната небцева дъга или по-рядко на нивото на фарингеалния вдлъбнатина. Той е много тесен и практически не се определя визуално. Комуникацията между двата отвора на проходната (пълна) фистула е извита и съдържа кухини, което възпрепятства нейното сондиране. Тънка сонда може да проникне до хиоидната кост или до ъгъла на долната челюст. При сондиране на външния отвор, разположен над хиоидната кост, сондата среща препятствие при извивката на фистулния тракт, която почти винаги е на нивото на тази кост. Траекторията на тракта, започвайки от кожата над хиоидната кост, преминава през дебелината на дермата и повърхностната апоневроза на шията, задълбочава се под стерноклеидомастоидния мускул, достига до хиоидната кост, след което навлиза под задното коремче на дигастричния мускул и завършва в областта на небцевите сливици. Мускулите шилоглосус и шилоглосус пресичат фистулата повърхностно. Той преминава между външната и вътрешната каротидна артерия, слива се с леглото на тези съдове, след което пресича хипоглосалните и глософарингеалните нерви, от които получава нервни влакна.

Що се отнася до структурата на самия фистулен тракт, той има външна фиброзна мембрана, която в някои случаи съдържа мускулни влакна или хрущялна тъкан. В стените на медиалните фистули, които произхождат от ембрионалния тироглосален канал, често може да се открие паренхимна тъкан на щитовидната жлеза. Вътрешната повърхност на фистулния тракт, покриваща външния фиброзен слой, се състои от стратифициран плосък кератинизиращ епител или стратифициран некератинизиращ епител от типа на устната лигавица, или дори от цилиндричен епител със или без реснички от типа на ембрионална фарингеално-езофагеална лигавица.

Диагноза на вродени фарингеални фистули. Единственият симптом на вродени фарингеални фистули с външен отвор, който предизвиква безпокойство у пациента, е отделянето на капка прозрачна водниста или леко вискозна течност, подобна на слюнка, от фистулния тракт. По време на хранене обаче това течение става обилно и води до дразнене на кожата около отвора на фистулата. В редки случаи, при пълни фистули, през тях могат да се отделят течни хранителни продукти. По време на менструация това течение може да стане кърваво. Понякога е възможно фистулният тракт да се палпира като плътно въже, простиращо се от външния отвор до хиоидната кост. При сондиране на фистулния тракт с тънка гъвкава сонда, то обикновено достига до хиоидната кост, причинявайки кашлица или задух. Понякога може да се открие фистула между сливицата и задната дъга, проявяваща се с капка мукопурулентен секрет.

Въвеждането на метиленово синьо, мляко или течности с определени вкусови качества (разтвори на готварска сол, захар, хинин) във фистулата може, в случай на пълна фистула, да достигне до фаринкса и да бъде установено визуално или чрез появата на определено вкусово усещане у субекта.

С помощта на рентгенография, използваща контрастни вещества, е възможно да се идентифицира фистулният тракт при пълни фистули, но непълните дълбоки фистулни трактове практически не се откриват с този метод.

Лечение на вродени фарингеални фистули. Използваният преди това нехирургичен метод, състоящ се във въвеждане на склерозиращи течности (йодни разтвори, сребърен нитрат и др.) във фистулата, електрокаутеризация, електрофореза и др., не доведе до желаните резултати. Единственият ефективен метод на лечение е пълното отстраняване на фистулата. Подобна хирургична интервенция обаче е много трудна, изискваща подходящи умения и добро познаване на анатомията на шията, тъй като хирургът среща големи съдове и нерви по пътя си. При фистули на тиреоглосалния канал, около който се развива хиоидната кост по време на ембриогенезата (трансхиоидна фистула), се извършва резекция на тялото на тази кост. Често обаче последствията от такава операция под формата на белезникови деформации на фаринкса и шията причиняват повече дискомфорт на пациента, отколкото самата фистула.

[ 1 ]