Неврологични нарушения на фаринкса: причини, симптоми, диагноза, лечение

Адекватното функциониране на фаринкса се основава на най-сложните, взаимно съгласувани невронни процеси, чието най-малко нарушаване води до дезорганизация на храносмилателните и дихателните функции на това ниво. Разположен на „кръстопътя“ на дихателните и храносмилателните пътища, богато снабден с кръвоносни и лимфни съдове, инервиран от V, IX, X и XI черепномозъчни нерви и симпатикови влакна, изобилен на лигавични жлези и лимфаденоидна тъкан, фаринксът е един от най-чувствителните органи към различни патогенни фактори. Сред многобройните заболявания, към които фаринксът е податлив, не са рядкост неговите неврологични нарушения, произтичащи както от възпалителни и травматични лезии на периферните му нерви, така и от множество заболявания на стволовите и висшите центрове, които осигуряват интегрална регулация на физиологичните (рефлекторни и волеви) и трофични функции на фаринкса.

Неврогенните нарушения на фаринкса не могат да се разглеждат изолирано от подобни нарушения на хранопровода и ларинкса, тъй като тези анатомични структури представляват единна функционална система, която получава нервна регулация от общи центрове и нерви.

Класификация на неврогенните дисфункции на фаринкса

Дисфагия, синдром на афагия:

• неврогенна дисфагия;
• болезнена дисфагия;
• механична дисфагия (тази форма е включена в класификацията, за да отрази всички видове нарушения на преглъщането).

Синдром на сензорните нарушения:

• парестезия на фаринкса;
• хиперестезия на фаринкса;
• глософарингеална невралгия.

Синдроми на неволеви двигателни реакции на фаринкса:

• тоничен спазъм на фаринкса;
• клоничен спазъм на фаринкса;
• фарингеално-ларингеален миоклонус.

Горните понятия обозначават симптомни комплекси, основани на нарушения на преглъщането и храносмилателните функции на фаринкса и хранопровода. Според концепцията на Ф. Мажанди, актът на преглъщане се разделя на 3 фази - орална волева, фарингеална неволева бърза и езофагеална неволева бавна. Процесите на преглъщане и храносмилане обикновено не могат да бъдат произволно прекъснати във втората и третата фаза, но могат да бъдат нарушени във всяка от горните фази от различни патологични процеси - възпалителни, травматични (включително чужди тела във фаринкса), туморни, неврогенни, включително лезии на пирамидалните, екстрапирамидните и булбарните структури. Затруднено преглъщане (дисфагия) или пълната му невъзможност (афагия) може да се наблюдава при повечето заболявания на устната кухина, фаринкса и хранопровода, а в някои случаи и при заболявания на ларинкса.

Неврогенна (моторна) дисфагия се наблюдава при различни процеси в мозъка (васкулит, неоплазми, гнойни, инфекциозни и паразитни заболявания). В този случай се засягат както централните супрануклеарни образувания, така и периферните нервни структури, които осигуряват предаването на регулаторните влияния на центъра към изпълнителните органи на акта на преглъщане (ядрата на IX и X двойки черепномозъчни нерви и техните коренчета - нерви). При неврогенна дисфагия може да страда не само двигателният компонент на акта на преглъщане, но и сензорният контрол върху него, който е нарушен от хипестезия или анестезия на фаринкса и ларингофаринкса. Това води до нарушаване на заключващата функция на фаринкса и ларинкса и попадане на храна и чужди тела в дихателните пътища. Дифтерийният неврит на фарингеалните нерви най-често се проявява като пареза на мекото небце, което се проявява с нарушение на преглъщането, особено на течна храна, която прониква в назофаринкса и носната кухина по време на акта на преглъщане.

Парализата на мекото небце може да бъде едностранна или двустранна. При едностранна парализа функционалните нарушения са незначителни, но видимите нарушения са ясно изразени, особено по време на произношението на звука "А", по време на което се свива само здравата половина на мекото небце. В спокойно състояние увулата се отклонява към здравата страна от придърпването на мускулите, запазили функцията си (m. azygos); това явление се засилва рязко по време на фонация. При централни лезии едностранната парализа на мекото небце рядко е изолирана; в повечето случаи е съпроводена с редуваща се парализа, по-специално омонимна ларингеална хемиплегия и рядко с парализа на други черепномозъчни нерви.

Едностранната парализа на мекото небце често се среща при централни лезии, които се появяват в началния стадий на хеморагичен инсулт или омекване на мозъка. Най-честата причина за хемиплегия на мекото небце обаче е увреждането на глософарингеалния нерв от херпес зостер, който е на второ място след херпес зостер n. facialis и често е свързан с него. При това вирусно заболяване едностранната парализа на мекото небце се появява след херпесни обриви по мекото небце и продължава приблизително 5 дни, след което изчезва безследно.

Двустранната парализа на мекото небце се проявява с отворена носна реч, назален рефлукс на течна храна, особено в изправено положение на тялото, и невъзможност за сукане, което е особено вредно за храненето на кърмачетата. По време на мезофарингоскопия мекото небце сякаш виси вяло към корена на езика, плава по време на дихателни движения и остава неподвижно при произнасяне на звуците "А" и "Е". При накланяне на главата назад мекото небце пасивно, под действието на гравитацията, се отклонява към задната стена на фаринкса, а при накланяне на главата напред - към устната кухина. При парализа на мекото небце липсват всички видове чувствителност.

Причината за двустранна парализа на мекото небце в повечето случаи е дифтериен токсин, който има висок невротропизъм (дифтериен полиневрит), по-рядко тези парализи се срещат при ботулизъм, бяс и тетания поради нарушения на калциевия метаболизъм. Дифтерийната парализа на мекото небце обикновено се появява при недостатъчно лечение на това заболяване или при неразпозната дифтерия на фаринкса. Като правило, тези парализи се появяват от 8-ия ден до 1 месец след заболяването. Синдромът на дисфагия е рязко засилен с увреждане на нервните влакна, инервиращи долния констриктор на фаринкса. Често след дифтерия на фаринкса се наблюдава комбинирана парализа на мекото небце и цилиарния мускул на окото, което позволява ретроспективна диагноза дифтерия, приета за вулгарен фарингит или тонзилит. Лечението на дифтерийна парализа на мекото небце се провежда с противодифтериен серум в продължение на 10-15 дни, стрихнинови препарати, витамини от група В и др.

Централната парализа на мекото небце, причинена от увреждане на мозъчния ствол, се комбинира с алтернативна парализа (булбарна парализа). Причините за тези лезии могат да бъдат сифилис, церебрална апоплексия, сирингобулбия, тумори на мозъчния ствол и др. Парализа на мекото небце се наблюдава и при псевдобулбарна парализа, причинена от увреждане на супрануклеарните пътища.

Парализа на мекото небце може да възникне по време на истеричен пристъп, който обикновено се проявява с други симптоми на истерична невроза. Обикновено при такава парализа гласът става носов, но няма назален рефлукс на погълната течност. Проявите на истеричната невроза са изключително разнообразни и могат външно да симулират различни заболявания, но най-често имитират неврологични и психични заболявания. Неврологичните симптоми включват парализа с различна тежест и разпространение, порязвания, нарушения на чувствителността към болка и координацията на движенията, хиперкинеза, тремор на крайниците и контракции на лицевите мускули, различни нарушения на говора, спазми на фаринкса и хранопровода. Особеността на неврологичните разстройства при истерична невроза е, че те не са съпроводени от други нарушения, общи за неврологичните разстройства с органичен произход. Така, при истерична парализа или спазми на фаринкса или ларинкса няма промени в рефлексите, трофични нарушения, дисфункции на тазовите органи, спонтанни двигателни вестибуларни реакции (спонтанен нистагъм, симптом на пропускане на целта и др.). Нарушенията на чувствителността при истерия не съответстват на зоните на анатомична инервация, а са ограничени до зоните на „чорапи“, „ръкавици“, „чорапи“.

Парезата и парализата при истерия засягат мускулни групи, участващи в извършването на всякакви волеви, целенасочени двигателни действия, като дъвчене, преглъщане, смучене, присвиване на очи и движения на вътрешните мускули на ларинкса. По този начин, истеричната глосоплегия, която възниква под влияние на негативни емоции при хора, страдащи от неврастения, води до нарушаване на активните движения на езика, участието му в актовете на дъвчене и преглъщане. В този случай са възможни волеви бавни движения на езика, но пациентът не може да го извади от устната кухина. Полученото намаляване на чувствителността на лигавицата на езика, фаринкса и входа на ларинкса влошава дисфагията, често водеща до афагия.

Диагностиката на функционалната дисфагия с истероиден генезис не създава трудности поради нейния ремитентен (рецидивиращ) характер и бързото ѝ изчезване след прием на успокоителни и транквиланти. При истинска дисфагия с органичен генезис диагнозата се основава на признаците на причинното (основно) заболяване. Такива заболявания могат да включват банални възпалителни процеси с ярки симптоми, специфични процеси, неоплазми, травми, аномалии в развитието.

Фарингеалната парализа се характеризира с нарушено преглъщане, особено на твърда храна. Тя не се среща изолирано, а се комбинира с парализа на мекото небце и хранопровода, а в някои случаи и с парализа на ларингеалните мускули, които разширяват глотиса. В тези случаи стомашна сонда за хранене винаги е в съседство с трахеотомична тръба. Най-честите причини за такава парализа са дифтериен неврит на глософарингеалния и други нерви, участващи в инервацията на фаринкса, ларинкса и хранопровода, както и тежки форми на тиф, енцефалит с различна етиология, булбарен полиомиелит, тетания, отравяне с барбитурати и наркотици. Функционалните нарушения се обясняват с парализа на фарингеалните констриктори и мускулите, които го повдигат и ларинкса по време на акта на преглъщане, което се определя чрез палпация на ларинкса и мезофарингоскопия (изследването на фаринкса по време на преглъщане може да се извърши при условие, че изследваното лице захване тапа или друг предмет между кътниците преди преглъщане, чийто размер позволява ендоскопия). Тази техника е необходима поради факта, че човек не може да преглъща, ако челюстите му не са стиснати.

Фарингеалната парализа може да бъде едностранна в случай на едностранно увреждане на глософарингеалния нерв и двигателните влакна на блуждаещия нерв. Този тип фарингеална хемиплегия обикновено е свързан с едностранна парализа на мекото небце, но не засяга ларинкса. Тази картина може да се наблюдава или при мозъчно-съдова недостатъчност, или след вирусна инфекция. При херпес зостер едностранната фарингеална парализа обикновено е свързана със същата парализа на мекото небце и лицевите мускули със същата етиология. Наблюдава се и хипестезия на фарингеалната лигавица от засегнатата страна. Парализата на глософарингеалния нерв се проявява с натрупване на слюнка в пириформните синуси.

Рентгеновото изследване с контраст разкрива асинхронност на движенията на епиглотиса и фарингеалните констриктори по време на преглъщане и натрупване на контрастно вещество в областта на епиглотисната ямка и особено в пириформния синус от засегнатата страна.

Появата на булбарна ларингофарингеална парализа се обяснява с общия характер на инервационния им апарат, близостта на ядрата на глософарингеалния нерв и блуждаещия нерв и еферентните влакна на тези ядра. Тези нарушения ще бъдат описани по-подробно в раздела за неврогенните функционални нарушения на ларинкса.

Болезнената дисфагия се проявява при възпалителни процеси в устната кухина, фаринкса, хранопровода, ларинкса и в тъканите около тези органи, при чужди тела във фаринкса и хранопровода, наранявания на тези органи, възпалителни усложнения, разпадащи се инфекциозни грануломи (с изключение на сифилис), тумори и др. Най-болезнени са туберкулозните язви, по-малко болезнени са разпадащите се злокачествени тумори, а най-малко болезнени са сифилитичните лезии на стените на хранопровода. Болезнената дисфагия при възпалителни процеси в устната кухина, паратонзиларното пространство често е съпроводена с контрактура на темпоромандибуларната става или рефлекторен тризъм. Малко по-рядко болезнената дисфагия има неврогенен характер, например при невралгия на тригеминалния, глософарингеалния и горния ларингеален нерв, както и при различни истерични неврози, проявяващи се с прозопалгия, парализа, пареза и хиперкинеза в дъвкателния и гълтателно-езофагеалния комплекс.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]