В-клетъчни лимфоми на кожата: причини, симптоми, диагноза, лечение

В-клетъчен лимфом, кожен е приблизително 25% от всички лимфопролиферативни процеси в това тяло, и много значително, първични В-клетъчни лимфоми на кожата се характеризира с относително благоприятен разбира разлика възлови аналози. В-лимфомите се развиват от лимфоцитите от серия В и най-често отразяват цитологичните характеристики на плазмените клетки и клетките на секвенцията на семенната течност - центроцити и центробласти. Това се дължи на факта, че по време на развитието на В-лимфоцити от стволовите клетки има два различни антиген-зависими В-клетъчни отговора. В една от тях те се трансформират в имунобласти - лимфоплазмоцитоидни клетки - плазмени клетки, определящи реакцията на плазмените клетки. Друга антиген-индуцираща реакция на В-клетъчната система, която е обща централна, в която се индуцират центробластите-центроцити-клетки-памет (В2).

Клиничните варианти на В-лимфома са различни. Скоростта на туморния растеж и неговата склонност към метастази директно зависят от морфологичния тип на тумора, по-специално от степента на диференциация на пролифериращия клон на лимфоцитите.

Причини и патогенеза на В-клетъчните лимфоми на кожата. Както при лимфомите на Т-клетъчната кожа, основата на В-клетъчните лимфоми на кожата (BCC) е пролиферацията на анормални В лимфоцити.

С VKLK има бързо прогресивно увреждане на кожата, лимфните възли и вътрешните органи. Инфилтратът е представен от В-лимфоцити. За разлика от Т-лимфоцитите, В-клетките не притежават епидермотропизъм и поради това се срещат предимно в мрежестия слой на дермата.

Симптомите на В-клетъчните лимфоми на кожата. По естеството и тежестта на клиничния курс се различават три вида В-клетъчни лимфоми.

Първата, ниска степен на злокачественост, типът на В-клетъчния лимфом на кожата се характеризира със сравнително доброкачествен ход, настъпва във всички възрастови групи, но е обичайна при възрастните хора. Клиничната картина е представена от плака и елементите на възел.

Нодната форма на В-клетъчния лимфом на кожата се характеризира с появата на един или повече полусферични възли без предишното образуване на петна и плаки. Възли с плътна консистенция, с диаметър до 3 см или повече, имат жълт или кафяв цвят, гладка повърхност, често покрита с телеангиога. Често такива възли не се разлагат, а се възстановяват, оставяйки зад атрофия и хиперпигментация. С напредването на процеса те рязко се увеличават. При форма на плака (първичен ретикулум на кожата), процесът започва с появата на петна от кафяв или жълто-розов цвят, закръглени очертания с фоликуларен образец. Мястото постепенно се инфилтрира, превръщайки се в плаки с фина ламелна екдиза. При тежка инфилтрация на кожата на лицето е възможно развитието на фаци леонин. Субективните чувства с този тип често отсъстват.

Второ, умерена степен на злокачествено заболяване, типът на В-клетъчните лимфоми на кожата протича като ретикулосаркоматоза Gotgron. Клинично, обривите се представят от няколко големи гъсти възела с диаметър 3-5 cm, тъмно червени или пурпурни, с лошо изразена екдизия. Болестта достига своя апогей в 2-5 години от появата на първите прояви. Разпространява се възли. Успоредно с това се наблюдава проникване на злокачествени клетки в лимфните възли и вътрешните органи.

Третата, висока степен на злокачествено заболяване, типът на лимфоми на кожата с В-клетки е по-честа при лица на възраст над 40 години и се характеризира с образуването на възел (тумор), разположен дълбоко в кожата. Възлите са с диаметър 3-5 cm и имат синкаво-лилав цвят, плътна консистенция. След 3-6 месеца. Има разпространение на процеса под формата на многобройни възли и се забелязва най-силното злокачествено заболяване на В-лимфоцитите. Има лимфаденопатия и разпадането на туморни клетки. Продължителността на заболяването е 1-2 години. Субективните усещания се изразяват под формата на слаба сърбеж, липса на болезненост в лезиите.

Лимфомът от клетките на фоликуларния център (син фоликуларен лимфом) е основният лимфом на кожата.

Клинично, лимфомът от клетките на фоликулярните центрове се проявява чрез единични, често няколко възли или плаки върху скалпа, багажника. С течение на времето елементите могат да се разболеят.

Патология. В кожата гъста пролиферация се намира в долните части на дермата, като се разпространява в подкожната мастна тъкан. Сред пролиферативните клетки са видими фоликуларни структури с лека или липсваща зона на мантията. Ясно очертана маргинална зона като правило отсъства. Фоликулите съдържат центроцити и центробласти в различни пропорции. В interfollicular зони натрупване на реактивни малки лимфоцити, хистиоцити с смес от определен брой еозинофили и плазмени клетки. Фенотип: туморните клетки показват пан-В антигени CD19, CD20, CD79a, в някои случаи CD10. Антителата към CD21 антигени разкриват фоликуларни дендритни клетки, което позволява диференциация с лимфоцитома. Липса на BCL-2 протеинова експресия върху първични В-клетки от фоликуларни център лимфомни клетки позволява да се разграничат от лимфоми на системи от този тип, които клетки имат BCL-2 + фенотип в резултат translokaiii т (14; 18).

Имуноцитом. Вторият най-бърз лимфом от клетките на фоликулярния център. Имуноцитомите принадлежат към нискостепенни лимфоми.

Според класификацията на СЗО - лимфоплазмоцитен лимфом / имуноцитом; според класификацията EORTC - имуноцитом / лимфом на маргиналната зона.

Клинично, кожни лезии в тези заболявания не се различават много от типичните прояви на В-лимфоми: има единствен тумор, обикновено в големи размери, синьо-червено, сферична, долните крайници често локализирани в областта.

Патология. В дермата или дифузен macrofocal пролиферира да се разпространява в хиподерма, които заедно с лимфоцити има определен размер plazmotsitoidnyh и плазмени клетки, малко количество immunoblast, макрофаги. Limfoplazmotsitoidnye клетки с оскъдна рязко базофилна цитоплазма, ексцентрично разположен ядро с груби хроматина. Ядрата plazmotsitoidnyh или плазмени клетки често могат да бъдат PAS - + - включвания под формата на глобули (наречени клетки Dutcher е). Имуноцитохимия те са съобразени с имуноглобулини, главно IgM-к. Фенотип: CD19 +, Sd02 +, CD22 +, SD79a-, CD5-, CD10-. Туморните клетки проявяват имуноглобулин експресия на леки вериги на моноклонални IgM-к. Тумор огнища на вторични кожни лезии са по-чести и разпръсква в природата, отколкото в основната immunotsitome хистологично за разлика от първичния имуноцит monotipichoskie пролифериращи limfoplazmotsitoidnogo символни клетки разпределени в цялата инфилтрат в кръвта за системни процеси, определени от повишено съдържание на имуноглобулини (купа IgM), парапротеини, както и левкемии (30-40% от случаите), причинени от удари на периферните кръвни клетки limfoplazmotsitoidnogo брой на засегнатите органи. Тези клетки имат фенотипни маркери: CD20 + CD45RO +. При пациенти със системна лимфом често са limfoplazmotsitoidnoy автоимунно заболяване, заболяване на Sjogren, тромбоцитопения, булозна епидермолиза, които също трябва да се разглежда в диференциалната диагноза на първични и вторични процеси.

Плазмоцитом се развива от клетки, които наподобяват плазмени клетки с различна степен на зрялост. В по-голямата част от случаите той се свързва с миелома. Ekstrtmedullyarnaya кожата миелом (плазмоцитом), за разлика от протича миеломни без специфичен за лезия на заболяване на костния мозък и други органи, които са обикновено участва в процеса на система (далак, лимфни възли). Кожни лезии с екстрамедуларен миелом се наблюдават в 4% от случаите. Първичният плазмоцитом на кожата се отнася до В-лимфоми със сравнително благоприятен клиничен ход. При липсата на метастази, включващи костен мозък и хиперкалцемия, продължителността на живота при 40% от пациентите достига 10 години.

Клинично, единични или многобройни възли с тъмно червен цвят със синкав оттенък се появяват върху кожата, които са склонни да се ядат. Туморът се състои главно от мономорфни, гъсто закрепени комплекси от зрели плазмени клетки. В цитоплазмата се определят Schick-положителни, устойчиви на диастаза включвания, които са особено забележими в електронната микроскопия. Имунобласти, плазмабласти, лимфоцити по правило отсъстват. Понякога сред туморните клетки или в стените на съдовете има натрупвания на амилоид. Редица наблюдения описват наличието на псевдоангиоматозни структури, съдържащи еритроцити в лакоунидни форми без ендотелиална обвивка. Методът на директна имунофлуоресценция в цитоплазмата на клетките от серията плазмоцити разкрива имуноглобулини. Фенотипна характеристика на плазмоцитома: CD20-; CD79a ±; CD38 +; LCA-; p63 +. Генетичните изследвания показват наличието на моноклонално пренареждане на гени, кодиращи леките и тежките вериги на имуноглобулините.

Лимфом на маргиналната зона. Според класификацията на СЗО - В-клетъчен лимфом на маргиналната зона; според класификацията EORTC - имуноцитом / лимфом на маргиналната зона.

Лимфом развива от маргиналната зона лимфоцити с цитологични, имунологични и генетични характеристики лимфните възли лимфоцити маргиналната зона. Това е рядко. Според неговите морфологични свойства маргиналната зона клетки са толкова сходни с моноцитоидно В-клетки, които Lennart К. И А. Фелер (1992), включително лимфом на маргиналната клетъчен лимфом на В-клетъчна моноцитоидно.

Клинично, кожните прояви са папуларни, плакатни или заковани елементи, обикновено на крайниците или багажника.

Патология. Клетъчните пролиферати могат да бъдат повърхностни или дълбоки, дифузни или нодуларни. Епидермисът като правило е непроменен и се отделя от пролиферати от тесен ивица колагенни влакна. Пролифератираните съдържат различни количества центроцитно-подобни клетки, лимфоплазмоцитоидни и плазмени клетки и единични имунобласти. Характерни особености са наличието на реактивни херметични центрове, съдържащи макрофаги, и колонизацията на фоликуларните структури от неопластичните клетки на маргиналната зона. В случай на високо съдържание на плазмени клетки, процесът е много труден за диференциране от имуноцитома. Фенотипната характеристика на В-лимфома от маргиналните клетки е следната: CD20 +; CD79a +; CD5-; KiMlp +; CDw32 +. В 40-65% от случаите се определя монотипната експресия на леките вериги на имуноглобулините. Положителна експресия на bcl-2, с изключение на клетките с реактивни херметични центрове. При някои пациенти в туморните клетки се открива ген на HHV-8 или Borrelia burgdorferi.

Лимфомът на зоната на мантията е около 4% от всички В-лимфоми и около 1% от всички кожни лимфоми. Смята се, че туморът се състои не от центростност на херметичния център, а от субпопулация на CD5 + клетки със знаци на мантийни лимфоцити. По правило кожата се повлиява отново по време на развитието на системния процес. Вероятността за първичен лимфом остава под въпрос.

Клинични прояви под формата на плаки и възли, по-често по лицето, горните крайници, багажника.

Патология. Мономорфни клъстери на малки или средни клетки с неправилно оформени ядра, понякога със свивания, фино диспергиран хроматин и малък нуклеол. Цитоплазмата на клетките практически не е определена. Базофилни клетки като центробласти и имунобласти са редки. Политипните бластни клетки (центробласти и имунобласти) могат да се появят като остатъци от херметични центрове. Сред туморните клетки има макрофаги, дендритни клетки на фоликуларния център, образуващи мрежа от редки клетки и плазмабласти - прекурсори на реактивни плазмени клетки.

Фенотипни характеристики на В-лимфома от мантийни клетки: CD19 +, CD20 +; CD79a +; CD5 +. Възможно е да се диференцира с центробластно-центроцитен лимфом от клетките на фоликулярния център чрез генотипизиране. С лимфома от мантийни клетки се извършва преместване, което се придружава от пренареждане на локуса на bct-1. С лимфома от клетките на фоликуларния център се появява транслокация t (14; 18) с пренареждане на bcl-2 локуса.

Дифузен голям клетъчен В-клетъчен лимфом. Според класификацията на СЗО - дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом; по класификация EORTC - дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом на долните крайници.

Болестта може да има системен характер или да се развие предимно в кожата. Групата EORTC, която конкретно споменава локализацията в името, потвърждава факта, че този процес е по-агресивен в долните крайници, въпреки че подобна обосновка за изолация като независима нозологична форма е противоречива.

Клинично - обриви под формата на плаки или възли с тенденция към улцерация.

Патология. В дермата дифузата пролиферира с пролиферация в тъканта на подкожната мастна основа, състояща се от големи лимфоцити като имунобласти и центробласти. Сред тях има големи клетки с множество остриета, узряващи ядра, анапластични клетки. Митотичната активност е висока. Фенотип: изразяването на туморни клетки от антигени CD20, CD79a и леки вериги на имуноглобулини е характерно. При агресивни форми на заболяването с локализация на долните крайници се появява експресията на протеина BCL-2. Генетично пренареждане на JH-гените. При някои пациенти е открита транслокация t (8; 14).

Интраваскуларен В-клетъчен лимфом. Извънредното име е "злокачествена ангиоентотелиоматоза". При този тип лимфом клоналните лимфоцити пролиферират вътре в съдовете. Първичните кожни лезии са изключително редки и като правило се комбинират с туморни образувания на вътрешните органи и централната нервна система. Клинично, промените наподобяват тези на паникулит. На кожата на багажника и крайниците могат да се появят плаки и възли.

Патология. В дермата има увеличен брой съдове, вътре в които има пролиферация на атипични лимфоидни клетки, на места с явления на пълно запушване на лумена и реканализация. Фенотип: туморните клетки експресират CD20, CD79a и обикновен клетъчен карциноген (LCA). Маркерите на ендотелните клетки - фактор VIII и CD31 - ясно очертават ендотелиалната обвивка и пролиферира интраваскуларният тумор. Генетично, в повечето случаи е записано моноклонално пренареждане на Jh-гените.

В-клетъчният лимфобластичен лимфом се развива от прекурсорите на В лимфоцитите (лимфобласти) и се характеризира с изключително агресивен курс. Първоначалните кожни лезии на практика не се появяват.

Клинично, появата на множество плаки-нодуларни елементи върху кожата на главата и шията, главно при млади хора.

Патология. В дермата дифузните пролиферати се определят от лимфоцити със среден размер с кръгли или бобови ядра, фино диспергиран хроматин и слаба цитоплазма. Митотичната активност е висока. В допълнение към групата от лимфоцитни клетки, има голям брой макрофаги. Фенотип: CD19 +, CD79a +, TdT +, dgM +, CD10 +, CD34 +. Генетично идентифицирано моноклонално пренареждане на JH-гените и хромозомни аномалии: t (1; 19), t (9; 22), llql3.

В-клетъчен лимфом, богат на Т-клетки. За този вид лимфоми има голямо количество реактивни Т-лимфоцити в пролиферацията, в допълнение към клоналните В-клетки, които нарушават истинската природа на процеса. Най-често заболяването има системен характер, първичните кожни лезии са изключение, въпреки че последната е по-благоприятна.

Клинично върху кожата на лицето и багажника се появяват папуларни плаки и нодуларни елементи, понякога имитирайки еритема нодус.

Патология. Дифузната пролиферация в дермата се състои основно от малки лимфоцити, сред които има големи форми на бласт. Невъзможно е да се разпознае характер на В-клетките при използване на рутинни петна. Фенотип: туморните клетки показват експресия на CD20 и CD79a антигени. Реактивните лимфоцити по техните характеристики са Т-helper CD3 +, CD4 +, CD43 +, CD45RO +, CD8-.

Генетично разкрива моноклонално пренареждане на JH-гените, което потвърждава наличието на туморен клон на В-лимфоцити.

Хистопатология. Хистологично, в В-клетъчни лимфоми, кожата инфилтрира в кожата разкрие предимно В клетки с различна степен на злокачественост. Когато форма плака на В-клетъчни лимфоми в инфилтрат на кожата, различни от лимфоцити показват много хистиоцити и фибробласти и лимфобласти минимално количество, докато в В-клетъчни лимфоми на кожата с висока степен на злокачественост prolifsrat reimuschestvenno състои от immunoblast.

Лечение на В-клетъчен лимфом на кожата. Лечението зависи от степента на злокачествено заболяване. Когато форма плака на В-клетъчни лимфоми на кожата е най-ефективен електронен лъч резюме терапия фокална доза е 30-40 В среден и висок клас използва полихимиотерапия - TSAVP-циклофосфамид, adriomitsin, винкристин и преднизон или VNC-циклофосфамид, винкристин и преднизолон.

[1], [2], [3], [4]