Наранявания на червата: причини, симптоми, диагноза, лечение

Най-голям брой травматични наранявания на червата са възникнали по време на война - това са били предимно огнестрелни рани и затворени наранявания, причинени от удара на взривна вълна. По време на Великата отечествена война нараняванията на дебелото черво са представлявали 41,5% от всички рани на кухи органи. От всички затворени наранявания на коремни органи 36% са били затворени наранявания на червата; в 80% от случаите е било увредено тънкото черво, а в 20% - дебелото черво.

В мирно време чревните наранявания са много по-рядко срещани.

Правени са опити за класифициране на травматичните увреждания на червата. Тези класификации обаче не са намерили приложение поради своята сложност. Според нас най-приемлива за практическа работа е класификацията, предложена от А. М. Аминев (1965), която се основава на етиологичния принцип и анатомичната локализация на уврежданията на ректума и дебелото черво. Недостатъците на тази класификация включват липсата на индикации за увреждане на тънките черва.

Чревни увреждания вследствие на затворена коремна травма в мирно време се наблюдават при транспортни произшествия, падания от височина, силно притискане, например между буферите на вагоните. Степента на чревно увреждане може да варира: контузия на чревната стена, множествени и единични разкъсвания до пълно напречно разкъсване на червото.

В случаите, когато силата се прилага неперпендикулярно на корема (коса посока): червото може да се откъсне от мезентериума в точките на фиксиране (проксимален йеюнум и дистален илеум).

Тъй като нараняванията при затворена коремна травма обикновено са комбинирани, възникват значителни трудности при диагностицирането. Клиничните признаци на чревна руптура включват остра коремна болка в момента на нараняване, учестен пулс, чувствителност и напрежение на мускулите на коремната стена по време на палпация на корема. Перкусията разкрива намаляване на размера на чернодробната тъпота поради натрупване на газ в поддиафрагмалното пространство. Очевидни признаци на перитонит се появяват известно време след нараняването.

Отворените чревни наранявания възникват в резултат на коремни рани (огнестрелни, ножови или друг остър предмет).

Клиничната картина на острите травми е доминирана от коремна болка с различна интензивност, повръщане, учестен пулс (над 100 за 1 минута), напрежение на коремните мускули и остра болка при палпация. Перкусия на корема разкрива притъпяване в илиачните области поради натрупване на течност (изливане на кръв, чревно съдържимо или възпалителен излив). Наблюдава се задържане на изпражнения. Газовете не преминават. Подуването на корема и липсата на перисталтичен шум при аускултация показват наличие на чревна пареза.

Значително място в диагностицирането на открити и затворени чревни травми се отдава на рентгеновото изследване на коремната кухина, което позволява да се идентифицира появата на свободен газ, натрупване на течност в страничните части на корема и паралитична чревна непроходимост.

Лечението на чревните травми е хирургично. Методът на хирургическа интервенция се избира в зависимост от естеството на увреждането.

В допълнение към гореописаните чревни травми, съществуват и травми, класифицирани от А. М. Аминев (1965) и Б. Л. Канделис (1980) като битови травми (чревни увреждания по време на медицински процедури, фрактури на тазови кости, операции на други органи, чревни увреждания от чужди тела, чревни изгаряния и др.).

А. М. Аминев разделя чревните увреждания по време на медицински процедури на 3 групи:

1. леки наранявания (екскориации, пукнатини, разкъсвания на преходната гънка на аналния пръстен и лигавицата). Такива видове наранявания не изискват лечение, те заздравяват бързо;
2. умерени наранявания (екстраперитонеална дисекция на ректума, чревно увреждане без нарушаване на целостта на перитонеума);
3. тежки наранявания с нарушаване на целостта на перитонеума или околните органи, усложнени от инфекция на коремната кухина или клетъчните пространства.

Механично увреждане на ректума може да се наблюдава по време на ректална термометрия, преглед в огледала, очистителни и лечебни клизми. Често ни се налагаше да виждаме по време на ректоскопско изследване повърхностно травматично увреждане на чревната стена, причинено от върха на клизмата, когато процедурата е извършена недостатъчно професионално. Като правило това е триъгълен дефект на лигавицата, разположен по предната стена на ректума на разстояние 7-8 см от ануса.

Въпреки факта, че ректоскопията се счита за рутинен преглед и се използва широко в клиничната и амбулаторната практика, в някои случаи тя може да бъде съпроводена с усложнения, най-тежкото от които е перфорация на ректума и сигмоидното дебело черво.

Перфорацията може да бъде причинена от няколко причини: нарушение на техниката на изследване, изразени патологични промени в чревната стена, неспокойно поведение на пациента по време на изследването.

Клиничните прояви на усложненията зависят от размера на перфорацията, както и от вирулентността на чревната микрофлора и степента на чревно прочистване преди изследването.

В момента на увреждане на чревната стена по време на ректоскопия, пациентът изпитва лека болка в долната част на корема, понякога гадене. Тези симптоми скоро изчезват. Едва след 2 часа се появяват признаци на развито усложнение.

През последното десетилетие метод като фиброколоноскопията се използва широко в клиничната практика. Значението на този метод за диагностициране на заболявания на дебелото черво е трудно да се надцени. Има обаче съобщения за усложнения по време на колоноскопия, най-опасните от които са перфорация и кървене.

Перфорация на червата може да възникне поради нараняване на червата от ендоскоп, раздуване на червата от изпомпван въздух или патологични промени в чревната стена (рак, неспецифичен улцерозен колит, болест на Крон, дивертикуларна болест).

Кървене се наблюдава по време на биопсия на съдови образувания (хемангиоми), след многократни биопсии при пациенти с улцерозен колит и болест на Крон, както и след електрокоагулация на полипи.

Според експертите, всяко усложнение след колоноскопия е резултат от нарушение на техниката на изследване. Практиката показва, че честотата на усложненията намалява с натрупването на опит от ендоскописта и подобряването на техниката на изследване.

Увреждането на аналната област и ректума от остри и тъпи предмети е вид нараняване, което е доста рядко срещано. Терминът „падане върху кол“ е използван за описание на подобно нараняване в литературата от 19-ти век. Описани са случаи на падане върху дръжка на моп, ски щека, дръжка на чадър. Нараняването води до остра болка в ануса, дори до болков шок, и кървене. Появява се позив за дефекация и преминаване на изпражнения и газове през канала на раната. Нараняванията от този тип водят до обширни и тежки увреждания, като разкъсване на стените на ректума и сфинктера, перфорация на тазовия перитонеум и увреждане на близките органи.

Описани са случаи на увреждане на ректума и сигмоидното дебело черво по време на гинекологични и урологични операции, медицински аборти и акушерство. Ректално увреждане води до инфекция, което води до множество усложнения (цистит, пиелит, флегмон, ректовагинални и други фистули, перитонит).

Чревно увреждане от чужди тела. Както е известно, чуждите тела попадат в червата при поглъщане, въвеждат се през ануса, проникват от съседни органи и се образуват в чревния лумен (фекални камъни).

Малките погълнати предмети обикновено се движат безпрепятствено през храносмилателния тракт и се елиминират по естествен път. Спешна ситуация възниква, когато чуждо тяло увреди червата или доведе до развитие на обструктивна непроходимост.

Остри чужди тела могат да причинят перфорация на която и да е част от червата с образуването на абсцес, който по време на преглед и дори по време на операция може да бъде сбъркан със злокачествен тумор.

Чужди тела понякога попадат в ректума през ануса по време на медицински процедури (най-често чрез клизма), ректална мастурбация, а също така са резултат от престъпни деяния. Чужди тела могат да проникнат в червата и от съседни органи и тъкани, например при огнестрелни рани.

Казуистиката включва случаи, когато салфетки и марлени тампони, оставени в коремната кухина по време на операция, са проникнали в червата през образувалата се раничка от залежаване и са излезли по естествен път през ануса.

Накрая, трябва да споменем чуждите тела, които се образуват в чревния лумен - фекални камъни. Смята се, че при нормална чревна функция образуването на фекални камъни е малко вероятно. Необходими са определени условия, за да се образува камък и да остане в чревния лумен за дълго време. Едно от основните условия е затрудненото евакуиране на чревното съдържимо, което се получава поради редица причини (циркулярни стриктури на червата, нарушена инервация, чревна атония).

В центъра на фекалния камък има плътни несмилаеми частици. Те включват плодови костилки, суспензия от бариев сулфат, жлъчни камъни и др. Постепенно камъните се „обгръщат“ с изпражнения, напояват се със соли и придобиват значителна плътност. Някои видове дългосрочно приемани лекарства (натриев бикарбонат, бисмутов нитрат, магнезиеви соли) могат да допринесат за уплътняването на камъните. Такива плътни камъни, напоени със соли, се наричат истински копролити, за разлика от фалшивите, които нямат време да се накиснат в соли и остават по-меки. Фалшивите копролити могат да излязат през ануса самостоятелно след маслени клизми или могат да бъдат отстранени през ануса с пръст (напълно или на части). Пример за фалшиви копролити са фекалните камъни, образувани при възрастни пациенти, страдащи от чревна атония.

За отстраняване на истински копролити с голям размер е необходимо да се прибегне до операции (лапаротомия, проктотомия). Неразпознатите фекални камъни могат да причинят чревна перфорация или да доведат до чревна непроходимост.

Спонтанни разкъсвания на ректума. Това включва травматични разкъсвания на ректума, дължащи се на повишено вътрекоремно налягане. Непосредствената причина за такава травма обикновено е значително еднократно повишаване на вътрекоремното налягане по време на вдигане на тежести, дефекация, уриниране, удар в корема, кашлица, падане или по време на раждане. Патологично промененият ректум е по-податлив на разкъсване. Следователно, спонтанни разкъсвания най-често могат да се наблюдават при хора, страдащи от ректален пролапс, тъй като при тази патология чревната стена става по-тънка и склеротична.

Признаците на разкъсано черво включват остра болка в долната част на корема и ануса в момента на разкъсване, кървене от ануса. Често бримките на тънките черва падат през ануса.

Химически изгаряния на ректума и дебелото черво. Изгарянията на лигавицата на ректума и дебелото черво възникват, когато амоняк, концентрирана сярна киселина или определени вещества случайно се вкарат в ректума с терапевтична цел.

Характерните клинични симптоми на химически изгаряния на ректума и дебелото черво включват болка, локализирана в долната част на корема и по протежение на дебелото черво, чести позиви за уриниране и отделяне на кръв и кървави филми от ануса. В тежки случаи се наблюдават повръщане, втрисане и треска.

Според данните на В. И. Оскретов и др. (1977), въвеждането на 50-100 мл амоняк в ректума в експеримент е причинило изгаряне на ректума и дисталния сигмоиден дебел, 400 мл - изгаряне на целия дебел.

Лечението на пациенти с химични лезии на лигавицата на дебелото черво започва с промиване на червата с топла вода (3-5 л) или неутрализиращ разтвор (ако е известно веществото, причинило изгарянето). Освен това се прилагат аналгетици, успокоителни и сърдечно-съдови средства. След това се предписват маслени микроклизми (рибено масло, масло от морски зърнастец, шипки, тампони с мехлем на Вишневски). При тежки изгаряния (некроза на чревната стена) лечението е хирургично.

Разкъсванията на червата от въздействието на сгъстен въздух са известни в литературата от началото на 20-ти век. Това нараняване е описано за първи път от Г. Стоун през 1904 г. Най-често подобно увреждане е резултат от невнимателно боравене с маркуч от цилиндър със сгъстен въздух. Поток от въздух прониква през ануса в червото, разкъсва го и запълва коремната кухина. В този случай ампулата на ректума, защитена по време на надуване от стените на малкия таз, обикновено не се уврежда. Разкъсванията се случват в супраампуларната област, разположена над тазовата диафрагма, и в различни части на дебелото черво.

Най-често разкъсванията се локализират в областта на флексурите (ректосигмоиден участък, извивка на сигмоидното дебело черво, слезкова флексура). В резултат на нараняване, фекалната маса се разпръсква по коремната кухина под въздействието на сгъстен въздух. Ако париеталният перитонеум се разкъса едновременно с червото, се появява междумускулен и подкожен емфизем. Засилват се явленията на екстра- или интраперитонеално кървене, свързани със съдови увреждания. Забавянето на операцията допринася за развитието на тазов перитонит.

[ 1 ], [ 2 ]