Туларемия

Туларемия (на латински: tularemia; чумоподобно заболяване, заешка треска, малка чума, миша болест, треска по еленовите мухи, епидемичен лимфаденит) е остро зоонозно бактериално природно-огнищно инфекциозно заболяване с разнообразни механизми на предаване на патогените.

Туларемията е фебрилно заболяване, причинено от Francisella tularensis, което наподобява коремен тиф. Симптомите на туларемия включват първични улцерозни лезии, регионална лимфаденопатия, прогресиращи симптоми на системно заболяване и в някои случаи атипична пневмония. Диагнозата на туларемията се основава предимно на епидемиологични данни и клинична картина. Лечението на туларемията се извършва със стрептомицин, гентамицин, хлорамфеникол и доксициклин.

Код по МКБ-10

• A21.0. Улцерогландуларна туларемия.
• A21.1. Окулогландуларна туларемия.
• A21.2. Белодробна туларемия.
• A21.3. Стомашно-чревна туларемия.
• A21.8. Други форми на туларемия.
• A21.9. Туларемия, неуточнена.

Какво причинява туларемия?

Туларемията се причинява от Francisella tularensis, малък, плеоморфен, неподвижен, неспорообразуващ аеробен бацил, който може да се придобие чрез поглъщане, инокулация, вдишване или замърсяване. Francisella tularensis може да проникне през привидно непокътната кожа, но всъщност навлиза през микролезии. Тип А на патогена, който е силно вирулентен за хората, се среща при зайци и гризачи. Тип B на патогена обикновено причинява лека окулогландуларна инфекция. Този тип се среща във вода и водни животни. Разпространението сред животните обикновено става чрез кърлежи и канибализъм. Ловци, месари, фермери и обработващи вълна се заразяват най-често. През зимните месеци повечето случаи се дължат на контакт със заразени диви зайци (особено по време на одиране). През летните месеци инфекцията обикновено се предшества от клане на заразени животни или птици или от контакт със заразени кърлежи. Рядко заболяването може да възникне чрез консумация на недопечено заразено месо, пиене на замърсена вода или косене на полета в райони, където патогенът е ендемичен. В западната част на Съединените щати, алтернативни източници на инфекция включват ухапвания от конски или лосови бълхи и директен контакт с гостоприемници на тези паразити. Предаването от човек на човек не е установено. Лабораторните работници са изложени на висок риск от инфекция, тъй като болестта може да се предаде по време на нормална работа със заразени проби. Туларемията се счита за възможен агент на биотероризъм.

В случаите на дисеминирана инфекция, характерни некротични лезии в различни стадии на еволюция се откриват разпръснати по цялото тяло. Тези лезии могат да бъдат с размер от 1 мм до 8 см, да имат бледожълт цвят и визуално се определят като първични лезии по пръстите, очите и устата. Често могат да бъдат открити в лимфните възли, далака, черния дроб, бъбреците и белите дробове. С развитието на пневмония, некротични огнища се откриват и в белите дробове. Въпреки че може да се развие остра системна интоксикация, токсини при това заболяване не са идентифицирани.

Какви са симптомите на туларемия?

Туларемията започва внезапно. Развива се в рамките на 1-10 дни (обикновено 2-4 дни) след контакт. Появяват се неспецифични симптоми на туларемия: главоболие, втрисане, гадене, повръщане, температура от 39,5-40°C и остра прострация. Появяват се силна слабост, повтарящи се втрисания с обилно изпотяване. В рамките на 24-48 часа на мястото на инфекцията (пръст, ръка, око, небце на устната кухина) се появява възпалителна папула. В случай на жлезиста и тифоидна туларемия, възпалителна папула не се появява. Папулата бързо се превръща в пустула и се улцерира, което води до образуване на чист улцерозен кратер с оскъден, тънък, безцветен ексудат. Язвите обикновено са единични по ръцете и множествени по очите и в устата. Обикновено е засегнато само едното око. Регионалните лимфни възли се увеличават и могат да се нагнойват с обилно отделяне. До 5-ия ден от заболяването се развива състояние, подобно на тиф, а пациентът може да развие атипична пневмония, понякога придружена от делириум. Въпреки че обикновено са налице признаци на консолидация, намалените дихателни шумове и случайните хрипове може да са единствените физически находки при туларемична пневмония. Развива се суха, непродуктивна кашлица, свързана с пареща ретростернална болка. Неспецифичен розеолоподобен обрив може да се появи на всеки етап от заболяването. Може да се появят спленомегалия и периспленит. Ако не се лекува, телесната температура остава повишена в продължение на 3 до 4 седмици и постепенно намалява. Медиастинитът, белодробният абсцес и менингитът са редки усложнения на туларемията.

С лечение смъртността е почти 0. Без лечение смъртността е 6%. Смъртта при туларемия обикновено е резултат от наслагвана инфекция, пневмония, менингит или перитонит. В случаи на неадекватно лечение могат да възникнат рецидиви на заболяването.

Видове туларемия

1. Улцерогландуларен (87%) - Първичните лезии са локализирани по ръцете и пръстите.
2. Тиф (8%) - Системно заболяване, характеризиращо се с коремна болка и треска.
3. Окулогландуларен (3%) - Възпаление на лимфните възли от едната страна, най-вероятно причинено от попадане на патогена в окото от заразени пръсти или ръка.
4. Жлезист (2%) - Регионален лимфаденит при липса на първична лезия. Често цервикална аденопатия, предполагаща инфекция в устната кухина.

Диагноза на туларемия

Диагнозата туларемия трябва да се подозира при пациенти с анамнеза за контакт със зайци или диви гризачи или ухапвания от кърлежи. Острото начало на симптомите и характерната първична лезия са важни съображения. Пациентите трябва да имат кръвни култури и диагностични проби (напр. храчки, течност от лезията) и титри на антитела, получени на интервали от 2 седмици по време на острия и възстановителния период. 4-кратно увеличение или титър по-голям от 1/128 са диагностични. Серумът от пациенти с бруцелоза може да реагира кръстосано с антигени на Francisella tularensis, но титрите обикновено са много по-ниски. В някои лаборатории се използва флуоресцентно оцветяване с антитела. Левкоцитозата е често срещана, но броят на белите кръвни клетки може да е нормален, само с увеличение на дела на полиморфонуклеарните неутрофили.

Тъй като Francisella tularensis е силно заразна, пробите и културалните среди, за които се подозира, че имат туларемия, трябва да се изследват с изключително внимание и, ако е възможно, да се извършват в лаборатория клас B или C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Как се лекува туларемия?

Туларемията се лекува със стрептомицин 0,5 g интрамускулно на всеки 12 часа (в случай на биотероризъм - 1 g на всеки 12 часа) до нормализиране на температурата. След това 0,5 g веднъж дневно в продължение на 5 дни. При деца дозата е 10-15 mg/kg интрамускулно на всеки 12 часа в продължение на 10 дни. Гентамицин в доза 1-2 mg/kg интрамускулно или интравенозно 3 пъти дневно също е ефективен. Хлорамфеникол (в САЩ няма перорална форма) или доксициклин 100 mg перорално на всеки 12 часа могат да се предписват до нормализиране на температурата, но при тези лекарства могат да се появят рецидиви на заболяването, а тези лекарства не винаги предотвратяват нагнояването на лимфните възли.

Влажните физиологични превръзки са добри за лечение на първични кожни лезии и могат също така да облекчат тежестта на лимфангита и лимфаденита. Хирургичното дрениране на големи абсцеси рядко се използва в случаите, когато антибиотичното лечение на туларемия се забавя. При очна туларемия, топли физиологични компреси и тъмни очила могат да осигурят известно облекчение. В остри случаи, 2% хоматропин по 1-2 капки на всеки 4 часа може да облекчи симптомите на туларемия. Силното главоболие обикновено се повлиява от перорални опиоиди (напр. оксикодон или хидроксикодон с ацетаминофен).

Как се предотвратява туларемията?

Туларемията се предотвратява чрез носене на дрехи, устойчиви на кърлежи, и репеленти против насекоми. След завръщане от ендемични райони трябва да се извърши щателна проверка за кърлежи. Кърлежите трябва да се отстранят незабавно. При работа със зайци и гризачи, особено в ендемични райони, трябва да се използва защитно облекло, като гумени ръкавици и маски за лице, тъй като Francisella tularensis може да присъства в животинските и кърлежовите изпражнения, както и в животинската козина. Дивите птици трябва да бъдат добре сготвени преди консумация. Водата, която може да е замърсена, трябва да се обеззарази преди консумация. Използва се ваксинация срещу туларемия.

Каква е прогнозата за туларемия?

Туларемията има благоприятна прогноза при често срещаните форми на заболяването, но сериозна прогноза при белодробни и генерализирани форми. Смъртността не надвишава 0,5-1% (според американски автори, 5-10%).

По време на периода на възстановяване са типични продължително субфебрилно състояние и астеничен синдром; могат да се запазят остатъчни явления (уголемени лимфни възли, промени в белите дробове). При редица пациенти работоспособността се възстановява бавно, което изисква медицински и трудов преглед.